Forskarkalendern: förebyggande av förlossningsskador

Gästblogginlägg av Malin Edqvist

Vem är jag?

Jag heter Malin Edqvist och är barnmorska. De sista åren har jag forskat, först som doktorand och sedan ett år tillbaka som postdoktor, vilket är steget efter disputation. Mitt forskningsområde är prevention av förlossningsbristningar. Jag är arbetar även kliniskt och med utbildning. När jag inte forskar jobbar jag inom Patientområde Graviditet och Förlossning på Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge. Som forskare är jag knuten till Lunds Universitet.

Visst borde man som födande kvinna kunna få allt?


Jag brukar säga att jag har världens bästa yrke. Det är en ynnest att få vara med när ett barn föds! Jag slutar aldrig fascineras av hur starka kvinnor är och hur vacker själva födelsen av ett barn är. Min vision och det som driver mig är att vi ska bli så bra som bara möjligt inom förlossningsvården. Att du som gravid och födande kvinna ska kunna förvänta dig att det går bra om du föder vaginalt och att du får en bra upplevelse. Jag vill att vi ska vara skickliga på att förebygga, diagnosticera och åtgärda alla de bristningar som kan uppkomma vid en förlossning. Jag vet att vi inte alltid lyckas med detta och att många kvinnor idag är besvikna på förlossningsvården. Jag ser det som ett stort misslyckande från vår sida.

Vad gör jag då för att den här visionen inte enbart ska vara en vision?

Det här är de projekt jag varit eller är involverad i:

  • Utökad anatomi- och sutureringsutbildningen för blivande barnmorskor vid barnmorskeprogrammen i Stockholm. Sedan 2014 har studenterna undervisning i anatomi, diagnostik och suturering under alla tre terminer man läser till barnmorska. De examineras i även i detta ämne vilket inte var fallet tidigare.
  • Vi har med hjälp av de extra resurser som tilldelats förlossningsvården startat en uppdragsutbildning för barnmorskor och läkare i Stockholm (BLUBB). BLUBB är en förkortning för Barnmorskor och Läkare utbildas om bäckenbotten. I utbildningen ingår prevention, anatomi, diagnostik och behandling (suturering) av förlossningsbristningar. BLUBB-utbildningen startade 2017 och nu har ca 400 barnmorskor och läkare i Stockholm gått kursen. Borde vi inte kunna detta redan? Jag skulle vilja svara både ja och nej på den frågan. Alla inom professionen har givetvis en grundläggande utbildning samt klinisk erfarenhet men det har tillkommit ny kunskap de senaste åren. Det kan låta som ett mycket märkligt påstående men förbättrad teknologi har givit urogynekologer nya verktyg att förstå bäckenbottens anatomi. Jag tror att vi kommer att se en fortsatt utveckling på området.

Det stora arbetet för att förbättra vården görs dock inte på en utbildning utan i det dagliga arbetet på klinikerna. Det finns ett stort engagemang hos både barnmorskor och läkare för att vidareutveckla och förbättra vården. Ett av resultaten som vi nu ser är att förekomsten av sfinkterskador äntligen minskar både nationellt och i Stockholm.

 

Hur arbetar vi då med att förebygga bristningar i BLUBB-modellen?


Hur konstigt det än kan låta finns det fortfarande kunskapsluckor i hur vi på bästa sätt kan förebygga förlossningsbristningar (1). Forskning visar att utbildningsinsatser är effektiva och att det verkar mest effektivt om vi arbetar med multifaktoriella interventioner (2-4). Det betyder att vi arbetar med en vårdmodell och inte bara ett handgrepp för att förebygga bristningar. I BLUBB lär vi ut den förebyggande modell som jag utvärderat i min forskning (4). Kortfattat går den ut på att krystskedets sista del (när det börjar spänna och bränna för att barnets huvud föds fram allt mer) ska gå långsamt och kontrollerat. Musklerna och vävnaderna i vagina och mellangård behöver tid för att kunna töja sig. Tänker man fysiologiskt är det lättare för en muskel att töja sig successivt. Det behöver finnas pauser, där belastningen minskar snarare än en alltmer ökande belastning utan paus. I det långsamma framfödandet glider barnets huvud tillbaka i värkpaus och vävnaderna får en minskad belastning och återhämtar sig till nästa värk kommer. Det behöver också få ta tid. Under de sista värkarna när barnets huvud föds fram kommer barnmorskan därför att uppmana dig att andas istället för att trycka på. Livmodern arbetar ändå under värk men det innebär att du inte lägger på något extra tryck. Det långsamma framfödandet är fokus men du kan föda i den förlossningsställning som du tycker är mest bekväm. Att säga att något i den här situationen är bekvämt är kanske att ta i men ofta kan man som födande hitta en position där det känns uthärdligt eller till och med okej. Om det går fort eller om barnmorskan ser tecken på att det kan börja brista förespråkar vi att du föder i en avlastande förlossningsställning som sidoläge eller fyrfota. Barnmorskan hjälper dig att bromsa farten med sina händer. En varm handduk mot mellangården är både smärtlindrande och har visat sig skydda mot bristningar som omfattar ändtarmsmuskeln (5).

 

Fortsatt forskning. 1+1=2 Blir det bättre då?    


Vi är precis i startgroparna med ett nytt forskningsprojekt. På många håll i landet har klinikerna infört att det ska vara två barnmorskor närvarande under den sista delen av krystskedet. Tanken är att närvaron av ytterligare en barnmorska kan förebygga sfinkterskador. Varför skulle en ytterligare barnmorska kunna minska bristningar? Ja, det är ju det vi inte vet än. Ingen har hittills utvärderat arbetssättet så vi vet faktiskt inte om arbetssättet håller det som den utlovar eller inte. Barnmorska 2 kan göra allt från att vara ett par extra händer eller göra inget alls, bara finnas till hands. Barnmorskor är generellt positiva till arbetssättet men det är samtidigt en barnmorskebrist på många avdelningar. Vi inför ett arbetssätt som tar barnmorsketid utan att ha tillgång till extra resurser.

Något som forskare hittills varit relativt dåliga på är att efterfråga kvinnors erfarenheter av olika interventioner som vi vill testa (5). Det är förvånande eftersom det är födande kvinnor som är i fokus för vår vård. Ett av studiens syften är därför att ta reda på hur kvinnor upplever både arbetssättet med två barnmorskor i krystskedet men även hur andra metoder som används av barnmorskor under utdrivningsskedet upplevs. Vi vill även veta hur kvinnor mår en månad och ett år efter förlossningen. Deltagande kliniker är förlossningsavdelningarna Lund och Malmö samt Karolinska Universitetssjukhuset Solna och Huddinge. Om du har är gravid och planerar att föda på någon av dessa förlossningsavdelningar hoppas vi att du kan tänka dig att delta i studien!

God Jul till er alla!

Referenser

  1. Analsfinkterskador vid förlossning. En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. 
  2. Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. 
  3. Long-term outcomes of the Stop Traumatic OASI Morbidity Project (STOMP). 
  4. Midwives’ Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. 
  5. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma.

Tusen tack Malin för ditt gästinlägg och din viktiga forskning och arbete!

Previous

Next

9 Comments

  • Vilken bra forskning och fantastiskt arbete! Hoppas detta och andra arbeten görs resulterar i mindre förlossningsskador för kvinnor!
    Man blir bara skrämd av det faktum att från 2014 börjat med anatomi, flrebyggande och sutur utbildningen. Bättre sent än aldrig!
    Jag undrar varför i alla forskning och praktiska arbete som görs kring minskning av förlossningsskador är det ”enda” som nämns är långsamt födande och hålla emot av BM? Malin tacksam för ditt svar eller om du kan ta den aspekten i din forskning och ditt arbete!!
    Jag fick stor skada inte för att det gick för fort och ingen sugklocka användes heller. Mitt barn hade legat fel och hade armarna på varje sida. Det borde personalen ha gissat när jag var hellt öppet och huvudet var fortfarande ruckbart. Att nåt stämmer inte!
    Jag skulle vilja se en statistik på hur många förlossningsskador som sker pga att barnet ligger fel???

  • Hej!
    Tack för din kommentar! Jag vill förtydliga att både barnmorskor och läkare har haft undervisning i anatomi , fysiologi och suturering tidigare än 2014. Men vi har i Stockholm tredubblat undervisningstimmarna på barnmorskeprogrammen vid KI och Sophiahemmets högskola samt lagt till en obligatorisk examination i suturering.

    I den nya forskningsstudien 1+1 som vi påbörjar nu har vi frågor om fellägen. Vi får se om det visar sig finnas samband mellan dessa och förlossningsbristningar

    Vänlig hälsning Malin

  • Hej Malin,

    Tack för din intressanta text och oerhört viktiga forskning! Det går framåt!

    Jag måste dock säga att som en av alla kvinnor som gått med avslitna muskler (i mitt fall i sju år) pga vårdens oförmåga att dels sy ihop mig korrekt dels kunna ge en korrekt diagnos efteråt, blir helt mörkrädd. Det är förstås oerhört positivt att ni nu tar detta på allvar, men hur kunde det gå så här långt? Har du några tankar kring det? Har det med resurser att göra, bristande kommunikation mellan olika delar av vården? Dålig utbildning? Vad har egentligen varit problemet? Du nämner ny kunskap, men varför upptäckte man inte kunskapsluckorna tidigare? Lyssnade man inte på patienterna? Bristande uppföljning? Eftervården? Hur ser det ut i andra länder? Och du nämner sfinkterskador flera gånger, när man nu äntligen fattat att kvinnor kan få svåra och allvarliga problem av grad 2 skador är det viktigt att nämna dem också.

    För på något sätt har det ju varit fullt möjligt och dessutom skrämmande vanligt att man som jag (och många många med mig) sökt vård upprepade gånger, i mitt fall på ett av Sverige största sjukhus och sammantaget blivit undersökt av säkert tio olika läkare genom åren och flera barnmorskor i olika omgångar, och alla tittat lite och petat lite och sagt att det ser SÅ normalt ut, trots alla problem jag haft. Och förminskat mina problem och sagt att det är helt normalt att kissa på sig efter förlossning och sex ska vi inte ens tala om – det har inte funnits en enda vettig människa som kunnat någonting om sex efter förlossningsskador, än mindre haft kompetens att prata om det.

    Det tar alltså sju (7!) år innan någon ens bryr sig om att se efter om musklerna sitter ihop som de ska med ultraljud, och den enda anledning till att den undersökningen ens gjordes var att jag själv skickade en egenremiss till Huddinge. Varpå det omedelbart upptäcks att två muskler i bäckenbotten varit helt av sedan förlossningen 2012. Något som jag för övrigt själv fattat hela tiden. Det värsta är att min historia är så skrämmande ounik – jag är bara ett av hundratals exempel.

    Förstå mig rätt, jag menar inte att detta är ditt fel, eller att det inte är bra att ni kommer framåt, men ni måste förstå frustrationen över att det varit så här fruktansvärt jävla uselt så länge? Och att bemötandet varit under all kritik, jag skulle säga att det är en stor anledning till att så många av oss inte fått diagnos, detta ständiga förminskande av ens problem.

    När min syster skadade axeln häromveckan gjorde de för övrigt ultraljud vid första besöket. Hennes problem ifrågasattes inte ens. Bara en sån sak.

  • Förresten, jag läste texten igen nu – menar du alltså att det inte fanns någon examination i anatomi, diagnostik och suturering före 2014? Hur gjorde man då? Hur säkerställde man då att barnmorskan – som alltså ska utföra en regelrätt jävla operation – och sy ihop en rad avslitna muskler som sitter som en komplicerad väv och bär upp en persons hela kropp – hade rätt kompetens? Har man alltså bara chansat lite? Jag blir alldeles kallsvettig.

  • Hej Sara
    Du skrev ungefär om mina problem, sökt vård i Dalarna flretalet ggr hos kvinnokliniken, hos bm vid Mvc, och sjukgymnsster. Ingen har förstått att jag hade en avsliten levator, fullständigt obefintliga muskler i mellangården och typ noll stöd i bakväggen (har såklart fått rektocele de lux pga brist på hjälp under 4.5 år), samt att jag tydligen hade en djup vaginalruptur med kraftig ärrvävnad, och ett hål i, som borde vara ihopsytt. Alla som jag varit till har ansett att ärret är såååå fint, och att jag inte borde ha så ont som jag säger. Att mina smärtor i underlivet, nog bara beror på mina ryggproblem(!) Så kränkande.
    Är nu nyopererad, efter egenremiss till Huddinge där skadorna direkt upptäcktes. Kan tillägga att jag missat 4,5 år av mitt barns liv, då jag inte klarat att åka skidor, leka i lekpark, springa, hoppa, promenera med henne utan vagn eller kryckor, bada, osv. Många inom vården där vi desperat sökt hjälp verksr inte förstå hur ledsamt det är, att bli så handikappad av skadorna. Man blir bara hemskickad med orden:
    Har du gjort knipövningarna?
    – Nä, jag har jättesvårt att göra dem, för jag får så ont Jaha, men om du provar att knipa mer?
    …..Kan sägs att jag hstar ordet knip, från dem som inte har en koll på att det inte går att knipa, när muskler är trasiga. Vi blir bara överspända i bäckenbotten! Har jag nu lärt mig.

  • Hej Malin
    Jag tycker det är så bra stt du forskar, och bidrar till utveckling inom detta område, som skrämmande nog, är så eftersatt, i vår moderna värld.

    Jag har svårt att förstå att det funnits så lite kunskap om bäckenbotten,och alla muskler och nerver som kan skadas vid förlossning.

    Själv hade jag en galet långdragen flrlossning, fick tidigt epidural pga hemska förvärkar över 18 timmar, sedan spräcktes hinnorna, fick värkstimulerande dropp som ökades på då o då, under 19 timmar pga värksvaghet, Jag blev utmattad, fick de sista timmarna feber o antibiotika. Det hela avslutades med sugklocka. På tredje draget, och min absolut sista kraft till att trycka på något alls, vid krystvärken, föddes barnet fram. Nästan 4400 gr vägde hon. Då hade jag legat fullt öppen i 12 timmar.

    Kan säga att jag från det att epiduralet gått ur kroppen, haft vansinnigt ont i svanskotan, galen smärta i underlivet, inte kunnat springa, hoppa, gå promenad utan stöd av vagn eller kryckor pga underlivssmärtor, inte kunnat sitta i en soffa rakt på baken, osv. Men vid besök hos gyn.läkare, sjukgymnaster, och barnmorskor, så har de inte kunnat förstå mina problem – För ärret efter vaginala rupturen ser såååå fint ut. Ingen har ens listat ut att en levatormuskel kan vara trasig. Istället så börjar de ”tjata” om knipövningar. Jag har försökt knipa i över 3,5 års tid då och då, men fått så ont så jag gråtit efter bara något enstaka knip.

    Ingen har, förrän jag kom till Huddinge via egenremiss, sagt till mig att jag inte ska knipa, för muskler är trasiga, och då kan man inte knipa. Jag har därför fått en rejält överspänd bäckenbotten.

    Är nyopererad nu. Men det är tragiskt att ingen i mitt landsting, inte ens Smärtkliniken, kunde förstå att mina smärtor, att det kändes som ett bowligklot var fastknutet i ett snöre i underlivet, och att klotet hängde ner i golvet/marken. Så ont har det gjort. De hade svårt att förstå varför jag inte klarade av de flesta styrkeövningar på rehab. Att det kunde bero på att jag var rejält trasig efter förlossningen, med skadade muskler, kom inge på där. Strechning av kroppen var det jag klarade bäst.

    Det värsta är ju också att aldrig någon av dem tänkte på att tex remittera mig vidare till annat landsting.för gyn.specialistundersökning. Här i Dalarna finns inte kompetensen. Det fick jag själv ordna, men det tog 3,5år innan jag kom dit, för det tog tre år för mig innan jag fick syn på den fantastiska fb-sidan ”förlossningsskadad-du är inte ensam”. Utan den kompetensen och alla tips som finns där, hade jag fortfarande legat på golvet på sidan, min dyna, utan vetskap om att jag har någon muskel som heter levstor ani, och att jag har en bäckenbotten.

  • Hej Sara!

    Jag förstår din frustration, att du undrar varför vi inte gjort något förrän 2014. Vi har arbetat längre än så med detta, vissa regioner i Sverige har gjort det bättre än andra. Det går långsamt, alldeles för långsamt tyvärr. Jag kan inte svara på varför det varit som det varit, jag tror på en mängd olika orsaker. Jag tar upp några som jag tänkt på men det finns säkert fler.

    1. Vi har inte vetat. Kvinnor har fram till början av 2000-talet lidit i det tysta eller inte blivit tagna på allvar. Att det problemet kvarstår framgår tydligt av din berättelse. Och hur märkligt det än kan framstå som så har mest fokus legat på skador på ändtarmen. Vi vet faktiskt fortfarande inte hur många som upplever problem efter en mindre bristning eller ett klipp. Vi vet ännu mindre om levatorskador. Få forskare har intresserat sig för grad II bristningar och de som har gjort det har inte haft lätt att få forskningsmedel, konkurrensen är hård. Varför det satsats så lite på kvinnosjukvård kan man ju fundera på både en eller två gånger.

    2. Vården är fragmentiserad, så de som syr bristningar får inte återkoppling. Av de kvinnor som jag har haft förmånen att bistå när de föder sina barn så träffar jag dem inte igen. Jag får inte veta om jag inte själv tar kontakt. Och även om jag hör av mig så har de en nyfödd bebis och kanske inte fokuserar så mycket på sina symtom. En del symtom kommer först, eller uppmärksammas först efter ganska lång tid. Vi barnmorskor kämpar ju för en mer sammanhållen vårdkedja men hur vården organiseras är politikerbeslut till stora delar.

    3. Ett stort problem för vården är att implementera forskningsresultat. Det tar ofta flera år innan evidens letar sig ner i daglig praxis. Jag tror att vi får erkänna att vi inte har förstått, inte kunnat tillräckligt, trott att vi gjort bra och inte fått återkoppling.

    4. Vi har bitvis haft små resurser. Vi har mycket utbildningar som ska göras årligen. Alla träningar för att klara akuta situationer och utbildningar för att säkerställa att barn föds friska. För att kunna ha fortlöpande utbildningar hela tiden behöver man ha en överkapacitet för att det ska finnas barnmorskor och läkare i tjänst när de andra vidareutbildar sig. Nu äntligen har resurser lagts på förlossningsvården, vilket behövs!

    Till sist något om utbildning av . Vi har haft undervisning och man ska bli godkänd i alla moment ute i klinik. Det är alltså inte så att vi inte examinerats alls. Men nu görs det strukturerat på barnmorskeprogramen i Stockholm.

    Ja, du hör listan är lång och det finns säkert mer att säga. Jag är i alla fall glad att du kom till bäckenbottencentrum på Huddinge och att du äntligen fått hjälp.

    Hälsningar Malin

  • Stort tack Malin, för att du tog dig tid att ge ett ett intressant och utförligt svar. Det känns oerhört värdefullt för mig att få ta del av din kompetens. Du bekräftar mycket jag funderat på och ger en mer fördjupad insikt i problematiken. Jag har tänkt mycket på det här med fragmentiseringen. Jag blev oerhört förvånad när jag insåg att allt det stöd man fått på MVC bara försvann så fort man fött (med undantag av en ytterst pliktskyldig efterkontroll som mest gick ut på att försöka pracka på mig preventivmedel som jag inte bett om.) och att ingen hade någon som helst överblick eller uppföljning av mina vårdbesök – jag bara remitterades vidare tills jag nådde vägs ände. Den bristande återkopplingen gäller inte bara ni som suturerar, utan hela vårdkedjan. Alla de jag träffat under de här åren som missat min skada får väl sannolikt aldrig reda på det. Och hur ska de då ens kunna förstå att de behöver bli bättre på sitt jobb?

Lämna ett svar

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *

Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden nedan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa. Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!