Hej!
Jag heter Anna Lindgren och är fysioterapeut på Kvinnokliniken på Universitetssjukhuset i Linköping och doktorand på avdelning Fysioterapi på Linköpings Universitet. Min forsknings handlar om bäckenbottenfunktion hos kvinnor efter behandling av cancersjukdom som involverar strålning mot bäckenet, så som exempelvis gynekologisk cancer.
Bäckenbotten och cancer
Mitt intresse för kvinnohälsa började växa fram när jag gravid med min, nu sjuåriga, dotter. Jag började då läsa på mycket om kvinnohälsa och bäckenbottenrelaterad hälsa, till en början mest på grund av min egen graviditet. Intresset växte sig snabbt starkare även för kvinnohälsa generellt. Jag påbörjade Masterprogrammet i Fysioterapi under min första föräldraledighet (har nu två små troll varav det yngsta är 2,5 år). Jag insåg då snabbt att stor del av den forskning som dagens sjukvård bygger på är baserad på forskning på män. Då tändes en gnista att både inom min kliniska verksamhet (som då var inom den privata sektorn) och när det gällde stundande magisteruppsats inrikta mig på området kvinnohälsa. Jag erbjöds att skriva min magisteruppsats inom ämnet kvinnohälsa i kombination med cancerrehabilitering. Även inom cancerrehabilitering finns ett stort behov av forskning precis som inom kvinnohälsa. Vi blir bättre och bättre på att bota cancer, men cancerbehandling ger även oönskade bieffekter. I takt med att vi blir bättre och bättre på att behandla och bota cancer växer gruppen canceröverlevare med oönskade sidoeffekter av behandlingen. För att svensk sjukvård ska kunna erbjuda relevant rehabilitering, av oönskade sidoeffekter av cancerbehandling, krävs att det finns forskning som stödjer effekten av olika rehabiliterande insatser.
Inkontinens är vanlig sidoeffekt
En av de vanligaste och mest belastande sena sidoeffekterna efter strålbehandling mot bäckenet är inkontinens, dvs. ofrivilligt läckage av urin eller avföring. Söker man sjukvård för inkontinens idag så är en vanlig första insats att du, bland annat, rekommenderas ca 12 veckors bäckenbottenmuskelträning (knipövningar). När jag skulle börja skriva min magisteruppsats om ”kvinnors upplevelser och erfarenheter av bäckenbottenmuskelträning efter gynekologisk cancerbehandling” (en kvalitativ intervjustudie) insåg jag ganska snabbt att forskningen mellan män och kvinnor var väldigt snedfördelad även inom cancerrehabilitering. När jag sökte på bäckenbottenmuskelträning vid inkontinens efter prostatacancerbehandling (inkontinens är nämligen vanligt förekommande även hos män efter prostatacancerbehandling) kunde jag välja och vraka mellan en mängd olika artiklar där man konstaterat att effekten av bäckenbottenträning på inkontinens efter prostatacancerbehandling var god. När jag sökte efter liknande forskning hos kvinnor med inkontinens efter gynekologisk cancerbehandling fanns det bara två små pilotstudier som antydde god effekt. Deltagarantalet i dessa studier var dock på tok för lågt för att man ska kunna dra några slutsatser kring om bäckenbottenträning även har god effekt hos kvinnliga canceröverlevare med inkontinens efter strålning mot bäckenet.
Inkontinens efter strålbehandling mot bäckenet och bäckenbottenmuskelträning
Varje år drabbas cirka 3000 kvinnor i Sverige av gynekologisk cancer och det finns idag cirka 30 000 gynekologiska canceröverlevare i Sverige. Gynekologisk cancer är därmed den vanligaste cancerformen som drabbar kvinnor efter bröstcancer. Vidare drabbas ca 800 individer av rektalcancer och 100 individer av analcancer, årligen. Inkontinens är som sagt en av de vanligaste och mest belastande sena sidoeffekterna hos dessa kvinnor, efter att ha genomgått strålning mot bäckenet. Hos kvinnor i allmänhet rekommenderas bäckenbottenmuskelträning ofta som en första åtgärd vid inkontinens. Förutom att bäckenbottenmuskelträning kan bidra till minskat läckage kan minskat läckage i sin tur även bidra till en ökad fysisk aktivitetsnivå och därmed ytterligare förbättrad livskvalitet. Men enligt vår kännedom har som sagt inga fullskaliga studier utvärderat effekten av bäckenbottenmuskelträning hos kvinnliga bäckencanceröverlevare.
Man kan inte generalisera
Då strålbehandling och kirurgi i bäckenet kan orsaka vävnadsskador i bäckenbottenmuskulaturen kan rekommendationer angående bäckenbottenmuskelträning som en förstavalsbehandling vid inkontinens hos den generella kvinnliga befolkningen inte generaliseras till kvinnliga bäckencanceröverlevare utan forskning som stödjer dess effekt. Inte heller resultaten från den forskning som gjorts på manliga canceröverlevare (avseende effekten av bäckenbottenmuskelträning på inkontinens) kan generaliseras till kvinnliga canceröverlevare då anatomin (framför allt vad gäller urinvägar och fortplantningsorgan) skiljer sig avsevärt hos män och kvinnor. T ex är en av orsakerna till att kvinnor generellt löper större risk att drabbas av urininkontinens jämfört med män att kvinnors urinrör är mycket kortare än männens.
Mitt avhandlingsarbete
Första studien
Min första studie, i mitt avhandlingsarbete, visade att gynekologiska canceröverlevare upplevde att inkontinens minskade livskvalitet och begränsade deras möjligheter till sexuell och fysisk aktivitet. Copingstrategier, både praktiska och känslomässiga, underlättade att leva med inkontinens. Kvinnorna hade liten eller ingen erfarenhet av, men en positiv inställning till, bäckenbottenmuskelträning. De var villiga att spendera både pengar och tid på en effektiv behandling för inkontinensen. Nio av 10 var villiga att spendera minst sju timmar i veckan på behandling. Brist på information från vården om risken för inkontinens beskrevs av kvinnorna. Denna brist på information hade i sin tur en negativ inverkan på deras sätt att hantera situationen
Andra studien
I min andra studie såg vi att en tredjedel, av nästan sex hundra kvinnor, utövade fysisk aktivitet mindre än en gång i veckan, efter att de genomgått strålbehandling mot bäckenet. När de upplevde läckage var de ännu mindre benägna att utöva fysisk aktivitet. Vi såg även att lägre grad av fysisk aktivitet var förenat med upplevd lägre livskvalitet och mer frekvent nedstämdhet.
Pågående studie
Vidare inom ramen för min avhandling genomför vi nu en studie där kvinnor, som efter strålbehandling mot bäckenet upplever ofrivilligt läckage, får träna bäckenbottenmuskeltträning. Kvinnorna delas slumpmässigt in i två grupper där ena gruppen får träna bäckenbottenträning i form av hemträning under 12 veckor med hjälp av en App (eller en broschyr) med träningsinstruktioner. Den andra gruppen får träna med stöd av en fysioterapeut, först individuellt vid fyra tillfällen där fysioterapeuten ger muntlig guidning och feedback med hjälp av så kallad biofeedback-utrustning samtidigt som kvinnan tränar. Det innebär att hon kan se på en dataskärm när hon kniper och när hon slappnar av. Detta för att hon ska få så god ”knip-teknik” som möjligt innan hon börjar att träna tillsammans med fysioterapeut i en mindre grupp resterande 10 veckor av den 12 veckor långa träningsperioden. Innan och efter avslutad träningsperiod mäter vi bland annat bäckenbottenstyrka (med manometri, vaginal palpation och abdominellt ultraljud), inkontinensgrad, fysisk aktivitetsnivå och livskvalitet med olika utvärderingsinstrument för att utvärdera effekten av de olika träningsformerna (hemträning och träning med stöd av fysioterapeut) vad gäller alla dessa parametrar. Kvinnorna får även berätta i en individuell intervju efter träningsavslut hur det har upplevt att träna bäckenbottenträning antingen själv hemma eller tillsammans med sjukgymnast och de får vidare berätta bland annat om de upplever någon effekt av träningen på exempelvis inkontinensgrad. Primärt utfallsmått är sammantagen grad av läckage (fekalt och/eller urin) efter tre månader. Sekundära utfallsmått är bland annat olika aspekter av bäckenfunktion, livskvalitet, vardaglig och fysisk aktivitetsnivå, och kostnadseffekt. I ett andra steg kommer de gynekologiska canceröverlevare som fick de två typerna av bäckenbottenmuskelträning jämföras en grupp kvinnliga bäckencanceröverlevra som fått vanlig rutinsjukvård utan några träningsinstruktioner i samband med cancerbehandlingen.
Möjligt till förbättrad livskvalitet
Om bäckenbottenmuskelträning minskar inkontinens och ökar vardaglig och fysisk aktivitetsnivå kan det vara ett verktyg i fysioterapeutens verktygslåda som kan leda till förbättrad livskvalitet för en stor grupp kvinnor och kan minska kostnader för inkontinenshjälpmedel. Ökad fysisk aktivitet kan på lång sikt potentiellt även minska risken för inaktivitetsrelaterade sjukdomar och därigenom hypotetiskt även öka livskvaliteten och överlevnaden sett ur ett större perspektiv.
