Kategori: Förlossningsskador

Förlossningsskador

När förlossningen ger dig en skada

Här kan du läsa våra inlägg om förlossningsskador. Inläggen kan vara informativa tipsinlägg till vad du ska fråga på återbesöken och hur det egentligen ska kännas efter en förlossning. Men det finns också mer resonerande inlägg om skador och hur de ska förebyggas och behandlas.

Den fysioterapeutiska inriktningen när det gäller förlossningsskador är funktion. Hur din kropp och bäckenbottens muskler ska fungera för att du ska kunna göra det du vill med livet.

Inläggen baseras på främst vetenskap och har då referenslistor i slutet, men det finns också inlägg av mer åsiksbetonad karaktär. Där vetenskap saknas baserad information på fysioterapeutiskt beprövad erfarenhet.

Se även den mer personligt inriktade katetorin ”Sfinkterruptur” där Mia skriver om sin egen skada.

Förlossningsskador och förlossningstrauman

Förlossningsskador och förlossningstrauman

Jag får ibland rollen som representant för ”gruppen förlossningsskadade” i olika sammanhang. Det finns ju ingen officiell sammanslutning av förlossningsskadade, och jag är definitivt inte en utvald representant av gruppen. Men jag är en offentlig person som talar mycket om förlossningsskador. Ibland får jag diskutera det här med vem som är förlossningsskadad. Den frågan är inte helt lätt.

Olika sorters skador

I vården har det länge ansetts vara ”bara” de som drabbats av grad 3- och grad 4-bristningar. Det vill säga de som drabbats av sfinkterskador. Något som framkommer allt tydligare är att det inte alltid behöver vara sämre att få en större skada. Missförstå mig inte nu, jag menar inte att en sfinkterskada är en walk in the park. Men en välsydd grad 3-bristning kan i längden blir bättre än en dåligt sydd grad 2-bristning.  Om du nu inte hänger med i grader av bristningar hit och dit vill jag hänvisa till detta inlägg: Förlossningsskador grad 1-4. Men sen så finns ju också levatorskador. Eftersom dessa skador sällan märks vid själva förlossningen får de drabbade individerna ofta symtom före diagnos. De kommer känna sig förlossningsskadade före det faktiskt finns en diagnos på det. Sen tillkommer ju också framfall, inkontinens och en rad med andra symtom. Som också kan visa sig med tiden, med eller utan matchande förklaring i själva förlossningsjournalen.

Därför är ofta mitt svar

”Den som känner sig förlossningsskadad, är förlossningsskadad”

Själva traumat ska också räknas in

Det finns ett vetenskapligt fastställt samband mellan traumatiska förlossningar och PTSD, posttraumatiskt stressyndrom. I en generell befolkning verkar detta drabba mellan 1-30 % av de födande. Riskfaktorerna är förutom en traumatisk upplevelse av själva förlossningen också tidigare trauma, psykisk ohälsa och lågt socialt stöd. Jag har tidigare skrivit ett helt inlägg om just detta, så jag ska inte fördjupa mig så mycket i diagnoskriterier och sånt. Det är skillnad på psottraumatisk stress och postpartumdepression, bara så ni vet. En postpartumdepression är en depression som infinner sig postpartum. PTSD är en separat företeelse med egna diagnoskriterier.

Kvinnors upplevelse är inte alltid samma som vårdpersonalens

“Because the perception of birth trauma is in the “eye of the beholder,” one’s appraisal of the birth event is significant and cannot be undervalued, even if considered routine by hospital staff.” (The trauma of birth)

Kvinnors subjektiva upplevelse av förlossningen är starkt associerad med utvecklingen av PTSD efteråt. Kvinnans upplevelse kan också skilja sig väldigt från vårdpersonalens. Förlossningen kan vara väldigt normal i journal och enligt de professionella som var där, men den födande kan uppleva förloppet som traumatiskt. Framförallt verkar det vara akuta händelser under förlossningen som kan trigga traumaupplevelsen. Även hyperemesis gravidarum (allvarligt graviditetsillamående) kan höra ihop med en utveckling av PTSD efter förlossningen.Ett förlossningstrauma har definierats som en händelse under förlossningen som involverar hotande eller faktiskt skada eller död för mor eller barn. Kvinnan upplever intensiv rädsla och kontrollförlust och en känsla av att fråntas sin värdighet. Även om bara en liten del av alla kvinnor utvecklas ”riktig” PTSD i efterförloppet kommer flertalet att ha vissa symtom därav.

 “The most important items identified by 2192 women with a traumatic birth experience were lack and/or loss of control and interaction with caregivers (concerning communication/explanation, listening, emotional and practical support). Interaction around interventions seemed to be more important than the interventions themselves, which is crucial information for obstetric care providers to be aware of.” (Preventing traumatic childbirth…)

En del av den ohälsa som drabbas förlossningsskadade kvinnor inte hör ihop med förlossningsvården

  1. Jag tror att det råder en patriarkal kultur som är så in i ben och märg indoktrinerad i samhället och hos vårdpersonal, att kvinnor inte anses ha den fulla rätten till sina egna kroppar och vara insatta nog att vara med i beslutsfattandet kring förlossningen. Och jag tror att det är samma patriarkala kultur som gör att kvinnor klappas på huvudet och ”lugnas” med orden ”Det GÖÖÖR ONT att föda barn”. Och detta är naturligtvis något djupt kränkande för den kvinna som drabbats av en förlossningsskada. Dels om hon kände sig bli överkörd inne på förlossningsrummet, och dels när hennes besvär förminskas efteråt.
  2. Jag tror att en del av den traumatiska upplevelsen efter förlossningen hör ihop med att få för dålig information efteråt. Och i samma andetag som den icke-fullödiga informationen lämnas ut erhåller kvinnan också det förminskande rådet ”och gå sen inte hem och googla, där står bara skräckhistorierna”. 
  3. Och kanske mest av allt: en traumatisk förlossning är ett regelrätt och reellt trauma. Det behöver bearbetas. Det räcker kanske inte mer lyckan över att ha fött ett friskt barn, kvinnan kan vara livrädd och må dåligt ändå. Och jag tror att för att vi ska minska OHÄLSAN efter förlossningsskador, måste eftervården bli bättre.

Hur tänker du?

 

Referenser

 

 

 

Behandling för levatorskada?

Behandling för levatorskada?

Finns det någon bra behandling för levatorskador?

Svaret på den frågan är både ja och nej. Ett enkelt nej därför att det hittills inte går att laga trasiga levatorer. Eller ja. Det finns en studie där man faktiskt har kunnat laga levatorskada med hjälp av ultraljudsguidning hos en 33-årig kvinna. Man lyckades återställa muskelanatomin och den kvarstod också efter tre månader. Samma forskargrupp har gjort en rad försök tidigare, där resultatet inte lyckats.

Kommentarerna från andra ”stora levator-forskare” är att detta är viktiga och intressanta framsteg. Det kvarstår dock frågor om lagningen är tillräckligt bra för att ändå ge effekt på förekomsten av framfall på sikt. Man framhåller därför att man behöver utvärdera mera innan detta bör användas mer regelmässigt. Denna studie och kommentar publicerades 2013, och sedan dess har det inte kommit något nytt, vad jag vet.

Så nej: Det finns ännu ingen kirurgisk bra åtgärd för levatorskador.

Finns det någon annan behandling?

För många patienter med besvär är svaret ”nej, inte bra nog”. Det här säger jag för att också bekräfta den ångest oro som många levatorskadade upplever. Jag vill inte vara en klämkäck fysioterapeut som säger att träning är en allsmäktig och fantastisk behandling. Samtidigt vill jag poängtera att många av de kvinnor jag träffar som lever med levatorskador återgår till bra liv. Man har en akilleshäl att fortsätta förhålla sig till. En bäckenbotten som kan bli överbelastad, en nedsatt styrka och förmåga i relation som hade kunnat vara om muskeln vore hel. Kanske stöter dessa kvinnor på ett ”tak” vad gäller fysisk aktivitet och belastning. Men många kan också leva ganska nöjda strax under det taket.

Vad gör jag som fysioterapeut?

Målet är ofta att i slutänden optimera alla tillgängliga musklers styrka, både i och runt omkring bäckenbotten. Till en början kan det finnas så mycket smärta och överkompenserande överspänningar och stramhet i de hela musklerna att vi får börja med att jobba för att normalisera detta. Sedan kan vi börja med att försöka höja hela bäckenbottens styrka, så maximalt som det går. Sedan blir ofta målsättningen att komma tillbaks till en stark kropp generellt, och en fysisk aktivitetsnivå som är tillräckligt bra för att ge god livskvalitet. Man får nämligen inte bli så rädd om sin bäckenbotten att man negligerar resten av kroppens behov.

Berätta!

Du som lever med en levatorskada. Vad fungerar väl för dig? Och vad har inte varit så bra?

Referenser:

Alla inläggen i serien:

Läsarberättelse om att leva med levatorskada

Läsarberättelse om att leva med levatorskada

Dagens berättelse kommer från Maria, som födde sitt första barn för något år sedan. Hon födde och har följts upp i Stockholm. 

Förlossningen

Överlag tyckte jag att min förlossning var helt okej. Det var en lång och utdragen latensfas men när den aktiva fasen väl satte igång rullade det på. Jag var trött och hade inga direkta krystvärkar på slutet. Det i kombination med att barnets hjärtljud gick ner gjorde att förlossningen slutade med sugklocka. Som ett resultat av sugklockan fick jag en förlossningsskada grad 3 med en partiell sfinkterruptur och jag syddes på operation ett par timmar efter förlossningen.

Den tidiga återhämtningen

Den fysiska återhämtningen gick ändå stadigt framåt. Jag var uppe på stappliga ben ett par timmar efter operationen och gick på starka smärtstillande tabletter i ungefär 2-3 veckor. Under den tiden kunde jag dock successivt kunde trappa ner dosen. Trots att jag kände framsteg i kroppen var jag väldigt trött. Jag upplevde en stor tyngdkänsla i underlivet under lång tid efter förlossningen. Att stå och gå var väldigt uttröttande. Jag hade en hel del vakennätter när jag låg och grät över att kliande stygn inte är den bästa kombinationen tillsammans med avslag. Jag försökte dock vara så aktiv som kroppen tillät och började sakta ta allt längre utflykter. Först var det bara ett par meter utanför tomten, sedan satte jag upp mål om att utöka promenaden med en gata i taget för att kunna se framsteg.

En riktig barnvagnsprmenad!

Tillslut lyckades jag även ta mig iväg runt kvarteret och fem veckor efter förlossningen gick jag fyra km i kuperad terräng.Det var en riktig milstolpe att äntligen kunna gå en längre barnvagnspromenad.  Vägen för återhämtningen har verkligen inte varit spikrak utan inneburit många tårar. Mycket osäkerhet över vad kroppen kommer att kunna klara av framöver, ångest och förlorad självkänsla. Jag har också haft en del problem med bäckenbotten. Till en början framförallt med att tömma tarmen samt smärta i bäckenbotten och i det klipp som också gjordes under förlossningen. Innan graviditeten och förlossningen var jag en väldigt aktiv person och jag var rädd för att min skada skulle sätta stora begränsningar i min livskvalitet under resten av livet.

Förutom sfinkerskadan – en levatorskada

Jag fick fylla i ett uppföljningsformulär kopplat till min grad-treskada. Eftersom jag hade en del problem fick jag komma på undersökning ca nio månader efter förlossningen. Där det även gjordes en grundlig undersökning med ultraljud. När jag skulle på undersökningen upplevde jag att mina problem började bli allt bättre och att de inte heller var så stora som många andras. Jag hade precis börjat acceptera min nya kropp och min skada. Att få veta att även levatorn var skadad blev en stor chock för mig och jag blev jätteledsen! Det kändes som att jag fick börja om igen. Det hopp och den självkänsla jag precis hade börjat få tillbaka liksom raserades. Levatorn hos mig är enbart skadad på ena sidan ska kanske tilläggas, men det gör att musklerna på andra sidan måste kompensera vilket ger mig smärta av och till.

Efter nya beskedet

Första tiden var jag väldigt ledsen och orkade inte ta tag i min diagnos. Jag var rädd att jag aldrig mer skulle kunna träna, hoppa eller springa. Men med tiden repade sig kroppen allt mer. Barnet sov bättre och till slut vågade jag även börja träna vilket också skyndade på återhämtningen. Jag var också på ytterligare återbesök hos läkaren där jag vänligt men bestämt blev tillsagd att jag skulle testa att träna så länge jag inte hade problem. Efter att jag slutade amma har återhämtningen gått allt snabbare.

Det är en lång och jobbig återhämtning

Min resa har varit lång och bitvis fruktansvärt jobbig och betungande men övervägande positiv och det har absolut gått framåt. Jag skulle säga att min största skada har varit psykisk: oro, ångest och en självkänsla körd i botten. Jag hade läst på om förlossningsskador innan men var helt oförberedd på att självkänslan skulle försvinna. Att känna att du inte fixar basala funktioner som att gå på toaletten, ha sex eller kunna röra på dig. Eftersom jag fick ångest och låg självkänsla av min skada dröjde det också flera månader innan sex blev aktuellt efter förlossningen.

Fysiska återhämtningen lättare

Fysiskt har återhämtningen gått lättare. Jag har haft problem med överansträngd bäckenbotten. Troligtvis mycket för att jag stressade precis efter förlossningen och ville ut och röra på mig trots en trött och trasig bäckenbotten. Det har gjort att jag har spänt mig väldigt mycket. I kombination med att de hela musklerna i bäckenbotten fått kompensera har jag haft smärta till och från. Det har också gjort att jag inte direkt upplevt någon vidhetskänsla. Snarare tvärt om, jag har varit spänd och trång. Jag har dock varit hos en fysioterapeut och fått tips och råd om träning och avslappningsövningar. Det bemötande jag har fått hos henne har betytt allt för mig och min återhämtning. Det har gjort en enorm skillnad att få träffa någon som lyssnar, stöttar och ger råd och uppmuntran när du tvivlar som mest på dig och din kropp och som dessutom gör det på ett oerhört varmt och empatiskt sätt.

Kvarvarande symtom och besvär

Idag har jag fortfarande lite problem med överansträngd bäckenbotten och ibland även smärta i klippet. På det stora hela tycker jag dock att kroppen har återhämtat sig väldigt bra. Jag har aldrig sprungit speciellt långt eller ofta eller heller inte lyft jättetungt på gymmet. Min kropp klarar av den gymträning jag gjort tidigare och jag har börjat springa ca 5 km en gång i veckan. På sikt hoppas jag kunna förlänga distanser uppemot milen. Jag kan simma, cykla, yoga och klättra utan problem och kan dansa och hoppa runt med mitt barn så på det stora hela känns det bra!

Stegrar långsamt

För varje ny sak eller när jag ökar belastningen så försöker jag ta det lugn och känna efter. Dock inte för mycket eftersom jag inte vill hamna i rädslan att inte våga träna igen. Jag försöker uppmärksamma symtom som urinläckage och smärta. Än så länge har jag haft turen att slippa all form av läckage. Jag har ingen tyngdkänsla men vissa dagar kan jag uppleva att bäckenbotten känns instabil. Dessa dagar försöker jag naturligtvis att ta det lugnt. Självkänslan och självförtroendet mycket bättre men fortfarande inte helt bra kopplat till skadan. Jag skulle behöva gå och prata med någon om min förlossning, tiden efteråt och min skada, men har inte blivit erbjuden den vården och inte heller tagit tag i det själv.

Strategier och tips!

  • Sök hjälp! Har du problem så se till att få en diagnos och (kräv) hjälp för att lindra besvären. Har du en fantastisk fysioterapeut i närheten av där du bor så ta kontakt med henom. För att få hjälp vid besvär eller för att komma igång med träningen.
  • Ta allting i din egen takt när det gäller tillfrisknande och läkning efter förlossningen. Se till att omge dig av rätt personer som kan stötta och pusha på när det behövs så att du inte stannar i läkningsprocessen eller blir för rädd.
  • Tillåt dig att sörja. Tillåt dig att vara ledsen och sörja över att det inte blev som du hade önskat och tänkt. Tillåt dig vara ledsen och besviken över att din kropp inte har de förutsättningar som du hade önskat. Jag behövde få vara ledsen för att kunna acceptera min skada och min nya kropp.
  • Även om dina problem av dig upplevs som mindre än de du hör eller läser om att andra har så kan de fortfarande ha stor påverkan på din livskvalitet, sök vård och hjälp!
  • Våga prova! Kanske fungerar det inte, kanske testade du lite för tidigt men chansen att det kommer att gå bra finns också. För den sakens skull kan det vara värt att prova. Insatsen är hög men det går att hitta vägar för att saker ska fungera och många gånger har jag upplevt att problemet i alla fall hos mig har suttit mer i huvudet än i kroppen.

Till vårdgivare:

Till dig som läser här och är vårdgivare vill jag bara poängtera:  För dig kanske jag bara är en i mängden av alla du träffar. För dig är min diagnos troligtvis inte på något sätt unik. Men för mig så innebär den något jag behöver förhålla mig till under resten av mitt liv.

Ditt bemötande kan vara helt avgörande för min fortsatta livskvalitet! Om du lyckas lyfta mig kan du få mig att tro på min kropp igen. Du kan också råka slå undan benen på den lilla styrka jag lyckats uppbåda för att söka hjälp. En skillnad som kan vara helt avgörande för om jag kommer att fortsätta söka den vård jag behöver för att få ett drägligt liv!

Tusen tack Maria för din berättelse!

Alla inläggen i serien:

Bäckenbottenfunktion vid levatorskada

Bäckenbottenfunktion vid levatorskada

Vid en levatorskada kan muskeln bli försvagad och ha nedsatt funktion. Det innebär troligen att du som lever med en levatorskada kan känna av både nedsatt maximal kraft vid knip, men också nedsatt uthållighet vid belastning. När du kräver mycket av kroppen kan det alltså finnas en risk för att de musklerna som är intakta får jobba lite mer än vad som är optimalt. En del utvecklar överspänningsbesvär i de intakta musklerna. En del kan få väldigt ömma och trötta muskler i bäckenbotten. Observera, det finns många olika anledningar till att få överspännings- eller smärtbesvär i bäckenbotten. Skador på levator ani kan vara en av dem.

Kan vi verkligen prata om överbelastade muskler?

Jag bedömer att en del av mina patienters besvär handlar om överbelastningsbesvär i bäckenbotten. Det är både likt och olikt andra muskulära överbelastningssymtom. Exempel på andra överbelastningstillstånd kan vara musarm, hälseneinflammation, slemsäcksinflammation i höften, löparkän etc etc. Som i så många andra sammanhang: bäckenbottens olika muskler är inte märkliga eller säregna. De fungerar och regaerar ganska lika sina kollegor i övriga kroppen.

Hur ska jag hantera mina överbelastningsbesvär?

  1. Avlasta

För att häva symtomen kan det vara viktigt att ge musklerna en avlastning. Att fortsätta lägga mycket belastning kan förvärra symtomen. Det behöver i bäckenbottens fall inte alltid handla om belastning som i aktivitet eller lyft. Det kan lika gärna handla om en statisk anspänning över hela dagen som du behöver upphöra med. Sluta knipa tvångsmässigt på grund av oro för din bäckenbottenhälsa!

  1. Smärtlindra om det går

Testa receptfri smärtlindring, värme, stretching, massage och avslappning. Ibland kan det räcka att jobba med musklerna runt omkring bäckenet, ibland måste du massera din bäckenbotten eller fokusera på avslappning i just det området.

  1. Vila efter aktivitet

Om du börjar känna att symtomen smyger sig tillbaka efter aktivitet – vila liggandes och avlasta bäckenbotten. Det räcker ofta med en kort stund, fem minuter kan vara tillräckligt.

  1. Ät ordentligt

Det finns visa samband mellan brister på magnesium och kalcium och muskelkramper. Protein behövs för muskeluppbyggnad. Du behöver generellt en välbalanserd kost för att kroppens återhämtning ska vara optimal.

  1. Stegra långsamt

När du känner att smärtspiralen vänt eller besvären lugnat ner sig, vänta då ett tag till tills du vet att du hamnat på ett ”steady state” med så lite besvär som möjligt. Sedan börjar du om med att lååååångsam öka på kroppens belastning igen. Du behöver ofta ligga kvar på samma belastningsnivå i 3-4 veckor för att säker kunna utvärdera så att du inte får några plötsliga bakslag. Öka sedan successivt, oavsett om det gäller promenadsträcka, kilometer löpning, knipträning, tid för långvarigt sittande eller kg på en skivstång. Även om du känner att kroppen tål en snabb progress, öka ändå gärna inte mer än 10% per vecka.

Knipträning då?

Överbelastade muskler svarar inte bra på träning. Du måste avlasta, sänka spänningsgraden i musklerna och bli av med den värsta smärtan innan knipträning kan tänkas bidra med något positivt. Sedan kan knipträning absolut bidra med en symtomlindring. Om de intakta musklerna blir maximalt starka kan de eventuellt kompensera för den muskelfunktion du saknar i och med levatorskadan. Du kan behöva dela upp knipen i olika steg: håll in fis, stäng till framtill som att du skulle hålla in kiss. Och det svåraste steget för dig med levatorskada: lyft uppåt. Det här brukar komma lättast om du visualiserar att du ska suga upp ett långt spegettistrå.

Det här räcker inte?!

Om inte du inte får till någon symtomlättnad på egen hand behöver du få vägledning i hur du ska hantera dina besvär.

Sök till en bäckenbottennischad fysioterapeut!

Alla inläggen i serien:

Levatorskada och ny graviditet

Hur kommer min bäckenbotten påverkas av en ny graviditet?

Det här inlägget är en del av en serie där jag fokuserat lite extra på levatorskador, men viss information kommer vara gångbar för vem som helst som funderar på hur bäckenbotten ska påverkas av en nya graviditet och förlossning.

Det här är inte ett inlägg som syftar till att ge dig svar på om du ska föda vaginalt eller önska föda med snitt. Det är en diskussion som ska tas mellan dig och dina vårdgivare.

Bäckenbotten påverkas av graviditeter i sig

I en studie (1) har man följt påverkan på stabilitet och stödjefunktion för bäckenorganen från och med mitten av graviditeten hos förstföderskor, till ett år postpartum. Vid mätningar i slutet av graviditeten och fram till 6 veckor postpartum såg man att mätpunkterna sänktes och det fanns indikatorer på att stödjefunktionen var sänkt. Efter 6 veckor fram till 6 månader postpartum kunde man se en höjning och ökning av stabiliteten i stort.  Dessa förändringar såg likadana ut för kvinnor som fött via snitt eller vaginalt, men vid en jämförelse var de vaginalt förlösta kvinnornas förändringar kraftigare (större sänkning efter förlossning). Oavsett förlossningssätt hade det mesta återgått till en stabil position 12 månader postpartum,  förutom att livmodertappen fortsatte att vara sänkt hos vaginalt förlösta kvinnor.

Förändringar oavsett förlossningssätt

En annan studie gjord efter samma datainsamling (2) visade att bland förstöderskor hade hade 9 % konstaterade framfall 6 veckor efter förlossningen. De allra flesta hade framfall av främre vaginalväggen. I denna undersökningsgrupp såg man inga signifikanta skillnader mellan vaginalt- och kejsarsnittförlösta föderskor. Det finns studier som påvisar större skillnader mellan vaginalt förlösta och snittade föderskor, så vi kan absolut inte påstå att inverkan på bäckenbotten stödjefunktion är lika vid snitt och vaginal förlossning. Men det här bidrar till en totala bilden av problematiken. Man brukar påstå att den största skadan i regel kommer den första gången Detta innebär att om du önskar föda vaginalt vid en efterföljande förlossning så finns i regel inget hinder för detta. Dina önskemål och tankar ska dock tas med i beräkningen när det gäller val av förlossningssätt.

Graviditet med befintliga symtom av framfall

Många kvinnor med framfall kan uppleva att symtomen ökar i tidig graviditet till följd av en hormonell uppmjukning. Från och med mitten av graviditeten kan framfallssymtom minska då livmodern då vuxit tillräckligt högt upp i magen för att helt enkelt dra upp och lyfta alla potentiellt framfallna strukturer. Detta betyder att vissa känner av en ökning av symtom i början av graviditeten, för att sedan få minskade besvär i takt med att fostret och livmodern växer.

Efter en till graviditet?

Om framfallstendenser kan ses redan i mitten av graviditeten hos förstföderskor, hur kommer då levatorskador in i bilden? Dessa har visats hör ihop med riskfaktorer för framfall på sikt. Men kanske har de faktiskt inte så stor inverkan på de mer akuta symtomen efter förlossning. En uttänjning och uttröttning av bäckenbotten och omkringliggande stödjevävnad sker under graviditeter, oavsett förlossningssätt. Levatorskador där muskeln faktiskt gått sönder återfinns inte hos kejsarsnittade kvinnor. Jag tänker mig att en kvinna med en tidigare konstaterad levatorskada kan vara förberedd på förvärrade symtom kort efter nästa graviditet. Men dessa symtom behöver inte nödvändigtvis betyda att en ytterligare graviditet ”pajat” något.

Spelar åldern in?

Moderns ålder vid första förlossningen kan vara en prediktor för en ökad risk för levatorskada. Detta kan förklaras med att med ökad ålder minskar elasticiteten i bäckenbotten. Därför kan risken för skada öka. Dock sker ju skadan oftast vid första förlossningen. Så att omföderskor av naturliga skäl blir äldre behöver inte öka risken för ytterligare skada. Om jag förstått rätt, förstås.  Risken för levatorskada kan alltså öka med stigande ålder. Det är inte en så stark prediktor att detta ska vara avgörande.

Vad annars spelar roll?

Bebisens storlek och vikt är den tyngst vägande faktorn (haha) om en kvinna kommer drabbas av en levatorskada eller inte. Väldigt långa eller väldigt snabba krystfaser kan också spela in. Kvinnans vikt verkar inte vara en påverkande faktor.

Kommer en till förlossning ge en ytterligare skada?

Det är mycket låg risk att drabbas av en ny skada vid en andra förlossning, risken i en studie konstaterades till bara 0,9 % (6) . Den enda kvinna i denna studie som faktiskt blev drabbad av en ny skada hade haft en krystfas på 5 minuter. Det här betyder att en kvinna som fött barn utan att få en levatorskada har en mycket liten risk att drabbas av en skada vid en andra förlossning.

Referenser:

  1. Change in pelvic organ support during pregnancy and the first year postpartum: a longitudinal study.
  2. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study.
  3. Does vaginal delivery cause more damage to the pelvic floor than cesarean section as determined by 3D ultrasound evaluation? A systematic review.
  4. Can pelvic floor trauma be predicted antenatally?
  5. Characterizing levator-ani muscle stiffness pre- and post-childbirth in European and Polynesian women in New Zealand: a pilot study.
  6. Longitudinal follow-up of levator ani muscle avulsion: does a second delivery affect it?
  7. Factors that influence the development of avulsion of the levator ani muscle in eutocic deliveries: 3-4D transperineal ultrasound study.

Alla inläggen i serien:

Levatorskador och åldrande

Vad händer på längre sikt? Kan de bli sämre med åren?

I snitt går det 33 år mellan första förlossningen och framfallsoperation, men det varierar mellan 3 och 66 år. För de flesta är det alltså många år mellan graviditeter och förlossningar och uppkomsten av framfall. Detta tyder på att bäckenbotten och dess närliggande stödjestrukturer ändå återhämtar sig i hög grad för många. En av de faktorer som verkar förklara länken mellan förlossningar och senare framfall är skador på bäckenbottens muskelgrupp Levator Ani. Mammans ålder vid första förlossningen och användande av tång eller sugklocka kan minska tidsspannet mellan förlossning och behov av framfallsoperation.

Vad händer med en levatorskada några år efter förlossningen?

I en studie på kinesiska kvinnor har man följt upp 666 kvinnor. Dessa kvinnor har undersökts för förekomsten av levatorskador 8 veckor efter första förlossningen. Uppföljningen skedde mellan 3-5 år efteråt. Av de kvinnor som hade en levatorskada efter förlossningen hade 13 % av de uppföljda kvinnorna inga skador vid den senare uppföljningen. Här kan jag tänka mig två saker: 1) Det var en bristfällig undersökning första gången som visade en skada fast det mest bara var uttänjt, eller 2) det sker faktiskt en viss spontan läkning även av levatorskador. Jag tänker mig att båda påståendena kan vara rätt. Vid uppföljning 3-5 år efter förlossningen såg man i samma studie sett att det fanns en dubbelt så stor risk att kvinnor med levatorskador led av urinläckage än kvinnorna utan. Dock kunde man i denna uppföljning inte att det var någon skillnad i förekomsten av framfall.

Levatorskador och åldrande

Åldrande är en allmänt ansedd faktor som är bidragande till uppkomsten av framfall. I en studie har man sett ett ganska bristande samband mellan åldrandet i sig och levatorfunktionen. Antal graviditeter och antal vaginala förlossningar spelar in här som väldigt närbelägna påverkande faktorer. När man följer kvinnor från en generell population så är det kanske bara 10 % som får ökande besvär och progression av framfall under en femårsperiod, 9 % får istället förbättrade besvär. Det är alltså inte alltid så att ett framfall successivt försämras över tid. Det som framstår som en viktig påverkande faktor är klimakteriet. Östrogenbristen som många kvinnor drabbas av efter klimakteriet påverkar strukturerna i och kring bäckenbotten så att stabiliteten försämras. Klimakteriet och åldrande går ofta hand i hand, men behöver inte vara precis samma sak.

Men vad vet vi egentligen?

Om man jämför 40-åriga kvinnor med 70-åriga kvinnor som kan det vara alldeles för enkelt att dra slutsatsen att förklaringen till de olika förekomsten av bäckenbottendysfunktion helt enkelt handlar om åldrande. Vi jämför också kvinnor från olika generationer, som genomgått förlossningar med olika förutsättningar, haft olika förutsättningar till graviditetsplanering och preventivmedel, daglig sysselsättning/fysiskt tunga sysslor, nutritionsstatus, etc etc. Allt detta kan möjligen påverka förekomsten av bäckenbottendysfunktion hos kvinnor i en viss ålder. Det vi vet om äldre kvinnor idag kanske inte är sant för dagens kvinnor kommer i samma ålder.

Hur kan jag åldras väl med min skada?

Svaret här blir samma svar som för många andra med bäckenbottendysfunktion.

  • Börja inte röka om du inte röker. Sluta röka om du gör det. Långvariga hostor och lungproblem lägger väldigt mycket onödigt tryck mot bäckenbotten.
  • Försök att hålla dig normalviktig. Övervikt och fetma lägger en jättebelastning på din bäckenbotten som den gärna kan vara utan.
  • Håll magen i trim. Undvik förstoppning och onödigt hårt krystande!
  • Håll slemhinnorna välmående. Smörj med krämer och vid behov östrogen. Prata med din gynekolog om detta!
  • Bli inte fysiskt inaktiv! En stark kropp kan fördela tryck och belastning över flera muskler och områden i kroppen.

Kan jag ådra mig en förvärrad skada genom något jag gör?

Det finns inget som tyder på detta. Du behöver den slags ”våld och trauma” mot bäckenbotten som en förlossning innebär för att få en skada. Däremot kommer en muskel som inte används förlora styrka och kraft. Du behöver därför ha en stark bäckenbotten över tid, och hålla dig generellt aktiv.

Referenser:

Alla inläggen i serien:

 

 

Levatorskador och risk för framfall

Levatorskador och risk för framfall

Framfall är ett samlingsbegrepp för en sänkning av olika delar i vagina: framvägen, livmodertappen eller bakväggen. I en generell befolkning kan 50 % av kvinnorna vara drabbade av någon form av framfall. Riskfaktorer för att drabbas av framfall är i första hand vaginala förlossningar, men kvinnor som förlösts med kejsarsnitt är inte helt skyddade heller. Graviditeten i sig påverkar stabiliteten och strukturerna i och kring bäckenbotten, och på så sätt ökar risken för framfall för kvinnor som har varit gravida oavsett förlossningssätt.

Vem får framfall?

Även om det finns studier som visar en hög grad av återhämtning av framfall efter första förlossningen kommer en viss del av alla kvinnor få besvärsgivande framfall. Ungefär 10% av förstföderskor kommer ha kvarvarande framfallsproblem. Även de som upplevt en god återhämtning kan ha en ökad risk att drabbas av framfall med åldern. Framfall uppstår ofta av komplexa orsaker så som ärftlighet, antal graviditeter/förlossningar och ålder. För de flesta är det många år mellan graviditeter och förlossningar och senare framfall är skador på bäckenbottens muskelgrupp Levator Ani och uppkomsten av framfall. Detta tyder på att bäckenbotten och dess närliggande stödjestrukturer ändå återhämtar sig i hög grad för många. Det här är en av de faktorer som verkar förklara länken mellan förlossningar och framfall.

Det akuta måendet behöver inte betyda så mycket

Nyare forskning verkar tyda på att de akuta känslorna av bristande stöd och framfallstenderser som kan drabba kvinnor efter graviditet inte nödvändigtvis behöver höra ihop med vare sig levatorskador eller framfallsproblematik på sikt. Konstaterade levatorskador kan dock inte uppkomma på annat sätt än via en vaginal förlossning. När barnet passerar läggs det absolut största trycket på levatorn främre del, alltså den som fäster in mot pubisebenet. Skada på levator ani sker under krystfasen och det är huvudets storlek och placering som utgör själva tryckgivaren.

Vad är risken med en levatorskada egentligen?

Levatorskada där muskeln släppt från bäckenet på ena eller båda sidor dubblerar risken för framfall längre fram i livet. I första hand är det risken för främre slidväggsframfall och livmoderframfall som ökar. Siffrorna kring risker förknippade med levatorskador skiljer sig åt från lite olika studier.

Det här är alltså inga entydiga sanningar, men generellt uttryckt:

  1. En av fem kvinnor kommer drabbas av framfall med åldern.
  2. Snitttiden mellan första förlossningen och att söka vård för framfall är 33 år.
  3. En levatorskada dubblerar risken för framfall (främst främre och livmoderframfall) och förkortar tiden mellan förlossning och symtomdebut hos många.

En levatorskada dubblerar risken för framfall genom att:

  • Försvaga muskeln med kanske en tredjedel
  • Gör muskeln upp till 50% mer töjbar
  • Öka slitsens vidd med upp till en fjärdedel

Den nedsatta stabiliteten som en levatorskada ger gör också så att risken för att få göra om framfallsoperationer dubbleras eller tredubblas.

Det här är inga roliga besked

Just det här inlägget är inte det peppigaste, men det kommer fler inlägg i den här serien som absolut är läsvärda. Deppa inte ihop idag, utan häng med och läs resten också!

Referenser

Alla inläggen i serien:

En serie om levatorskador

En serie om levatorskador

Kvinnor har alltid rätt

Levatorskador är en av de största anledningarna bakom en av mina yrkesmässiga paroller: Kvinnor har alltid adekvata uppfattningar om sin egen hälsa. För det kan vara så här: Två kvinnor har på pappret exakt lika dana förlossningar. Den ena kommer gå med lätta steg hem från BB och kan känna att återhämtningn går som på räls. Den andra  kan ha en känsla av mycket större trauma mot bäckenbotten och upplever sedan att bäckenbottens återhämtning tar lååång tid. Det blir bättre, men hon kan ha en kvarvarande känsla av att bäckenbotten saknar något i stöd- och lyftfunktion.

Vad är en levatorskada?

Levator Ani är en muskel som går som en hästsko i bäckenbotten. Hästskons två främre delar fäster mot pubisbenet på insidan, och sedan runt omkring bäckenet. Baktill fäster hästskon mot svanskotan. Själva hästskons öppning i mitten är den slits som släpper igenom urinrör, vaginalöpning och ändtarmsöppning. En del fäster dock ihop i mellangården på djupet, mellan vagina och ändtarmen.

Levatorn kan gå sönder i mellangården, ofta som en del av det totala skadeläget vid en grad 2- , 3- eller 4-bristning eller vid ett djupt klipp. Detta är besvärliga skador, men dessa går  ibland att laga. Det som jag däremot kommer kalla ”levatorskada” är det som i vetenskaplig litteratur kallas ”levatoravulsion”. Det är när ena eller båda av hästskons infästningar mot pubisbenet släpper. Det finns små och stora sådana skador. Det finns också rena utsträckningar, men där muskeln inte gått söner.

Nya skador?

De här skadorna är ”rätt nya”,  vi pratar 2000-tal när det började komma studier kring dem. Det betyder inte att kvinnor börjat få dessa skador alldeles nyligen. Utan att den medicinska världen känt till dem ganska kort tid. Jag pratar ibland med barnmorskor som inte alls känner till att dessa skador finns! Skadorna syns eller märks inte vid en förlossning så som andra bristningar gör. De går inte heller att laga, varken akut eller senare. Det här är en av de saker som jag önskar att händer under vår livstid: Att det kluras ut ett bra sätt att laga levatorskador.

Många drabbade!

Man tror att levatorskador drabbar mellan ungefär en av fem vaginalt förlösta kvinnor. Det är inte få!! Jag har vid det här laget haft ett ansenligt antal patienter med levatorskador. När slitsen i levatorns hästskoform inte är i sitt ursprungliga skick blir bäckenbottens lyftande och stödjande funktion nedsatt. Slitsen blir vidare och ger en ökad risk för framfall av bäckenorganen som ska kunna vila uppe på hästskon. Många av de kvinnor jag träffat har med tid, rätt strategier och träning kunnat komma tillbaks till bra liv. Men nu har jag också jobbat så länge att flera stycken börjar komma tillbaks – inför eller under nya graviditeter.

En serie för dig med en levatorskada

Den här serien är för dem.  Den är för dig som har en konstaterad levatorskada. Jag ska försöka resonera mer er om livet, om efterföljande graviditeter, om åldrande, om belastning och så vidare. Det finns LÅNGT IFRÅN vetenskapligt stöd för allt detta. Ni får mina tankar fritt och för intet, men ni behöver också tänka själva. Ställ frågor, stöt och blöt!

Alla inläggen i serien:

 

Är det dåligt för bäckenbotten att bära mitt barn?

Är det dåligt för bäckenbotten att bära mitt barn?

Att bära barn, bära tungt och att vara nyförlöst eller svag i bäckenbotten.

 

Det är inte jag på bilden, det är en av mina systrar. Men låt oss alldeles så här i början slå fast att jag inte alls är emot att bära barn. Jag har däremot som syfte att folkbilda, och i det här inlägget vill jag dela med mig av en del tankar kring belastningen kring att bära barn när man är nyförlöst.

Känns det inte bra, fortsätt inte

Jag vet mammor som så gärna VILL bära sina barn, att de både ignorera sina egna kroppars signaler och sitt eget bättre vetande. Att bära barn är både praktiskt och mysigt. Men det är också en belastning i kilon och gram, som läggs på bärarens kropp. Belastningen kan kännas för tung. Både för axlar, skuldror och rygg. Och för bäckenbotten.

Belastningen är på riktigt

Medan du bär lägger du på dig ett antal kilo som kroppen kanske inte har resurser för. Lederna ska hålla. Musklerna ska ha uthålligheten. Bäckenbotten ska tåla ytterligare belastning, trots att den nyligen kanske genomgått både en graviditet och en förlossning.

Bärhjälpmedel avlastar, men inbjuder till långvarig belastning

Bärhjälpmedel är hjälpmedel. Det fördelar vikten och det avlastar. Det är skönt att bära med ett bärdon som sitter bra. Kanske för skönt. Det kan inbjuda till en längre tids bärande än vad som faktiskt är bra för dig.

Bärhjälpmedel tillåter aktivitet, när du kanske behöver vila

Ibland kan jag tänka att det är en bra reglering, det här att vissa bebisar nap-nappar sina föräldrar. Det finns en poäng med att tvingas vila och gosa när bebisen ska sova. Du måste inte vara supereffektiv. Kroppen kan behöva pausen!

Vad säger forskningen?

I en studie har man mätt trycket mot bäckenbotten hos kvinnor som lyfter och bär. 46 kvinnor fick ha en vaginal tryckmätare samtidigt som de gick och lyfte på olika sätt och i olika hastigheter. Vikten var samma, men fördelades på olika sätt:

  • 13,6 kg som en ryggsäck
  • 6,8 kg i vardera hand hängande rakt ned
  • 13,6 kg på ena höften
  • 13,6 kg bärandes framtill
  • 6,8 kg på ena höften, den andra 6,8 kg hängandes rakt ned
  • 13,6 kg bärandes ut från kroppen (=den uppskattade vikten av vad ett babyskydd och en bebis vägen, i motsvarande den vinkel som du bär ett babyskydd)

Trycket ökade ju fortare kvinnorna gick

Du som har besvär med bäckenbotten kanske ska undvika att gå raska promenader med bebis i sele. Det visade sig också i studien att bära på höften, att bära på magen och att bära på det sätt som man bär ett babyskydd gav högst tryck mot bäckenbotten. Att bära på ryggen var absolut bäst i det avseendet att det gav lägst tryck mot bäckenbotten.  De sneda/ojämna bärteknikerna kräver kompensatorisk muskelaktivetet för att hålla balansen i bålen, vilket ökar buktrycket.

Trycket mot bäckenbotten vid lyft

Forskarna såg också att trycket blev som högst när vikten plockades upp, mittemellanhög när vikten lades ner, och lägst under tiden kvinnan bar och gick. Lägst tryck under lyft var då testpersonerna lyfte med böjda knäna jämfört med då de lyfta med böjning i höften. Alla måtten på tryckökningarna som skedde var ändå mindre än den tryckökning som sker när en person hostar. Dock så sker aktiviteter som bärande och gående under mycket längre tid än vad en person faktiskt aktivt hostar!

Studiens nästan rara slutsats är följande:

“During potentially high-risk times, such as the postoperative or postpartum periods, is seems prudent, based on biologic plausibility, to limit time spent doing high intra-abdominal pressure activities. Our results suggest that we can recommend that patients evenly distributes their loads when possible, and to limit fast walking in the immediate postoperative period. Finally, research aimed to redesign heavy appliances that are regularly carried, such as car seats is warranted in order to help post-partum women achieve a lower intra-abdominal pressure profile.”

Några kloka tankar från er läsare? 

Referens:

Effects of walking speeds and carrying techniques on intra-abdominal pressure in women.

Mer om bärande och bäckenbotten på BakingBabies:

Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

En till vaginal förlossning efter en sfinkterruptur

Tiotusenkronorsfrågan i alla sammanhang där kvinnor med stora förlossningsskador möts och diskuterar (läs på forum och Facebook) är: Vågar jag föda vaginalt igen?! En del vill gärna det, och en del får ångest bara de tänker tanken. Alla är olika. När frågan ställs kommer en rad olika svar:

Svaren haglar tätt

  • Jag är rekommenderad kejsarsnitt efter min skada
  • Min läkare säger att det borde vara okej att föda igen
  • Jag vill, men vågar inte
  • Jag testade, och det gick bra
  • Jag testade, och jag sprack lika mycket andra gången

Är glaset halvfullt eller halvtomt?

Den medicinska världen verkar hyfsat enig om att kvinnor som tidigare fått en sfinkterruptur, och som inte har några besvär, har över 90 % chans att föda vaginalt igen utan att spricka lika mycket nästa gång. Men risken finns alltså, och spricker man lika mycket andra gången är det kanske inte lika lätt att laga bra. Det är ungefär lika stor statistisk chans att drabbas första gången (som förstföderska) som det är att drabbas andra gången. För en kvinna som inte spruckit mycket första gången minskar risken, men för en kvinna med sfinkterskada kvarstår risken alltså på ungefär samma nivå. Här blir det en förtroende- och attitydfråga. Om det är över 90 % chans att inte spricka, kan man ändå tänka att det är en väldigt liten risk. Men samtidigt, det har redan hänt en gång, och det var osannolikt redan då. Det finns inget rätt eller fel i hur man tolkar dessa siffor. En kvinna kommer filtrera siffrorna genom sina egna erfarenheter och upplevelser.

grad4-skada

Vi vet en del, men på inidividnivå är det svårt

 

Risken att drabbas av sfinkerskada ökar vid förlossningar där tång eller sugklocka används. Det dubblerar risken. Precis som hos förstföderskor ökar risken för sfinkterrupturer då barnet är stort (över 4 kg), så även påverkar mammans ålder (över 40 år). Vi kan aldrig riktigt i förväg vet hundraprocentigt hur stort barnet blir. Vi kommer heller aldrig kunna påverka mammans ålder. Men förlossningsförloppet går ju att påverka. Om alla inblandade jobbar mot samma håll och har tid och resurser till förfogande.

Ett blogginlägg kan inte svara på hur du ska göra

  • En kvinna som tidigare fått en sfinkterskada har ungefär samma risk för en förstföderska att drabbas av en sfinkterskada vid nästkommande förlossning (ca 6% hos båda), i motsats mot andra omföderskor som har en 1,5% risk att drabbas.
  • Instrumentella förlossningar ökar risken för sfinkterruptur, oavsett om det är första, andra eller tredje gången
  • Barnets vikt (över 4 kilo) ökar risken och om mamman är över 40 år.
  • Tidigare grad-4 skada ökar risken mer än grad 3-skador.

Hur ska jag tänka?

Det är bara ett fåtal av riskfaktorerna som går att se innan en förlossning, men en uppskattning av barnets vikt kan vara en faktor att ta i beräkningen. Det kan också vara avgörande om det var en grad 3 eller grad 4-skada du drabbades av. Din ålder kan också vara något som spelar in, ta upp denna och diskutera med din barnmorska. Som vanligt finns det inga klara svar att ge dig om hur just du ska göra.

Vad säger riktlinjerna?

Bäckenbottenutbildning.se är det bästa materialet som finns att tillgå kring bäckenbotten och förlossningsskador, lättfattligt och på svenska. Citat därifrån:

”Om kvinnan är besvärsfri efter sfinkterskada kan vaginal förlossning rekommenderas men kvinnans egen åsikt och önskemål ska tas i beaktande vid val av förlossningssätt. Det är viktigt att informera kvinnan att det finns en viss ökad risk för ny sfinkterskada men den stora majoriteten, >90%, föder nästa gång utan ny sfinkterruptur. Ett samtal kring förlossningssätt med obstetriker på specialistmödravård alternativt på förlossningskliniken där hon skall föda skall erbjudas, framförallt vid besvär eller eget önskemål.”

Gå igenom tillsammans med din barnmorska:

  • hur din förra förlossning var
  • hur dina eventuella symtom är nu
  • om ni kan hålla koll på barnets storlek
  • hur behovet av att eventuellt använda sugklocka ska undvikas

och ta ett beslut utefter vad ni kommer fram till i den diskussionen.

Vågar jag föda vaginalt efter en sfinkterruptur?

Kvinnor som har besvär och symtom efter sin sfinkterruptur, oftast gällande inkontinens av gaser eller avföring, brukar förlösas via kejsarsnitt vid efterkommande förlossning. Kvinnor som inte har några symtom och vars bäckenbotten och analsfinktrar fungerar väl har över 90 % risk att inte drabbas igen. Besvär av anal-läckage kan öka med åldern hos alla kvinnor som tidigare haft en sfinkterruptur, och ökningen kan bli något större av efterföljande vaginala förlossningar, även om dessa passerar utan större skador.  Du behöver själv välja mellan om du anser att över 90 % att inte spricka igen känns som en bra säkerhetsmarginal.

Hoppas detta gav dig några tankar på vägen åtminstone! Berätta gärna hur du resonerar!

Referenser: