Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

En till vaginal förlossning efter en sfinkterruptur

Tiotusenkronorsfrågan i alla sammanhang där kvinnor med stora förlossningsskador möts och diskuterar (läs på forum och Facebook) är: Vågar jag föda vaginalt igen?!

Svaren haglar tätt:

  • Jag är rekommenderad kejsarsnitt efter min skada
  • Min läkare säger att det borde vara okej att föda igen
  • Jag vill, men vågar inte
  • Jag testade, och det gick bra
  • Jag testade, och jag sprack lika mycket andra gången

Ungefär så.

Den medicinska världen är hyfsat enig om att kvinnor som tidigare fått en sfinkterruptur grad 3, och som inte har några besvär har en 95 % chans att föda vaginalt igen utan att spricka lika mycket nästa gång.

Här om dagen kom jag över en vetenskaplig artikel med titeln  ”Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis”Systematiska översikter och meta-analyser är tungt vägande vetenskapliga studier, de är sådana där författarna har suttit och dammsugit den vetenskapliga arenan efter all tillgänglig evidens om ämnet, värderat hur bra kvalitet de enskilda studierna hållet, och sedan vägt samman alltihop till en slutsats.

grad4-skada

Så, vi skulle kunna säga såhär:

Det vi med all tillgänglig vetenskaplig evidens vet om risken att drabbas av en skada vid en förlossning efter en sfinkterruptur, finns här.

Enligt författarna i den här artikeln verkar sfinkterrupturer vara statistiskt sett ”på uppgång” världen över. Procentandelarna för kvinnor som drabbas av sfinkterrupturer vid förlossning varierar mellan 0,6% (Finland) och 19,3% i USA. I Storbrittanien är den rapporterade procenten nästan 3% och trenden är att det är successivt stigande. Även Australien och våra skandinaviska länder visar på samma trända. Risken för att drabbas av en sfinkterskada vid en vaginal förlossning efter skadetillfället har rapporterats vara mellan 2-13,4% . Studiens syfte vara således att luska ut vilka riskfaktorerna för en andra skada skulle kunna vara.

För att ta reda på detta genomsöktes alla tillgängliga medicinska databaser på studier publicerade fram till 20 maj 2015. Forskarna inkluderade åtta studier och efter att ha gjort beräkningar över risken att få en ny sfinkterskada vid kommande förlossningar efter en tidigare skada konstaterades vara 6,3 %, jämfört med 5,7 % för förstföderskor. Kvinnor som inte fått en sfinkterskada vid sin första förlossning hade i motsats en minskad risk, enbart 1,5%. Risken ökar vid förlossningar där tång eller sugklocka används med det dubbla. Precis som hos förstföderskor ökar risken för sfinkterupturer då barnet är stort (över 4 kg), så även påverkar mammans ålder (över 40 år).

De hittade två studier som undersökt risken för ytterligare skada efter TVÅ tidigare sfinkterrupturer visade på en väldigt hög risk, 10%. För kvinnor som fött barn en gång utan skada och drabbats av en sfinkterskada vid andra förlossningen var risken nio gånger högre än annars vid förlossning nummer tre.

Sammanfattningsvis: 

  • En kvinna som tidigare fått en sfinkterskada har ungefär samma risk för en förstföderska att drabbas av en sfinkterskada vid nästkommande förlossning (ca 6% hos båda), i motsats mot andra omföderskor som har en 1,5% risk att drabbas.
  • Instrumentella förlossningar ökar risken för sfinkterruptur, oavsett om det är första, andra eller tredje gången
  • Barnets vikt (över 4 kilo) ökar risken och om mamman är över 40 år.
  • Tidigare grad-4 skada ökar risken mer än grad 3-skador.

Jag är gravid igen efter en tidigare sfinkterruptur, vad ska jag ta till mig av detta?

Det är bara ett fåtal av riskfaktorerna som går att se innan en förlossning, men en uppskattning av barnets vikt kan vara en faktor att ta i beräkningen. Det kan också vara avgörande om det var en grad 3 eller grad 4-skada du drabbades av. Din ålder kan också vara något som spelar in, ta upp denna och diskutera med din barnmorska.

Som vanligt finns det inga klara svar att ge dig om hur just du ska göra.

Gå igenom tillsammans med din barnmorska:

  • hur din förra förlossning var
  • hur dina eventuella symtom är nu
  • om det finns något som kan öka risken för att barnet blir stort
  • hur behovet av att eventuellt använda sugklocka ska undvikas

och ta ett beslut utefter vad ni kommer fram till i den diskussionen.

På ämnet vill jag även gärna tipsa om detta inlägg, på samma tema (att undvika förlossningsskador).

Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

Kvinnor som har besvär och symtom efter sin sfinkterruptur, oftast gällande inkontinens av gaser eller avföring, brukar förlösas via kejsarsnitt vid efterkommande förlossning. Kvinnor som inte har några symtom och vars bäckenbotten och analsfinktrar fungerar väl har ungefär 94-95% risk att inte drabbas igen. Besvär av anal-läckage kan öka med åldern hos alla kvinnor som tidigare haft en sfinkterruptur, och ökningen kan bli något större av efterföljande vaginala förlossningar, även om dessa passerar utan större skador.  Du behöver själv välja mellan om du anser att 94 % att inte spricka igen känns som en bra säkerhetsmarginal, eller om 6 % risk att faktiskt göra det igen känns för mycket.

Hoppas detta gav dig några tankar på vägen åtminstone! Berätta gärna hur du resonerar!

Referenser:

Preconceptional counseling of women with previous third and fourth degree perineal tears

Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis

Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects.

Previous

Next

16 Comments

  • Min syster hade en jobbig förlossning med sitt första barn född 2011, hon fick en grad 3 skada. Efter mycket samtal och eftertänkte föddes även nästa lilla barn vaginalt 2013. En enkel förlossning, 2 stygn och känslan av tacksamhet över att ha vågat igen. Är ju så olika hur det fungerar!

  • Väldigt intressant läsning! Min son fick förlösas med akut snitt då han låg i säte och var 5 veckor tidig. Väldigt tacksam över att ni lägger upp sånna här inlägg för jag länkar vidare till o från till vänner som står/stått inför förlossning o dyl.

    En heeelt annan sak, Mia, hur ställer du dig till katy bowmans teorier? Jag är nyfiken främst för att jag är gravid igen (två MAs i bagaget) och från o med ÄL får foglossning… Går hos en underbar fysioterapeut så hjälp får jag men är ändå nyfiken på att göra det bästa av läget. Är 100% sjukskriven nu o det är förhoppningsvis långt kvar tills grav är över så att vara lite insatt känns inte fel.

    Tack för en underbar blogg!

  • Hej Mia!

    (Varning för mindre uppsats)

    Jag ska ju om ett halvår eller så förhoppningsvis genomgå min andra förlossning. Den första var en fantastisk upplevelse, och jag önskar inget hellre än ett föda vaginalt igen. MEN, tankarna har redan börjat mala angående att jag eventuellt kommer att gå sönder lika mycket i underlivet igen. Jag hade ingen sfinkterruptur, men gick sönder en del ändå, och hade vidriga smärtor i underlivet i 8-10 veckor efter förlossningen (trots hög smärttröskel). Det tog något år innan mitt underliv började kännas någorlunda som mitt eget igen.

    Journalen säger så här: ”En bristning har uppstått i labia major bilat, djup vaginal bristning och i perineum. Sfinktern blottad, ber sektionsledaren bm UF att bedöma sfinktern. Sfinktern bedöms hel. Labia sutureras med enstaka stygn. Bristning i vaginalbotten sutureras med fortlöpande och bristning i perineum sutureras med flertal enstaka med Polysorb, vävnaderna lättblödande.” Om jag förstått det rätt betyder det att jag sprack lite ut i vardera blygdläpp, mycket uppåt/inåt i slidans nedre del, och en del bakåt, men utan att det gick så långt som en sfinkterruptur.

    Efter vad jag läst efteråt (bl.a. i din braiga blogg) tror jag att följande faktorer gjorde att jag brast så pass mycket:
    1. Jag var helt öppen i ca tre timmar utan att något hände, eftersom bebis låg rörligt högt uppe och vattnet inte gått. Barnmorskan ville att bebis skulle få sjunka ner själv, för att minska risken för klämd navelsträng eller hand. Men inget hände, så till slut gjorde de en s.k. kontrollerad amniotomi.
    2. Därefter gick det rätt snabbt, bebisen sjönk ner som en sten, men jag hann aldrig få några riktiga krystvärkar, utan fick krysta ”på kommando” efter att de blev oroliga för att bebisens hjärtljud inte följde värkarna. Själva krystandet gick fort, jag kanske tryckte på fyra gånger eller så, och höll upp så gott jag kunde vid ett tillfälle när barnmorskan sade stopp mitt i en krystning (den näst sista, tror jag). De höll varma våta kompresser mot mellangården.
    3. Jag tvingades att föda på rygg med benen i gynställning, jag tror att det var för att jag blödde en del genom hela förlossningen, och de ville ha ordentlig koll på vad som skedde.
    4. Jag är överviktig.

    Punkten 2 är väl inte mycket att göra åt, om det skulle ske igen. Är det bråttom så är det. Vad gäller punkten 3 så går det väl att sikta på en skonsammare förlossningsställning, men om de insisterar på gynställning igen så är del väl bara att lyda. Punkten 4 kan jag inte göra mycket åt nu när jag redan är gravid igen.

    Men om jag skulle vara helt eller nästan helt öppen igen utan att vattnet gått kan det kanske vara bra att insistera på amniotomi så snart som möjligt? Jag gjorde inte det förra gången, utan hade tvärtom sagt redan när jag kom in att jag ville att det hela skulle få ske i sin egen takt och att inget skulle skyndas på i onödan. Jag tog ingen epidural eller liknande, så det var inget sådant som fördröjde det hela.

    Finns det något annat jag kan göra, eller är det bara att hålla tummarna?

    • Jag tänker att du som omföderska kan be om en plan, att om du varit fullt öppen en stund så vill du höra om alla tillgängliga alternativ och motivering för eller emot dem. ”hur undviker vi att jag är fullt öppen så pass länge så att jag får ökad risk för att spricka?” är väl en relevant fråga, tänker jag. Oavsett om vattnet går spontant eller inte.

  • Hej väldens bästa fysioterapeut. Jättekonstig fråga, jag förstår om du inte kan svara. Men jag undrar. Efter en sfinkterruptur på interna sfinktern, suturering som gått upp efteråt, kan man få problem med analfissurer? Tänker då om perineum blir svagare, det blir ett ökat tryck vid ”tvåan” och man spricker upp varje gång vid toalettbesök? Försökt fått svar på så många ställen, men ingen verkar förstå vad jag menar…..

    • Jag tänker att alla skador läker med en försvagning och att det alltid finns en risk sekundära skador. Förstoppning/högt tryck vid krystning/tarmtömning är ju en riskfaktor bäckenbottendysfunktion, men jag vet faktiskt inte hur det är längre upp i tarmen. Men förstoppning är ju också en riskfaktor för hemorrojder, och såna kan väl också i komplicerade fall ge analfissurer har jag för mig? Jag har inte något bra svar, men tänker att den största riskfaktorn för ohälsa är tidigare ohälsa/skada, ofta.

  • Tycker det är märkligt att alla skador som inte innefattar skada på ändtarm anses av vården som lindriga. En kan spricka kors o tvärs djupa muskler, djupa vaginala rupturer, urinblåsan tvärs, mellangården bortsprängd men om bristningen stannar preciiiiis innan anus så är allt frid o fröjd enligt barnmorska. Min kusin har haft sååå ont och har kvar men efter förlossningen som klassades grad 2 dvs Lindrig skada. Bullshit.

    • Ja, vid start nu vid årsskiftet ska alla grad 2, 3 och 4-skador registreras i bristningsregistret och följas upp via detta. Då kommer det nog bli tydligare hur olika man kan må efter förlossningar.

  • Hej! Tack för intressant blogg ☺ jag fick en sfinkterruptur grad 3 förra året men hade tur (?) och fick ett jättebra bemötande och förklaringar och känner mig i princip som förut nu.
    Dock undrar jag över det här med bebisens storlek: på återbesöket hos bm så påpekade jag att bebisen var rätt stor (4400, gick över 2 v) och att det aldrig kollats på kontrollerna men då fick jag uppfattningen om att 1, storleken på barnet spelar ingen roll för risken att få ruptur, 2, man kan inte kolla storleken på bebisen (?) Så det spelar ändå ingen roll. Hur är det med detta?
    Sedan undrar jag också om det finns någon fakta om sfinkterruptur och amning? Jag hade jättestora problem med amningen främst pga andra orsaker men jag undrar om rupturen (smärta osv), operation (inkl separation från bebisen) kan bidra till segare start eller liknande?
    Tack igen för er blogg!

    • Hej! Som jag uppfattat det är så bebisens huvudomfång och totala storlek och mammans bredd i bäckenet inuti något som spelar roll, men det är inte något som liksom toppar listorna över riskfaktorer. Själva möjligheten att förutsäga bebisens vikt är supervag (det är något med en formel med olika mått som tillslut summerar upp ett viktförslag) och det går ju liksom inte att påverka så mycket ändå. Tror att detta gör att vården ogärna pratar om bebisens storlek som en riskfaktor innan men att det gärna slängs lite med som förklaring efteråt. Vad jag hittat finns inte särskilt mycket forskning om specifikt sfinkterrupturer, med både smärta, stress och oro kan försvåra amningen. Och en sfinkterruptur kan ju innebära lite av varje av detta.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *