Klassificering av smärta

Klassificering av smärta

Att förstå smärta är nog den största utmaningen jag ställs inför i min vardag. Smärta är alltid individuell och liksom filtreras genom individens erfarenheter, psykologiska copingstrategier, upplevt socialt stöd, bemötande från vårdpersonal och omgivning och en massa andra faktorer.

I grunden delar vi upp smärta i tre grupper utifrån vilka mekanismer som ligger bakom smärtsignaleringen.

• Nociceptiv smärta handlar om en faktisk vävnadsskada. Smärtan är välavgränsad och lätt att beskriva. Muskelspänningssmärta räknas exempelvis som nociceptiv även om central sensitisering också ofta är aktuell vid långvariga problem.
• Perifer neuropatisk smärta handlar om en förändrad känsel i försörjningsområdet för en nerv, ute i kroppen.
• Central smärta skapas ibland av en skada i hjärnan, som vid stroke. Det finns också inslag av centralt störd smärtmodulering i långa smärttillstånd, som annars är mer belägna ute i muskler och leder. Centralt störd smärtmodulering vid långvariga smärttillstånd handlar om en överdriven förstärkning av smärtupplevelsen och en minskad förmåga att mildra smärtupplevelsen. Allt detta sker uppe i hjärnan, utan att för den sakens skulle innebära att ”smärtan sitter i huvudet” som i betydelsen att smärtan är påhittad.

Det finns även ideopatisk smärta (=smärta utan känd orsak) samt psykogen smärta (=smärta som orsakas av psykiska sjukdomar). Dessa två smärttyper är dock kritiserade i modern litteratur eftersom de tidigare varit något av en “slasktratt” av smärtor som den medicinska världen inte kunnat förklara.

En serie studier som publicerades från 2010 och framåt

En forskargrupp  ledd av Keith  Smart genomförde till en början en “Delphi-studie” med syfte att få fram de kliniska kriterier som experter använder sig av för att dela in smärta i de olika smärtkategorierna. Genom denna studie kunde det sedan enas om en konsensus-lista med kriterier för vardera smärtkategori. Listorna hittar du här om du kommer åt fulltextstudier.

I den andra studien  undersöktes reliabiliteten för klinisk bedömning och kriterier  för dessa olika kriterier. I den tredje studien undersöktes validiteten i dessa kategoriseringar. Detta är vetenskapligt fiksonspråk för dig som inte är insatt, men det kommer mer intressanta grejer längre ner, så fortsätta läsa bara…

Kan vi avgöra vilken smärtmekanism som ligger bakom en viss smärta, genom att titta efter vissa symtom och tecken?

I den sista studien undersöktes ländryggssmärta specifikt, och gruppen studerade huruvida de olika kategorierna stämde överens med symtomen. Kortfattat och förenklat fann man följande:

• Nociceptiv smärta=det finns en faktisk vävnadsskada som orsakar smärtan.

Smärtan är lokaliserad i området för skadan. Den är inte utbredd och flyttar inte runt. Smärtan är tydlig och logiskt/anatomiskt proportionerlig till vävnaden och mekanismen bakom smärtan. Det finns logiska/anatomiska provocerande och lindrande faktorer. Smärtan är intermittent (det vill säga kommer och går) och förvärras vid rörelse eller mekanisk provokation. Kan dock finnas en konstant molande värk i vila. Det finns dock inte förändrad känsel när man rör på området, i regel inte smärta nattetid eller hälta (nu pratar vi alltså om ländryggssmärta, nociceptiv smärta i höfter, knän, fötter kan naturligtvis ge hälta…). Smärtan beskrivs inte som brännande, skärande eller elektrisk. Denna slags smärta hör ihop med inflammatoriska, mekaniska eller ischemiska processer.

• Perifer neuropatisk smärta (nervsmärta ute i kroppen)

Smärtan hör tydligt ihop med ett dermatom (en slags karta över nervutbredningen i kroppen). I anamnesen finns nervskada, patologi eller mekanisk skada/tryck. Smärtan och symtomen provoceras av mekaniska test/rörelsetest som rör/belastar/komprimerar neural vävnad.

Det ska dock poängteras att kan det första kriteriet undermineras av individuella skillnader vad gäller dermatom. Nervrotssmärta kan hos vissa refereras ut i ett icke-traditionellt dermatom. Men vad gäller utstrålning av ryggsmärta nedom knät är detta en användbar prediktor för nervrotskompression/drag i perifera nerver.

• Central neuropatisk smärta (smärta som kommer från hjärnan)

Dessa smärtor är ofta icke-proportionerliga och icke-mekaniskt provocerbara, med oförutsedda smärtmönster. Provokationstester kan ge annorlunda smärtsvar och provocerande/lindrande faktorer behöver inte vara anatomiskt logiska vad gäller orsak/verkan. Områdena som smärtar vid palpation är diffusa. Smärtan är inte heller proportionerlig till patologins natur och utbreddning. Central smärta är också nära förknippat med negativa känslor, nedsatt self-efficacy, negativa tankar och smärtbeteenden.

Central smärta anses vara mer ”allvarlig” då den skapar en mer nedsatt hälsorelaterad livskvalitet, depression och ångest samt större funktionsnedsättning  än de övriga smärtkategorierna. Perifer neuropatisk smärta visade dock mer av dessa rubbingar än enbart den nociceptiva smärtan.

Centralt smärta behöver ofta medicineras med läkemedel som fungerar genom att påverka nervsignaleringen. Detta kan vara ske genom användandet av vissa antidepresiva. Igen, inte för att ”smärtan sitter i huvudet” och enbart är psykologisk, utan för att nervers kemi kan vara liknande, oavsett om det handlar om psykologi eller smärtsignalering. Jag är inte läkare och ska inte gå in på läkemedelsbiten i detta, ta kontakt med din vårdcentral om du har frågor om din smärta och läkemedel.

När jag träffar patienter med långvariga smärttillstånd kommer vi ofta fram till att smärtan åtminstone delvis är centralt betingad. Vi kan sällan med enkelhet hitta “Lösningen” med stort L, utan behandlingen får ofta bli en trial and error. För den sakens skull inte sagt att problemen inte går att lösa, stor skillnad där!

Vad betyder detta?

Smärta är sällan “en enda sak” och vid långvariga smärttillstånd kommer det alltid finnas olika strukturer i kroppen som är med-bovar i dramat. För dig som patient kan det vara viktigt att veta om din eventuella smärta hör ihop med en “signalering om fara å färde”, om det faktiskt föreligger en vävnadsskada som du gör bäst i att vara försiktig med. Eller om den faktiskt har komponenter av “central smärta”, det vill säga smärta som mer är en överkänslighet i hjärnan, och att det därför kan vara av stor vikt att INTE bli rörelserädd eller undvika en massa saker. Det kan vara viktigt i en process att våga röra sig ändå, trots att det gör lite ont. Det kan också vara viktigt att din läkare funderar över vilka komponenter som finns i din smärta, för vad gäller central smärta så kommer inte alvedon eller ipren hjälpa som smärtlindring.

 

Referenser:

1. Delphistudien 
2. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (± leg) pain.
3. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 2 of 3: symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (± leg) pain.
4. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: part 3 of 3: symptoms and signs of nociceptive pain in patients with low back (± leg) pain.