Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Hur lång får utdrivningsfasen vara?

Utdrivningsfasen är den fasen som kallas ”second stage of labour” på engelska och som börjar då kvinnan är 10 cm öppen, cervix utplånad och om allting går som på räls, också strax ska börja krysta.

Det finns en del oklarheter kring vad som är en ”normal” längd på denna fas. Det finns  inte några heller klara riktlinjer för gränsdragning i tid, när det kommer till tid för förlossningens andra skede.

Vad är en lång krystfas?

Tidigare har en lång krystfas definierats som:

  • längre än 3 timmar för förstföderskor med epidural
  • längre än 2 timmar för förstföderskor utan epidural
  • längre än 2 timmar för omföderskor med epidural
  • längre än 1 timme för omfödersor utan epidural.

På senare tid har dessa definitioner ändrats och alla kategorierna fick en extra timme till sitt förfogande. Dessa ändrade defintioner gav upphov till en ny våg av studier kring ämnet.

Ökar riskerna för barnet?

En svensk registerstudie från 2015 (3) undersöktes barnets mående mätt med Apgar-score och hos studien 33.00 inkluderade förlossningar fann man att de barn som hade låga (=sämre) värden i större utsträckning fanns hos dem som fötts efter en lång krystfas. En annan svensk studie från samma forskargrupp (4) fann man 2017 att det fanns 2,5-faldig ökning av risker med barnets välmående när krystskedet översteg 4 timmar jämfört med ett krystskede på en timme, även om riskerna generellt statistiskt sett var små.

Ökar riskerna för mamman?

En studie från 2016 (1) undersöktes huruvida kejsarsnitt kunde undvikas om kvinnan fick tid att krysta längre. Resultatet visade att på fyra kvinnor som fick en extra timme att krysta, kunde ett kejsarsnitt undvikas. Den här studien medförde dock att fler kvinnor än normalt fick stora bristningar (3-14 % grad 3-4 bristningar). I en stor amerikansk studie från 2014 (7) såg man att drygt hälften av förstföderskorna som födde utan epidural, födde med en krystfas på högst 47 minuter. För försföderskorna med epidural födde hälften inom 120 minuter och hälften efter två timmar. I denna studie såg man att barnen generellt klarade långa krystfaser bra, men att riskerna ökade för mamman vad gällde instrumentell förlosning, kejsarsnitt, stora bristningar, blödningar och infektion. De nyare riktlinjerna för hur länge en kvinna fick krysta medförde en ökning av sfinkterskada i denna studie.

I en översiktsartikel från 2006 (2) såg forskarna ett en lång krystfas var förknippat med ökad risk för instrumentell förlossning (det vill säga att man behöver använda sugklocka eller tång) eller kejsarsnitt. Man såg också att kvinnor med långa krystfaser oftare fick blödningar och infektioner. En liknande studie från 2007 (5) visade att kvinnor som krystade längre än 3 timmar fick en ökad risk för att förlösas med hjälp av instrument eller via kejsarsnitt, en ökad risk för större bristningar, blödningar och infektion. Barnen hade också ökad risk för ohälsa, men det var ändå mindre riskökning än för mamman. Här var slutsatsen att för omföderskor börjar gränsen gå mellan 2-3 timmars krystande. En amerikansk studie från 2009 (6) fann att förstföderskor som krystade mer än 3 timmar och omföderskor som krystade längre än 2 timme hade ökad risk för komplikationer så som större bristningar, blödningar, sårkomplikationer och feber.

Nya bud:

Efter de senaste decenniets forskning om långa krystfaser ändrades då rekommendationerna till att istället lyda som följer ”A specific absolute maximum length of time spent in the second stage of labor beyond which all women should undergo operative delivery has not been identified.” med tillägget

 “Before diagnosing arrest of labor in the second stage, if the maternal and fetal conditions permit, allow for the following:

  • At least 2 hours of pushing in multiparous women
  • At least 3 hours of pushing in nulliparous women

Longer durations may be appropriate on an individualized basis (eg, with the use of epidural analgesia or with fetal malposition) as long as progress is being documented.”

Dessa yttranden kommer alltså från Amerikanska ”American Congress of Obstetricians and Gynecologists” (8), bland annat i en skrift som handlar om att undvika kejsarsnitt.

Jag blir ändå lite provocerad av detta

Långa utdrivningsskeden ökar risken för blödningar, infektioner och större bristningar för mamman. Det finns risker även för barnet, men dessa verkar ändå förhållandevis små. Det verkar dock finnas vetenskapligt stöd för att beslutsfattandet kring huruvida en kvinna ska fortsätta krysta länge eller inte ska baseras på en individuell bedömning. Det är jag med på. Men jag blir irriterad på hela ”vaginal förlossning är alltid bäst”-retoriken. För, på riktigt. Se mig i ögonen och säg det där igen. På individnivå stämmer det inte, och jag önskar så att lidandet kunde tas med i beräkningen. Och bristen på riktlinjer verkar i många fall innebära att så länge barnet mår bra, så får förlossningen fortgå. Oavsett riskerna för kvinnan.

För att vara en som genomgått en långdragen vaginal förlossning, en sfinkterskada med primär operation och sedan en ytterligare operation 5 år senare OCH ett helt okomplicerat kejsarsnitt där emellan så blir min spontana känsla: Really? Är det så värt att utsätta kvinnor för så mycket risker, bara för att undvika kejsarsnitt? Jag ska inte sticka under stol med att det här ämnet provocerar mig.

Referenser:

  1. Randomized controlled trial of prolonged second stage: extending the time limit vs usual guidelines.
  2. Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review.
  3. Prolonged second stage of labor is associated with low Apgar score
  4. Durations of second stage of labor and pushing, and adverse neonatal outcomes: a population-based cohort study
  5. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes.
  6. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor.
  7. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor.
  8. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery

Previous

Next

9 Comments

  • ”Räknas” det som utdrivningsfas även om mamman inte krystar? När jag var öppen 10 cm men stod barnet fortfarande för högt, jag hade krystvärkar (inte jättestarka pga EDA) i 2,5 h innan jag fick krysta. Aktivt krystde i 30 min innan han kom ut. Var inte en särskilt jobbig eller slitsam väntan utan mer förvånade då jag tydligen inte alls fått med mig att det kunde ta lång tid mellan 10 cm och aktivt krystade trots flera böcker, otaliga förlossningsberättelser etc.

    • Ja asså enligt definitionen verkar det vara så här:
      Second stage: Continues after the cervix is dilated to 10 cm until the delivery of your baby.

      Men i praktiken tror jag att många uppfattar det som att det är bara själva tiden som det faktiskt krystar. Jag antar att det är lite svårt att pinpointa att NU bytte förlossningen stadie, det är säkert mer flytande.

  • Hej Mia. Blir också väldigt provocerad av detta. Va själv öppen 10 cm i sex timmar innan dottern slutligen kom med sugklocka. Resultatet blev en sfinkter grad 4 och även om jag kan knipa bra och hålla tätt så har allt ramlat ihop som ett korthus därnere som följd. Har ifrågasatt många gånger varför man inte gjorde ett snitt med svaret att bedömningen va att mamma och barn skulle klara en vaginal förlossning. Till vilket pris kan man undra…. Har idag 1.5 år senare smärtor i underlivet dagligen. Svårt att inte klandra sjukvården. Tack för ordet!

  • Det provocerar mig något oerhört också. Nu är jag cynisk men säkert är det så att kvinnors skador kostar ”lite” och då behövs det inte tas med i beräkningen. Det kanske fortfarande är så tabu att prata om fisläckage osv att det inte ses som ett stort problem.

  • Detta provocerar mig något enormt!

    Jag hade krystvärkar, men med hjälp av EDA sköt de på mitt krystarbete i över tre timmar på grund av underbemanning och överbeläggning. När jag väl fick krysta var livmodern uttröttad och mitt barn förlöstes med sugklocka (allt detta skedde på BMs övertid, då de inte hade folk att ta hand om mig då heller egentligen). Fick 2a gradens bristning som syddes ihop snett (av samma BM som nu var inne på gud vet vilken övertidstimme) vilket lett till att jag fortfarande snart 5 år senare har bultande värk i underlivet och alltid blöder vid omslutande samlag.

    Jag anmälde ärendet till IVO och förlossningen fick kritik.

  • Jag undrar om man även riskerar instabila bäcken efteråt. Har fortfarande problem, 3,5 år efter-men mkt bättre idag. Hade inga problem under graviditeten med foglossning. Låg fullöppen-och krystade i ca 4 timmar.

    • Hej! Inte som ett ”känt förekommande fenomen”, men möjligen som en följd av ett trauma mot bäckenet, alltså när barnet passerar ut? Personligen är min inställning att allt är möjligt, men som sagt. Det är inget jag sett studier kring utifrån att det skulle finnas ett känt samband. Skönt att höra att du mår bättre nu i alla fall! Önskar dig fortsatt bättring!

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *