Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Hur lång får utdrivningsfasen vara?

Utdrivningsfasen är den fasen som kallas ”second stage of labour” på engelska och som börjar då kvinnan är 10 cm öppen, cervix utplånad och om allting går som på räls, också strax ska börja krysta.

Det finns en del oklarheter kring vad som är en ”normal” längd på denna fas. Det finns  inte några heller klara riktlinjer för gränsdragning i tid, när det kommer till tid för förlossningens andra skede. Om mamman och bebisen mår bra verkar det vara det totalt sett bästa att fortsätta tills barnet kommit ut den vaginala vägen. De gränser som ändå verkar finnas är att för förstföderskor ska barnet vara ute inom 3 timmar, och för omföderskor är gränsen två timmar. En diskussion med läkare bör ske när en förstföderska har varit i aktivt skede i två timmar, och när en omföderska har varit i aktivt skede i 1 timme.

Vad som är ett optimalt omhändertagande av förlängd utdrivningsfas under förlossningen är omdebatterat, och varierar kraftigt utifrån från vilken aspekt experterna synar området.

Ökar riskerna?

Risken för komplikationer (muskelskador, infektion) ökar om längre tid passerar sedan kvinnan är fullt öppen och barnet är ute.Men det verkar som att det fortfarande är bäst för barnet att födas vaginalt, även om förlossningen tar lång tid (förutsatt att barnet mår bra såklart inte inte riskerar att få syrebrist). 

Det verkar som att långa slutskeden på förlossningen ökar risken framförallt för levator ani-skador och att det egentligen inte innebär en direkt ökning av risken för sfinkterrupturer. Dock ökar det risken för användandet av tång/sugklocka och på så sätt ökar även risken för sfinkterrupturer.

För kvinnan vore det kanske bättre om förlossningar med märkvärdigt lång utdrivningsfas  istället förlöstes med kejsarsnitt, men det verkar som att det sett till barnets bästa är bättre att födas vaginalt.

Jag skrev en rad om detta med lång utdrivningsfas inför inlägget om levatorskador. En läsare hörde av sig och undrade: Men vad gör man om det tar längre tid? Ber om snitt? 

Jag är nog extremt färgad av min egen erfarenhet här.

Min egen erfarenhet från sfinkterruptursförlossningen är att jag gärna hade velat att någon sagt till när vi frångick den ”normala” progressen för en förlossning. Jag hade önskat att någon kommit in i rummet och sagt ”Nu är det såhär, nu har du varit fullt öppen sedan 01.05. Nu är är klockan… och det är dags för oss att välja hur vi ska gå vidare”. Så sa INGEN. Istället blev det panik när nya skiftet kom på fem timmar senare, sugklocka och sfinkterruptur.

Jag tycker att kvinnor har all rätt i världen att få välja själva i det läget. Informed consent, liksom. Typ: Du har nu öppnat dig fullt, barnet borde börja komma ut snart. Det verkar dock dröja och vi vill att du ska veta att det föreligger vissa risker med att du är fullt öppen så här länge. Vill du fortsätta? Barnet mår bäst av att födas vaginalt, men eventuellt kan du besparas en del men om vi istället avslutar förlossningen med snitt. Vad tänker du om detta?

Så. DET hade jag velat om jag stod inför att föda vaginalt. Att någon rakryggat hade tagit en medicinsk diskussion med mig, där jag själv fick välja utifrån mitt barn och min kropp.

Referenser:

How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes?

Do symptoms of pelvic floor disorders bias maternal recall of obstetrical events up to 10 years after delivery?

Prolonged second stage of labor and levator ani muscle injuries.

Influence of the duration of the second stage of labor on the likelihood of obstetric anal sphincter injury.

Abnormal Labor Indicators (snodd tabell härifrån)

Indication Nullipara Multipara
Prolonged latent phase >20 h >14 h
Average second stage 50 min 20 min
Prolonged second stage without (with) epidural >2 h (>3 h) >1 h (>2 h)
Protracted dilation < 1.2 cm/h < 1.5 cm/h
Protracted descent < 1 cm/h < 2 cm/h
Arrest of dilation* >2 h >2 h
Arrest of descent* >2 h >1 h
Prolonged third stage >30 min >30 min
*Adequate contractions >200 Montevideo units [MVU] per 10 minutes for 2 hours. (Please refer to the Pathophysiology for information regarding adequate contractions.)

Vad tänker ni om detta?

Ps. det verkar som att kvinnor som föder vaginalt andra gången, efter ett kejsarsnitt första gången, ska liksom ses på som en förstföderska i stort, men att hon ändå kan ha en något kortare utdrivningsfas. Bara något jag råkade läsa i sammanhanget som kanske intresserar någon. 

 

Previous

Next

15 Comments

  • Jag kan verkligen förstå att du hade velat bli informerad. Helt sjukt egentligen vad mycket som kan ske under en förlossning utan att involvera kvinnan i besluten.

  • Naturligtvis är du färgad av din upplevelse i samband med din första förlossning, måste ändå säga att du är faktiskt bra på att presenter fakta på ett objektivt sätt. För övrigt skrev jag två saker i mitt förlossningsbrev: jag vill ha information om förlopp och ev avvikelser/alternativ samt en önskan om att inte bli lämnad när vi närmade oss slutskedet. Tycker att vår barnmorska lyckades med båda.
    Er blogg är en av mina favoriter både sjukgymnastnördandet samt vardagen med dom små 🙂

    • Tack snälla för fina ord!! Jag är helt säker på att vi skrev något liknande första gången också, också förstärkt av att vi faktiskt är apotekare och sjukgymnast och har en del koll. (Till exempel jobbade ju Joseph med kvalitetskontroll av EDA-vätska vid den tidpunkten). Tyckte inte att det hjälpte… Eller så, när det väl kom till det läget att morgonskiftet kom på så var det ju redan såpass akut att de bara ”vi vet att du inte önskade att det skulle sluta med sugklocka, men nu har vi inget val”. Den jag faktiskt fortfarande är lite sur på är barnmorskan de där timmarna innan, som inte gjorde/sa/informerade något. Menmen. Inget ont som inte har något gott med sig, utan sfinkterrupturen hade jag säkert slutat vara sjukgymnast vid det här laget, så tråkigt tycker jag att allmän knä-, rygg- och axelrehab är…

  • Jag har som ”privatperson” haft väldigt lite med vården att göra innan graviditet/förlossning. Blir faktiskt förskräckt vad lite vissa vårdgivare tycker är good enough omhändertagande av sina patienter. Jag vet att dom allra flesta gör sitt bästa efter de knappa arbetsförhållanden som finns men hålla sluta dela ut folders och börja prata!

  • Blir mest ledsen. Jag var 10 VM öppen vid 3.00 o blev snittad 7.30.
    Inga direkta bäckenbesvär under graviditeten. Men efteråt. Bäcken. Rygg. Nerver fram o bak. Nu 16 månader efteråt är det fortfarande inte ok. Kan kännas nästan bra-o då gör man givetvis något som att klättra på klätterställning (inte att rekommendera)-så gör det ont igen efter nåt dygn. Oj vad jag tänkt många gånger: tänk om de låtit mig få planerat snitt som jag ville. Men icke. Är det anmälningsbart? Inte att jag inte fick planerat snitt-men att de lät mig vara fullöppen så länge?

    • Tror tyvärr inte det, det finns ju inga riktlinjer och inget som rent officiellt är fel med det. Och sambandet mellan bäcken/ryggsmärta och förlossning vs snitt är tyvärr inte alls vetenskapligt belagt på det sättet så att en försäkringshandläggare kan dra slutsatsen att det ena gett det andra, om du förstår vad jag menar. Går det något framåt med dina besvär?

  • Absolut! Vad gulligt av dig att fråga!
    Jag funkar hyfsat ”normalt” om jag undviker sånt jag märkt förvärrar. Tränar varje dag-mina framprovade övningar. Men ett vanligt yogapass är inte att tänka på än. Den stora sorgen. O inte klättra i klätterställningar heller, tydligen .
    Går inte hos ngn sjukgymnast längre-det kändes som att man inte kom så mkt längre. jag fick en del dåliga erfarenheter-eller bara att de inte visste vad som var felet. Känns litet som att jag inte föll inom ramen. ”Hur kan ischias bli bättre om man ligger o sträcker benen 90 grader rakt upp? Det kommer ju från en disk.” Vilket jag mer o mer känt att det inte gjort-utan ligamenten runtom. Iliolumbar ligaments. (Kanske just för att jag funkade så icke-enligt-normen). O nerven på framsida lår som brände, (om jag gjort ngt tidigare på dagen-som att klättra i en klätterställning, eller testa Trikonasana. Min älskade yogaställning nr 1. ) Det visste han inte vad berodde på.
    Så jag googlar. Har blivit en hejare på dermatom, nerver, ligament o bäckenet.
    Faktiskt väldigt intressant!
    Hittar ”The femoral triangle”, där inguinal ligament är en del. Så nu är irriterade ligament, min teori. Precis som du skrev.
    O det blir bättre o bättre. Men så jäkla lurigt. När det inte gör ont förrän efter ansträngning. Hur vet man då vart gränsen går liksom…?
    Meeeen… Jag Kan jobba! Kan fungera! O kanske kan jag om nåt år till fixa ett yogapass. Jag hoppas Verkligen!!!

    Jag såg förresten att det på Karolinska ska pågå en forskning kring konsekvenser av förlängt utdrivningsskede.
    Den hade varit intressant att se.

  • Jag är en av dem som hade ett långt utdrivningsskede. Eller jag vet inte om det kan/ska kallas utdrivningsskede, för… det hände liksom ingenting. Jag var fullt öppen (hade öppnats helt enligt ”boken” trots EDA) men dottern roterade inte ner. Jag fick prova alla möjliga ställningar och fick värkstimulerande dropp men inget påverkade läget, hon låg kvar ovanför spinaeplanet. Efter tre timmar fullt öppen fick jag försöka krysta för att se om jag kunde krysta ner dottern. Det kunde jag inte. Efter 45 min resultatlöst krystande (utan krystvärkar, eftersom dottern låg så högt upp) var jag helt slut och då togs beslut om sugklocka. När sugklockan var satt tog det fyra värkar så var dottern ute.

    I efterhand har jag grubblat mycket på om det verkligen var nödvändigt att ha mig att börja krysta där. Varför de inte kunde väntat lite till Ja det är mycket jag har funderat på. Till exempel varför de skulle ha mig på rygg i sängen med ctg genom hela öppningsskedet, trots att det syns i journalen att dottern inte rörde sig neråt (det kommunicerade de inte till mig) och trots att allt såg finfint ut med dotterns hjärtslag hela förlossningen igenom och trots att jag hade en perfekt satt EDA under större delen av öppningsskedet och därför var pigg, fräsch och smärtfri när utdrivningsskedet började. Jag fick en djup andra gradens bristning vid förlossningen och förlorade mycket blod, mådde väldigt dåligt första dygnet och har haft rätt mycket problem med underlivet efteråt. Min syster födde barn ett halvår innan mig, på ett annat sjukhus i ett annat landsting, och hade också en lång utdrivningsfas eftersom barnet inte roterade ner. Henne väntade de ut, utdrivningsfasen blev nog snarare 6 timmar, och barnet kunde slutligen förlösas på naturlig väg utan forcering. Min systers underliv klarade sig mycket bättre och hon kunde börja löpträna 6 veckor efter förlossningen!

    Det går ju inte att säga i efterhand hur saker hade blivit om man gjort på ett annat sätt men jag kan ändå inte låta bli att grubbla. Nu har jag i alla fall kommit så långt att jag omvandlat dessa tankar till konkreta önskemål om hur jag vill att min nästa förlossning ska genomföras, om det blir fler barn.

    • Låter som att du och jag har ganska lika upplevelser från förlossning. Som du säger, svårt att jämföra. Men bra att veta hur en själv vill ha det, det är alltid ett steg på vägen.

      Jag själv misstänker att jag kanske ändå har lite för litet bäcken och att barnet inte sjönk ner därför på mig. Men å andra sidan, men lite våld gick det ju att få ut honom…

      • Ja jag läste precis nyss din förlossningsberättelse och reagerade på det. Samt insikten att det alltså hade kunnat bli ännu värre om de låtit det pågå längre. Så jag får tacka för det! Du hade ju helt klart en några nivåer värre förlossning än mig men en sak verkar i alla fall ha skötts bättre i ditt fall. Du verkar ha fått en bra uppföljning efteråt, både med fysisk koll och samtalsstöd. Min förlösande barnmorska ringde mig knappt en vecka efter förlossningen, när jag fortfarande var i chock. I övrigt har jag inte fått någon uppföljning alls, bara en snabb efterkontroll hos mvc. Jag begärde ut journalen nu i höstas, ett år efter förlossningen. Fick bara någon kort variant på 2-3 sidor med mig hem från BB och visste inte att det fanns mer (11 sidor totalt visade det sig).

        Jag hittade ju till din blogg bara häromdagen så jag ska ta och läsa vidare, har inte hunnit så långt bak i arkivet. Speciellt intressant ska bli att läsa om hur tankegångarna gick för dig inför barn nr 2 (har sett att du fick planerat snitt). Detta är något jag tänker mycket på även om det nog ligger något/några år framåt i tiden enligt nuvarande planering.

        • Och nu när jag läst lite till ser jag att uppföljningen kanske inte sköttes så himla bra för dig ändå! Men jag läser mig till att ni ändå bemötts med förståelse av vissa inom vården efteråt, att de förstått och bekräftat att ni upplevde något hemskt jobbigt och svårt. Det har varit tufft för mig att inte någonsin fått bekräftat från någon inom vården att jag gått igenom något svårt. Jag kände det som att jag ”inte hade rätt” att vara traumatiserad och tagen. Det är mycket känslor som kommer upp när jag läser om din förlossning med Wollmar och tiden efter. Både att jag verkligen lider med dig och att jag verkligen känner igen mig i det du skriver, både i känslor och tankar.

          • Jag var ju redan då ”vårdpersonal” och tror ”tyvärr” att en del i bemötandet blir bättre då. Jag visste ju också litegrann om traumaupplevelser och känslor och kunde avgöra ganska tidigt att det jag kände inte var hälsosamt att bara gå och bära på.

          • Alltså, konstig fråga kanske, men träffades vi idag? Jag pallar aldrig att fråga ba ”läser du vår blogg?” för det skulle bli så pinsamt om jag misstagit mig… Men annars: hej,hej, kul!

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *