Nervsmärtor i underlivet

Nervsmärtor i underlivet

Smärta från nerver i underlivet

Varje dag träffar jag kvinnor med olika sorters smärtor och besvär i bäckenregionen. Alla smärttillstånd är ofta en kompott av många olika faktorer.  Ibland finns det smärttillstånd hos en person, även om allting rent medicinskt sett ser bra ut. Om det inte går att hitta någon annan synbar förklaring, kan nervsmärta vara en del av smärtbilden.  Det handlar ofta om brännande smärtor i underlivet som ibland förvärras av sittande. Jag ska berätta…

pundendus

Pudendalisnerven

Pudendalisnerven är den nerv  som förser bäckenbotten med motoriska och sensoriska nervinpulser. Denna nerv går från korsbenet  och genom bäckenbotten och slutar i mellangården. Att nerver alltid/ofta är inblandade i  långvariga smärttillstånd är något vi vet sedan länge. De allra flesta känner också till de mer tydliga nervsmärte-diagnoserna ”ischias” och andra nervsmärtor. Som  den när en råkar slå i nerven vid armbågen.

Men nervernas inblandning i bäckenbottensmärta är något mer okänd. Idag tänkte jag ta er igenom ett resonemang om pundendusnervens inblandning vid långvariga smärttillstånd i bäckenbotten.

Pudendusnerven kan vara en del av smärta på lite olika sätt. Nervsmärta är ofta brännande, ”elektrisk” och värkande på ett intensivt sätt. En del beskriver nervsmärta som tandvärksliknande.

Skador på nerver

Nerver är normalt sett mjuka och följsamma och glider lätt när vi rör oss. Ibland kan förlossningar, förlossningsskador och gynekologiska operationer innebära så mycket tryck och drag i nerven att den blir smärtkänslig. Personer med långvarig förstoppning eller som tränat väldigt mycket tung träning som överbelastat bäckenbotten kan också drabbas av nervsmärtor.

Efter ett trauma kan nerverna bli irriterade och överkänsliga för smärta så pass att smärttröskeln i området sänks. Det innebär att en retning som normalt inte hade inneburit smärta nu kan upplevas som smärtsam.

Det finns mer också nervsmärtor som uppstår av mekaniska inklämningar liknande den mekaniska tillklämning nerver kan få vid ryggraden vid ett diskbråck. Dessa inklämningar sker ofta vid sittbensknölarna och är inte helt ovanliga hos cyklister. Besvären ger ofta smärta vid genitalierna och ljumskar, svårigheter att kissa och ibland även nedsatt sexualfunktion.

Nervinklämningar

Nervinklämningar kan behandlas fysioterapeutiskt med övningar för att släppa eventuella muskelspänningar och öka blodflödet i muskler kring nerven (bäckenbotten,rumpa, höfter, lår). Personen bör också undvika  de saker som kan innebära en mekanisk belastning. En del kan också vara avspänningsträning för bäckenbotten. Bäckenbotten blir som som en följd av smärtan i området ofta överspänd. Personer med misstänkt pudendusinklämning ska vid behov undvika långvarigt sittande, cykling, knäböj, intensiv rumpstretching och yoga med långvariga sträckningar i ben/höfter.

Symtom på pudendussmärta

Nervsmärtan karaktäriseras av smärta kring vaginalöppning och klitoris hos kvinnor  eller penis hos män, mellangården, analen och ut mot sittbensknölarna.

Smärtan kan provoceras av tarmtömning, urintömning eller orgasmer.

Nervsmärta som uppkommer på grund av en mer mekanisk inklämning ger ofta smärtsvar när man ”trummar” försiktigt över nervens utbredningsområde över sittbensknölarna.

Smärtan karaktäriseras av smärta i sittande och inte liggande.

Det kan dock vara nästan omöjligt att skilja dessa nervsmärtor från andra bäckenbottenbesvär. Nerven är sällan enda orsaken till smärttillståndet, och behandlingen syftar till att minska symtomen, egentligen oavsett vad de beror på.

Behandlingen utgörs ofta av att undvika det som provocerar besvären:

  • En person med förstoppning bör få ordning på avföringens konsistens genom förändringar i kost eller vid behov med hjälp av läkemedel.
  • En person som krystar för att tömma blåsan behöver läsa sig strategier för att tömma blåsan utan att orsaka belastning på bäckenbotten och eventuellt skapa drag i nerven.
  • Provoceras besvären av sittande bör personen ifråga avstå från att sitta så långt det är möjligt under en period för att låta nerven läka och ”lugna ner sig”.
  • För en del kan bäckenbottenträning vara en del i behandlingen, för andra kan avslappningsträning för bäckenbotten vara det viktigaste. Detta behöver en fysioterapeut bedöma genom en undersökning av bäckenbotten, du kommer troligtvis inte kunna ta reda på detta själv.
  • För den del kan det okcså behövas råd om träning och fysisk aktivitet samt stretching för att optimera rörligheten och cirkulationen runt hela bäckenet.
  •  Fysioterapeuten kan ocksåi vissa fall hjälpa till med mjukdelmobilisering och triggerpunktsbehandling för själva bäckenbottenmuskulaturen

Ibland kan nervsmärtor också behandlas med smärtlindrande läkemedel eller vissa antidepressiva läkemedel. Då inte på grund av faktiskt depression utan på grund av att kemin runt omkring nerver i hjärna och nerver ute i kroppen ibland kan vara liknande.

KBT kan vara en del av behandlingen

Problemet med nervsmärta är att smärtan övergår från att vara den kroppsliga funktionella ”varningssignalen om fara å färde” till att vara ett helt onödigt smärtsamt inslag i livet. En nervsignalering som övergått från att vara funktionell till att vara dysfunktionell. För att ta udden av smärtornas inverkan på livet i sin helhet kan då beteendeterapi och acceptans vara en viktig del av behandlingen. Detta för att minska risken att smärtspiralen går vidare från smärta, till oro, till begränsningar i livet, till mer smärta, till mer stress etc etc.

Olika versioner av övningar som ”öppnar upp och sträcker ut” bäckenbotten kan för en del vara hjälpande. För en del vara provocerande. Du kan testa och se om följande rörelse kan vara behjälplig.

Nervsmärtor i underlivet

Smärta från nerver i underlivet kvarstår ibland som långvarig smärta efter andra besvär, så som infektioner eller operationer. Nervsmärta kan vara mycket svårt att skilja från annan smärta, men behandlas genom att försöka normalisera rörelseförmåga och känselupplevelsen.

Frågor, funderingar, egna erfarenheter av nervsmärtor i underlivet? Berätta!

Previous

Next

47 Comments

  • Åååååh!!!! Äntligen lite svenskt info om detta helvete som kallas Pudendal Neuralgia!

    Du anar inte hur glad jag blir över att någon äntligen lyfter blicken och ser nya möjliga diagnoser!

    Som du förstår så är PN just vad jag blivit drabbad av. Ingen läkare här hemma erkänner det dock som diagnos så min största räddning har varit min smärtläkare som behandlar mig med Amitryptilin samt Lyrica. Jag har haft detta ca ett år nu och det har hittills varit det värsta som jag har varit med om, utan undantag.

    Är nyfiken om du har mer info, och/eller om du som sjukgymnast behandlar just denna åkomma?
    Jag har varit inne på din blogg förr, då jag kammade igenom hela Google när jag drabbades av detta. Du hade skrivit något om nerver i underlivet så jag hade sparat en länk. Tittar in här idag och häpnar när jag ser ditt inlägg…

    Hör jättegärna av dig, om du har möjlighet!

    / Martina

    • Hej! Jag tror att det finns inslag av nervsmärta i många av de tillstånd jag behandlar efter förlossningsskador och operationer, så jag behandlar nog detta som mycket annat: Jag behandlar det jag hittar vid en undersökning. Finns det svaga muskler? Då jobbar vi för att stärka dem. Finns överspända muskler? Ja, då jobbar vi för att sänka spänningsgraden. Mycket genom hemövningar, men jag jobbar också med vaginala triggerpunkter och töjningar. Jag drar ofta paralleller till andra ställen i kroppen – till exempel vet vi att om en nacke efter en whiplashskada är för känslig för behandling i ett visst läge, ja då kan man ofta jobba med bröstryggen och musklerna runt omkring och sedan sakteligen närma sig nacken. På samma sätt behandlar jag ofta bål/rumpa/ben för bäckebotten och underlivssmärtor. Blodcirkulation, stärkta muskler, avspända muskler – även på ”fel” ställe kan ibland ge resultat. För rena nervsmärtor håller jag med dig, antidepressiva och andra ”nervläkemedel” brukar väl fungera bäst, men ofta tillsammans med annan behandling. Vra bor du? Finns det någon du kan gå och få en fysioterapeutisk undersökning av?

      Har du sett detta? Kanske kan du få något tips där: http://bakingbabies.se/2016/06/05/att-trana-avslappning-backenbotten/

      • Tack för ditt svar, Mia!
        Skall definitivt göra dina övningar!

        Jag bor i Göteborg men har inte hittat någon som kan hjälpa mig. Besökt Maria Kramer Lohse i Örebro, som också behandlar triggerpunkter men med avståndet blir det ohållbart. Har mått ok de senaste månaderna tillsammans med medicinen men de sista dagarna har jag fått tillbaka obehagliga/smärtsamma symptom.
        Bör nämnas att jag inte fött barn, däremot varit opererad för en vriden cysta där vä äggstock fick följa med ut men det är minst 12 år sedan och jag har svårt att se kopplingen. Därav är det så frustrerande att intd förstå varför detta ens uppstått. Har varit överviktig i större delen av mitt liv, kanske kan det ha bidragit, vem vet?

        • Nä, det verkar ju inte så troligt att det hör ihop med din operation. Finns det något annat trauma i närheten? Jag har en patient som har varit med om en cykelolycka och efter det fått kroniska smärtor i obturator internus, en muskel som ligger ganska nära bäckenbotten.

          Jag har lite känningar i Göteborg, det finns en duktig Maria på närhälsan olskroken och en gammal kursare till mig som jobbar i angered. Kan vara värt att ringa runt till de olika närhälsan-rehab-mottagningarna och höra dig för om det finns någon som eventuellt kan hjälpa dig? Det händer mig då och då, att någon ringer receptionen och de ber mig på ringa upp patienten ifråga, så att vi kan komma fram till om jag tror att jag kan bidra med något eller inte. Och det är ju så pass intima undersökningar/behandlingar det handlar om, så jag är alltid medveten om att personkemin är typ grundläggande för behandlingsresultatet. Dvs så är det liksom alltid okej att boka besök bara för att ”känna in” mig som vårdgivare. Så boka lite olika besök, testa och se? Pallar du det?

          • Närhälsan Olskroken kanske vore nåt! Får ringa dit, vet du vad hon heter i efternamn?
            Om jag är i Sthlm skall jag definitivt boka in ett besök hos dig!

            Närliggande trauman vore mina ryggproblem, som sedan gav mig trokanterit (osäker på stavningen) i båda höfterna som jag nu haft i flera år samt ett fall på höger knä när jag spelat Segway Polo, som skedde nära inpå att mina symptom började.

            Tänkte pröva att simma och se om jag kan göra det utan att få mer ont….

  • Tack Mia! Skall försöka leta upp henne. Är så trött på att detta tillstånd själ mitt liv. Behöver verkligen hjälp! 🙁

    • Maria Östman heter hon! Ska dock sluta i Olskroken om två månader så skynda att ringa: 031-3450680. (Ursäkta att jag lägger mig i… Har jobbat där tidigare…)

  • Hej haft problem med underlivet sen i mars iår ungefär. Innan dess haft svamp infektioner från & till i åtta månader sedan sökte jag hjälp & fixk massa kurer diflican borsyra & sånt av gynekologen. Men i mars började dom andra problem började göra riktigt ont i underlivet drog i nerver sved & kliade.

    Trodde att det fortfarande var svamp men efter att jag fortsatt gå till min gynekolog & dom fann ingen svamp allt visade negativt på provtagningar men endå hade jag en konstig känsla där nere men lite olikt svampinfektioner pirrade kliade sved & har även brännande känslor från & till & riktiga nerv dragningar, sedan kom jag till en annan specialist gynekolog som också konstaterade att allt såg bra ur ingen svamp eller annan bakterie.

    Han kom fram till & tror att jag har förslappat bäcken på vänster sida där jah också haft mest besvär med nervdragningar, har inte fött barn eller varit gravid detta har bara uppstått, har fått nerv mediciner det har blivit bättre men det är inte helt bra har en konstig torr svidande känsla & det känns lite onormalt svårt att förklara.

    • Har träffat på liknande besvär. Ibland kan en sån som jag jobba med musklerna i området, få dem att släppa spänningar och dylikt (typ vaginala triggerpunker). Ibland jobbar jag att optimera muskelfunktionen runt omkring (rumpa, lår, bål). Jag tror inte det i dagsläget finns någon riktig förklaring till när det blir så här, jag skulle tro bland annat en tillvänjning i nervsystemet så att allting blir liksom överkänsligt.

  • Hej Mia!
    Jag är en kvinna på 26 år som har drabbats av en orgasm liknande känsla i klitoris och tror att det är pudendus nerven som orsakar dessa symtom. Jag har försökt att få rätt hjälp i mitt hemlandsting av Falu lassarett på kvinnokliniken där, men dom har inte några behandlingar att ge mig som hjälper mot mina besvär så jag undrar om du känner till någon i Dalarna som arbetar med bäckensmärtor som har kännedom om pudendus nerven eller om du vet ifall man kan boka tid hos dig? det står Stockholm län på den sidan som du länka till i ”Boka tid” på denna blogg. Jag kom då till Dalenrehabs hemsida och jag undrar om dom tar emot ifrån andra landsting än Stockholm? Jag är desperat efter hjälp, då ingen annan vill ta emot mig har försökt med Vulvamottagningen i Uppsala men dom säger att dom inte har något att erbjuda mig och har träffat en sexolog på rehabilitering medicinska mottagningen på akademiska hon konsulterade mina läkare att remittera mig på olika undersökningar men man har inte lyckats hitta någon orsak. Det här påverkar hela mitt liv, jag känner hopplöshet när jag inte erbjuds sjukgymnastik i kombination med KBT med inriktning på bäcken smärta. Det är precis det jag behöver.

    Med vänliga hälsningar
    Mathilda

    • Hej! Du får absolut boka tid hos mig, men jag kan förstås inte heller lova att jag kan hjälpa. Börja med att be en läkare på vårdcentralen skriva ut läkemedel mot nervsmärta och se om det hjälper. Det är ofta samma läkemedel som antidepressiva, men det betyder inte att man tror att besvären sitter i huvudet, utan att det är samma kemi bakom. KBT finns inte där jag jobbar, tyvärr.

      • Hej igen Mia! Vad bra , kul att höra att jag är välkommen att boka en tid hos dig. Du verkar brinna för att hjälpa människor och även vara väldigt påläst . Jag förstår om du inte kan lova något, men eftersom inte jag erbjuds någon mer omfattande sjukgymnastik i mitt landsting så kollar jag utanför . Håller du till i Sthlm? Du som skriver om pudendus smärta hur kan man behandla den sjukgymnastiskt sett? Alltså vad kan du erbjuda för typ av hjälp?=) Vet du någon läkare som är kunnig som du kan rekommendera mig att söka till för en bedömning?

        med vänliga hälsningar / Mathilda

        • Du får gärna läsa mer på sidan ”boka tid” och följa länkarna där till mina två arbetsplatser. Jag jobbar i primärvård, det vill säga på en vanlig rehabmottagning där arbetsterapeuter, fysioterapeuter, kiropraktor och dietist jobbar med ”vem som helst” som söker hjälp för ”vad som helst”. Jag har valt att nischa mig och jobbar ju med obstetrik/gynekologi, men är liksom ensam om min nisch inom min organisation. Det innebär att jag inte har läkare, kurator etc ect som samarbetspartners. Precis som jag skrev i själva inlägget så behandlar jag symtom, det vill säga det som jag hittar vid en undersökning. Ofta handlar det om att återställa balans mellan muskler, styrka/stramheter samt normalisera rörelseförmåga. Själva nervkompontenten kommer man inte åt mer än sekundärt, att om det är en krampande muskel som orsakar drag/tryck på en nerv så kan det naturligtvis släppa om muskeln beter sig mer normalt etc. Internationellt sett finns det ju läkare som jobbar med injektioner av olika slag för nervsmärta, men jag känner inte till någon i Sverige. Läkemedelsmässigt så handlar det ju då ofta om läkemedel i pillerform mot nervsmärta.

          • Okej, men ger du övningar som du beskrivit ovan att man behöver ? ” Nervinklämningar kan behandlas fysioterapeutiskt med övningar för att släppa eventuella muskelspänningar och öka blodflödet i muskler kring nerven (bäckenbotten,rumpa, höfter, lår).”
            Samt dom för bäckenbotten såsom tänjning och triggerpunktsbehnalding , avslappning etc..?
            Känner du till någon läkare i Sverige som känner till pudendus nerven coch kan erbjuda blockad?

            Mvh Mathilda

          • Jag hade ju inte skrivit det om jag inte jobbade med det.
            Som jag precis skrev här ovan känner jag tyvärr inte till någon i Sverige, det behöver inte betyda att det inte finns.

  • Hej !
    Tack hör en bra och hoppfull beskrivning Har besvär som du beskriver sedan 1 år tillbaka .
    Testat antidepressiva och sjukgymnast .
    Lider av detta som begränsar mitt liv.
    Bor i Stockholm och försökt hitta tider till dig på webben sedan i juni men lyckats .

    Hur gör jag för att boka
    Vill så gärna få din bild av vad som kan lindra besvären

    Mvh Lena

  • Hej,

    Lider troligtvis av nervsmärtor i underlivet sedan några månader tillbaka. Troligtvis pga för intensiv behandling av svamp i underlivet och en stressreaktion av detta. Har varit hos flera gynekologer och allt ser bra ut. Salvor o dyl verkar bara förvärra det hela. Vet du någon fysioterapeut i Skåne som jag kan vända mig till och få hjälp med detta problem. Tack! Kristina

    • Hej Kristina!
      I Malmö finns det något som heter Bäckenbottencentrum. Där finns en sjukgymnast/uroterapeut som heter Johanna! Henne rekommenderar jag dig att ringa till! Hon är mycket kunnig och trevlig! 040-333523
      Lycka till!
      Monica

  • Tack för tipset. Är just under utredning och gyn ser detta troligtvis som nervskador efter en omfattande underlivsoperation. Ligger just inlagd pga smärtorna och ångest.

    • Hej Cia! Att läkarna konstaterat nervsmärta är ett stort steg i behandlingen. Nervskador vid större operation är vanligare än man tror.
      Jag behandlas med Lyrica, Amitriptylin samt Palexia (när det är riktigt förjävligt). Hoppas du snart mår bättre!

    • Var bor du någonstans? Jag brukar rekommendera Sarah på aleris rehab Huddinge, Maria i Södertälje (telge rehab), Maria på Aleris Rehab i Storvreten, Emma Regberg (fysio.emma på instagram), Kerstin på Team aktiv hässelby mfl mfl. Du kan också googla ”hitta fysioterapeut” och komma till kompetenskartan på vårt facks hemsida, där kan du välja ”kvinnors hälsa” och leta på kartan

  • Hej. Har i snart 2 år haft problem och ingen vet vad jag har för fel, har tryck som varierar i från början på underlivet och tryck emot ändtarm , ända upp mot svanskotan,känns som jag har ett ben som trycker emot , men som sagt inte på samma ställe hela tiden , känns varje dag mera om jag har benen i kors, har svidningar till och från..
    Har tidigare ätit antidepressiva tabletter , men fixar utan, men tär enormt att ha ont varje varje dag.. varit hos sjukgymnast mm..styrketränar 3 ggr i veckan ( känner av mitt underliv mer av vissa övningar .. Tips på hjälp

    • Läs på om ”överspänd bäckenbotten” här på bloggen och se om du hittar tips på övningar och avslappning som kan hjälpa dig. Annars kan du behöva träffa en fysioterapeut som kan göra en vaginal bedömning av din bäckenbotten och jobba med att töja muskler, trycka på triggerpunker och hjälpa dig att få mindre ont. Eller har du redan varit hos en bäckenbotten-fysio?

      • Varit till vanlig sjukgymnast , kiropraktor , läkare, vet du nån i Dalabäckenbotten fysio, tycker när man söker för sina ovanliga besvär att de tittar på en som man är knäpp, allt började med sveda stress ., väntar även på remiss på Gyn i Falun .
        Har man möjlighet att komma till Stockholm , man gör allt för att slippa detta.

  • Ligger just nu hemma och gråter av smärta. Här under många år haft ont i bäckenet. Foglossning samt akutoperation efter förlossning blödde 6.5 liter. Livmoder borttagen. På 2 år efter för sammanväxningar. I 22 år har jag haft värk. Men nu senaste året haft fruktansvärt ont i omgångar nere i bäckenet. Läste nu om symtom på pudendalisnerven stämmer precis. Här så ont just nu i gen smärtlindring hjälper. Läkarna skickar bara runt mej. Här du tips om var man kan vända sej. Orkar inte med denna smärta. Tack för att ni finns

          • Tack ska ringa i morgon till vårdcentral . Tack för att du delar med dej. Betyder mer ä n du anar

          • Jag har inte vart i Linköping själv men hört väldigt gott om dem. Specifikt Eva Uustal som engagerar sig i denna typ av (och andra) problem.

            Kan oxå rekommendera att be om en remiss till smärtläkare. En smärtläkare kan hjälpa dig med mediciner så att du får en bättre tillvaro.

            Stor styrkekram & lycka till!

  • Hej Mia! Vet du någon sida dom säljer såna här sittkuddar med hål i mitten för att avlasta trycket ? Jag har restless genital syndrom och har läst att det ska avlasta och lindra lte grann när man sitter. 🙂

    • Brukar tipsa om att köpa en sån där nackkudde man har när man flyger typ, med mikrokulor i. Sprätta upp och ta ut någon dl kanske, sy igen Billigt och brukar funka lika bra som dyr kudde. Ha den som ett u på stolen, kanske helst med u:ets öppning bakåt.

      • Okej, men varför är dom bättre än dom som är till för bäckenet? För när jag googlat så är inte sittringar så värst dyra heller. Äger ingen symaskin och är inge duktig på att sy för hand så det skulle jag iaf inte klara av. Måste man köpa med mikrokulor i då?

        • Köp och testa med en sån där kudde från Apotek eller någon hjälpmedelsbutik då? Min erfarenhet är att de som har smärtbesvär från underlivet ofta är överspända i bäckenbotten, och då kan det triggas av att få tryck mot svanskotan. Vilket de flesta dynor med hål ger. En sån där nackkudde kostar ju typ 150 kronor, så du kanske har råd att testa båda varianterna? Om du är lång (eller bara längre än mina 157 cm…)kan det säkert funka att sitta på en sån kudde utan att plocka ur något innehåll.

          • Okej men jag trodde att det var det som dom kuddarna var till för att minska trycket för svanskotan, det står ju t.o.m det på dom men det kanske finns olika varianter och den du syftar på kanske inte alls är bra? Men jag har som sagt var restless genital syndrom så inte vanlig överspänd het i bäckenet. Jag har inte kommit någon vart med min sjukdom. Känner mig helt maktlös. Jag har varit i kontakt med Eva Uusdal ifrån Linköping en gång men sen avslutades den kontakten p.g.a att dom inte kunde stå för resa och logistik och jag inte hade råd. Sen hade jag en massa privata saker jag var tvungen att ta i tu med och bad att få boka om tiden då vi hade planerat in besök för att testa botox och i samband med det skulle jag även få träffa en fysioterapeut för en bedömning. Nu har den terapeuten sagt att jag måste ha en pågående kontakt på hemmaorten innan jag kommer till henne och jag har ingen nu. Så jag tog upp det med min gynekolog här i Falun och han har remitterat mig till deras men har inte hört något mer. Sen när jag kommit igång på hemmaplan skulle jag få en remiss till Linköping igen för en bedömning som den terapeuten sen kan ge distans instruktioner till min på hemmaorten som sedan ska fortsätta behandlingen med mig. Det är verkligen invecklat men dom vill ha det så när man kommer ifrån ett annat landsting så vill kan dom bara erbjuda en undersökning för en bedömning och sen rekommendera en behandlingsplan till hemma orten som sedan får sköta behandlingen. Jag tycker inte att det hjälper att trycka på ömma punkter i slidan och hålla kvar, min restless genital syndrom som känns i klitoris minskar inte. Jag har bett om en ny magnetröntgen på min sakrala rygg inuti caudia equina vilket har stor betydelse enligt den senaste upptäckten Irwen Goldstein gjort. Jag har visat artiklar till mina läkare men dom gör trots detta inget mer. Så jag står och trampar.

            Med vänliga hälsningar
            Mathilda

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *