Va, en bokrecension, hur passar den in här? Så kanske ni tänker nu. Men grejen är att både jag och Joseph läser mycket, och då och då dyker det upp böcker som bara måste pratas om. Den här boken är en sådan. Malin Haawind är en person som jag först började följa på instagram, där hennes konto heter Att välja vrede. Jag gissar att hennes alias där kommer som någon slags motreaktion mot det klämkäcka ”Välj glädje”, och jag gillar det. Både rättigheten att få välja att vara arg, och att någon har ett instakonto på temat. Men sen är Malin inte bara arg. Hon är en väldigt humoristisk och varm skribent, både på Instagram och i bokform. Först efter att jag följt henne i några månader insåg jag nämligen att hon skriver böcker. På samma förlag som oss.
Vad för slags bok är det här?
Jag antar att det finns fina riktiga begrepp för den här slags bok. Det är inte en faktabok. Det är inte en kokbok. Den är inte heller skönlitterär. Det är som en utvidgad tanke, en krönika, en samhällskritisk text och en reportagebok i ett. Den handlar om kärlek till mat, om det fåniga med matbilder på instagram, och om vår samtids alla knöligheter i förhållandet till mat. Den är lättläst. Texten flyter fram och sidorna vänder sig själva. Och då ska vi ändå tillägga att jag läst boken under mina sista veckor som höggravid och mina första veckor som nyförlöst – alltså inte mitt livs skarpaste veckor rent intellektuellt. Varje gång jag lägger ner boken gör jag det med värme. Det är inte alls en arg bok, faktiskt. Det är en mjuk och rund och vänlig bok som snarare är arg på det som jag också är arg på. På tramsig raw food, på gröna smoothies och på ett självspäkande samhälle där mat reducerats till ”kost”:
Du är vad du äter?
Inget i boken kommer ge dig den sortens pekpinnar som du associerar med påståendet ”Du är vad du äter”. Samtidigt försöker boken ändå ge dig en vägvisning mot svaret på frågan ”Vad säger ditt förhållande till mat om dig som person”?. Malins poäng är att mat ska vara lustfyllt, men att det så ofta är något problemfyllt och skuldbelagt. Det är viktiga frågor att tänka ett varv till kring. Tror ingen av oss har ett hundraprocentigt okomplicerat förhållande till mat och ätande. Och det är inte jätteofta som vi faktiskt ägnar tid åt att analysera oss själva och vår relation till mat. Jag ser en chans att göra detta i ljuset av många av de ämnen som tas upp i boken. Det känns som att det gör mig gott, tänkandet. Det är absolut inte en självhjälpsbok, så tro nu inte att du kan införskaffa boken som en del av en egenbehandling för stört ätande.
Jag har inte varit sugen på någon av dem tidigare. Men nu, efter att jag fått smaka på hur varmt och mjukt Malin tar sig an det känsliga ämnet mat, känner jag att jag faktiskt skulle kunna våga mig på att läsa boken om att leva med barn. Jag är egentligen lite allergisk mot böcker om typ barnuppfostran och känner mig dömd och dålig bara av att se framsidan. Nu tänker jag mig att boken ”Sluta skrik för fan” omöjligen kan vara en sådan bok.
Julklappstips eller bara följtips
Jag tänker att du kan börja med att följa Malin på Instagram. Gillar du henne där kommer du gilla hennes sätt att skriva. Jag kan absolut rekommendera boken om mat och ätande till de flesta. Jag kan också tänka mig att de två andra böckerna absolut är läsvärda. Och i och med deras speciella sätt att varken vara faktaböcker eller skönlitterära så upplever jag också att de kan vara lämpliga presentböcker. Jag tror nämligen inte att det är den slags bok som ”folk redan råkar ha köpt”. Det är dock verkligen berikande läsning!
Har du något tips?
Kör hårt, dela gärna med er av både era bästa boktips och bästa julklappstips i kommentarsfältet! Vi behöver båda delarna!
Dina erfarenheter: Behandling för bäckenbottenproblem
Jag håller på med olika projekt (böcker, föreläsningar, blogginlägg etc) som på olika sätt syftar till att både folkbilda och bidra till förbättringsarbete inom kvinnosjukvården. I detta arbete är det otroligt viktigt att kunna belysa fler perspektiv än mitt eget. Därför kommer jag i flera inlägg be er om era upplevelser, erfarenheter och tankar utifrån olika teman. Jag ber att både dela med er av positiva och negativa saker om det går!
Och jag kommer alltså kanske använda era citat, men har för regel att alltid avidentifiera så mycket jag kan. Jag kommer därför inte ge var och en av er cred för era bidrag sådär ”offentligt”, men ni ska veta att jag är OTROLIGT tacksam för varje berättelse jag får ta del av.
Ni är så viktiga!
Idag vill jag alltså höra era erfarenheter av:
Behandling för bäckenbottenproblem
Vilka vårdgivare och professioner har du fått träffa?
Har du fått råd om läkemedel, behandling eller operation?
Har du behövt och fått några hjälpmedel?
Har du fått några råd eller vägledning gällande kommande graviditet eller förlossning?
Hur har du upplevt vården och bemötandet?
Berätta allt du kommer på och vill dela med dig av!
Genom internet, böcker och en ganska utbredd attityd får vi lära oss att förlossningar är naturliga och att bara kroppen får sköta sitt så kommer allt bli bra.
Min historia
Jag var 26 år, frisk, hade gått upp lagom mycket i vikt, tränat under hela graviditeten och promenerade in till BB när det var dags att föda. Sen gick inte förlossningen som den skulle och den fick avslutas 30 timmar senare med en sugklocka och en sfinkterskada. Jag fick förklarat för mig att det var bäst, att barnet behövde komma ut fort. De sa att de visste att detta inte var vad jag önskade mig, men också att det var det ända rätta nu. Vad skulle jag säga?
Sugklockan användes för att undvika att bebisen skulle fara illa. Och för att jag skulle slippa ett akutsnitt. En bukoperation med en uppsättning risker så som blödningar och infektioner. Ingen berättade om den uppsättning risker som medföljde sugklockan.
När bebisen väl var ute efter krystande utan krystvärkar kastade jag mig bakåt i sängen, beredd att sjunka ner död. Jag hade gjort allt jag kunde, och tänkte att det nog var med livet som insats. Jag dog inte, men nu 6 år och två operationer senare kan jag fortfarande inte hålla fisar när jag behöver. Det är visserligen en liten ”skråma” i jämförelse med att dö. Men det kommer för alltid påverka mig och mitt liv.
Riskerna med kejsarsnitt
Jag skulle aldrig ha kommit på tanken att be om ett kejsarsnitt inför min första förlossning. Jag var nyfiken, förväntansfull och lite lagom orolig. Nu, efter ytterligare två barn och två kejsarsnitt, kan jag känna att inget alternativ är en direkt räkmacka. Förutom att en läkare sydde mig på operation efter förlossningen utan tillräcklig kompetens för att faktisk laga mina skador så kan jag inte peka ut några övertydliga fel eller övertramp när det kommer till min vaginala förlossning. Alla gjorde sitt bästa och följde rutinerna. Men med det jag vet idag är jag väldigt frustrerad över att ha utsatts för en medicinsk behandling/insats med tydliga medföljande risker, utan att ha givits rätten att tycka till.
Det finns risker med att föda barn:
Det finns individuella faktorer hos varje mor/barn-par som kommer påverka utfallet
Kejsarsnitt anses vara mer riskfyllda än vaginala förlossningar. Efter ett snitt kommer du kanske vara kvar på sjukhuset längre och återhämtningen kan bli längre (jämfört med en okomplicerad vaginal förlossning). Du kan få en ökad risk för infektion, blödning, moderkaksproblem och livmoderproblem vid nästföljande graviditeter.
Alla dessa risker är allvarliga, men förhållandevis ovanliga.
Riskerna med vaginala förlossningar är kanske inte potentiellt livshotande som en del av kejsarsnittsriskerna, men risken att drabbas av bäckenbottenbesvär är mycket högre.
Om vi jämför äpplen och päron
Om vi bara jämför risken med att behöva göra en akut livmoderborttagning under ett akut kejsarsnitt jämfört med att drabbas av livmoderframfall efter en vaginal förlossning. Att behöva ta bort livmodern är en väldigt mycket mer akut och traumatisk händelse. Men antalet kvinnor som kommer gå omkring med en sänkt och skavande livmoder kommer vara mycket, mycket högre. Det kan vara mindre än 1 % risk att drabbas av komplikationer för föranleder borttagning av livmodern. Men det förhållandevis vanligt förekommande lidandet i samband med framfall och den funktions- och livskvalitetsnedsättning detta kan medföra kommer kanske påverka livet i mycket större utsträckning totalt sett.
De allra flesta kommer må bra
De flesta kvinnor som föder barn, både vaginalt och via snitt, kommer må bra efteråt. Men det finns också de som upplever och påtalar komplikationer efter sina vaginala förlossningar men som inte räknas med i statistiken över komplikationer. Både grad 2-bristningar och levatorskador är sådana som fortfarande anses som ”naturliga” och inte som registrerade komplikationer. De besvär som uppstår på grund av förlossningar, men många år senare, kommer heller inte tas med i beräkningen.
Hur många procent av allt födslar bör vara kejsarsnitt?
WHO bestämde för ett antal år sedan att den optimala kejsarsnittsnivån bör vara mellan 10-15 %, det vill säga att av 100 födslar sker 10-15 stycken via kejsarsnitt. Genomslaget för dessa siffror var enormt, och de utgör måttstocken som alla länder jämförs mellan. I Sverige sker 17,6 procent av alla födslar via kejsarsnitt, ett tal som ökat och siffror som varit föremål för kritik. Resonemanget varför kejsarsnitten ökar fokuserar på högre ålder på kvinnorna, ökad övervikt samt ökad förlossningsrädsla.
WHO:s rekommendationer och ny forskning
Bakgrunden till WHO:s rekommenderade kejsarsnittsnivåer har beskyllts för att vara vetenskapligt vag. Det finns de som påstår att siffror upp till 55 % kejsarsnitt inte påverkar utfallet vad gäller dödlighet hos mamma eller barn. 2015 publicerade en forskargrupp från Harvard/Stanford en vetenskaplig artikel på ämnet 2015 och konstaterade:
”National cesarean delivery rates of up to 19 per 100 live births were associated with lower maternal or neonatal mortality among WHO member states. Previously recommended target rates for cesarean deliveries may be to low”.
Nedan utdrag från artikeln:
Graferna visar att en kejsarsnittsfrekvens under 19 % leder till dödsfall som skulle kunna undvikas. WHO:s gränsvärden på 10-15 % är i jämförelse väldigt mycket lägre. Det verkar också så att en kejsarsnittsfrekvens på över 19 % inte ökar dödligheten för mödrar eller barn.
Det som är viktigt att påpeka är att dessa siffror egentligen enbart handlar om dödlighet. Och när det gäller förlossningar handlar det ju allra helst inte enbart om överlevnad, utan också om hälsa. Många kejsarsnitt utförs ju när barnet riskerar syrebrist och hjärnskada till följd av detta, och det finns inte många studier som jämför kejsarsnittstalen med antal hjärnskador. Kejsarsnitt skyddar också delvis (men inte hundraprocentigt i de fall kvinnan hunnit vara i aktivt värkarbete) mot bäckenbottenskador och bäckenbottendysfunktion. 2006 publicerades en studie som menar på att kejsarsnitt minskar risken för bäckenbottenskador med 85 %, och att ansträngningsinkontinens efter förlossning var 86 % mer sannolikt att drabba kvinnor som fött vaginalt jämfört med kejsarsnittade kvinnor. Denna studie lägger dock också tonvikt att även kejsarsnitt är förknippat med risker, och att i varje enskilt fall ska riskerna vägas mot fördelarna.
Är måltalen för kejsarsnitt för låga?
Detta betyder att vi i Sverige troligen egentligen har ganska bra nivåer på kejsarsnitt, även procentsatsen ökat. För att skydda mot skador på bäckenbotten behöver troligen det utföras ännu fler kejsarsnitt. Det är nog långt kvar innan vi faktiskt vet vad som är bäst för individen på sikt – att föda vaginalt och skyddas från de risker en bukoperation medför, eller att förlösas via kejsarsnitt och skyddas från bäckenbottendysfunktion på sikt. Jag tror att det är en lång väg att gå innan vi vet vad som är bäst. För att ens komma en bra bit på väg så måste kvinnor som faktiskt drabbas av förlossningsskador få vettig hjälp, och kostnaderna för dessa skador för individerna och samhället behöver tas med i beräkningen. Och så länge kvinnor som drabbas av skador inte ens kan räkna med att få en bra undersökning och behandling, så har vi nog lååååång väg kvar.
En högre snittfrekvens för kvinnor som vill föda många barn kanske kommer höra ihop med en ökning av en del otäcka komplikationer. Men för kvinnor som kanske vill ha 1-2 barn kanske en högre snittfrekvens bara skulle minska risken för funktions- och livskvalitetsnedsättning.
För någon månad sedan gick det ganska yviga diskussioner i en del av mina kretsar och flöden angående det här med rätten att välja kejsarsnitt. Just där och då hade vi lite för mycket annat planerat för bloggen, så nu kommer här en reflektion där jag är en aaaaning sist på bollen. Men det här är också ett ständigt aktuellt tema.
Borde man kunna få välja förlossningssätt helt själv?
Enligt Patientlagen har du rättighet att få fullgod information om de alternativ som finns för dig vad gäller vård och behandling. Du ska få lämna samtycke till den behandling som ges till dig. Jag tycker att det här är en rätt tydlig lag och enligt den ska jag som patient få tillgång till all den information som är relevant för mig vad gäller vård och behandling, och jag har rätt att tacka ja eller nej till vård utifrån den informationen och mina önskemål och preferenser. På så sätt kan man enligt Patientlagen i alla fall se ett delvis stöd för rätten att välja kejsarsnitt.
Problemet med information på individnivå
Jag har rätt att få information och statistik, ja. Men jag kommer inte kunna få en spådom. Det innebär att när det gäller förlossningar så kan jag få information om att det är så här och så här mycket risk att jag drabbas av komplikationer utifrån scenarion med vaginal förlossning och kejsarsnitt. Men inget av det behöver vara adekvat i min situation, och utifrån mig kropp, min bebis, min livmoder och mina förutsättningar. På individnivå kommer det alltid vara ett steg ut i det okända, för både patient och personal.
Problemet med äpplen och päron
Jag har rätt att få information och statistik, men hur vet jag vad som är relevant? Och hur värderar vården dessa olika faktorer mot varandra? Att mamman eller barnet dör är typiskt dåligt, risker om detta är ganska enkelt att värdera. Men risk för blodpropp (som troligen går att behandla framgångsrikt men som ändå är en läskig komplikation) jämfört med framfall (som är en jobbig komplikation som kanske inte går att behandla optimalt för resten av mitt liv)? Hur ska vårdpersonal och jag själv kunna värdera dessa äpplen och päron mot varandra?
Problemet med att inte vara en patient
Som gravid och frisk (ja, nu pratar vi ju inte om snitt på medicinsk indikation) är du ju inte en ”riktig patient”. En operation är ju annars en lösning på ett problem. Du behöver få bort en cysta, en tumör, en blindtarm – du får en operation. Men när det kommer till barnafödande kan man ju se en bukoperation som en risk, en risk att du som frisk faktiskt råkar bli sjuk. Då går kejsarsnitt litegrann mot läkaretiken att ”do no harm”.
Problemet med förlossningsskador
Jag har själv fött barn och fått en stor förlossningsskada. Efter att ha varit i aktivt förlossningsarbete i över 30 timmar med ett barn som inte var i närheten av bäckeningången större delen av förlossningen födde jag och fick en sfinkterskada. Jag fick alla möjliga insatser för att hjälpa barnet på traven neråt, och när han väl blev stressad drog läkare ut honom med sugklocka. Jag fick krysta utan krystvärkar och med kraftiga doser av värkförstärkande dropp. Jag syddes av en läkare på förlossningssjukhuset som inte visste vad hen gjorde, och därför blev ingenting korrekt lagat i min bäckenbotten. Fem år senare fick jag operera om alltihop, och inte ens nu kunde jag bli helt återställd eftersom en del av det som kunde blivit lagat i det akuta skedet nu tillbakabildats och inte längre är möjligt att få bra.
När jag anmält skadan:
”Vi har gått igenom ärendet tillsammans med en medicinsk rådgivare inom gynekologi och obstetrik. Vi bedömer att behandlingen du fick var medicinskt motiverad och utfördes på ett korrekt sätt och enligt vedertagen metod. Skadan du anmält hade inte gått att undvika även om behandlingen hade utförts på ett annat sätt. Det finns inte heller någon annan tillgänglig behandlingsmetod som hade tillgodosett ditt vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt. I samband med förlossningen 2012 suturerades du enligt den kunskap som fanns år 2012”.
Problemet med att inte ges rätt information och inte rätt att välja
Vet ni? Jag hade alla gånger velat ha ett kejsarsnitt (med dess uppsättning av risker) hellre än att vara delvis analinkontinent resten av mitt liv. Jag hade velat få informationen om den kraftiga riskökningen som användandet av sugklocka innebar för mig. Jag hade VELAT VETA att de tydligen var ”korrekt och vedertaget” att förlösa kvinnor så att de får en sfinkterskada grad 4. Och att det under aktuell tid inte fanns adekvata kunskaper att laga min stora förlossningsskada. Jag säger inte att kejsarsnitt ska väljas fritt och för intet, men när det finns en konkret situation och en adekvat och vuxen individ som ska utsättas för diverse riskfyllda behandlingar -DÅ HAR JAG RÄTT ATT VÄLJA. Jag hade rätt att få information. (Dessutom, tack vare att jag INTE fick det där riskabla kejsarsnittet 2012 har jag ju genomgått två kejsarsnitt senare istället… Det finns ju faktiskt en teoretiskt möjlighet att det hade kunnat vara tvärt om – ett snitt 2012, två vaginala förlossningar 2014 och 2018. Jag vet inte var den totala risk-summan hamnade i slutänden liksom).
Problemet kanske inte är riskerna, problemet är vården
Att föda barn i Sverige är i stort sett säkert och tryggt. Men graviditeter och förlossningar, hur de än sker, är inte helt riskfria. Och kommer heller aldrig bli. Vi kommer inte kunna eliminera alla riskerna. Kanske inte heller på individnivå kunna förutspå händelseförlopp. Men jag är övertygad om att kvinnans, och patientens roll, måste stärkas. Rätten att få ta informerade beslut och vara delaktiv i vård och behandling finns redan lagstadgad. Jag tror att det måste finnas bättre sätt att implementera patientlagen inom förlossningssjukvården. Och framförallt måste eftervården stärkas så att alla olika möjliga komplikationer kan behandlas på bästa möjliga sätt.
Tillsvidare?
Tillsvidare måste varje kvinna få rätt att få ett bemötande utifrån hennes förutsättningar. Vården kan inte gömma sig bakom att ”kejsarsnitt totalt sett är det mest riskabla” eftersom de faktiskt inte vet vad de jämför med på individnivå. Det finns en vettig och forskningsbaserad kalkylator för risker för bäckenbottenskador och den, tillsammans med andra faktorer kring risker för kejsarsnitt borde kunna ligga till grund för rådgivning och kvinnors egna informerade beslut. Jag säger inte att kvinnor ska kunna trava in på barnmorskemottagningen på första besöket med ett fast beslut om att de ska kejsarsnittas. Men jag säger att kvinnor har rätt till att få information och ta del i riskkalkylen och i beslutsfattandet.
Jag vet att mina tankar här är klart färgade av min egen historia. Hur tänker du?
Finns det någon kräm eller massage som kan minska risken att spricka vid förlossning?
I de gravidgrupper jag var med i på Facebook snackades det ibland om specifika krämer eller oljor som kunde förebygga bristningar. Jag försökte vid ett tillfälle säga att det saknas evidens för att detta skulle kunna hjälpa. Det togs inte emot särskilt väl. Jag blir ibland så trött på alla påståenden som cirkulerar att jag säkert blir lite väl krass i mina konstateranden. Det kan säkert upplevas som att jag är både negativ och ifrågasättande av de positiva personliga erfarenheter som kan finnas.
Därför försöker jag nu avhålla mig ifrån att ge mig in i faktiskt diskussioner. Men det jag kan göra är att läsa på ordentligt och sammanfatta forskningen på ett lättfattligt sätt. Så kan du som googlar få ett svar här, som förhoppningvis är mer nyanserat än det jag hasplar ur mig på mobilen, en Facebookgrupp, en torsdagskväll.
Att spricka viden vaginal förlossning är normalt och drabbar typ alla, framförallt förstföderskor. Det finns olika grader och sorter av förlossningsbristningar och mer om dem hittar du här och här.
Vad är tanken med massage av mellangården?
Tanken bakom att massera eller smörja mellangården är att du skulle kunna påverka vävnadernas elasticitet, och därigenom minska risken för en bristning vid förlossningen. En vanlig instruktion är att massera 5-10 minuter dagligen den sista graviditetsmånaden. Du framförallt lägga fokus på att töja slidans bakvägg bakåt i riktning mot ändtarmen samt åt vardera sida. Mandelolja är en av de produkter som vanligtvis rekommenderas.
Vad säger forskningen då?
Det finns några få studier vars resultat tyder på att du som förstföderska kan minska risken för att det ska behövas ett klipp i mellangården under förlossningen, om du masserar regelbundet. Om du är omföderska spelar massage ingen roll alls. Risken att spricka är överhuvudtaget mindre för omföderskor. Den större bilden som flertalet studier målar upp är dock att massage inte kan påverka risken för:
Bristningar av grad 1, 2, 3 eller fyra
Behovet av att använda sugklocka
Nedsatt sexualfunktion 3 månader efter förlossningen
Inkontinens (urin- eller analinkontinens) 3 månader postpartum
Varför skulle massagen påverka klipp men inte bristningar?
En teori är att de som masserar mycket är väldigt insatta och i högre grad ber om att få slippa klipp. Jämfört med andra länder har Sverige så låga tal av klipp överhuvudtaget, så vi kan inte veta om forskningen som rör klipp ens är överförbar till en svensk kontext.
Om jag vill massera då?
Utifrån vetenskapen finns inga bra eller generella råd om vilken produkt du ska använda, hur mycket eller hur ofta du ska massera. Du kommer få hämta tips och råd från andra människor eller forum.
Massage som mental förberedelse
Även om massage och insmörjning av vagina och mellangård inte kan sägas ha några stora medicinska vinster kan det naturligtvis vara en positiv del av förberedelsen inför förlossningen. Att vara införstådd i hur mycket elasticitet som finns i området kan bidra till att du kan vara mer avslappnad och trygg under förlossningen. Och detta i sig kan ju vara av stort värde!
Men vad påverkar risken att spricka då?
Framförallt behöver själva krystandet få ta sin tid. Barnmorskan bör använda någon slags handgrepp för att skydda din mellangård, gärna med två händer och med våta och varma handdukar. Det viktigaste skyddet för din mellangård är alltså det som sker inne på förlossningsrummet, inte något du kan göra i förväg.
Dina erfarenheter: Bäckenbottenproblem efter förlossning
Jag håller på med olika projekt (böcker, föreläsningar, blogginlägg etc) som på olika sätt syftar till att både folkbilda och bidra till förbättringsarbete inom kvinnosjukvården. I detta arbete är det otroligt viktigt att kunna belysa fler perspektiv än mitt eget. Därför kommer jag i flera inlägg be er om era upplevelser, erfarenheter och tankar utifrån olika teman. Jag ber att både dela med er av positiva och negativa saker om det går!
Och jag kommer alltså kanske använda era citat, men har för regel att alltid avidentifiera så mycket jag kan. Jag kommer därför inte ge var och en av er cred för era bidrag sådär ”offentligt”, men ni ska veta att jag är OTROLIGT tacksam för varje berättelse jag får ta del av.
Ni är så viktiga!
Idag vill jag alltså höra era erfarenheter av:
Bäckenbottenproblem efter förlossning
Har du drabbats av något av detta?
Smärta?
Infektioner i stygn?
Tyngdkänsla?
Framfall?
Urininkontinens?
Avföringsinkontinens?
Berätta gärna både stort och smått. Hur påverkade det livet? Vad det något som fick det att vända till det bättre? Blev det någon gång sämre?
Berätta allt du kommer på och vill dela med dig av!
I forskarkalendern förra året hade vi den stora äran att ha Lisbeth Wikström Frisén som gsätbloggare. Hennes superintressanta inlägg finns här. Det här ämnet är så intressant så jag tänker att det är värt ett till inlägg
Vi börjar med en grundläggande genomgång av menstruationscykeln.
Det kommer pratas om veckor, faser och hormoner här, och om du är som jag kommer det så småningom börja bli snurrigt för dig. Jag ska ta det stegvis.
Menstruationscykeln börjar med dagen då slemhinnorna i livmodern bryts ner, eftersom ägget som tidigare släppts inte blivit befruktat. Detta är också ”sista mensens första dag”, den dag då graviditeter beräknas ifrån.
Med mensen kommer den ”follikulära fasen”, denna fas pågår från dag 1 till dag 14 och slutar i att det släpps ett nytt ägg. Basalmetabolismen minskar i början av menstruationen och når en lägstapunkt en vecka innan ägglossning. Östrogennivåerna har en topp strax innan ägglossning
Ägglossningen sker runt dag 14, om vi för enkelhetens skull utgår från en cykel på 28 dagar. Östrogen har haft en topp och minskar nu, medan progesteron istället ökar. Under ägglossning höjs kroppstemperaturen något och basalmetabolismen stiger. Det finns studier som visar att vissa leduppmjukning sker under ägglossningen, att stabiliteten i hoppande kvinnors fotvalv blir sämre och att risken för knäskador hos idrottare ökar. (Min kliniska upplevelse är också att många kvinnor med bäckenbottendysfunktion ofta känner av ägglossningen i form av ökade besvär.) Möjligen kan kvinnor kan vara mer skadebenägna just under ägglossningen. Detta är intressant, men mer forskning behövs.
Ägglossningen är startskottet för lutealfasen. Här kommer kroppen hos vissa samla på sig vätska. PMS-symtom kan smyga sig på och slemhinnan i livmoderns byggs återigen upp, för att antingen omfamna ett befruktat ägg, eller blödas ut under menstruationen.
Hur påverkas en kvinna av mensen under träning och idrottsprestation?
De kvinnliga könshormonerna, östrogen och progesteron, går upp och ner i nivå under en menstruationscykel.
Östrogenkoncentrationen är som högst under under den follikulära fasen (från menstruationens första dag till ägglossningen,1-14).
Progesteronhalten är som högst under lutealfasen (det vill säga perioden mellan ägglossning och menstruationens första dag, 14-28).
De båda hormonerna, deras relativa mängd och förhållande till varandra, påverkar kroppens ämnesomsättning och hur kroppen tar upp och förbränner proteiner, fett och kolhydrater. Östrogen gynnar frisättningen av glykos (socker) och upptaget i typ1-muskelfibrer vilket innebär att kroppen lättare frigör energi vid dynamisk och kortvarig fysisk aktivitet. Progesteron står för motsatsen. Detta innebär teoretiskt sett att man kanske skulle vara bättre på uthållighetsmotion (konditionsträning) efter ägglossningen och innan mensen detta är dock inte fastställt.
Jag hade precis fått mens när jag sprang min första mara. Påverkade det?
Att följa en diet med hög andel kolhydrater kan överkompensera för musklernas brist på förmåga att lagra glykogen under den follikulära fasen (perioden under och efter mens fram till ägglossning). Både östrogen och progesteron påverkar kvinnors förmåga till att effektivt frigöra energi under de senare stadierna av fysisk aktivitet under längre tid och påverkar kvinnokroppens förmåga att lagra och frigöra kolhydrater, därför är det inte självklart att kvinnor kan kolhydratladda inför långlopp. (Mer om detta här…)
Progesteron påverkar kroppen så att ventilationen genom lungorna ökar. Under lutalfasen (efter ägglossningen fram till mens) kan kvinnor känna sig mer andfådda. Den ökade andningsfrekvenes ökar också behovet av syre eftersom andningsmusklerna i sig kräver syre för att fungera. Man kan uppleva sig mer flåsig än normalt under konditionsträning. Under menstruationen och fram till ägglossningen är syrekonsumtionen på en lägre nivå.
Kroppstemperaturen
Den basala kroppstemperaturen ändras under menstruationscykeln och är som högst under lutealfasen (efter ägglossningen fram till mens). Det är en mycket liten höjning, men det finns de som anekdotiskt menar att det kan vara tyngre att träna i hetta under lutealfasen. Mer om detta har jag skrivit i ett gammalt inlägg om kroppstemperaturmätning som p-metod.
Svensk avhandling om styrketräning
Lisbeth Wikström-Friséns avhandling presenterades under hösten 2016, med nya och spännande resultat. Hon undersökte hur man ska kunna optimera träning för kvinnor genom att ta hänsyn till variationen hos de kvinnliga könshormonerna. Kvinnorna fick träna styrketräning under olika perioder i sin menstruations/p-piller cykel. Efter 4 månaders träning mättes effekter på muskelstyrka, muskelkraft och muskelmassa. Resultatet visade att det är fördelaktigt när man vill periodisera träningen att koncentrera styrketräningen under de två första veckorna av menstruationscykeln (från första blödningsdag och 14 dagar framåt) för att få bättre effekter på muskelstyrka, muskelkraft och muskelmassa. Under den perioden är östrogen nivån hög samtidigt som progesteron nivån är låg. Östrogen anses gynna muskeluppbyggnaden och progesteron anses ha motsatt effekt. Det kan även bero på androgena hormoner som ökar just före och vid ägglossning och ger positiv påverkan på muskelstyrkeökning vid träning. Att se mensen som en tillgång för såväl hälsan som prestationsutvecklingen och inte som en belastning kan därför innebära att fler kvinnor tränar så att mensen bibehålls och kroppen är i balans! I dessa studier kunde de inte se några tydliga skillnader i träningseffekter mellan kvinnor med och utan p-piller. Särskilt kvinnor med p-piller vars homroner efterliknar hormonnivåer som under en menscykel fick samma gynnsamma effekter av träning i follikelfasen (första två veckorna) som kvinnor utan p-piller.
Friska kvinnor
Dessa studier är gjord på friska och vältränade kvinnor. Kvinnor som exempelvis lider av endometrios, kraftig PMS eller ”enbart” kraftig menstruationssmärta, kan ha andra processer pågående i kroppen under perioden från mensens start fram till ägglossning, som gör att denna slags periodisering inte är rimlig. För en del kvinnor med menstruationsrelaterad ohälsa kan det vara mycket svårt att träna över huvud taget under menstruationen.
Behöver jag ändra mitt sätt att träna?
Syftet med den aktuella svenska avhandlingen var att undersöka hur idrottsaktiva kvinnor kan öka sin prestationsförmåga och träningsdosering. Det är eftersträvansvärt för kvinnor som redan tränar mycket och som inte vill öka risken för den kvinnliga idrottstriaden. Det handlar om kvinnor som vill maxa sina resultat, och som har mycket tid på att lägga på sin träning. En vanlig motionär behöver troligen inte lägga om sin träningsvardag på grund av dessa rön, utan kan lugnt fortsätta vardagspussla med jobb, träning och höstförkylningar precis som vanligt.
Bäckenbotten då?
Hormonella förändringar kan påverka skelettmuskulatur. När det gäller bäckenbotten är det tydligast när det gäller amning eller tiden efter klimaktieriet. Då är det östrogenbristen som är förknippad med en ökad svajighet i bäckenbotten och torrhet i både slida och urinrör. Det finns inte särskilt omfattande studier av bäckenbottens påverkan av menstruationscykelns svängningar, men det är vanligt förekommande att individer själva känner stor påverkan. Jag har hittat en studie på unga kvinnors bäckenbottnar under menstruationscykelns olika faser. Där hittade man inga skillnader alls vad gäller styrkan i bäckenbotten vid knip, men däremot vad gäller anspänningsgraden (= lyftkraften) i bäckenbotten fanns vissa skillnader. Min känsla utifrån patienterfarenheter är att många upplever ökade symtom från bäckenbotten både vid ägglossning och mens. Det verkar alltså inte vara efterforskat om detta handlar om hormon+muskelpåverkan eller om det handlar om annan förstärkning av symtom, från exempelvis svullnad i området.
Syftet med bäckenbottenträning (knipövningar) är att öka styrkan eller uthålligheten i muskelfibrerna i bäckenbottenmuskulaturen. Det finns lite olika sätt att knipträna, beroende på vad det är du vill uppnå med din knipträning. Långa knip för ökad uthållighet, kortare och hård knip för styrke/volymökning etc.
Muskelstyrka definieras ofta som den maximala kraft som en muskel kan generera. I styrketräningssammanhang mäts detta ofta i ”1 RM”, det vill säga ”Repetitionsmaximum”. Detta är den vikt som muskeln kan lyfta en gång.
För att ta ett förtydligande exempel:
Om du orkar lyfta max 70 kg i bänkpress är 70 kg ditt RM 1. I praktiken används detta inte annat än inom friskvård, istället uppskattas ofta RM i procent. Kan du utföra 10 repetitioner av en övning ligger du oftast på strax över 70 % av 1 RM, och tar muskeln slut efter 5 repetitioner ligger du på strax över 85 %.
Repetitionsmaximum och dosering av muskelträning
De klassiska rekommendationerna när det kommer till intensitet är att 1-5 repetitoner leder till ökad styrka, 6-8 repetitioner leder till en kompromiss mellan styrka och muskeltillväxt och 9-12 repetitioner leder till muskeltillväxt. Allt över 12 repetitioner, eller när du bara anspänner en muskel under lång tid (som i plankan eller uthållighetsknip) skapas bara uthållighet i muskeln.
Bäckenbotten och orgasmer
Muskelfibrer måste tränas till en viss grad av utmattning för att ”uppleva” behovet av att växa i diameter, och på så vis ökar muskeln i storlek och styrka. Orgasmer engagerar bäckenbottens muskler. De pulsationer du kan uppleva vid en orgasm är bäckenbotten som anspänner sig upprepade gånger. Det kan vara osannolikt att en kvinna kan få så pass kraftiga och frekventa orgasmer att en träningseffekt faktiskt uppstår! Vad jag kunnat läsa mig till ger en orgasm ett muskulärt svar på 3-8 kontraktioner eller en enda lång kontraktion i bäckenbotten. Även om det skulle vara kontraktioner av tillräcklig kraft så blir antalet långt under det som krävs för att uppnå en styrkeökande effekt i det stora hela.
Låt oss prata om vad en kvinnlig orgasm är.
Kvinnans klitoris har omkring 8000 nervfiberändar, och runt omkring klitoris finns bäckenbottens muskler och den stora nerven som heter pudendusnerven som styr alla musklerna i området. Bäckenbotten och de reproduktiva organen kommer tillsammans kontaheras (dras ihop) när kvinnan uppnår en orgasm.
Varför är inte orgasmer bäckenbottenträning då?
När det gäller träning som ska ge ett visst resultat – ofta ökad styrka och/eller uthållighet behöver vi dosera träningen rätt. Dosering av träning handlar om följande: frekvens, duration och intensitet.
Frekvensen är hur ofta du tränar.
Duration är hur länge du tränar.
Intensitet är hur hårt du tränar.
Detta kommer bestämma den sammantagna träningsdosen. Säg att du får orgasm och att den skapar 3-8 kontraktioner i bäckenbotten. Det är kanske rätt bra sett till antalet. Om de är tillräckligt hårda muskelkontraktioner kan det kanske till och med uppnå det som krävs för en styrkeökning.
Men.
Du skulle behöva dessa 3-8 orgasm-bäckenbottenkontraktioner TRE GÅNGER OM DAGEN i 12-20 veckor för att få en effekt.
Om du dessutom kniper hårt/länge/mycket medan du exempelvis har penetrerande sex blir ju förstås träningseffekten högre.
Kanske att du den dagen du haft sex där du medvetet jobbat med bäckenbotten och dessutom fått en orgasm kan motsvara EN av den dagens bäckenbottenträningspass. (Eller flera om du fått orgasm flera gånger dårå…).
Kan jag träna mig till bättre sex?
En svag bäckenbotten kommer ge svagare kontraktioner, och därför kan orgasmen bli svagare. Genom att muskelkontraktionerna alltså förstärker orgasmupplevelsen, gör kan en starkare bäckenbotten en starkare orgasm.
Orgasmer kan inte ersätta knipövningar, men de kan hjälpa dig att identifiera vilka muskler som du ska jobba med i styrketränande syfte.
För att stärka upp din bäckenbotten behöver du träna styrka och uthållighet.
Styrkeknip – här ska du knipa med maximal kraft! Håll kvar knipet så hårt du kan i fem-sex sekunder. Andas under tiden. Släpp tillbaka och vila minst lika länge. Gör fem-tio hårda knip. För att uppnå tillräcklig effekt för att nå en riktig styrkeökning behöver du träna 3-4 gånger dagligen.
Uthållighetsknip – här ska du knip med halva kraften jämfört med vid styrkeknipet. Håll kvar minst 30-60 sekunder och försök att andas normalt. Om du tappar knipet, knip till igen.
Ha tålamod! Det tar minst två-tre månader att få resultat och sex månader att få maximal effekt. För att bibehålla styrkan ska du sedan fortsätta knipa en gång dagligen.
Tiden efter en förlossning kan utan motsvarighet vara den mest utmattande perioden i en kvinnas liv. Att bli mamma är inte bara en rosaskimrande bebisbubbla. Skimret kan fördunklas något av sömnbrist, kroppslig återhämtning och att lära känna en ny individ som inte alltid kommunicerar så man förstår.
Jag brukar förespråka balans och vila före hetsig träning under den första tiden. Men att motionera kan såklart ha viktiga hälsovinster. Det finns en dos-responsrelation mellan fysisk aktivitet och hälsa. Det betyder att göra något alls är bättre än att inte göra någonting. Det finns också en annan ände av kurvan där för mycket av ”det goda” också blir dåligt. En av frågorna kring den här balansen gäller motion och träning och dess effekter på amning. Och det tänkte jag ta upp med er idag!
Kan jag träna hårt när jag ammar?
När vi pratar om träning delar vi ofta upp det i lågintensiv, moderat och högintensiv. Gränserna är naturligtvis flytande, men enkelt uttryckt kanske vi kan kalla en rask promenad för lågintensiv, jogging för moderat och snabba intervaller för högintensiv. När det gäller annan träning blir gränserna ännu svårare, men du kan alltid utgå ifrån din egen upplevelse av intensiteten – din uppfattning brukar vara adekvat. Både amning och motion kommer kosta energi för kroppen, och det kan finnas oro att det ena kommer gå ut över det andra. Träning, som alltså är hådare än enbart ”fysisk aktivitet”, kommer orsaka att du svettas och förbrukar mer energi. I teorin kan både svett och energikostnaden påverka bröstmjölken.
Träning på moderat nivå förbättras en mammas hälsa på flera aspekter:
Förbättrar den kardiovaskulära konditionen
Optimerar insulin- och fettmetabolism
Förbättrar välmåendet genom att minska stressnivåer och optimera upplevelsen av att ha energi
Påverkar depressiva symtom till det bättre
Forskning har visat att träning på samma nivå inte påverkar amningen negativt
Träning på en moderat nivå kommer inte påverka mjölkproduktioner, mjölkens sammansättning eller barnets tillväxt negativt. Högintensiv träning och träning till utmattning kan dock påverka mjölkens sammansättning. Forskning har inte visat några negativa effekter på barnet om mamman tränar och sedan ammar. De flesta studier har inte heller kunna påvisa någon förändring i barnet acceptans av bröstmjölken, även efter högintensiv träning.
Vissa studier har fokuserat på nivåerna av mjölksyra som i bröstmjölken. Mjölksyra är en restprodukt som bildas vid högintensiv träning. Lågintensiv och moderat träning kommer inte påverka mjölksyranivåerna i bröstmjölk alls. Högintensiv träning kan ge mjölksyra i bröstmjölken, men det finns inget som tyder på att det i sig skulle innebära något dåligt för mamman eller barnet.
Träning på en lagom nivå kommer inte påverka:
Mjölkproduktionen
Immunfaktorer i bröstmjölken
Mineralförekomsten i bröstmjölken
Näringsförekomsten i bröstmjölken
Kommer inte påverka bebisens tillväxt
Att du som ammande kvinna tränar regelbundet kommer inte påverka bebisens tillväxt så länge du uppfyller en del parametrar. Du behöver äta tillräckligt mycket för att tillgodose både din kropps och bebisens behov. Du bör inte gå ner mer än 0,5 kg (med flit eller hur man nu ska säga). Den slags snabba viktnedgång som kroppen kan initiera helt av sig själv är inget du behöver oroa dig för.
Vätskebalansen
Om du dricker för lite kan mjölkmängden minska kortvarigt. Drick när du är törstig! Ett bra mått är färgen på ditt kiss. Ditt kiss ska vara gult, men klart.
BH-frågan
Att stötta upp amningsbröst kan vara en utmaning och vissa kan behöva två sportbh:ar för att känna att stödet blir tillräckligt. Att träna efter att du tömt brösten ordenligt kan också minska risken för obehag.
Amning, hormonerna och ökad rörlighet
Under graviditeten kommer hormonsammansättningen göra så att ligament och ledband i kvinnans kropp mjukas upp. Framförallt påverkas bäckenets leder. Detta syftar till att öka barnets framkomlighet genom bäckenet. Efter förlossningen kommer dessa hormoner successivt avklinga, även om efterverkningarna av graviditetens ökade rörlighet kan finnas kvar under en period. De hormon som står för rörlighetsökningen hör inte specifikt ihop med amningen. Det är en helt annan hormonprofil under graviditet och amning. Det finns ingen forskning som stödjer att amning spelar en roll i att orsaka, bibehålla eller förvärra smärttillstånd som uppstått i samband med en graviditet.
Tips för dig som ammar
Använd en bra sportBH som ger bra stöd åt brösten
En del barn gillar inte att ammas när brösten är svettiga/saltiga, testa att duscha före du ammar om du upplever detta som ett problem
Drick tillräckligt mycket! Amning och träning tillsammans kommer skapa ett större vätskebehov än vanligt.
När jag sprang första gången efter kejsarsnittet 2014
Håll i dig för här kommer ett inlägg från mig som åsiktsspruta.
Vi är inne i en muskelaktiveringstrend
Överallt ser och hör jag om ”aktiveringsövningar” och om hur detta ska hjälpa mot ditten och datten. Om att aktiveringsövningar ska rädda slöa rumpmuskler och icke-aktiverade magmuskler. Jag tror inte att muskelaktiving är lösningen på en massa problem, och tyvärr verkar det som så mycket annat ha blivit en ”grej” i både friskvårds- och sjukvårdsvärlden. Profesionella göra sina bedömningar och förklarar för enskilda individer vad felet beror på, på ett sätt som låter väldigt vetenskapligt. Men är det verkligen det?
Motorisk kontroll
Grejen är, att i forskningen finns det inte ens en vedertagen definition. Oftast utgår begreppet från ”motorisk kontroll” som definieras enligt Latash et al som ”ett vetenskapligt område med syfte att förklara hur det centrala nervsystemet skapar meningsfulla och koordinerade rörelser i interaktion med resten av kroppen och omgivningen”. Motorisk kontroll är en bred term som beskriver en persons förmåga att initiera och styrka muskelfunktion och rörelse. Motorisk kontroll handlar mycket om neurologi, där en person som drabbats av stroke kan ha svårt att styra sina försvagade sida, eller där en person med Parkinssons sjukdom kan ha darrningar och skakningar som inte går att viljemässigt styra.
Grovmotorisk motorisk kontroll handlar om funktionen att röra och styrka stora muskelgrupper och koordinera kroppen i rörelse, som att gå, springa, hoppa och cykla. Finmotorik handlar om att bemästra små rörelser, som att skriva med en penna och lägga pärlplatta. All motorisk kontroll är ett samarbete mellan muskler, skelett och det centrala nervsystemet.
Den viljemässiga motoriska kontrollen handlar om hjärnan och nervsystemets förmåga att styra musklerna utifrån motorcortex uppe i hjärnan. En impuls från motorcortex rör sig från hjärta, hjärnstam och ut i ryggmärgen och ut i ett fint nätverk av nerver som styr olika muskler. Alla friska människor kan styra både grovmotorik och finmotorik, och ofta avgörs framgången inom olika sporter av förmågan att läsa in koordinationen för de grenspecifika rörelserna. Men det handlar naturligtvis också om ärftliga förutsättningar så som kroppskomposition. Vi kan dock alla lära in motoriska färdigheter genom repetition och övning.
Vad är aktiveringsövningar?
På svenska har aktiveringsövningar blivit begreppet som omfattar träning som omfattar den motoriska kontrollen över muskler. Muskelaktivering används som ett sätt att träna efter en skada. Muskelaktiveringsträning handlar ofta om att identifiera muskler som svaga eller strama, och sedan träna tillbaks dem till att bli flexibla, starka och naturligt hälsosamma.
I bristen på en allmänt vedertagen definition används begreppet aktiveringsövningar för lite av varje:
För att lära in rekrytering av muskler så att ett rörelsemönster skapas och kan användas utan medveten ansträngning
För att väcka nervsystemet eftersom smärta har skapar dysfunktion i nervkommunikationen till musklerna
För att lära in ”kontroll”, att kunna reglera spänningsgrad i en muskel
För att ta den minsta involverade muskeln och träna den på en nivå av 10 % av den maximala anspänningen. Syftet är då att ”slå av” omkringliggande muskler, för att det anses vara av värde att träna en specifik muskel isolerat.
Vad betyder detta?
Enligt min mening använder många profesionella begreppet aktiveringsövningar just för att låta lite mer vetenskapliga och smartare än andra. Men aktiveringsövningar betyder ju egentigen ingenting.
Vilken rörelse eller övning kommer inte innebära muskelaktivering? När är en övning inte en ”aktiveringsövning”? Då borde alla övningar kallas ”neuromuskulära proprioceptiva kognitiva funktionella motoriska kontrollövningar”. Där har vi det!
Kan vi inte alla bara kalla det för vad det är? Övningar! Att lägga till förvirrande, motsägelsefulla, övertekniska termer till träning gör inget annat är förvirra. I och med att det inte heller finns någon definition av vad det är kan det orsaka onödig förvirring mellan olika aktörer inom friskvårds- och sjukvårdsbranschen.
Träna bara!
Oavsett vad dina mål är med en viss övning, är övningar bara en väg att röra på kroppen eller använda muskler. Varken mer eller mindre. När vi väljer övningar för en klient/patient är detta baserat på mängder av anledningar – behov av att öka styrka, uthållighet, hastighet, kraftutveckling, för att minska stress, ångest eller minska risken för skada.
Du som professionell kommer att välja övning utifrån vem som står framför dig. Du individanpassar och avgör vad som kommer vara fördelaktigt för just denna individ.
Risken är att du kommer missa själva syftet med träningen om du väljer att lägga det på en för teknisk nivå. Om din patient/klient inte förstår meningen med att ”normalisera aktiveringsgraden” i en muskel, då kommer du träffa en patient nästa gång som inte gjort sin hemmarehab.
Vad är en normal aktiveringsgrad?
Ingen av oss vet hur en annan person rörde sig innan, vi kan inte heller avgöra vad som är onormalt. Normal rörlighet och normala aktiveringsmönster är väldigt individuella . Muskelaktivering är dessutom kontext- och uppgiftsberoende. Det enda sättet att få reda på om något är bra för patienten är att utröna om övningen känna smärtfri, obehagsfri, enkel och lagom ansträngande.
Historien upprepar sig…
Aktiveringsövningar är den nya transversusträningen. Vi upprepar historien igen. I början av 2000-talet rådde en transversushysteri inom rehab, och alla patienter fick ligga och göra små, irrellevanta lågbelastningsövningar i parti och minut.
Nu har vi istället hamnat i aktiveringsövningsträsket.Vi är alla unika, individuella och det finns ingen evidens för att aktiveringsmönster ska se lika ut hos alla. Den enda dåliga aktiveringen är den som faktiskt gör ont. Att vi alla gör olika är friskt och normalt.
Är muskelaktiveringsövningar trams?
Jag menar inte att mer lågintensiva övningar med mer eller mindre isolation är dåligt. Jag menar att språkbruket kanske är mest bara fjantigt.
Det finns inga bevis för att aktiveringsövningar skulle vara direkt dåliga, och många upplever det som välgörande och ser positiva effekter när det kommer till uppnådda mål. Dock är det inte bevisat att detta är mer effektivt än något annat. Forskningen talar ändå för att integreringsövningar är bättre än isoleringsövningar! Bålmusklerna aktiveras som mest när de också utsätts för krafter som inkluderar arm eller benrörelser. Integrerade övningar kräver koordination och balans. Komplexa rörelser stimulerar aktivitet i den specifika muskeln liksom i övriga aktiverade muskler.
Du och jag som profesionella är skitbra på att individanpassa träning. Men jag tycker verkligen inte om begreppet aktiveringsträning. Det tangerar kvacksalveri och ger uttryck för en slags professionellt pseudevetenskapligt översitteri.
Mia och Joseph Fernando är BakingBabies, som skriver om kvinnohälsa, livet som småbarnsföräldrar och kärleken till mat och bakning (inkl recept).
Mia är fysioterapeut och Joseph jobbar med kvalitetsfrågor inom läkemedelsindustrin.
Vi använder cookies för att se till att vi ger dig den bästa upplevelsen på vår hemsida. Om du fortsätter att använda den här webbplatsen kommer vi att anta att du godkänner detta.OkNej
