Skador på Levator ani vid förlossning

Skador på Levator ani vid förlossning

Levatorskador

Skador på de av bäckenbottens muskler som kallas Levator Ani har länge varit relativt okända. De senaste 10 åren har det dock tillkommit allt mer forskning kring dessa. Levatorskador är mycket mer vanligt förekommande än sfinkterrupturer. Anledningen till att de har varit så pass okända är att det har varit mycket svårt att upptäcka dessa skador. Då både magnetkameraundersökningarna och ultraljudsutrustningen blivit bättre har den medicinska världen fått bättre grepp även om denna sorts förlossningsskador.

Levatorns anatomi

Levatormuskulaturen återfinns som ett inre lager, liksom under den triangelformade mer ytliga muskulaturen som omger vagina på bilden här ovan. Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bålinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i bäckenbenet framtill och i svanskotan baktill.

Levator ani-muskulaturen och coccygeus-muskel ses härifrån i en tänkt gynposition. Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar:

  • Puborectalis går från nedre delen av pubisbenet och möter sin motsatta sida i mellangården och på andra sidan ändtarmen. Tillsammans bildar sidorna en stark muskulär ”hästsko”.
  • Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan
  • Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan

Skador på Levator Ani

En skada på levator ani kan ske då barnet passerar genom vagina. Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning, så det är inte så konstigt att den ibland också går sönder. Vanlig skelettmuskulatur får skador och bristningar vid utsträckning till sin dubbla längd, så därför är det ”logiskt” att levator ani får bristningar då den sträcks ut mot sin tredubbla längd.

Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet.

Riskfaktorer och skademekanism

Risk för att få en sådan skada är förlossningar där tång används, förlossningar då kvinnan även drabbas av en sfinkterruptur, långa krystskeden och förlossningar då bebisen fastnar med axeln. När förlossningens slutskede (från det att kvinnan är öppen 10 cm till att bebisen är ute) tar över 110 minuter ökar risken för levatorskada. Bebisens huvudomkrets påverkar också. Risken för skada ökar då bebisens huvud är över 35 cm. Det finns dock forskning som visar att det finns levatorabnormaliteter hos ca 18% av kvinnor som inte fött barn alls.

Forskningen visar blandade procentsiffor om hur många som drabbas av dessa skador, men om jag fritt får sammanfatta de studier jag läst så verkar det som att var femte kvinna som föder vaginalt får en levator ani-skada. Kring 20 % av alla vaginalt förlösta kvinnor drabbas.

Levatormuskulaturen kan skadas genom utsträckning (mikrotrauma) eller genom total avlösning (avulsion, makrotrauma).  MR-undersökningar visar också att en del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. Levatormuskulaturen är ju precis som all annan muskulatur tvådelad. Det finns en del på var sida om mittlinjen, i detta fall mellangården. Kvinnor kan få skador av olika grad på de båda sidorna, eller enbart en skada på ena sidan.

De större skadorna sitter oftast vid infästningen mot pubisbenet framtill i bäckenet. Ibland drar muskelsenorna till och med av små bitar av bäckenet. Skadorna ger i regel inte upphov till någon yttre smärta vid bäckenet men hör ihop med vaginala obehag och besvär.

Rehab efter levatorskador

Har musklerna bara delvis gått av finns dock ofta träningspotential kvar, men det kan vara klurigt att ”hitta rätt” med träningen, och därför kan kvinnan behöva få träffa en fysioterapeut som gör en vaginal muskelfunktionsbedömning och provar ut ett anpassat träningsprogram. Då skadan ofast drabbar ena sidan av levatormusklerna kan den andra sidan  ofta tränas upp och bli kompensatorisk stark.

Dessa skador hör dock samman med ökad risk för att få framfall, både urinblåseframfall och livmoderframfall. Det finns även tecken på att det finns en ökad risk för att få återfall av framfallet, även efter en operation, om levatormuskulaturen är skadad.

Fysioterapi, och då i första hand specialiserad bäckenbottenträning, har visat sig ha god effekt av att lindra besvären efter en levatorskada, framförallt om det finns en helt oskadad sida, eller oskadda delar på båda sidor.

Kirurgiska åtgärder åt skador på levator ani

1)      Dessa skador opereras inte i någon större utsträckning eftersom det inte finns några superbra alternativ att göra detta på. Levatormuskulaturens ursprung, där skadorna ofta återfinns, ligger djupt under andra känsliga vävnader och det går inte att på något lätt sätt komma åt att laga dessa muskler vare sig genom snitt i buken elller via vagina. Ibland fästs levatorn ihop i mitten vid en operation där också andra muskler lagas i mellangården.

2)      Det finns sätt att sy ihop kroppsegen vävnad för att åtgärda prolapser (=framfall), men som jag förstår handlar det inte om att laga eller återställa levatormusklerna, utan bara att fixa till stödjande vävnad för att lyfta upp framfallet.

3)      Tidigare har kirurgerna testat att använda kirurgisk mesh, alltså nätmaterial, som opereras in och som ger det stöd för bäckenbotten som den skadade levatormuskulaturen inte längre ger. Dessa operationer har dock gett upphov till komplikationer hos patienter. så som perforation av urinblåsan etc.

4)      Därför är den åtgärd som de allra flesta läkare hänvisar till i första hand ändå bäckenbottenträning, då den är minst invasiv och har minst risker för komplikationer och om-operationer. En komplementerande åtgärd är så kallade pessar, en lyftande liten ring som placeras i vagina och som ger stöd åt organen.

5)      Jag har hittat en studie där forskarna testat att med hjälp av samtidig ultraljudsguidning kunnat sy ihop levatormusklerna hos en kvinna 3 år efter en vaginal förlossning. Kvinnan led av nedsatt känsel, en vaginal vidhetskänsla och nedsatt muskelfunktion i bäckenbotten. Sex månader efter operationen hade en del av muskelfunktionen återställts och vidhetskänslan var borta. Dock hade kvinnan fortsatt nedsatt känsel i området. Forskarna ställer sig frågan om denna operationsteknik skulle kunna användas oftare för att minska risken för framfall. Det uppges vara omöjligt att göra denna operation utan visuell guidning (ultraljud). Jag har dock inte kunnat hitta någon fortsättning på denna forskning.

 

 

Jag kan starkt rekommendera dessa två klipp om du ytterligare vill förstå bäckenbotten anatomi:

 

 

(Något som detta får mig att tänka på är den där debatten och debaklet kring påståendet att kvinnor inte ska knipträna.  Absolut ska kvinnor vid behov få en individuell bedömning om det är lämpligt att knipträna eller inte, men om var femte kvinna som fött barn faktiskt har en levatorskada så är det REN IDIOTI att istället för bäckenbottenträning förespråka squats. Mer om detta skrev jag här. )

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

 

Previous

Next

19 Comments

  • Intressant att EDA minskar risken för lev. ani skador. Funderar om det kan bero på att man blir mer avslappnad i bäckenet när smärtan minskar. Men lite motsägelsefullt också eftersom jag samtidigt hört att EDA ökar tiden (värksvaghet) och risken för större bristningar. Vore intressant att veta mer. 🙂

  • Hej. Här sitter jag 4,5 år efter min första förlossning. Hade oerhörd foglossning fram vid symfysen från v.18 samt en ”hematom” bredvid snippan efter förlossningen. Jag har inte kunnat träna normalt efter det. Haft smärta bredvid snippan, ut mot ljumsken, tyngskänsla och slappa slidväggar. Att jogga eller gympa har bara varit att glömma. Jag blir så deprimerad av och till med försöker ständigt rycka upp mig. Har gått till så många olika sjukgymnaster med olika förklaringar och sjukvården säger att de inget kan göra… Jag går efter rehabprogram efter rehabprogram som jag sköter men utan nå större framgångar. Jag får inte ens en diagnos till varför jag har min smärta…. Sen läser jag det här inlägget. Det känns så pricken på mitt problem.
    Får man träffa dig trots att man inte bor i Sthlm?
    Mvh Anna

    • Absolut, det är fritt vårdval! Sen blir jag ju väldigt ödmjuk när jag läser om allt du redan gått igenom, jag kan ju naturligtvis inte lova att jag kan tillföra något nytt. Men absolut, du är välkommen!!

  • Hej! Jag har nog en sådan skada, har tvingats operera framfall privat efter år av bråk, tårar o ingen som lyssnar. Vissa problem kvarstår o jag känner vart jag har problem, ingen verkar kunna undersöka eller vilja undersöka detta. Jag bor i Malmö. Hur kommer jag kontakt med dig? Mvh E

  • Jag har haft mycket problem sen min förlossning. Nu är det 7 år sedan och jag kämpar på. Jag försöker komma på vad det kan vara. De har gjort en slät röntgen på min svanskota, då de trodde det var den. en enligt dem visade det bara förslitning ??? Jag har ont när jag sitter knakar och brakar där bak. Läcker urin, ingen sexlust, får kramper ibland i livmodern tror det är den 🙂 mm Kan det vara det här. Kan du beskriva symptomen mer när detta har inträffat.

    • Hej! Dessa skador känns inte av egentligen, utan ger ”bara” en ökad risk för framfall i princip. En förslitning på svanskotan låter ju i princip som artros i lederna där, det kan väl för all del knaka och låta om du sätter dig? Urinläckage och kramper låter ju som något annat, vad säger gynekologen?

    • Jag vet inte exakt om jag förstår frågan, men det går ibland att ana vid bedömning (alltså att den som undersöker dig får en känsla av det saknas något i muskelmassa långt fram vid pubisbenet). Men annars får du detta besked efter en ultraljudsundersökning.

  • Hej, en fråga kring inlägget, (som är ett mycket bra inlägg!) där du skriver att risken för skada på levator ani ökar om förlossningens slutskede är över 110min långt, där definieras slutskedet från att modermunnen är öppen 10cm till barnet är ute. Det låter som kort tid, för en förstföderska, där efter att hon öppnat sig 10cm/retraherad det vanligtvis följer en nedträngandefas innan barnet står på bäckenbotten och hon kan börja krysta. Har jag uppfattat dig rätt då? Eller menas det 110min krystningsfas?
    Förstår du hur jag menar? Bör man försöka sträva efter att barnets nedträngande och krystning sammanlagt understiger 110min för att minska risken? (Teoretiskt)
    Tusen tack för en superbra blogg!! Jättebra referenser, länka gärna till fler studier.
    Mvh en barnmorska

    • Hej! Du kan ju garanterat det här bättre än jag, men tror att det handlar om krystning. Du får gärna föreslå konkreta formuleringsändringar om jag kan förtydliga! Jag skrev ju det här inlägget egentligen redan för ett tag sedan, och skrev detta något senare: http://bakingbabies.se/2015/12/30/langutdrivningsfas/
      Som sagt, i dessa inlägg är jag ju definitivt utanför mitt egentligen yrkesområde, så jag är VERKLIGEN öppen för ändringsförslag från någon som vet bättre.

  • Födde för fyra år sedan,första barnet. Krystade ganska exakt två timmar. Själva förlossningen tog totalt knappt 8 timmar. Barnets huvudsekreterare var 38 cm och hen ”bjöd sig med båda händerna vid kinderna” som det står i journalen. Fick grad två bristning. Och allt ser så bra ut så, säger vården. Trots obehagskänslor och urinläckage och att jag måste torka mig i rumpan flera timmar efter toabesök, det blir aldrig rent! Är det detta jag kan ha drabbats av?
    Har lyckats (med denna blogg och tät lyckats få kontroll över urinläckaget) men obehagskänslorna blir jag inte av med. Trodde jag skulle vänja mig men allt känns så stort inuti. Och mitt problem med att det aldrig blir rent är det ingen vårdpersonal som ens kommenterat även om jag tagit upp det många gånger.
    Om några veckor kommer mitt andra barn att födas och jag har tyvärr ställt in mig på både ett förstört underliv och ett begränsat liv.

    • Hej! Jättesvårt att svara på, men det låter ju onekligen som att det är någonting som inte stämmer helt. Levatorskador borde inte riktigt ge den sortens anala läckage som du beskriver, men jag tycker verkligen att du ska stå på dig i kontakt med vården. Var i Sverige finns du?

        • Ok, hmmmm. Vet att det finns en hel del fysioterapeuter som jobbar med bäckenbotten i Göteborg, om du googlar på bäckenbotten plus sjukgymnast plus närhälsan så hittar du nog. Kanske behöver du i slutändan träffa en gynekolog också som tar dig på allvar, men börja hos en fysioterapeut så kan du kanske vid behov få vägledning vidare. Ta dina behov på allvar, även om vården hittills inte gjort det. Stort lycka till!

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *