Perineum och perinealkroppen.

Perineum och perinealkroppen.

Mellangården

Det här är inte ett blogginlägg om bullerbygårdar, utan om det anatomiska avstånd som finns mellan vagina och ändtarmen. På svenska kallas detta för mellangården, och det medicinska namnet är perineum. Upp emot 85 procent av alla kvinnor får någon slags skada på perineum under en vaginal förlossning.

Perineum

Med perineum menas oftast mellanrummen mellan vagina och ändtarmsöppning, det som på svenska kallas mellangård. Ibland kallas dock hela området mellan sittbensknölarna, pubisbenet och svanskotan perineum. Sett från gynposition utgör skelettet då kanterna för perineum och skapar i princip en romb i formen, två ovanpå varandra liggande trianglar möts i mitten. Den övre triangeln kallas urogenitala triangeln och den undre för den anala. När perineum räknas som mellanrummet mellan vagina och ändtarm är snittlängden på en icke-förlöst kvinnas mellangård 3,9 cm. En mellangård på mindre än 3 cm räknas som kort och mellan 3-6 cm räknas som normalt. Enligt vissa studier har kvinnor med kort mellangård (under 2,5 cm) högre risk för sfinkterruptur (grad 3 och 4) vid en vaginal förlossning. Andra studier stödjer inte detta påstående alls. Barnets huvudstorlek och moderns etnicitet verkar dock påverka risken för skador på perineum.

Perineum
Ber om ursäkt för hemritade bilder, men vi har ingen budget för köp av dyra proffsanatomibilder

Perinealkroppen

Perinealkroppen är en pyramid- eller kottformad fibermuskulös struktur som har sin bas i bäckenbottens nav mellan den urogenitala triangeln och analmusklerna. Perinalkroppen är mekaniskt viktigt för stabiliteten i bäckenbotten. Skador på denna struktur medför ökad risk för framfall. Musklerna som fäster ihop i perinealkroppen är den externa sfinktern, bulbospongiosus, ytliga och djupa transversella perienalmusklerna samt vissa fibrer från levator ani och urinrörssfinktern. Perinealmembranet  är ett stödjevävnadsmembran, som täcker över och förstärker främre delen av bäckenbotten. Perinealmembranet fäster mot perinealkroppen. Den fungerar som ett muskelfäste i den ytligaste delen av bäckenbotten, där bakre vaginalvägg, anus, och perinalmusklerna sitter ihop.

När perinealkroppen mäts med fingrar mellan ändtarm och vagina bör den vara minst ca 2 cm och kan liknas vid den muskulära ”simhuden” som finns längst in mellan tumme och pekfinger.

Skador på perineum och perinealkroppen

Efter en vaginal förlossning kan barnmorskan känna efter med ett finger i analkanalen och ett i vagina för att få en uppfattning om  perinealkroppens tjocklek i samband med att man tittar efter förlossingsskador. Om perinealkroppen uppfattas som tunnare än 2 cm bör ett ultraljud göras. Detta med syfte att mäta perinealkroppen och bedöma den inre analsfinktern som är lätt att se på ultraljud men svår att se i verkligheten. Om perinealkroppen är tunnare än 1 cm är sfinkterruptur trolig.

En skada på perineum innebär också en skada på perinealkroppen. Det är viktigt att den som syr ihop kvinnan efter en förlossningsskada tänker på vilka muskler som fäster i perinealkroppen så att det som rupturerat återadapteras till sitt ursprung. Det finns kvinnor som får huden i mellangården fint ihopsydd, men där perinealkroppen inte byggs ihop igen efter en skada. Då kan allting se rätt fint ut för ögat vid en inspektion, men funktionen och stödet är kraftigt försämrat.

I vissa fall då den den nedre delen bakre vaginalväggen buktar nedåt finns samtidig en perinealkroppsskada. En skada på perinealkroppen ökar alltså risken för vissa framfall.

Kortfattat om perineum och perinealkroppen:

  • En genomsnittlig mellangård är ca 4 cm hos en icke-förlöst kvinna
  • 85 % av alla kvinnor som föder vaginalt för någon slags skada på mellangården
  • En skada som drabbar musklerna i bäckenbottens nav, perinealkroppen, ökar risken för framfall och minskar stabiliteten i bäckenbotten
  • En fint ihopsydd mellangård behöver inte betyda att allt är bra med bäckenbottenmusklerna
  • En något förkortad mellangård måste dock inte vara synonymt med dålig bäckenbottenfunktion
  • En väldigt kort mellangård är en indikator på att allt inte står väl till med bäckenbotten.

Referenser

The perineal body length and injury at delivery.

Perineal body length and lacerations at delivery.

Does a Large Infant Head or a Short Perineal Body Increase the Risk of Obstetrical Perineal Trauma?

Risk factors for perineal injury during delivery.

Behandling av förlossningsskador som uppkommit vid vaginal förlossning

Diagnostik av förlossningsskador

Previous

Next

20 Comments

    • Har inte sett det tydligt uppstolpat någonstans, men i viss forskning menas att asiatiska kvinnor har kortare mellangård. Det verkar också vara en skillnad mellan ”vita” och afroamerikanska kvinnor, men vet inte exakt skillnaden.

  • Om man har klarat en förlossning utan sfinkterskada eller annan jobbig bäckenbottenskada (trots bebis med stort huvud som levererades på snedden med sugklocka) – kan man då känna sig tryggare inför en eventuell andra förlossning?

    Jag var rätt orolig för skador innan jag födde min son för ett par månader sedan. Det blev ”bara” grad 1-skador och nu undrar jag om det innebär att jag kan släppa lite oro inför framtiden? Eller är varje förlossning såpass unik att det inte går att hitta sådana samband?

    Tack för en superbra blogg! <3

  • Jag vet att min förlossningsläkare konstaterade att min mellangård var väldigt kort och att jag därför hade tur som inte spruckit mer efter första förlossningen. Då blev jag klippt pga tång.
    Det har ju konstaterats efteråt att jag hade ett visst bakre framfall efter den förlossningen som han sa var min mödomshinna jag kunde se. Idiot.

    Nu efter min andra förlossning har jag typ obefintlig mellangård. Alltså mindre än 1cm är min uppfattning. Jag fick en andra grads sprickning.
    Har ju buktande slidväggar och kniper som ett djur nu för att bli starkare. Har silikonring och går hos min physio.
    Kan min korta mellangård vara ett hinder för mig i min återhämtning med knipträning? Min physio har liksom inte pratat om det så mkt. Kan man göra nåt åt kort mellangård eller är det kört?
    Har egentligen inga symptom på mitt främre o bakre framfall mer än fisar som inte alltid kan hållas in. Läcker inte eller så.
    Under min knipträning så är jag mycket mycket bättre på dom snabba korta knipen än dom långa uthållighets knipen.
    Min physio säger också att det är bäst att vänta till efter jag slutat amma för att se hur mycket som går tillbaka då och ta beslut om ev operation då. Har du hört nåt om det,att i o m att man slutar amma så drar slemhinnorna ihop sig mer?

    Sorry för långt inlägg haha.

    • Ja, vi brukar också säga att man ska vänta tills efter amning med en del utvärdering, pga östrogenbrist så blir i alla fall slemhinnorna påverkade. Men du, min rekommendation är att du ser till att få en bra undersökning med ultraljud när du kommer till Sverige igen. Tänker att den korta mellangården kan indikera att det finns en missad muskelskada. Och det är ju isf inte fördelaktigt för framfall. Jag mejlar dig!

  • Måste bara tacka för denna blogg och för att ni tar er tid att bidra till denna folkbildning.

    Jag fick själv en svår förlossningsskada där mellangården ytligt syddes ihop fint. Inuti var dock alla muskler av och väggen mellan ändtarm och slida var så tunn att det nästan var hål ”fistel” mellan. Efter 9 månaders smärta där jag var ca 1-2 ggr per månad på kvinnokliniken och de bara sa att allt såg bra ut och att jag skulle ”träna” fick jag äntligen en ordentlig undersökning då jag sövdes. Då upptäckte de min skada.

    Jag opererades och de kunde hjälpligt återställa min bäckenbotten. Jag lider dock nu av gynekologiskt smärttillstånd.

    Tror era texter är väldigt viktiga! Själv kände jag inte till något om min skada och fick ingen info från vården och har inte hittat mycket på webben – förutom er blogg! Tack igen för informationen.

  • Tusen tack för detta inlägg! Tänk om man kunde få den här infon på mvc. Jag har frågat bm på efterkontroll, men hon vill liksom inte ens gå in på ämnet.. var tvungen att BE henne kolla på min mellangård. Hon tog en tops och petade i ärret och sa att det är hårt. Och surprise surprise- det är normalt. Vad kan man göra åt en för tunn perinealkropp, en för kort mellangård ? Känns som nåt som är svårt att få tillbaka. Sen blir jag så förundrad av Elisas förlossning här ovan som klarat sig oskadd, jag tycker inte grad 1 är en skada. Gjorde förlossningsteamet nåt som klarade henne, eller tur, eller hennes fysik. Jag grubblar

  • Asså jag vill förtydliga att jag har smärta och obehag och ”stick/ pirr” i mellangården mot anus. Kan du bedöma om min perinealkropp är tunn? Om muskler sytts ihop rätt? Använder du ultraljud?

    • Bedömer inget på distans och IRL känner jag bara manuellt, inget ultraljud. Tycker jag att något verkar som att det behöver bedömas ytterligare rekommenderar jag gynekologkontakt.

  • Det är verkligen svårt med grad 2-skador, som du säger kan det ju vara allt mellan ”nästan ingenting” till ”nästan hela vägen” och de verkar ju inte kunna särskilja dem riktigt. Våga vara en besvärlig patient och se till att du får svar på dina frågor och funderingar!

  • Jag tror faktiskt att en av mina kollegor som jobbar på kvinnokliniken använder ultraljud i arbetet, men det är ju för ”dyr och avancerad” utrustning för arbete i liten skala, typ som där jag jobbar. Det vore fantastiskt och suuuuupereffektivt att kunna göra den undersökningen. Men samtidigt, för alla skador som hittas måste ju ändå kvinnor till läkare för bedömning och eventuell operation.

  • Hej!
    Jag nu, bland annat tack vare din blogg, varit på kvinnokliniken och fått en defektläkt förlossningsskada konstaterad. Det kändes skönt att de tog det på allvar, men såklart jobbigt att det faktiskt är nåt fel.
    Nu försöker jag förstå vad skadan innebär. Tydligen har jag en låg perinealkropp och rektocele, tendence till cervixdescendens . Diastas mellan musklerna baktill, tydlig defekt i septumrektovaginale, men god sfinktertonus. Kan du hjälpa mig översätta detta till mer vanlig svenska? 🙂
    De rekomenderar perinalkroppsplastik och låg bakre plastik. Jag känner mig orolig över operationen men vill ju såklart få den hjälp som finns.

    • Det betyder att du har muskler och stödjevävnad i och innanför mellangården som behöver lagas men att ändtarmens slutmuskler funkar fint. Och att det är så tunnt mellan slidan och ändtarmen att du får en buktning. Operationen är en standardoperation och den är enkel, men du kommer ha ont en tid efter.

      • Tack Mia!!
        Det känns tryggande att det är en enkel standardoperation. Vet du om den görs med lokalbedövning? Det skrämmer mig, skulle vilja vara sövd tror jag…
        Läkaren sa att det finns fysioterapeuter som jag kan få hjälp av efter op.

        • Du kan säkert fråga om de kan göra annorlunda, men som jag uppfattat det vill de allra helst göra det i lokalbedövning pga minst risker. De operationer jag varit med på har patienterna varit liksom vakna men superborta, och inte kommit ihåg alls mycket efteråt. Så jag tror inte att du behöver vara orolig för att ligga där och liksom ”uppleva” det hela.

  • Hej Andrea; hur hittade dem dessa skador? Med ultraljud ? Vad har du haft för symptom ? Jag kommer ev behöva göra om eller alltså bygga upp mellangården.. men rekommenderas avvakta ett eventuellt barn till. Skulle vara väldigt intressant om du vill berätta mer, och efter operation. Trevlig helg!

    • Hej Evelina!
      Jag gick till kvinnokliniken. Vanlig gynundersökning samt ultraljud.
      Jag har ansträngningsinkontinens, lågt sittande livmodertapp och inbuktade slidväggar. Kan inte träna upp knipet och märker när jag styrektränar att jag har dålig stabilitet. Har även delade bukmuskler och har alltid tänkt att det är pga dem som jag hat svårt att hålla corestabiliteten.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *