Forskarkalendern: Bäckenbotten efter förlossning
Gästblogginlägg av Emilia Rothstein
”Men lilla vännen, ingen har bra sex under småbarnsåren”.
”Nejnej, allt ser helt normalt ut, det är bara att knipa, knipa, knipa.”
”Du har ju faktiskt fött barn, du kan ju inte förvänta dig att allt ska kännas som innan”.
Dessa i någon variant eller fler har i princip alla kvinnor jag träffar på jobbet hört. Och har än en gång repat mod för att söka för besvär med smärta, läckage av urin eller avföring, luftpruttar, smärta vid samliv, vidhetskänsla, tyngdkänsla, skav, sveda, tryck, och fått något av dessa svar – tror ni en söker igen?
De sa att allt såg bra ut, måste vara mig det är fel på. Det är ju faktiskt inte så farligt, jag har ju tre fantastiska barn. Och jag bajsar ju inte på mig varje dag. Och ibland kan jag ju nästan nå klimax. Eller i alla fall känna lite. Tror jag. Bäst att gilla läget.
Hur är det möjligt?!
Hur är det möjligt att alla vackra, starka, stolta amazonkvinnor och sköldmöer därute går och bär på detta tunga, tunga lass. De försakar så mycket av sin livskvalitet bara för att – ja vadå? Börjar jag då ens tänka tanken på den miljardindustri alla potenshöjande medel utgör så ser jag rött!
Vem är jag?
Jag heter Emilia Rotstein, och jobbar som gynekolog på Karolinska bäckenbottencentrum. Jag hade den stora lyckan att tidigt i mitt yrkesliv möta fantastiska kollegor inom min egen och angränsande yrkeskårer som lärde och visade mig vikten att sätta patienten i fokus. In i ringen bara, in i teamets mitt så att vi alla kan omsluta och lyfta henne med vår gemensamma kompetens!
Jag lärde mig teamets kraft, att våga ifrågasätta, utmana, och framför allt: att lyssna.
Jag har den stora ynnesten att varje dag se fram emot att få gå till arbetet. Nej, varje dag är inte rolig och underbar. Tvärtom är jag i slutet av de flesta arbetsdagarna helt känslomässigt och kroppsligt utmattad. Men jag går hem men känslan av att ha gjort ett gott dagsverke. Varje dag förundras jag, berörs, och imponeras över alla fantastiska kvinnor jag träffar. Som vågar öppna upp, kämpa, eller helt enkelt ber om hjälp. Har jag tur, kan jag hjälpa dem, jag kan alltid lyssna och ta emot deras berättelser, och ge dem min tid. Att bära och framföda ett barn. Livets mirakel och underverket som förändrar varje förälders liv på ett sätt som inte går att beskriva eller helt förstå innan det skett, lämnar sällan kvinnokroppen utan fysiska spår. Dessa spår kan vara mer eller mindre ihållande, mer eller mindre permanenta, mer eller mindre behandlingsbara.
Förändringens vindar
Tack och lov börjar mer fokus läggas på bäckenbotten och dess funktion efter förlossning. Tidigare har fokus legat tills stor del på det lilla rosa knytet, det lilla undret.
Men mamman då? Paret? Vad händer där? Hur länge är det ok att inte kunna hålla urinen? Gaser? Avföring? När ska jag börja knipa igen? Varför gör det ont? Vad är det egentligen som brister, och varför? Varför gör ni inget åt det? Varför såg ingen, varför syddes jag inte?
Ni ser, så många frågor, men inte nog med svar. Än. Men vi är på god väg! Allt fler engagerar sig, får upp ögonen för att det faktiskt finns en födande kvinna med i bilden också. Som också påverkas av en förlossning och som har ett långt liv kvar framför sig.
Livskvaliteten är viktig
Nej, det är inte cancer. Man dör inte av ett framfall, eller av all läcka urin. Men det begänsar livet och påverkar livskvaliteten oerhört. Det blir därigenom långt viktigare än vi hittills tagit i beaktande!
Så vad kan då hända vid den vaginala förlossningen, förutom förstås att det föds ett barn?
Musklerna och stödjevävnaderna i bäckenkanalen, och nerverna och blodkärlen sträcks och tänjs, vissa upp till 3-4 gånger sin egen längd. Det ska ju en liten muskel kunna stå ut med. Den kan övertänjas på ett sätt som gör att den inte återfår sin ursprungliga form, och detta kan medföra nervpåverkan och mekaniska besvär så som framfall, tyngdkänsla, urinläckage, vidhetskänsla för att nämna några. Den kan släppa från sin infästning i bäckenbenet på olika nivåer. Först kommer den djupa eller stora skålformade bäckenmuskeln som sakteligen börjar komma i ropet, vår alldeles egna ”gentle giant”, levatormuskulaturen. Hängmattan som i princip täcker hela bäckenringen, aldrig vilar, och håller buk- och bäckenorganen på plats. Skador på levatorn kan inte på ett tillfredställande sätt åtgärdas kirurgisk, varken ”akut” i anslutning förlossningen eller i efterhand. Många försök har gjorts, inget har ännu hållit måttet.
Vad betyder då en levatorskada?
Kanske inget i det enskilda fallet, men den utgör en riskfaktor, en bland flera, att utveckla tidigt framfall eller urininkontinens, och ökar risken för återfall efter operation av dessa. Vad kan mer hända, undrar ni? Näst på tur står en rektovaginala fascian, en stram bindvävshinna som spänner mellan slidan och tarmen, och håller vinklarna rätt så att tarm och slida vilar på levatormuskelns starkaste del. Vi är till syvende och sist beroende av mekanikens lagar för att som de upprättgående varelserna vi blivit kunna trots tyngdkraften även vad gäller bäckenet och dess invånare blåsa, livmoder, och tarm. Slits eller tänjs denna under en förlossning är detta mycket väl något som bör kunna åtgärdas i direkt anslutning till förlossningen. Detsamma gäller mellangårdens muskler, bäckenbottnens nav och centrala del, som består av ändtarmens två slutarmuskler, samt en stödjande, stabiliserande tvärgående, och en u-formad omslutande muskel. Därtill tvärförbindelser mellan de olika nivåerna. Ja just det, och så kärl och nerver också.
Vekar det solklart?
Bra! Det är inte meningen att verka nedlåtande eller raljerande, jag vill bara ge er en bild av hur komplext detta område är. Varje dag förundras, förvånas och imponeras jag av kroppens genialitet. Jag lär mig fortfarande något nytt nästan varje dag. Det är tack vare alla kvinnor som väljer att söka vård hos oss, samt förstås det fantastiska team jag har möjligheten att arbeta med varje dag.
Inga enkla saker
Förlossninsbristningar är respektingivande. Ja, anatomin är i princip densamma hos alla. Men lägg till en nyförlöst mamma som bara vill att allt ska vara över. Att få vara ifred med sin partner och sitt barn. Det blöder. Det är svullet. Bedövningen tar inte riktigt. Belysningen är inte optimal. Ja, ni förstår. Vi gör alla vårt bästa. I de allra flesta fall är det precis vad som krävs. Ibland räcker det inte till. Då ses vi igen. Möjligtvis träffar ni då en av mina teamkollegor – förlossningsläkare för genomgång av förlossningsupplevelsen, uroterapeut för besvär med blåsan, tarmterapeut för besvär med tarmen, fysioterapeut, sexolog, urolog. Alla strävar vi tillsammans för ert bästa. Alltid, i alla lägen.
Misströsta inte!
Så till er starka underbara kvinnor där ute – misströsta inte. Tillsammans är vi sannerligen starka!
Mitt löfte till er:
Vi jobbar vidare, vi ger inte upp, vi ska se till att ge er tryggheten att föda barn på bästa sätt, att skydda er efter förmåga, och om det brister så finns vi där för er. Förhoppningsvis på en gång, men även varje dag därefter.
Jag är så fruktansvärt glad att du och teamet på Karolinska BBC finns. Utan er hade jag inte orkat vidare.
Extremt viktigt och värdefullt det du nämner – att ni sätter patienten i fokus. Hos er känner man sig sedd och lyssnad på. Sen besitter ni ju fantastisk kunskap och förmåga att hjälpa oss med skador.
Jag är lite rädd för just det – att ni inte skall orka – då vi skadade är så många och ni som kan laga är så få. Det känns skönt att du skriver att ni inte ger upp utan ni kämpar vidare!
Tack!
Jag instämmer med Unni, såååå glad att Karolinska BBC finns, jag hade heller inte orkat annars. Ni lyckas verkligen med att sätta patienten i fokus. Efter att ha blivit förminskad, hånad och dumförklarad hos andra vårdgivare så känner man hos er trygghet, att man har ett värde som människa och att man är värd att leva ett liv med god livskvalitet.
Jag funderar kring det du skriver om att rektovaginala fascian gör så att tarm och slida vilar på levatorns starkaste del. Vilken är levatorns starkaste del? Eller är rektovaginala fascian en del av levatorn?
Känner mig trött i huvudet lätt intelligensbefriad 3 veckor efter op av Gunilla så kanske därför jag inte riktigt förstår. Jag vet att Gunilla har fäst puboperinealis till rektovaginala fascian så jag förstår ju att de hänger ihop men det är svårt att få en bild av anatomin utifrån 2D-bilder.
Det är lite klurigt att förstå sig på bäckenbottnens alla strukturer. En funktionellt samspel av muskler bindväv, skelett. Den rektovaginala fascian är en bindvävshinna som spänner som ett segel från mellangården (perinealkroppen) längs med slidans bakvägg till två små knoppar i bäckenbenet som heter spinae ischiadica (de är de taggarna en känner på för att bedöma hur långt ner i förlossnignskanalen barnet har trängt). Då den är inte riktigt en del av levatorn, men funktionellt så är den en viktig del av bäckenbottnen. Levatorn är som en hängmatta (och studsmatta)som spänner över hela bäckenringen. Tjockast och starkast är den bakåt där den nästan är som ett benomvandlat ligament. Kroppens tyngdpunkt är förlagd mot denna del när vi står upp. Tanken med detta är att ge bäst stöd åt tarm, livmoder, slida, och blåsa. Nu vet jag inte om jag trasslade till det mer för dig eller om det blev tydligare?
Nej du trasslade definitivt inte till det, tack för ditt svar! Jag får för tillfället acceptera att ju mer man lär sig om bäckenbotten desto mer upptäcker man att man inte kan.
Hej! Tack för detta stärkande inlägg. Var söker man sig i Göteborg tro? / Maja
I Göteborg är det lite klurigare att hitta rätt inom vården har jag uppfattat det som, och många söker sig faktiskt med egenremiss hit till Stockholm. Med min gissning är att det är via remiss till kvinnokliniken Östra som man börjar. /Mia
Så jäkla bra skrivet!
Mycket väl skriven. Den texten skulle delas ut till alla gravida.
Och tack kära dottern. Jag som förlosssningsläkare är mycket stolt.
Det Emilia skriver i huvudinlägget om att ”Bedövningen tar inte riktigt. Belysningen är inte optimal”, tror jag tyvärr betyder oerhört mycket för ett dåligt resultat vid sutureringen (och undersökningen) av förlossningsskador. Alla kvinnor med större grad 2 bristningar (och givetvis också grad 3 och 4 bristningar) borde erbjudas suturering på operation i fullgod anestesi och optimal belysning. Detta skulle troligen förbättra situationen för många kvinnor.
Håller med! Det är det som är så bra med utbildningsmaterialet på http://backenbottenutbildning.se/ , att de inkluderar råd kring både bedövning och suturering. Förhoppningsvis blir dessa kunskaper standard framöver! Det är ju inga riktlinjer, så tyvärr MÅSTE ju klinikerna inte följa detta. Jag hoppas på att det kommer komma någon slags “licensiering” utifrån den utbildningen, så att kvinnor kan få veta vilka kliniker de kan våga eller vägra föda på.
Tackar för ännu en fantastisk läkare som skriver så jag tappar andan lite, blev tårögd. Tänk om jag hade fått träffa henne. Helt otroligt vilken underbar kompetens och inställning.
Det är ytterst bekymmersamt att det fortfarande endast råder nån slags rekommenderad rutin/tillvägagångssätt av tex förlossningsförloppet. Det ser väldigt olika ut på landets alla kliniker. Min bm på mvc sa att det spelar ingen roll vilken klinik jag väljer -alla barnmorskor har gått samma utbildning . När jag nyligen besökte en gynekolog ,säger hon att det ser vääääldigt olika ut. Och hon sa att det börjar bli problematiskt att inte alla kliniker tar till sig av de rapporter som kommit, senaste sbu rapporten tex.
Mycket bra skrivet Emilia!
2012 födde jag barn på DS. Fick en grad fyra sfinkter-ruptur efter ett mycket snabbt slutskede av förlossningen. Opererades direkt enligt konstens alla regler men led hela första året av stark tyngdkänsla och smärta och sedan dess av diverse känselbortfall, gasläckage, etc etc. En påverkan av livskvaliteten helt enkelt. Har sökt och varit i kontakt med läkare både på DS och en annan instans. Känner mig inte trygg och förstådd än så länge och skickade nyss en egenremiss till Karolinska. Sätter mitt hopp till att komma vidare i mitt sökande för att förstå om jag måste opereras eller om jag på något sätt kan få hjälp ändå. Mycket peppande ändå att läsa allt som skrivs på den här bloggen. Det är ju på tiden, eller hur 🙂 Att allt kommer upp till ytan. Känns som att 2018 kommer bli ett revolutionerande år på så många sätt!
Har bett om remiss till er på BBC Huddinge nu, hoppas få bra hjälp hos er efter alla rekommendationer som era patienter skrivit i patientforum. Är patient på ett annat sjukhus i Sthlm nu och tycker att jag har fått dålig info om mina skador och bedömningar som gjorts. Har bett om skriftlig info men inte fått det. Det är så svårt för mig att minnas det som sägs…..Hoppas BBC i Huddinge kan ge tydligare info och därefter behandling/operation.