Kategori: Förlossning och kejsarsnitt

Förlossning och kejsarsnitt

Inlägg om att föda barn

Under denna kategori hittar du inlägg om hur kejsarsnitt går till, tips inför vaginala förlossningar och hur du kan förvänta dig att må efter något av dessa. Du får praktiska tips och råd, men också vägledning om du känner att du inte mår riktigt bra.

Fysioterapi inom förlossning och kejsarsnitt handlar om kroppen, om smärta, om positionering och om hur återhämtningen ska vara efteråt. Här är fokus på ditt mående, inte på barnets.

Fokus ligger på vetenskapligt baserade faktatexter, men en del inlägg är mer resonerande och vägledande utifrån beprövad erfarenhet.

Välkommen att läsa!

Om jag fick bestämma vad som ska förändras

Om jag fick bestämma vad som ska förändras

I gårdagens inlägg beskrev jag hur jag anser att det är ett grundläggande attitydproblem som skapar en del av de problem vi har med svensk kvinno- och förlossningsvård. Vården är så inlärd att bejaka det friska i graviditeter och förlossningar att det inte finns en beredskap för att anpassa när det normala övergår till något annat.

Det är en prioriteringsfråga

Synen på att det är friskt och lätt att föda barn ligger också till grund för de pengaproblem som förlossningsklinikerna har. Det kan ju inte vara så mycket annat än attitydproblem som gör att man kan prioritera tusen andra saker inom hälsosjukvården men nedprioritera förlossningsvården så. Svenska kvinnor kan föda barn lite var som helst och när som helst. I bilen, i väntrummet eller i en förlossningsklinik i Finland. Inget ont om Finland, men det känns lite onödigt bökigt.

Det är en politisk fråga

Den politiska syn vi har på graviditet och förlossning innebär också att Försäkringskassan inte går under WHO:s definition av sjukdom och ohälsa, utan istället sin egen. Och kvinnor som genomgår stora operationer eller får avsevärt nedsatt funktionsförmåga efter graviditet/förlossning får i regel aldrig igenom en sjukskrivning. För det ingår tydligen liksom i hela grejen med att bli mamma.

Om jag fick bestämma vad som ska förändras

Jag anser att följande förändringar måste till:

  • Kvinnoklinikerna måste få de pengar de behöver för att bedriva säker förlossnings- och sjukvård. Det räcker inte med minsta möjliga bemanning.
  • Försäkringskassan behöver ompröva sin definition av hälsa och sjukdom runt omkring graviditet och förlossning
  • Kvinnor måste anses adekvata nog att fatta egna och informerade beslut om sina förlossningar
  • Den slasktratt som kvinnor med smärta och besvär efter förlossning hamnar i, med orden ”det är normalt” måste städas upp.
  • De som syr ihop kvinnor efter förlossningar måste ha en kompetens som faktiskt innebär att nyförlösta kvinnor får sina bristningar lagade
  • Barnmorskor som gör efterkontroller har utökad kompetens för bedömning och rådgivning postpartum
  • Bäckenbottencentra måste finnas mer jämt spridda över landet och tillgången till god kompetens för rekonstruktiv kirurgi efter bäckenbottenskada måste öka
  • Fysioterapeuter måste räknas som en viktig och naturlig del av kvinnosjukvården

Det du som patient kan göra:

  • Var en besvärlig patient – kräv bra vård och ge dig inte utan att du får den med ett gott bemötande
  • Anmäl skador till patientnämnden
  • Kräv att den förlossningsklinik du ska föda på har personal som genomgått bäckenbottenutbildning.se
  • Skriv ner konstruktiva förbättringsförslag och kräv att dina åsikter handläggs i vårdavdelningens avvikelsesystem

Har du några tillägg till min lista? Berätta!

Om jag fick bestämma

Om jag fick bestämma

Om jag fick bestämma

Jag är en vanlig vårdgivare, en utförare av ett vårduppdrag. Jag är också en potentiell patient i kvinnosjukvårdssystemet. Jag är utöver vårdgivare och patient också en influencer. Genom den här bloggen har jag kanaler att uttrycka mig och kanaler att påverka. Att vara en influencer är att ha en viss makt. Som vårdgivare har jag typ ingen makt alls. Men som patienter, speciellt i grupp, har vi ganska mycket makt. Jag tänkte använda min influencermakt till att uppmuntra er alla att använda er patientmakt. Det pågår en massa förbättringsarbeten inom svensk förlossnings- och kvinnosjukvård. Det satsas pengar och jag upplever också att både makthavare, chefer och anställda lägger manken till att genomföra förändringar som ska bli till det bättre. Det är bra!

I två inlägg, idag och imorgon, tänkte jag måla upp bilden som jag ser den och sedan komma med konkreta förslag till förändring. Och komma med ett par tips på hur du som patient kan använda din patientmakt.

Vi börjar med grunderna

800 kvinnor dör varje dag, världen över, till följd av graviditets- och förlossningskomplikationer. Hur vi än gör kommer det aldrig bli helt ofarligt att föda barn. Även i vårt medicinskt sett trygga och välutvecklade land kan vi inte hundraprocentigt utplåna vissa risker förknippat med graviditet och förlossning. Det är inte rimligt att ha nolltolerans på förlossningsskador, men vi kan ha nolltolerans på dåligt bemötande, bristande kunskaper och hål inom sjukvården.

Graviditet är inte en sjukdom och så vidare

I Sverige står det klart och tydligt att graviditet inte är en sjukdom.Både Försäkringskassan och vården lyfter detta påstående gång på gång. Om vi vänder och vrider på det här kan vi ändå enas om att avsaknad av sjukdom inte behöver betyda hälsa. Brutna ben, akuta allergiska reaktioner, en nackspärr eller för den delen ett akut ryggskott är inte heller sjukdom. Men det är likväl ofta orsak till ohälsa. Ibland är det även orsak till sjukskrivning och vårdinsatser. Graviditet är inte en sjukdom. Det kan dock fortfarande vara smärtsamt, handikappande och kräva behandling. Så länge myndigheter och landsting hävdar att ”graviditet är ingen sjukdom” kommer vi inte kunna få till stånd en värdig mödra- och förlossningsvård. Vi behöver nyanser i attityden mot kvinnor!

Graviditet och förlossning är hälsovård, inte sjukvård

Graviditeter och förlossningar ses med svenska ögon som något friskt, inte sjukt. Problemet är bara att svensk kvinnosjukvård brister i att se när en kvinnas tillstånd övergår från att vara friskt, till något annat. Kvinnor med ohälsa efter graviditeter och förlossningar skickas bara hem med enkla råd om knipövningar och utan löfte om uppföljning. Om du undrar mer om hur jag menar vill jag hänvisa till ett inlägg där jag jämför vården kring en förlossningsskada med vården efter en reoperation efter en förlossningsskada. 

Lämnad i mörkret efter förlossningen

Efter förlossningen är det många kvinnor som vittnar om den känsla av utelämning de upplever när allt fokus läggs på barnen. Kvinnor haltar hem från BB med underliv som babianrumpor med orden ”det är normalt”. Allt med samma filosofi som jag beskrev här ovan. ”Att föda barn är ingen sjukdom” och ”Det är normalt att det gör ont.” Alla dessa lugnande besked gör att otaliga kvinnor med besvär låter bli att söka vård. Hur ska en veta om det den egna smärtan är mer än normal, om en aldrig har fött barn tidigare? Hur vet en kvinna om knipövningarna görs rätt eller inte, om ingen någonsin kollar? Om kulturen och filosofin är att kvinnor ska bita ihop och tåla med, kommer många också dra sig för att söka vård för relaterade smärtor och belastningsbesvär.

Förändringen som måste till börjar och slutar med attityd

Imorgon kommer jag återkomma till mer praktiska förslag på vad som behöver förändras. Allt börjar och slutar med en attitydförändring. Vi måste ha en kvinnosjukvård som ser individer och som kan ta hand om ohälsa när den uppstår. Vi kan inte ha en kvinnohälsovård som bara håller händerna för ögonen och upprepar ”det är normalt, gå hem och knip” som svar på alla frågor kvinnor har efter graviditet.

 

Smärta i ljumskarna efter förlossning

Smärta i ljumskarna efter förlossning

Ljumsksmärta hos kvinnor efter förlossning kan vara lite klurigt att undersöka och behandla. Det finns en rad olika anledningar som kan ge ungefär samma slags smärta. Smärta i ryggen, bäckenet eller kring ljumskarna kan finnas både under graviditet och efter en förlossning. En del av besvären hör helt ihop med graviditeten, en del ihop med själva förlossningen och en del besvär uppkommer till en följd av den fysiska ansträngningen. Det här inlägget handlar om en av de mer ovanliga besvären som kan orsaka ljumsksmärta efter förlossning.

Vi börjar med anatomin

Höftleden är en så kallad kul-led. Lårbenet slutar med en ledkula och bäckenet tillhandahåller en skål. Tillsammans med starka ledband, en ledkapsel och ledbrosk skapar dessa en av kroppens absolut mest hållfasta leder. I ledbråsket inne i bäckenets ledskål finns en struktur som kallas labrum. Labrum är en mjuk och tålig vävnad som kan liknas vid ryggradens diskar eller knäts menisker. Labrum har en del viktiga biomekaniska funktioner. Den förser leden med vätska, den skyddar bråsket, bidrar till höftstabiliteten och har en viss stötdämpande funktion. När labrum skadas påverkas alla eller delar av dess funktion. Labrumskador är vanligast förekommande i idrottsvärlden, och uppstår ofta vid ett trauma. Det finns inte mycket forskning, men några enstaka små studier som menar på att labrumskador också kan uppstå vid förlossning.

Höfternas under graviditet

En av studierna i referenslistan här nedan är en fallstudie på 10 kvinnor som efter förlossning har fått labrumskador. Jag träffar regelbundet kvinnor med bäckensmärta efter förlossning och jag tänker att detta begrepp nog går att analysera från lite olika håll. När vi pratar om bäckensmärta under och efter förlossning tar vi ofta avstamp i ligamentuppmjukningen som sker, tillsammans med en ökning av svanken. En uppmjukning och en ”typisk graviditetshållning” skapar ett förändrat tryck och belastning över höftlederna, vilket innebär att det också kanske är rimligt att tänka att en mycket uppmjukad graviditetskropp möjligen är mer utsatt för risken att skada något i höften när det kommer till en förlossning.

Positioneringen vid födandet kan spela roll

I studierna jag hänvisar till i referenslistan menar man att positionen vid förlossningen kan spela roll. Utåtförande och rotation i höften är något av en huvudkomponent vid de flesta förlossningsställningar, detta naturligtvis för at öppna upp för barnets passage och barnmorskans översyn. Det verkar också som att yttre tryck och stora krafter vid utdrivningsskedet kan höra ihop med labrumskador. Från idrottsvärlden vet vi att labrumskador hör samman med upprepat slitage och/eller stort kraft vid enstaka rörelser som inkluderar vridning, böjning och ytterlägen i höften generellt.

Hur vet du om det är detta du lider av?

Eftersom en labrumskada inte sitter i skelettet, utan i mjukdelarna, syns de kanske inte på vanlig röntgen. Det kan krävas en magnetkameraundersökning för att kunna se dessa skador. Utvecklar sig besvären så att de blir en så kallad FAI (=femoroacetabulär impingement), alltså höftledsimpingement kan detta synas på en vanlig röngten genom pålagringar av ben i. Det kluriga med labrumskador är att alla symtom också kan uppstå vid höftartros eller ”vanlig bäckensmärta”. Den största skillnaden kan vara en skarp smärta som faktiskt kändes under, eller i nära anslutning till en förlossning. En labrumskada känns i ljumsken och i höften och strålar ibland ut i insida lår. När en sådan smärta inte automatiskt ger med sig några veckor efter en idrottsaktivitet eller förlossning är det värt att kolla upp. Det svåra här är att förlossningsläkare inte är vare sig ortopeder eller idrottsmedicinare. Det kan alltså finnas en risk att sådana här skador missas om du inte råkar hamna hos rätt person med rätt kompetens.

Symtom på labrumskada

Om du har besvär av detta kan smärtan kännas  ganska djup och lite diffus att peka ut var den kommer ifrån. Du kan ha en samtidigt svaghet i musklerna som för benet framåt/lyfter benet när du ligger. Smärtan kan vara molande eller komma plötsligt som mer intensiva hugg. Besvären kan triggas av belastning, vridningar, gång i trappor men också av långvarigt sittande, stående eller gående. Vila och smärtlindring kan fungera kortsiktigt.

  • Smärta när benen korsas
  • Smärta i ytterlägen för höften bakåt, framåt, åt sidorna och/eller i vridningar
  • Upphakningar eller snäppande ljud i höften
  • Smärta i en kombinerad rörelse när knät försöker nå motsatt sida bröstkorgen
  • Smärta i en kombinerad rörelse när knät faller ut mot sidan från utgångsläget med böjda ben.
  • Smärta i ryggliggande rakt benlyft mot motstånd

Vid undersökning

Den som undersöker dig kan hitta ömheter på flera olika ställen kring ljumskarna, men det kan vara så att du inte riktigt känner att hen sätter fingret precis där det är som värst när de känner runt med sina fingrar.  Det finns speciella tester för labrumskador och FAI, dessa ska kunna reproducera den smärtan som du söker för. Du som är nyfiken kan youtuba det (Patrick FABER test är ett av dem).

Labrum, höftleder och bäckenbotten

Rent anatomiskt sett finns det en länk direkt mellan ledhålan i höften mot bäckenbotten, muskeln obturator internus. Det kan vara så att smärta/trubbel kring höftleden och dess mekanisma stabilitet gör att höftens stabiliserande muskler får jobba hårdare. I och med att obturator internus är en höftmuskel som också ligger extremt tätt ihop med bäckenbotten kan det tänkas att dessa besvär sekundärt kan leda till ett överspänningstillstånd i bäckenbotten.

Behandling av labrumskador

Det är väldigt snålt med blodflöde till ledytor och stötdämpande vävnad i våra kroppar generellt. Detta innebär att kroppsegen läkning av skadan inte alltid är möjlig. Det finns dock studier på att labrumskadade patienter blir bra med enbart rehab. Men det verkar som att de allra flesta stora skador kräver titthålskirugisk åtgärd. Labrumskador kan sys ihop på liknande sätt som vid en del meniskskador eller vid motsvarande skada i axelleden.

Jag känner igen mig i det här, hur går jag vidare?

I det här fallet skulle jag rekommendera en idrottmedicinsk sjukgymnast/fysioterapeut som kan göra en undersökning. Undersökningen bör med fördel inkludera en koll av både ryggen, bäckenet och höfterna. Du och terapeuten kan sedan diskutera om det är läge att träffa en läkare för att gå vidare med eventuell annan undersökning. Behandlingen hos sjukgymnast/fysioterapeut kommer troligen inkludera stretchövningar, bålstabilitetsträning och muskelstärkande övningar för rygg och höftnära muskler. Om du känner igen dig i beskrivningen att besvären också kan höra ihop med en överspänning i bäckenbotten kan du också behöva träffa en fysioterapeut som gör vaginala muskelfunktionsbedömning/behandling.

Finns det något som kan göras i förebyggande syfte?

Det verkar som att detta, liksom många idrottsskador handlar om att  vara i god form inför en stor fysisk ansträning. Vilket direkt hamnar i ”lättare sagt än gjort-kategorin av påståenden” när vi nu pratar gravida som vill optimera sina förutsättningar inför förlossning. Att försöka hålla sig rörlig och någolunda stark under graviditeten är en bra förebyggande åtgärd. Jag brukar också förklara för alla mina gravida patienter att jättelånga stunder i samma förlossningsställning sällan är någon toppenidé. Kroppen är så pass uppmjukad av graviditetshormonerna, och eventuella varningssmärtor från leder och mjukdelar lätt kamofleras under förlossningssmärtan som sådan. Den födande kvinnan kan be den som är med henne under förlossningen att påminna om att byta ställning förhållandevis ofta.

Smärta i ljumskarna efter förlossning

Min slutsats är att jag har ytterligare en sak att hålla ögonen och öronen öppna för när jag träffar patienter med besvär i bäcken/höft/ljumskregionen efter graviditet och förlossning. Om vi inte känner att rehab räcker till kan det också grundat på detta finnas en anledning att stå på sig och be om en mer ortopedisk/idrottsmedicinsk utredning av läkare.

Tankar och reaktioner på det här, någon?

 

Referenser:

Acetabular labral tears following pregnancy.

Epi-no och Ani-ball, funkar de?

Epi-no och Ani-ball, funkar de?

För att tillåta passage av fostrets huvud måste bäckenbottens muskler genomgå en dramatisk deformation. Sett i ljuset av detta är det kanske fantastiskt att så få stora bristningar sker. Användandet av uppblåsbara töjningshjälpmedel skulle teoretiskt kunna sträcka ut bäckenbotten och vaginas väggar. Genom upprepad användning är tanken att detta skulle minska risken för att brista under förlossning. Jag fick en fråga och jag har försökt svara. Epi-no och Ani-ball, funkar de?

Jag fick en fråga:

”Jag undrar om du har hört talas om epi-no (en sorts ballong som används för att tänja ut snippan innan förlossning och för knipövningar), och vad du i så fall tycker? Jag har hört både negativt och positivt.”

Forskningen säger

Kan en uppblåsbar vaginal ballong som används under senare delen av en graviditet minska risken för bristningar vid förlossning? Det verkar inte så. Det finns någon enstaka studie som visat att användandet av detta hjälpmedel innan förlossning kunde öka chansen för en intakt mellangård. Denna studie visade också att hjälpmedlet inte skapade någon egen skada på bäckenbotten. En systematisk översikt får 2015 som samlade alla studier som gjorts visade att resultatet av att använda en epi-no inte är signifikant. Det verkar inte hjälpa för att undvika bristningar eller klipp.

Vad jag hittar finns det två olika varianter på marknaden, Ani-ball och Epi-no.

Principen för dessa båda produkter är att de ska skapa en kontrollerad uttänjning av bäckenbotten och stödjevävnad successivt under graviditetens sista veckor för att förbereda för den snabba uttäjningen av förlossningskanalen som sker vid en vaginal förlossning. Här finns ett klipp som visar hur produkten ser ut. Från tillverkarhåll är rekommendationen att  använda produktionen 15-20 miniter dagligen, från och med någon gång i vecka 35-37.

När jag började leta runt om information om detta fann jag lite olika saker:

  1. Reklam
  2. Ett fåtal studier
  3. Kvinnor med goda erfarenheter av produkterna som tipsar andra kvinnor

Kritiken jag hittar kommer från vetenskapligt håll. En översiktsartikel om Epi-No, publicerad 2015 summerar ”Epi-No birth trainer is a device that did not reduce episiotomy rates and had no influence on reducing perineal tears.”.

Tanken med att förebygga skador

Skador i mellangården är den vanligaste komplikationen under vaginala förlossningar, och större skador kan leda till smärta och funktionsnedsättning på lång sikt. Klipp kan användas  för att skydda kvinnan mot förlossningsbristningar. Tanken är att genom att styra skadan i en viss riktning så kan kvinnan besparas analsfinkterrupturer. Barnmorskan kan också minska risken för stora bristningar genom annan behandling – varma handdukar, massage av mellangården, speciella handgrepp och råd om förlossningspositioner. Epi-No utvecklades under början av 2000-talet i Tyskland och syftar till att i förväg hjälpa till att stretcha ut bäckenbottenmusklerna, för att minska risken för skador vid förlossningen. Namnet kommer från ”Episiotomi” som är det medicinska namnet för klipp, och namnet ”Epi-No” syftar till att man genom bruk av produkten skulle kunna förebygga klipp och skador.

Aktuell forskning

Ingen övertygande forskning kan uppvisa något signifikant resultat vare sig till Epi-No’s fördel eller nackdel. De verkar inte göra så stor nytta. Men man har heller inte hittat några direkta nackdelar med användandet heller. Detta har dock inte varit den primära frågeställningen i någon av de studier jag läst.  Jag hittar ingen långtidsuppföljning av effekterna vad gäller töjning på bäckenbotten, bäckenbottenfunktion, inkontinens eller framfall.

Förenat med obehag

Eftersom användandet av Epi-No innebär en ganska distinkt töjning av bäckenbottenmusklerna är detta förenat med ett visst mått av obehag och smärta. Det verkar dock generellt i studierna som att de flesta kvinnorna tål med att självbehandla sig enligt denna metod. Det verkar inte heller finnas någon kortsiktig ökning av riskerna, vad gäller graviditeten och barnets hälsa.

Ingen kritik?

När jag googlar runt i forum hittar jag nästan inga kvinnor som testat som är negativa till produkten. Vad betyder detta? Kanske att det är en toppenprodukt? Eller att en kvinna som köpt en produkt dyrt, men inte tyckt om den kanske inte är så benägen att skriva negativt om den, för att inte framstå som dum? Jag vet inte. Det här med kvinnors egna berättelser om sådana här produkter är svåra att tolka.  Är det gjort så är det ju gjort. En förstfödeska som använde en dylik produkt med stor framgång. Hur vet vi hur det skulle gått annars? En omföderska som använder en vaginalvidgande produkt  – vet vi att skillnad i förlossningsskedet handlar om produkten som sådan, eller bara om att hon är omföderska? Dessutom tillkommer ju våra stora individuella skillnader. Hur vet jag att min kropp kommer reagera som din, och att min förlossning kommer likna den du haft? Jag tänker att vi behöver STORA statistiska underlag för att dra några säkra slutsatser om dessa produkter.

Epi-no och Ani-ball, funkar de?

Något som ändå gör mig tveksam till dessa produkter är den teoretiska förklaringsmodellen.

  • Kommer bäckenbotten och stödjevävnaden verkligen töjas ut av det?

Vi vet att sådan kortvarig stretching som den de flesta av oss sysslar med i samband med träning egentligen inte ger någon muskelförlängande effekt. Men 15-20 minuter har potential att faktiskt förändra muskler och stödjevävnadernas struktur så pass att de blir förlängda.

  • Men vill vi verkligen att bäckenbotten och stödjevävnaderna ska töjas ut?

Jag kan personligen känna mig lite tveksam till att regelbundet stretcha ut bäckenbotten till en storlek motsvarande en bebis huvud. Vi vet att risken för framfall ofta ökar ju fler förlossningar en kvinna genomgår. Och även om en kvinna föder många barn, så har hon förmodligen minst nio månader mellan varje förlossning och den potentiellt traumatiska uttänjningen av bäckenbotten som sker då. Är det bra på lång sikt att under flera veckors tid sträcka ut bäckenbottenmusklerna varje dag? Eftersom vi inte har några långtidsuppföljningar är det svårt att avgöra. Skulle de minska  risken för en förlossningsskada har det ju möjligen goda konsekvenser på lång sikt. Vi har inte fog för att tro att det faktiskt är så. Men om vi trodde det:  uppväger den minskade risken för förlossningsskada faktiskt den uttänjning av bäckenbotten som sker genom behandlingen med redskapet? Jag vet inte.

Epi-no och Ani-ball, funkar de?

Forskningen verkar tveksam till att dessa produkter fungerar. Om vi hade haft statistiska underlag för att tro att användandet av dessa hjälper för att minska risken för bäckenbottendysfunktion på sikt hade det varit en grymt bra sak. Vi vet inte heller vad som händer med en bäckenbotten som tänjts ut med ett medicintekniskt redskap. En utsträckt men hel bäckenbotten har ju för all del en massa återhämtningspotential och kan säkert återgå till tidigare funktion lite lättare än en skadad. Men vi har inga studier som visar på direkta fördelar.

Hur tänker du? 

 

Referenser:

Ont i svanskotan efter förlossning

Ont i svanskotan efter förlossning

Har du fått ont i svanskotan efter förlossning?

Svanskotan heter coccyx på latin och är det spetsiga slutet på kotpelaren. I svanskotan fäster både bäckenbottenmuskler, ledband från bäckenet samt rumpans muskler. Trots att svanskotan är ett litet ben har den flera viktiga funktioner, bland annat  håller balansen i sittande tillsammans med bäckenets sittbensknölar. Att luta sig bakåt ökar trycket på svanskotan.

Ont i svanskotan efter förlossning

Den nästa vanligaste orsaken till svanskotesmärta är vaginala förlossningar (den främsta är fall).  Svanskotan utgör det bakre landmärket i bäckenutgången där bebisen ska passera. Svanskotan är den benstrukturen i bäckenet som faktiskt har förmågan att ge efter för att skapa utrymme under en förlossning. Det är samma slags rörelse som sker vid tarmtömning, fast under ett högre tryck. Under en vaginal förlossning kan svanskotan få sig en törn som kan resultera i ett benbrott eller att svanskotan går ur led. Risken för svanskoteskada ökar vid komplicerade eller instrumentella förlossningar. Om svanskotan gått ur led kommer kvinnan ofta märka detta först när hon sätter sig upp första gången efter förlossningen. Denna skada kommer se normal ut på röntgen så länge undersökningen inte görs i sittande. Faktiska benbrott är  mer ovanliga. I de fall svanskotesmärta kommer från ett akut trauma är förstahandsbehandlingen ofta smärtlindrande läkemedel och vila. Efter en förlossning behöver smärtlindringen anpassas till amning och behov av att undvika förstoppning.

Svanskotesmärta efter förlossning

Efter ett misstänkt trauma som inkluderar fraktur eller subluxation behöver svanskotan främst avslastas. Vila i liggande mycket. ,Ska du sitta kan du avlasta svanskotan genom att sitta på en ihoprullad handduk lagd som ett U på stolssitsen, men själva U:ets öppning bak mot ryggstödet. På sås sätt hamnar svanskotan att hänga i luften. Vi rekommenderar oftast inte till användning av speciella dynor, framför allt inte efter förlossning. Du kan också använda värme och kyla so smärtlindring. För kyla tar du en påse med smältande isbitar, blöter en handduk och lägger emellan ispåsen och huden. Kylbehandling bör pågå i 10-15 minuter och värmebehandling i 30 minuter. Du kan med fördel upprepa detta ofta. Om du ammar är de bra att göra detta i sidliggande så mycket som möjligt. Smärta från svanskotan förvärras ofta av långvarigt sittande, tillbakalutad position i sittande och uppresning från sittande.

Vad kan du göra mer?

I och med att svanskotan är en av de viktigaste skelettdelarna för vår sittbalans är det ibland fördelaktigt för denna kroppsdel att vara väl inbäddad. Har du ont i svanskotan kan det finnas en bra anledning att träna upp din rumpmuskelvolym samt att undvika för hastig viktnedgång. Smärta i svanskotan kan också bero på refererad smärta från andra områden, så som graviditetsrelaterad bäckensmärta eller från överspänning i bäckenbottenmuskulaturen. Om du är osäker varifrån din smärta faktiskt kommer kan du uppsöka en fysioterapeut som kan undersöka dig.

Läkning och behandling

Oftast går smärtan över av sig själv eller med lättare behandling i form av avlastning och smärtlindrande tabletter. Bäckenbottenträning med fokus på avslappning kan vara en del av behandlingen för att påverka eventuella spänningstillstånd i bäckenbotten. Viktnedgång i en lagom hastighet och smärtlindring vid behov är alltså det första man kan ta till när en lider av smärta i svanskotan efter förlossning.  Det kan också vara klokt att undvika långvarigt tillbakalutat sittande och vid behov använda en U-formad handduk som avlastning. Det kan vara av vikt att träna rumpmusklerna för att på sikt återfå en normal ”vaddering” för sin rumpa i sittande position. Många nyblivna mammor upplever ju också att rumpan liksom försvunnit efter graviditeten. Mer om detta här.

Ont i svanskotan efter förlossning

Ont i svanskotan efter förlossning är en förhållandevis vanlig komplikation som oftast går över av sig själv inom några månader. Det viktigaste är att du som drabbas att du känner att varje vecka eller månad är bättre än den förra. Om återhämtningsprocessen stannar upp bör du söka hjälp via vårdcentralen eller hos närmsta fysioterapeutmottagning.

Gördlar efter förlossning – min fysioterapeutiska slutsats

Gördlar efter förlossning – min fysioterapeutiska slutsats

Ska jag använda gördel efter graviditeten?

Jag började den här serien med att hävda att vi egentligen inget vet. Det står jag fast vid, och därför är det lite problematiskt att alls ha en åsikt. Vad jag än kommer fram till så kan jag ha fel, och dessutom _väldigt_ fel för enstaka individer utifrån deras egna förutsättningar.

Min personliga erfarenhet är att det var krångligt att ha en gördel efter kejsarsnitt. Problemet med den var att den inte alls stannade på plats så långt ner som jag ville ha den, utan bara gled upp. När jag youtubade som hastigast hittade jag flera stycken kvinnor som glatt delade med sig av sina positiva erfarenheter av gördlar. Min mycket ovetenskapliga uppfattning är nog att det finns postpreggokroppsformer som funkar bättre och sämre för gördlar, och jag nog tillhör en av de sämre.  Jaja, nog om min egen erfarenhet.

Min fysioterapeutiska slutsats

Efter att ha jobbat med denna serie inlägg och läst studier och googlat runt är min slusats att gördlar inte är enbart bra, eller enbart dåliga.

  • Jag tror definitivt inte att alla kvinnor ska ha en gördel efter en graviditet.
  • Det verkar finnas vetenskapligt stöd för att en gördel kan fungera bra efter en bukoperation. Den används i så fall för att möjliggöra att komma på benen tidigt samt att öka känslan av trygghet då gördeln ger ett stöd. Det finns bara evidens för att detta stöd är till någon hjälp i det akuta skedet. Dock kanske bara första veckan.
  • Vi fysioterapeuter gillar inte alltid ”yttre stöd” som liksom tar ifrån musklerna en del av deras egna arbete. Det kan i det akuta skedet finnas en poäng med att ha en lagom dos av aktiverng (och vila!) och att ha en gördel alla dygnets vakna timmar är kanske inte fördelaktigt utifrån detta. En vettigt stegrad fysisk aktivitet är enligt min åsikt det vettigaste här. Om du ska använda gördel bör du kanske fasa in mer muskelaktivitet och fasa ut gördelns successivt när du ska sluta.
  • Personer med en stor och besvärsgivande magmuskeldelning har ofta hela andra behov av gördel längre fram, men i det akuta skedet kan jag inte se att en gördel faktiskt skulle göra något specifikt fördelaktigt för dem heller, när det kommer till att optimera läkning.

Varken helt bra eller helt dåligt

Frågan om gördlar ökar trycket på bäckenbotten är inte helt besvarad, kan jag tycka. Det verkar som att de elastiska gördlar som kommer på tal för en postpreggomage inte påverkar buktrycket så pass mycket att bäckenbotten skulle få en skadlig tryckökning på sig. Kanske att en längre tids användning av en gördel har en långsiktig negativ effekt på bäckenbotten. Detta är bara en tanke, inget jag har vetenskapligt fog för. Men i och med att övervikt genom sin buktrycksökande faktor utgör en risk för framförallt framfall, kan det tänkas att ett långvarigt något förhöjt buktryck inte är av godo.

Individuella faktorer spelar in

Om en kejsarsnittad, nyförlöst kvinna som vet med sig att hon brukar bli så pass stressad av smärta och obehag i kroppen att det kan vara svårt att komma igång. Då kanske en gördel kan användas som ett hjälpmedel den första tiden. Den har troligen sedan ingen större positiv effekt. När jag kollar runt på bilder på olika gördlar är det någon lik denna som jag skulle vilja rekommendera. Den är uppenbart mer anatomiskt uppbyggd och syftar också till att ge stöd – inte att dra åt. En sådan slags gördel skulle jag alla gånger rekommendera till någon som gärna vill ha en gördel efter ett kejsarsnitt. Den verkar också ha fler användningsområden, att ha på som avlastning korta stunder under en episod av akut ryggsmärta til exempel.

(OBS ej spons och jag har aldrig sett den där gördeln i verkligheten, jag har bildgooglat).

Och då är ju den mer konkreta frågan om det är värt att investera i en gördel för en veckas användning?

Ja, vad säger du?

Gördlar och buktryck

Gördlar och buktryck

Ökar en gördel buktrycket?

När vi pratar om gördlar och buktryck vill jag börja med att ta en liknelse.

Din bål är en ballong. Överst har du diafragma och ovan dem kungorna. Runt omkring har du alla bålmusklerna och i botten har du bäckenbotten. När trycket ökar i ballongens midja ökar trycket ner mot din bäckenbotten. Samma kan du tänka kring en ketchupflaska. Du öppnar locket, vänder den med korken neråt, tryck på flaskans sidor och ut kommer ketchupen. Vad är det som orsakar att kethcupen kommer ut? Jo, en kombination av gravitationen och ditt tryck på flaskan, samt öppningen i korken.

Så, låt oss nu ta detta tankesätt till kroppen. Bålen är flaskan, bäckenbotten är korken. Urinrör och analöppning är öppningarna… När du lyfter tungt, spänner magen och/eller håller andan ökar trycket i din kethupflaska eller ballong. Om din bäckenbotten är stark nog håller den emot, om den inte är det buktar hela bukinnehållet nedåt.

Bäckenbottens funktion

Det bästa sättet att beskriva din bäckenbotten är som en korsning mellan en studsmatta och en hängmatta. Bäckenbottens slyngformade muskler kan studsa upp och ner samtidigt som vi rör oss, men de lyfter samtidigt upp hela bukens innehåll mot tyngdlagen precis som en hängmatta. Hela tiden när vi rör oss sker som en ”armbrytning”. Vi ser hela tiden vilken som är starkast – vår bäckenbottens lyftande kraft eller belastningen vi utsätter den för. Förhoppningsvis vinner bäckenbotten.

Bäckenbotten förlorar armbrytningen när trycket inne i magen blir större än den kraft som bäckenbotten kan stå emot. Vi kallar denna kraft för intraabdominellt tryck, och det skapas både av våra egna rörelser och genom yttre faktorer som att lyfta, bära, hoppa. Det som är tyngst är hopp, löpning, rörelser när båda fötterna lämnat underlaget samtidigt och när buktrycket ökar upprepade gånger som vid upprepade tunga lyft.

Det högsta uppmätta trycket

Det forskningsmässigt allra högsta trycket mot bäckenbotten sker när musklerna spänns och du ska hosta. Går och står du samtidigt som du höstar blir trycket ännu högre. Det finns  vad jag vet ingen träning eller andra yttre faktorer som skapar ett högre buktryck än detta.

När jag researchade inför detta inlägg hittade jag några olika studier som undersökt buktryck hos patienter som genomgått stora bukoperationer (alltså ej kejsarsnitt eller vaginala förlossningar). En studie gjorde en jämförelse mellan användning gördlar efter bukkirurgi, där hälften av patienterna fick använda en icke-elastisk bomullsgördel och andra halvan en elastisk sådan. Det intraabdominella trycket ökade i båda grupperna när de använde gördlarna, men blev högre i den gruppen som hade en icke-elatisk gördel. Det intraabdominella trycket var högt första dagen efter operationen och gick sedan ner successivt den första veckan, alltså på grund av operationen som sådan. Slutsatsen var  att elastiska gördlars påverkan på buktrycket är relativt liten och anses säkra att använda.

Gruppen med elastiska gördlar stannade kortare tid på sjukhuset och stygnen efter operationen kunde tas bort snabbare och slutsatsen var i stort att elastiska gördlar anses  är det mest lämpliga alternativet att rekommendera patienter efter bukkirurgi.

Gammal kunskap

När jag försöker hitta litteratur om maggördlar, buktryck och bäckenbotten hittar jag, på något sätt komiskt nog, enbart en artikel från The new York medical Journal från 1897. Och då pratar vi alltså inte om elastiska gördlar, utan om korsetter med snörning med syfte att skapa en getingmidja. I denna artikel, vars studiekvalitet jag inte kan avgöra, menade författarna att bäckenbotten buktar utåt av en hårt snörd korsett. Kan tänka det, ja.

Det illustreras rätt tydligt:

Bilderna är härifrån

Jag tänker att knappt ens någon (förutom kändisknäppisar…) tror att det är något som helst vettigt med att använda en dylik korsett nuförtiden. Men min slutsats är att en elastisk gördel troligtvis inte har mer än marginell effekt på bäckenbotten och buktrycket.

Referenser:

 

 

Gördel efter kejsarsnitt och förlossning

Gördel efter kejsarsnitt och förlossning

Detta är ett inlägg som också ingår i en serie om kejsarsnitt. 

 

 

Hur påverkar maggördlar kroppen efter en bukoperation?

Forskningen som finns om gördlars effekt efter en operation berör inte just kejsarsnitt, utan andra större bukkirurgier. Den allmänna bilden är att gördlar hjälper till att minskar smärta och underlättar tidig mobilisering. Det vill säga hur fort en kommer upp ur sängen och kan börja röra på sig efter operationen. Detta är viktigt och medför i sig viktiga fördelar för hälsan. Det minskar risken för komplikationer i form av blodpropp, lunginflammation och förlorad muskelstyrka. Det är extremt viktigt för hälsan att komma upp ur sängen inom tre dagar efter en stor operation.  Det verkar dock som att en av de största effekterna gördlar har postoperativt är de psykologisk lugnande vilket inte ska förminskas!

Studier om gördlar

I en studie jag har läst jämförde forskarna effekten av en stödjade elastisk gördel hos patienter som nyss genomgått en större bukoperation. Effekten av gördeln testades hos en grupp av patienter och jämfördes mot en grupp som inte använde gördel. De metoder som användes för att mäta skillnaden var ett gångtest (6MWT), ett självskattningsinstrument för upplevd stress, ett självskattningsinstrument för smärta och en lungfunktionsmätning.

Resultatet visade ett de patienter som använde en gördel fick bättre resultat på gångtestet (gick snabbare) samt upplevde mindre stress och smärta jämfört med kontrollgruppen. Lungfunktionen var oförändrad i gördelgruppen, vilket var motsatt mot vad en kan tänka att forskarna trott eftersom det ökade trycket i buken som en gördel skapar kan ge mindre utrymme för lungorna och därmed minskad lungkapacitet.

Psykiskt eller fysiskt stöd?

I studierna diskuteras resultatet i termer om att gördlar blir att stöd, både rent fysiskt men också psykologiskt. Oavsett kan effekten bli att den förbättrar den akuta återhämtningen hos patienten. Rädslan för att röra sig blir mindre om patienten får ett stöd för det opererade området. På så vis kan det finnas fördelar med att använda en gördel efter en stor bukoperation.

Kejsarsnitt är en stor bukoperation, men är ändå inte som all annan bukkirurgi. Den stora skillnaden att magen är stor och dallrig på ett väldigt unikt sätt efter en graviditet. Personligen  upplevde jag efter mitt eget kejsarsnitt att det gjorde att det blev svårt att få en gördel att sitta bra.

Hur påverkar en gördel magen efter en graviditet?

Jag har hittat EN studie om detta. Den rimligaste slutsatsen är alltså att alla som påstår att den VET att något fungerar eller inte fungerar för kvinnors postpreggomagar hittar på. Den enda studien jag hittat har jämfört postpartumgördel med specifik bålträning för kvinnor efter förlossning. En grupp kvinnor fick en gördel och en annan grupp kvinnor fick träning som behandling. Alla kvinnor i studien fick instruktioner om att äta samma mängd kalorier per dag. Eventuella skillnader mellan grupperna skulle inte kunna bortförklaras av att vissa haft en stramare diet än andra. Gördeln var elastisk och var av detta märke. Studien pågick från och med dagen efter förlossningen till 6 veckor postpartum.

Resultatet från studien var att båda grupperna minskade i midjemått och i mellanrummet mellan magmusklerna. Mellan jämförelsegrupperna fanns ingen skillnad i effekten på midjeomfångsminskningen. Dock fick gruppen som tränade störst minskande effekt på magmuskeldelningen samt en bättre återhämtning rent styrke- och funktionsmässigt i magmusklerna. Slutsatsen från denna studie är att träning är bättre än gördel för återhämtningen av musklerna.

Referenser:

En serie om gördlar efter förlossning

En serie om gördlar efter förlossning

 

Är det bra att använda gördel efter graviditet?

Efter att ha sett en diskussion på Facebook har jag under en tid funderat på huruvida gördlar efter förlossning är bra eller inte. Flera stycken i diskussionen hade egen erfarenhet av gördel efter förlossning (däribland jag själv, jag testade och tyckte inte att det gav något) och flera andra hade läst, hört och upplevt olika saker, fördelar och nackdelar. Människors berättelser och upplevelser är alltid intressanta, men de blir inget mer än anektoder och är inte överförbara till någon annan.

Först lite anatomi

Magen består av flera lager muskler vilka sträcker sig från bröstbenet och nedersta revbenen ner till bäckenet. När alla bukmusklerna arbetar tillsammans utgör de en effektiv muskelkorsett som stödjer bäckenet och ryggraden. Några av magmusklerna är de muskler som skapar rörelser framåt och åt sidan i bålen, medan de inre musklerna stabiliserar ländryggen genom alla rörelser.

Under en graviditet orsakar hormoner tillsammans med livmoderns tillväxt en sträckning av hela bukväggen och magmusklerna, vilket ofta blir synligt genom en magmuskeldelning. När magmusklerna försvagas tippas bäckenet också framåt och kvinnan får en ökad svank. Efter förlossningen börjar livmodern omedelbart dra ihop sig och minska i storlek, vilket gör att magen och huden blir mjuk och flabbig. All vävnad som inte är livmodern hänger inte med i svängarna lika snabbt. Det tar för de allra flesta åtskilliga månader, upp till ett år, innan all vävnad har dragit ihop sig till något som kan liknas vid ursprungsläget. De flesta magar blir sig heller aldrig helt lika.

Stöd för postpreggomagen är vanligt

Att använda stöd och bälten för en postpreggomage är vanligt världen över, och ger ofta ett direkt resultat i att kvinnan ser smalare ut eftersom hud och mjukdelar pressas ihop. En gördel kan också ge ett stöd som kvinnan annars saknar och kan ha den positiva effekten att hon återgår till normal fysisk aktivitetsnivå tidigare.

Diskussionen kring maggördlar efter förlossning blir alltid lite spretig tycker jag. Dels handlar det om magmuskeldelningar, dels om smärtlindring, dels om belastning och tryck på bäckenbotten. Någon i diskussionen jag följde hade uppfattningen att kvinnor inte ska använda maggördel efter en vaginal förlossning eftersom det ökar buktrycket. Det finns en logisk tanke att ökat buktryck efter förlossning kan vara negativt för nyförlöst kvinnas bäckenbotten. Det där gick jag igång på, buktryck och bäckenbotten är ju något av ett intresse för min del!

Så jag har helt enkelt läst på!

Kommande dagar ska jag försöka svara på följande frågor:

  • Vad är syftet med att ha gördel efter en graviditet?
  • Vad har en gördel för eventuella positiva effekter?
  • Och finns det några negativa effekter?
  • Och hur påverkas bäckenbotten av en gördel?

Vetenskapen är vag

Det ni ska veta är också att jag grundar mina svar på det jag läser. Forskning och studier. Det är den grunden jag står på när jag ger professionella råd i mitt yrke som fysioterapeut. Det finns också en hel värld av kvinnor som har uppfattningar och erfarenheter som forskning inte alltid omfattar. Det betyder inte att de har fel. Kanske har forskarna bara ställt sig fel frågor? Det finns inte heller särskilt många studier att falla tillbaka på.

Det som är svårt dock är att värdera information från enskilda kvinnor som har jättebra eller jättedåliga erfarenheter av exempelvis gördlar efter graviditet. Vem vet hur det skulle gått om hon gjort annorlunda? Kanske jättestor skillnad eller ingen skillnad alls.

Jag ska i de kommande dagarnas inlägg försöka ge ett vetenskapsbaserat resonemang kring detta ämne. Häng på!

 

Referenser:

 

Frågor, funderingar eller egna erfarenheter? Berätta!

 

 

 

Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Risker med lång utdrivningsfas vid förlossning?

Hur lång får utdrivningsfasen vara?

Utdrivningsfasen är den fasen som kallas ”second stage of labour” på engelska och som börjar då kvinnan är 10 cm öppen, cervix utplånad och om allting går som på räls, också strax ska börja krysta.

Det finns en del oklarheter kring vad som är en ”normal” längd på denna fas. Det finns  inte några heller klara riktlinjer för gränsdragning i tid, när det kommer till tid för förlossningens andra skede.

Vad är en lång krystfas?

Tidigare har en lång krystfas definierats som:

  • längre än 3 timmar för förstföderskor med epidural
  • längre än 2 timmar för förstföderskor utan epidural
  • längre än 2 timmar för omföderskor med epidural
  • längre än 1 timme för omfödersor utan epidural.

På senare tid har dessa definitioner ändrats och alla kategorierna fick en extra timme till sitt förfogande. Dessa ändrade defintioner gav upphov till en ny våg av studier kring ämnet.

Ökar riskerna för barnet?

En svensk registerstudie från 2015 (3) undersöktes barnets mående mätt med Apgar-score och hos studien 33.00 inkluderade förlossningar fann man att de barn som hade låga (=sämre) värden i större utsträckning fanns hos dem som fötts efter en lång krystfas. En annan svensk studie från samma forskargrupp (4) fann man 2017 att det fanns 2,5-faldig ökning av risker med barnets välmående när krystskedet översteg 4 timmar jämfört med ett krystskede på en timme, även om riskerna generellt statistiskt sett var små.

Ökar riskerna för mamman?

En studie från 2016 (1) undersöktes huruvida kejsarsnitt kunde undvikas om kvinnan fick tid att krysta längre. Resultatet visade att på fyra kvinnor som fick en extra timme att krysta, kunde ett kejsarsnitt undvikas. Den här studien medförde dock att fler kvinnor än normalt fick stora bristningar (3-14 % grad 3-4 bristningar). I en stor amerikansk studie från 2014 (7) såg man att drygt hälften av förstföderskorna som födde utan epidural, födde med en krystfas på högst 47 minuter. För försföderskorna med epidural födde hälften inom 120 minuter och hälften efter två timmar. I denna studie såg man att barnen generellt klarade långa krystfaser bra, men att riskerna ökade för mamman vad gällde instrumentell förlosning, kejsarsnitt, stora bristningar, blödningar och infektion. De nyare riktlinjerna för hur länge en kvinna fick krysta medförde en ökning av sfinkterskada i denna studie.

I en översiktsartikel från 2006 (2) såg forskarna ett en lång krystfas var förknippat med ökad risk för instrumentell förlossning (det vill säga att man behöver använda sugklocka eller tång) eller kejsarsnitt. Man såg också att kvinnor med långa krystfaser oftare fick blödningar och infektioner. En liknande studie från 2007 (5) visade att kvinnor som krystade längre än 3 timmar fick en ökad risk för att förlösas med hjälp av instrument eller via kejsarsnitt, en ökad risk för större bristningar, blödningar och infektion. Barnen hade också ökad risk för ohälsa, men det var ändå mindre riskökning än för mamman. Här var slutsatsen att för omföderskor börjar gränsen gå mellan 2-3 timmars krystande. En amerikansk studie från 2009 (6) fann att förstföderskor som krystade mer än 3 timmar och omföderskor som krystade längre än 2 timme hade ökad risk för komplikationer så som större bristningar, blödningar, sårkomplikationer och feber.

Nya bud:

Efter de senaste decenniets forskning om långa krystfaser ändrades då rekommendationerna till att istället lyda som följer ”A specific absolute maximum length of time spent in the second stage of labor beyond which all women should undergo operative delivery has not been identified.” med tillägget

 “Before diagnosing arrest of labor in the second stage, if the maternal and fetal conditions permit, allow for the following:

  • At least 2 hours of pushing in multiparous women
  • At least 3 hours of pushing in nulliparous women

Longer durations may be appropriate on an individualized basis (eg, with the use of epidural analgesia or with fetal malposition) as long as progress is being documented.”

Dessa yttranden kommer alltså från Amerikanska ”American Congress of Obstetricians and Gynecologists” (8), bland annat i en skrift som handlar om att undvika kejsarsnitt.

Jag blir ändå lite provocerad av detta

Långa utdrivningsskeden ökar risken för blödningar, infektioner och större bristningar för mamman. Det finns risker även för barnet, men dessa verkar ändå förhållandevis små. Det verkar dock finnas vetenskapligt stöd för att beslutsfattandet kring huruvida en kvinna ska fortsätta krysta länge eller inte ska baseras på en individuell bedömning. Det är jag med på. Men jag blir irriterad på hela ”vaginal förlossning är alltid bäst”-retoriken. För, på riktigt. Se mig i ögonen och säg det där igen. På individnivå stämmer det inte, och jag önskar så att lidandet kunde tas med i beräkningen. Och bristen på riktlinjer verkar i många fall innebära att så länge barnet mår bra, så får förlossningen fortgå. Oavsett riskerna för kvinnan.

För att vara en som genomgått en långdragen vaginal förlossning, en sfinkterskada med primär operation och sedan en ytterligare operation 5 år senare OCH ett helt okomplicerat kejsarsnitt där emellan så blir min spontana känsla: Really? Är det så värt att utsätta kvinnor för så mycket risker, bara för att undvika kejsarsnitt? Jag ska inte sticka under stol med att det här ämnet provocerar mig.

Referenser:

  1. Randomized controlled trial of prolonged second stage: extending the time limit vs usual guidelines.
  2. Prolonged second stage of labor and risk of adverse maternal and perinatal outcomes: a systematic review.
  3. Prolonged second stage of labor is associated with low Apgar score
  4. Durations of second stage of labor and pushing, and adverse neonatal outcomes: a population-based cohort study
  5. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes.
  6. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor.
  7. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor.
  8. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery