Kategori: Förlossningsskador

Förlossningsskador

När förlossningen ger dig en skada

Här kan du läsa våra inlägg om förlossningsskador. Inläggen kan vara informativa tipsinlägg till vad du ska fråga på återbesöken och hur det egentligen ska kännas efter en förlossning. Men det finns också mer resonerande inlägg om skador och hur de ska förebyggas och behandlas.

Den fysioterapeutiska inriktningen när det gäller förlossningsskador är funktion. Hur din kropp och bäckenbottens muskler ska fungera för att du ska kunna göra det du vill med livet.

Inläggen baseras på främst vetenskap och har då referenslistor i slutet, men det finns också inlägg av mer åsiksbetonad karaktär. Där vetenskap saknas baserad information på fysioterapeutiskt beprövad erfarenhet.

Se även den mer personligt inriktade katetorin ”Sfinkterruptur” där Mia skriver om sin egen skada.

Behandling av svanskotesmärta

Behandling av svanskotesmärta

Behandling av svanskotesmärta är ofta effektiv, men den kan vara lite svår att få tillgång till eftersom antalet vårdgivare som jobbar med svanskotor inte är så stort. De traditionella behandlingsmetoderna är svanskotesmärta är smärtlindrande tabletter, avslastning via olika sorters dynor, kyla, värme, en slags anal muskelbehandling och så kallad svanskotemobilisering. I det här inlägget ska jag beskriva de olika alternativen som finns.

Kyla/värme

Kyla används ofta som smärtbehandling där man misstänker att en inflammation är en del av symtombilden. Du kan testa detta själv genom att ha en påse med smältande isbitar och en våt kökshandduk. Handduken är för att ge ett litet avstånd mellan isen och din hud. Behandlingen bör pågå i 10-15 minuter och upprepas ganska ofta. Värme ger en muskelavslappning och kan vara skönt som smärtlindring. Värmen kan du applicera genom en vetekudde eller annan värmedyna och bör pågå i 20-20 minuter. Även detta kan upprepas ofta.

Thiele’s massage

En av de vetenskapligt baserade behandlingsmetoder som finns för svanskotesmärta kallas ”Thiele’s massage” och är en behandlingsteknik som funnits sedan 1950-talet. Den syftar till att ge en avslappning i de av bäckenbottens muskler som fäster i svanskotan. Det innebär att behandlaren för in ett finger i analen på patienten och sedan sveper med fingret i musklernas fiberriktning, med så hårt tryck som patienten kan acceptera. Patienten försöker aktivt att slappna av i bäckenbotten. Denna massage upprepas 10-15 gånger på var sida om ändtarmen. Behandlingen bör utföras förhållandevis tätt.

Svanskotemobilisering

Mobilisering av svanskotan handlar om att terapeuten försöker normalisera svanskotans rörlighet genom att röra den långsamt framåt eller bakåt, eller genom ett försiktigt litet drag. Terapeuten behöver ha ett pekfinger i patientens anal och ett grepp om svanskotan med tummen från utsidan. Ofta utförs mobilisering några gånger, med några sekunders kvarhåll i rörelsens ytterläge. Mobilisering av svanskotan har visat sig ha gott resultat på en del invidier men effekten verkar inte ha särskilt lång hallbarhet.

Stötvågsterapi

Stötvågsbehandling är en apparatbehandlingsmetod där ljudvågor används via ett tryck och en frekvens för att nå den aktuella vävnaden. Förklaringsmodellen för hur detta faktiskt fungerar är inte helt klarlagd. Fördelarna med denna behandlingsmetod anses vara att den inte ger någon infektionsrisk, inte ger några större biverkningar och anses vara effektiv för behandling av smärttillstånd i mjukdelar. Det finns få och små studier på just detta och resultaten är vaga. Det verkar finnas en smärtlindrande effekt av behandlingen men även här verkar risken att smärta återkommer vara förhållandevis stor.

Bäckenbottenfysioterapi som behandling

Sedan Thiele’s massage introducerades på 1950-talet har bäckenbottenanspänning ansetts vara en självklar del av uppkomsten av smärttillstånd kring svanskotan. I en pilotstudie från 2001 jämfördes behandling med Thiele’s massage, svanskotemobilisering och gradvis stretching av bäckenbotten. Alla dessa metoder hade förhållandevis goda kortsiktiga resultat, med massage och stretching som visade något bättre än mobilisering. I en annan studie på patienter med svanskotesmärta fann man att  122 av 124 inkluderade patienter ha överaktiva och ömma bäckenbottenmuskler. I studien behandlades patienterna med ”ned-träning” av bäckenbotten genom diafragmaandning, bäckenbottensänkningsövningar och extern, vaginal eller anal muskelbehandling av bäckenbotten. Behandlingen var individuellt anpassad, men ingen av patienterna erbjöds just mobilisering av svanskotan. Denna studies resultat visade att 93 personer genomgick hela behandlingen på i genomsnitt 9 besök hos fysioterapeut. För 79 individer blev symtomlättnaden stor. .

Behandling av annan profession än fysioterapeut

Läkare kan ge injektion av kortison eller lokalbedövning kring smärtande svanskotor, utöver att förskriva bruk av smärtlindrande läkemedel. När inga andra behandlingsmetoder fungerar kan man även amputera svanskotan. Jag har aldrig hört talas om att detta sker i Sverige, men internationellt sett verkar detta förekomma. Sett till smärtlindringsresultat verkar denna behandlingsmetod ofta fungera väl, men den innebär också risker med infektion, lång sårläkning samt ökad risk för framfall och inkontinens. Långtidsutfallet av denna behandling är också inte särskilt väl känt. Sett i ljuset av detta är det en behandlingsmetod som avråds från.

Behandling av svanskotesmärta

I avsaknaden av evidensbaserade rön att grunda behandling på är dte viktigt att du får träffa en vårdgivare som kan göra en individuell bedömning av dina besvär. Det verkar finnas något starkare vetenskapligt stöd för att mjukdelsbehandling av bäckenbotten är mer effektivt än mobilisering/ledbehandling av svanskotan. Min reflektion kring detta gäller att smärttillstånd sällan handlar om enbart en orsak (led versus muskel) och att vi sällan löser ett helt smärttillstånd med mobilisering. Om spänningen i bäckenbotten är för hög kommer dessa muskler medföra drag i svanskotan. Psykiskt mående verkar också vara delvis förknippat med svanskotesmärta. Oavsett om överspänning är uppkomsten eller en bieffekt av smärtan resonerar jag att psykiskt mående och muskelspänningar ofta hör ihop, även i bäckenbotten.

  • Din vårdgivare bör ha en helhetssyn på kroppen.

Ert gemensamma mål bör vara att du samtidigt med annan behandling ska försöka hantera din smärta på ett konstruktivt sätt. Vad menar jag med detta? Jo, såhär: När kroppen upplever smärta slår vår hjärna på varningssystemen med syfte om att informera oss om hotande faror. En person som har haft svanskotesmärta (eller annan smärta) under en längre tid utvecklar med tiden ett överkänsligt smärtsystem som slår på varningssystemen även för mindre ”hot” och resultatet blir smärta igen och igen. Att jobba med hur du hanterar din smärta, och hur du tolkar kroppens signaler och vad du gör med denna ”hotande information”,  är viktigt för att komma till rätta med problemen.

  • Som en förlängning på ovan nämnda smärthantering är det viktigt att försöka träna tillbaka ett normalt sittande och ett normalt spännings- och rörelsemönster.

Det handlar om att stegvis utmana kroppen till att ta tillbaks det sätt som kroppen användes före smärtdebuten. Eftersom bäckenbotten fäster in mot svanskotan kan individer med långvarig svanskotesmärta uppleva  besvär från bäckenbotten. Behandlingen kan även komma att involvera råd om egenvård för avförings-, urin- och sexualfunktionerna. Tips om tarmtömning finns här. Mer om smärta från bäckenbotten finns här. Bäckenbottenträning med fokus på avspänning mellan knipen är en viktig del i behandlingen. Om din vårdgivare gör vaginala och/eller anala behandlingar kan ni i samråd prata om mjukdelsbehandlingar av bäckenbotten.

  • Avspänningsträning och djupandning underlätta de spänningsmönster som du som lider av långvarig smärta ofta utvecklar.

Du spänner dig för att skydda mot smärta, men resultatet blir ofta låst andning och onödigt spända muskler. Ett bra tips på egenvård är att göra progressiv avspänning dagligen. Du kan även jobba aktivt på att sänka spänningsgraden i bäckenbotten. Tips finns bland annat i klippet här nedan. Det kan också vara en del av både behandling och egenvård att dagligen stretcha muskler som är spända i det smärtande området. Här finns mina tips. En viktig del i egenvården är att undvika långvarigt sittande. Det borde vi alla göra, i alla skeden i livet. Speciellt som du som har ont i svanskotan borde inte sitta mer än 15 minuter åt gången.

 

 

Egenvårdstips

Undvik att gå omkring att knipa med bäckenbotten och försök att lära dig att slappna av i dina knipmuskler. Träna alla muskler runt omkring, det vill säga bäckenbotten, rumpa, lår och bålmusklerna för att optimera blodcirkulation och stimulera läkning. Tänk på din hållning, undvik långvarigt sittande och vid behov försök gå ner i vikt.

Ont i svanskotan efter förlossning

Ont i svanskotan efter förlossning

Har du fått ont i svanskotan efter förlossning?

Svanskotan heter coccyx på latin och är det spetsiga slutet på kotpelaren. I svanskotan fäster både bäckenbottenmuskler, ledband från bäckenet samt rumpans muskler. Trots att svanskotan är ett litet ben har den flera viktiga funktioner, bland annat  håller balansen i sittande tillsammans med bäckenets sittbensknölar. Att luta sig bakåt ökar trycket på svanskotan.

Ont i svanskotan efter förlossning

Den nästa vanligaste orsaken till svanskotesmärta är vaginala förlossningar (den främsta är fall).  Svanskotan utgör det bakre landmärket i bäckenutgången där bebisen ska passera. Svanskotan är den benstrukturen i bäckenet som faktiskt har förmågan att ge efter för att skapa utrymme under en förlossning. Det är samma slags rörelse som sker vid tarmtömning, fast under ett högre tryck. Under en vaginal förlossning kan svanskotan få sig en törn som kan resultera i ett benbrott eller att svanskotan går ur led. Risken för svanskoteskada ökar vid komplicerade eller instrumentella förlossningar. Om svanskotan gått ur led kommer kvinnan ofta märka detta först när hon sätter sig upp första gången efter förlossningen. Denna skada kommer se normal ut på röntgen så länge undersökningen inte görs i sittande. Faktiska benbrott är  mer ovanliga. I de fall svanskotesmärta kommer från ett akut trauma är förstahandsbehandlingen ofta smärtlindrande läkemedel och vila. Efter en förlossning behöver smärtlindringen anpassas till amning och behov av att undvika förstoppning.

Svanskotesmärta efter förlossning

Efter ett misstänkt trauma som inkluderar fraktur eller subluxation behöver svanskotan främst avslastas. Vila i liggande mycket. ,Ska du sitta kan du avlasta svanskotan genom att sitta på en ihoprullad handduk lagd som ett U på stolssitsen, men själva U:ets öppning bak mot ryggstödet. På sås sätt hamnar svanskotan att hänga i luften. Vi rekommenderar oftast inte till användning av speciella dynor, framför allt inte efter förlossning. Du kan också använda värme och kyla so smärtlindring. För kyla tar du en påse med smältande isbitar, blöter en handduk och lägger emellan ispåsen och huden. Kylbehandling bör pågå i 10-15 minuter och värmebehandling i 30 minuter. Du kan med fördel upprepa detta ofta. Om du ammar är de bra att göra detta i sidliggande så mycket som möjligt. Smärta från svanskotan förvärras ofta av långvarigt sittande, tillbakalutad position i sittande och uppresning från sittande.

Vad kan du göra mer?

I och med att svanskotan är en av de viktigaste skelettdelarna för vår sittbalans är det ibland fördelaktigt för denna kroppsdel att vara väl inbäddad. Har du ont i svanskotan kan det finnas en bra anledning att träna upp din rumpmuskelvolym samt att undvika för hastig viktnedgång. Smärta i svanskotan kan också bero på refererad smärta från andra områden, så som graviditetsrelaterad bäckensmärta eller från överspänning i bäckenbottenmuskulaturen. Om du är osäker varifrån din smärta faktiskt kommer kan du uppsöka en fysioterapeut som kan undersöka dig.

Läkning och behandling

Oftast går smärtan över av sig själv eller med lättare behandling i form av avlastning och smärtlindrande tabletter. Bäckenbottenträning med fokus på avslappning kan vara en del av behandlingen för att påverka eventuella spänningstillstånd i bäckenbotten. Viktnedgång i en lagom hastighet och smärtlindring vid behov är alltså det första man kan ta till när en lider av smärta i svanskotan efter förlossning.  Det kan också vara klokt att undvika långvarigt tillbakalutat sittande och vid behov använda en U-formad handduk som avlastning. Det kan vara av vikt att träna rumpmusklerna för att på sikt återfå en normal ”vaddering” för sin rumpa i sittande position. Många nyblivna mammor upplever ju också att rumpan liksom försvunnit efter graviditeten. Mer om detta här.

Ont i svanskotan efter förlossning

Ont i svanskotan efter förlossning är en förhållandevis vanlig komplikation som oftast går över av sig själv inom några månader. Det viktigaste är att du som drabbas att du känner att varje vecka eller månad är bättre än den förra. Om återhämtningsprocessen stannar upp bör du söka hjälp via vårdcentralen eller hos närmsta fysioterapeutmottagning.

9 veckor efter sfinkterrekonstruktionen

9 veckor efter sfinkterrekonstruktionen

Idag har det gått nio veckor sedan min operation. I början skrev jag dagboksliknande inlägg om hur min återhämtning gick:

Sedan började jag jobba och skrev då ett inlägg om de sista veckorna av sjukskrivningen: Återhämtning efter sfinkerrekonstrunktion vecka 4 och 5.

Sedan dess har jag varit rätt tyst om min egen återhämtning

Jag började jobba och det var rätt mycket med det. Sedan började forskarkalendern och jag ville inte paja den med en massa personliga inlägg mitt i. Och: Jag har varit lite osäker kring hur resultatet faktiskt blivit. Det är jättemycket som känns bättre, men också saker som inte känns bra. Jag har behövt landa lite i det, och fundera hur jag ska formulera mig.

I ett inlägg inför operationen skrev jag om mina förhoppningar och förväntningar.

Jag sammanfattade mina mål så här:

  • Jag hoppas på att kunna få ett mer normaliserat tidsspann mellan att jag känner att jag behöver bajsa, och att jag faktiskt måste bajsa nuuuu.

  • Jag hoppas på att kunna få en mätbar förbättrad bäckenbottenstyrka, mätt med Aquaflex-koner.

  • Jag hoppas på att kunna släppa en del oro för vad som kommer hända med min bäckenbotten med ålder och med lite tyngre träning.

  • Jag hoppas kunna vara med avslappnad med att sluta med imodium inför och under en eventuell kommande graviditet och amning. Men jag är fullt beredd att fortsätta med imodium livet ut utöver det. Jag vet att det finns andra som förhåller sig skeptiska till det, men jag och min mage trivs verkligen med imodium.

Resultatet enligt detta är:

  • Jag får inte längre typ 4 sekunder mellan bajnödighetssignal och att det är extremt akut.  Jag kan dricka klart en kopp kaffe, ställa den i vasken, gå ett ärende till ett annat rum och sedan gå i normal gångtakt till badrummet.  Det är en STOR förbättring.
  • Jag har ett himla schwung i min bäckenbotten när jag kniper. Jag känner mig väldigt stark! Jag upplever nästan inget svaj nedåt när jag hostar. Jag har inte testat knipa med knipkonerna, men har jag en känsla av att jag skulle kunna ha i mycket mer vikt nu än förut.
  • Jag känner att min bäckenbotten är superstabil.
  • Jag kan ta imodium, och jag kan också skippa det. Det är himla skönt. Det är liksom ingen kris och panik om jag råkar glömma mina tabletter på morgonen.

Ett extra plus!

På extra plus-sidan har jag återfått ett ganska snyggt snipp-utseende! Jag har en mellangård! Det känns som en härlig bonus att jag faktiskt känner som att jag återfått min snippa som den var före barn. Jag har före och efterbilder som jag aldrig någonsin kommer visa någon, men jag är ändå himla glad för att kunna se skillnaden så bra. Jag funderade ett tag på att skicka bilderna till läkarna som opererade mig. Men det kändes för nära hela #Metoo och dickpicks-debatten, haha. Man skickar ändå inte könsbilder till folk bara sådär. (Varför finns det män som inte fattar det?)

Men.

Det finns ett men, och det är det här som jag varit lite ledsen över. Jag har ju skador på både inre och yttre analsfinktern. När den yttre sfinktermuskeln inte funkar som den ska får man svårt att knipa och hålla emot gaser och avföring. Denna har ju lagats nu och jag kan hålla mig mycket, mycket bättre än förr! Men jag har ju kvar en skada/dysfunktion i den inre ändtarmsmuskeln. Den här muskeln ska liksom ha en spänning hela tiden för att hålla inne gaser och avföring. Nu när jag kan hålla mig bättre i olämpliga sammanhang. Men det liksom mer skjuts i systemet när jag väl släpper mig. (Det här är inte superkul att skriva om, men vi är redan på det klara med att alla fiser ibland va?). Jag upplever det som att jag nu får mer frekventa yttepytteläckage i samband med att jag pruttar än vad jag hade förut. I land tycker jag att det läckt utan att jag alls uppfattat det. Det är inget jätteproblem, det är bara väldigt lite och bara att gå på toaletten och torka. Men ibland börjar det svida och klia, och då blir jag less. Jag hade inte så innan och tycker att det är trist att ha nu. Jag hoppas på att det handlar om att musklerna håller på att hitta en ny inbördes balans och att jag blir bättre med tiden när det gäller även detta.

Jag tränar på

Fem veckor efter operationen började jag träna kondition på cykel, först bara 20 minuter åt gången. Det kändes ovant och lite småont. Redan andra gången kändes det bättre, och jag har sedan stegrat till 30 minuter. Jag hade säkert klarat hela spinningpass nu. Jag gör fortfarande mest rehabanpassad träning med förhållandevis litet buktryck, men vågar nu lyfta och bära Wilfred (treåringen) litegrann. Kvar att testa är omslutande sex och löpning och så småningom testa mer generell träning med motstånd, vikter och större buktrycksutveckling. Nu när vi snart ska flytta har jag ändå inget aktivt gymkort, så det är inget som kommer hända jättesnart. Och jag är ju som alltid mer sugen på löpning än styrketräning.

Det är bra att utvärdera så här

Nu när jag skriver det här märker jag att operationen faktiskt lyckats himla bra. Det är lätt att fastna i att fokusera på det negativa. Att jag fått ett nytt symtom som jag inte hade innan har varit rätt nedslående. Men på det stora hela är jag nöjd och tacksam!

Forskarkalendern: Förstoppning och tarmtömning

Forskarkalendern: Förstoppning och tarmtömning

Gästblogginlägg av Jenny Sjödahl

Hej!

Jag heter Jenny Sjödahl och arbetar som legitimerad fysioterapeut på Bäckenfunktionsenheten vid Magtarmmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping. Min fysioterapeutkarriär började dock i primärvården, mer specifikt på Eksjö vårdcentral. I primärvården träffade jag på ett flertal kvinnor med ospecifik ländryggssmärta där det också framkom att de hade besvär med urinläckage. Jag fick fler och fler kvinnor med urininkontinens remitterade till mig. Och det var där mitt intresse för bäckenbotten började på riktigt!

Fast det är en sanning med modifikation…

Eller ja, det började väl egentligen redan i samband med våra samtal runt middagsbordet när jag växte upp. Min gissning är att våra samtal  skiljde sig en hel del från många andra människors middagskonversationer. Jag har en pappa som är kolorektalkirurg som har arbetat med allt från tarmcancer till sfinkterskador. Låt mig säga som så, det har varit en hel del samtal om bajs, tarmar, sårläkning och hemorrojder runt vårt middagsbord. Och då menar jag inte på något ”bajsroligt ha, ha-sätt”. Det handlade om funktionen i de olika delarna av tarmen, vad gallblåsan har för uppgift, varför bajset kan ha så olika konsistens och färg, varför majskorn kan komma ut hela, vad vi har för glädje av våra analkuddar (som sedermera kan bli irriterande och onda hemorrojder) osv. Min mamma har vid fler tillfällen än jag kan minnas spänt ögonen i oss och sagt: nu räcker det, nytt samtalsämne hörrni! Framförallt när vi hade kompisar hemma på middag.

Komplexiteten fascinerar

När jag lämnade Eksjö vårdcentral och det småländska höglandet för att hälsa på hemma i Linköping så fortsatte diskussionerna vid middagsbordet och framför brasan. Vi pratade om svårigheterna att prata om besvär så som inkontinens och hemorrojder. Alla tabun. Hur viktigt det är att vi inom vården ställer frågor om denna typ av symtom. Jag blev också tidigt uppmärksammad på att besvär från bäckenbotten många gånger samexisterar och skapar onda cirklar. Och denna komplexitet fascinerade mig – och gör så än i dag. Mitt intresse för bäckenet och bäckenbotten fortsatte att öka och det resulterade i att jag disputerade vid Linköpings universitet i oktober år 2010 med avhandlingen ”Pregnancy-related pelvic girdle pain and its relation to muscle function”.

Bäckenbottendysfunktion

Urin- och avföringsinkontinens, förstoppning, kraftiga trängningar (urgency) från tarm och blåsa, olika typer av framfall, sexuell dysfunktion samt bäckenbottensmärta är exempel på olika typer av bäckenbottendysfunktioner. Både kvinnor och män i alla åldrar kan drabbas. Orsakerna är många till varför dessa dysfunktioner uppstår och många gånger är det flera faktorer som samverkar. På Bäckenfunktionsenheten träffar vi både män och kvinnor med avföringsläckage, svår förstoppning/tarmtömningssvårigheter, smärta från ändtarmsområdet och svår IBS (en funktionell magtarmsjukdom). Tillsammans med mig arbetar fyra andra fysioterapeuter, undersköterskor och magtarmläkare. Vi har också en dietist och en psykolog som är en del av det team som hjälper människor som har svår IBS och som kommer till oss.  Regelbundet träffas vi på vår behandlingskonferens Forum Pelvicum där vi har möjlighet att diskutera hur vi på bästa sätt kan gå vidare med utredning och/eller behandling. Där finns det också ett samarbete med kolorektalkirurg och gynekolog.

Matens väg genom tarmen

Maten vi äter ska bearbetas och näringsämnen ska tas upp i tunntarmen. Om transporten genom tjocktarmen därefter går för fort får vi diarré. Om transporten däremot går för långsamt får vi hård avföring. Det är en relativt stor variation mellan hur ofta vi bajsar och det finns studier där man frågat helt vanliga människor hur ofta man gör nummer två och allt från 3 gånger per dag till 3 gånger per vecka anses vara lika normalt. Ju mer sällan vi bajsar desto längre ligger det vi ätit kvar i tarmarna. T.ex. om man bajsar 3 gånger i veckan så kommer det kunna samlas upp till 2 dygns måltider i tarmen. I den varma och fuktiga miljön börjar maten lätt att jäsa och förruttna och desto längre det ligger där desto längre fortgår denna process. Därför kan man känna sig uppsvälld och gasig om man bajsar för sällan. Men för en del människor är det fullt tillräckligt att bajsa 3 gånger i veckan och man har inga bekymmer som helst med vare sig gasighet eller uppsvälldhet.

Förstoppning är vanligt!

Cirka 20 % av kvinnorna och 6 % av männen anger att de ibland eller ofta har bekymmer med förstoppning. Försäljningen av laxermedel och andra tarmreglerande läkemedel visar också på hur stort detta problem är. Många gånger är själva tarmtömningen och hur den fungerar viktigare än antalet toalettbesök per vecka för att vi ska känna att vi kan bajsa ordentligt. Att krysta mycket och länge när vi tömmer tarmen, och att inte känna oss färdiga, är tecken på att själva tarmtömningen inte fungerar riktigt så bra som den skulle kunna göra. Unga vuxna fick frågan i en studie vad förstoppning är och drygt hälften (52 %) sa att förstoppning är när man har svårt att få ut bajset, 44 % definierade förstoppning som att ha hårt bajs och endast 34 % definierade det som glesa tarmtömningar. Definitionen på förstoppning sammanfattas därför som att ha glesa tarmtömningar och/eller problem med själva tarmtömningen, t.ex. att det tar lång tid att tömma tarmen, att bajset är hårt, att man inte känner sig färdig på toaletten eller att man krystar för kung och fosterland.

Förstoppning kan därför delas in i två grupper:

  1. långsam tarm (nedsatt peristaltik) – det tar längre tid för bajset att komma ner till rektum och slutstationen.
  2. tarmtömningssvårigheter (”outlet obstruction”) – bajset når rektum och slutstationen men det är svårt att få ut bajset från tarmen.

Och båda typerna av förstoppning kan också finnas samtidigt.

Tarmens arbete påverkas av flera faktorer

En förstoppning som beror på att tjocktarmens rörelser är långsamma gör att innehållet i tjocktarmen ligger kvar en längre tid i magtarmsystemet. Det leder till att man bajsar mer sällan och att bajset blir hårdare. Anledningen till varför tjocktarmen arbetar långsammare kan bero på flera olika faktorer.

Det  kan handla om olika livsstilsfaktorer, bland annat:

  • att vi dricker för lite vatten
  • äter för lite fibrer i kosten
  • är för lite fysiskt aktiva.

Även olika känslor så som oro, stress, depression och ångest kan påverka tarmens rörelser. Känslor påverkar vårt autonoma nervsystem som i sin tur påverkar tarmens nervsystem (brain-gut axeln). Att vi regelbundet struntar i signaler som säger till oss att gå och bajsa, t.ex. att man väljer bort toalettbesök om man inte är hemma vid sin egen toalett eller har svårt att få till tiden då man har en vild 1.5-åring hemma. Vissa läkemedel som t.ex. opiater (morfin) eller kosttillskott som t.ex. järn är också faktorer som påverkar tjocktarmens rörelser.

Tarmtömningssvårigheter

När man har tarmtömningssvårigheter är problemet att det är svårt att få ut bajset trots att det har transporterats genom hela magtarmsystemet ned till ändtarmen. Man kan jämföra det med att ett tåg fullt med passagerare. Tåget med sina passagerare kan rulla in på sin slutstation utan problem men passagerna kommer inte ut genom dörrarna då de inte öppnas. Många gånger samverkar flera olika faktorer till varför man kan ha tarmtömningssvårigheter. Tömningen av tarmen är komplicerad. Det krävs bl.a. en god koordination mellan olika muskler. En vanlig orsak till tarmtömningssvårigheter är därför att bäckenbottenmusklerna har svårt att slappna av ordentligt i samband med tarmtömning vilket försvårar för bajset att lämna tarmen och kroppen.

Jag ska knipa, eller?

Ofta när man pratar om bäckenbottenmusklerna så får vi höra att det är viktigt att vi ”kniptränar”. Dvs. att vi växelvis kontraherar och relaxerar bäckenbottenmusklerna. Vi ska bl.a. knipträna för att slippa läcka från blåsa och tarm och för att få ett bättre sexliv. Detta är ett mycket viktigt. Men vi får inte glömma bort att det är lika viktigt att kunna slappna av i bäckenbottenmusklerna som att kunna spänna dem!! Om vi inte kan slappna av i bäckenbottenmusklerna, i såväl hela bäckenbottenmuskelplattan (levator ani) som ändtarmsmusklerna (analsfinkterkomplexet), så kan vi inte heller tömma tarmen ordentligt.

Varför har jag svårt att slappna av?

Varför man kan ha svårt att slappna av i bäckenbottenmusklerna kan bero på olika saker. Det kan bero på att man har ont i bäckenbotten. Till exempel efter en förlossningsskada eller en analfissur. Det onda gör att man går och spänner bäckenbotten mer eller mindre omedvetet. Tänk att du har ont i nacken, det är då väldigt lätt att axlarna åker upp mot öronen. Motsvarande rörelse kan hända i bäckenbotten. En annan anledning är att man har bekymmer med läckage från blåsa och/eller tarm och hela tiden är lite beredd på en olycka kan ske. Därför småkniper man med bäckenbotten hela tiden. Det gör att musklerna i bäckenbotten då är lite för aktiva och kan få svårare att slappna av när det gäller. Och ibland så vet kan man inte riktigt varför bäckenbottenmusklerna har svårt att slappna av.

Fortsättning följer med praktiska tips i nästa inlägg!

Referenser:

 

Jenny Sjödahl

Jenny Sjödahl. Foto: Emma Busk Winquist

Leg. fysioterapeut, medicine doktor.

Adjungerad universitetslektor

 

Bäckenfunktionsenheten

Magtarmmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping

Forskarkalendern: Bäckenbotten efter förlossning

Forskarkalendern: Bäckenbotten efter förlossning

Gästblogginlägg av Emilia Rothstein

”Men lilla vännen, ingen har bra sex under småbarnsåren”.

”Nejnej, allt ser helt normalt ut, det är bara att knipa, knipa, knipa.”

”Du har ju faktiskt fött barn, du kan ju inte förvänta dig att allt ska kännas som innan”.

Dessa i någon variant eller fler har i princip alla kvinnor jag träffar på jobbet hört. Och har än en gång repat mod för att söka för besvär med smärta, läckage av urin eller avföring, luftpruttar, smärta vid samliv, vidhetskänsla, tyngdkänsla, skav, sveda, tryck, och fått något av dessa svar – tror ni en söker igen?

De sa att allt såg bra ut, måste vara mig det är fel på. Det är ju faktiskt inte så farligt, jag har ju tre fantastiska barn. Och jag bajsar ju inte på mig varje dag. Och ibland kan jag ju nästan nå klimax. Eller i alla fall känna lite. Tror jag. Bäst att gilla läget.

Hur är det möjligt?!

Hur är det möjligt att alla vackra, starka, stolta amazonkvinnor och sköldmöer därute går och bär på detta tunga, tunga lass. De försakar så mycket av sin livskvalitet bara för att – ja vadå? Börjar jag då ens tänka tanken på den miljardindustri alla potenshöjande medel utgör så ser jag rött!

Vem är jag?

Jag heter Emilia Rotstein, och jobbar som gynekolog på Karolinska bäckenbottencentrum. Jag hade den stora lyckan att tidigt i mitt yrkesliv möta fantastiska kollegor inom min egen och angränsande yrkeskårer som lärde och visade mig vikten att sätta patienten i fokus. In i ringen bara, in i teamets mitt så att vi alla kan omsluta och lyfta henne med vår gemensamma kompetens!

Jag lärde mig teamets kraft, att våga ifrågasätta, utmana, och framför allt: att lyssna.

Jag har den stora ynnesten att varje dag se fram emot att få gå till arbetet. Nej, varje dag är inte rolig och underbar. Tvärtom är jag i slutet av de flesta arbetsdagarna helt känslomässigt och kroppsligt utmattad. Men jag går hem men känslan av att ha gjort ett gott dagsverke. Varje dag förundras jag, berörs, och imponeras över alla fantastiska kvinnor jag träffar. Som vågar öppna upp, kämpa, eller helt enkelt ber om hjälp. Har jag tur, kan jag hjälpa dem, jag kan alltid lyssna och ta emot deras berättelser, och ge dem min tid. Att bära och framföda ett barn. Livets mirakel och underverket som förändrar varje förälders liv på ett sätt som inte går att beskriva eller helt förstå innan det skett, lämnar sällan kvinnokroppen utan fysiska spår. Dessa spår kan vara mer eller mindre ihållande, mer eller mindre permanenta, mer eller mindre behandlingsbara.

Förändringens vindar

Tack och lov börjar mer fokus läggas på bäckenbotten och dess funktion efter förlossning. Tidigare har fokus legat tills stor del på det lilla rosa knytet, det lilla undret.

Men mamman då? Paret? Vad händer där? Hur länge är det ok att inte kunna hålla urinen? Gaser? Avföring? När ska jag börja knipa igen? Varför gör det ont? Vad är det egentligen som brister, och varför? Varför gör ni inget åt det? Varför såg ingen, varför syddes jag inte?

Ni ser, så många frågor, men inte nog med svar. Än. Men vi är på god väg! Allt fler engagerar sig, får upp ögonen för att det faktiskt finns en födande kvinna med i bilden också. Som också påverkas av en förlossning och som har ett långt liv kvar framför sig.

Livskvaliteten är viktig

Nej, det är inte cancer. Man dör inte av ett framfall, eller av all läcka urin. Men det begänsar livet och påverkar livskvaliteten oerhört. Det blir därigenom långt viktigare än vi hittills tagit i beaktande!

Så vad kan då hända vid den vaginala förlossningen, förutom förstås att det föds ett barn?

Musklerna och stödjevävnaderna i bäckenkanalen, och nerverna och blodkärlen sträcks och tänjs, vissa upp till 3-4 gånger sin egen längd. Det ska ju en liten muskel kunna stå ut med. Den kan övertänjas på ett sätt som gör att den inte återfår sin ursprungliga form, och detta kan medföra nervpåverkan och mekaniska besvär så som framfall, tyngdkänsla, urinläckage, vidhetskänsla för att nämna några. Den kan släppa från sin infästning i bäckenbenet på olika nivåer. Först kommer den djupa eller stora skålformade bäckenmuskeln som sakteligen börjar komma i ropet, vår alldeles egna ”gentle giant”, levatormuskulaturen. Hängmattan som i princip täcker hela bäckenringen, aldrig vilar, och håller buk- och bäckenorganen på plats. Skador på levatorn kan inte på ett tillfredställande sätt åtgärdas kirurgisk, varken ”akut” i anslutning förlossningen eller i efterhand. Många försök har gjorts, inget har ännu hållit måttet.

Vad betyder då en levatorskada?

Kanske inget i det enskilda fallet, men den utgör en riskfaktor, en bland flera, att utveckla tidigt framfall eller urininkontinens, och ökar risken för återfall efter operation av dessa. Vad kan mer hända, undrar ni? Näst på tur står en rektovaginala fascian, en stram bindvävshinna som spänner mellan slidan och tarmen, och håller vinklarna rätt så att tarm och slida vilar på levatormuskelns starkaste del. Vi är till syvende och sist beroende av mekanikens lagar för att som de upprättgående varelserna vi blivit kunna trots tyngdkraften även vad gäller bäckenet och dess invånare blåsa, livmoder, och tarm. Slits eller tänjs denna under en förlossning är detta mycket väl något som bör kunna åtgärdas i direkt anslutning till förlossningen. Detsamma gäller mellangårdens muskler, bäckenbottnens nav och centrala del, som består av ändtarmens två slutarmuskler, samt en stödjande, stabiliserande tvärgående, och en u-formad omslutande muskel. Därtill tvärförbindelser mellan de olika nivåerna. Ja just det, och så kärl och nerver också.

Vekar det solklart?

Bra! Det är inte meningen att verka nedlåtande eller raljerande, jag vill bara ge er en bild av hur komplext detta område är. Varje dag förundras, förvånas och imponeras jag av kroppens genialitet. Jag lär mig fortfarande något nytt nästan varje dag. Det är tack vare alla kvinnor som väljer att söka vård hos oss, samt förstås det fantastiska team jag har möjligheten att arbeta med varje dag.

Inga enkla saker

Förlossninsbristningar är respektingivande. Ja, anatomin är i princip densamma hos alla. Men lägg till en nyförlöst mamma som bara vill att allt ska vara över. Att få vara ifred med sin partner och sitt barn. Det blöder. Det är svullet. Bedövningen tar inte riktigt. Belysningen är inte optimal. Ja, ni förstår. Vi gör alla vårt bästa. I de allra flesta fall är det precis vad som krävs. Ibland räcker det inte till. Då ses vi igen. Möjligtvis träffar ni då en av mina teamkollegor – förlossningsläkare för genomgång av förlossningsupplevelsen, uroterapeut för besvär med blåsan, tarmterapeut för besvär med tarmen, fysioterapeut, sexolog, urolog. Alla strävar vi tillsammans för ert bästa. Alltid, i alla lägen.

Misströsta inte!

Så till er starka underbara kvinnor där ute – misströsta inte. Tillsammans är vi sannerligen starka!

Mitt löfte till er:

Vi jobbar vidare, vi ger inte upp, vi ska se till att ge er tryggheten att föda barn på bästa sätt, att skydda er efter förmåga, och om det brister så finns vi där för er. Förhoppningsvis på en gång, men även varje dag därefter.

Forskarkalendern: Sfinkterbarnmorskan

Forskarkalendern: Sfinkterbarnmorskan

Gästblogginlägg av Ann Olsson

Vad är en sfinkterbarnmorska? Ja det kan man undra! Jag kallar mig det då jag arbetar en dag i veckan på en gynmottagning i Stockholm och träffar kvinnor med bäckenbottenskador, framförallt de med sfinkterskador. Men jag träffar även kvinnor med besvär från underlivet av olika de slag och med de obehag påverkan på livet som detta kan orsaka.

Vem är jag?

Jag är barnmorska sedan snart 40 år. Jag har arbetat på förlossningen största delen av mitt barnmorskeliv, men även inom mödravård, BB/eftervård, gynekologi samt som lärare på barnmorskeutbildningen. Jag har forskat och disputerat inom ämnet bristningar, suturering (hur man syr efter en bristning), det sexuella samlivet efter förlossning och barnmorskors rådgivning kring det. Jag har två barn, två barnbarn – är både mormor och farmor, skild och sambo med en ny man sedan 20 år. Jag var barnmorska när jag fick mitt första barn. Det blev akut kejsarsnitt, en underbar flicka som mådde jättebra och allt blev kanon. Nästan fyra år senare var det dags igen, då skulle jag föda vaginalt! Startade spontant, öppnade mig fint, men han ville inte tränga ner och tillslut blev det sugklocka, klipp och stor bristning. En sfinkter! Det gick inte att bedöva mig så bra när de skulle sy. Till slut fick jag, efter lite olika bedövningar, morfin intravenöst för att det skulle gå att sy eller snarare för att jag skulle ligga still. På den tiden tog man inte kvinnan till operation och la en ordentlig bedövning för att kunna sy smärtfritt och noggrant. Nåväl omsorgsfullt sydd, blött 1,5 liter, helt slut, med en fantastiskt fin son på bröstet var jag ändå otroligt lycklig. Jag hade fött vaginalt!

Insikt och erfarenhet som drivkraft

Någon dag senare var jag inte lika lycklig. Jag kunde inte sitta, gå eller bajsa. Det var hemskt. Tiden efter var jobbig och det tog tid att läka. Jag har läkt bra, kan springa, styrketräna, spela tennis, göra i stort sätt vad jag vill. Ibland har jag bråttom till toaletten, fiser när jag inte tänkt det men på det stora hela har det varit bra. Även nu när jag gått in i klimakteriet så funkar det. Så här i efterhand när jag har mer kunskap, mött kvinnor i lika situationer så förstår jag hur mycket detta med att få en stor bristning påverkade mig. Jag hade stora problem med ryggont – svag bäckenbotten! Kunde inte träna, var inte intresserad av att vara nära min man sexuellt, även om jag längtade. Men också upplevelsen av att inte kunna prata med någon. Jag hade ingenstans att vända mig, mest på grund av skamkänslan. Att inte duga, att inte vara som andra.

Detta blev en stark insikt och jag började intressera mig för en annan del av födandet när jag var åter i jobb efter mitt andra barn. Suturering, bristning, vad händer efter, vilka råd får kvinnor och hur mår de egentligen? Det blev ju också ämnet för min avhandling.

Hur ser min arbetsdag ut?

Telefonuppföljningar

Min bäckenbottendag börjar med att jag går igenom enkäter från bristningsregistret som kvinnor med sfinkterruptur svarat på, 8 v och 1 år efter förlossningen. Sedan är det telefon, samtal med kvinnor med sfinterruptur. Det kan vara ett samtal med en kvinna som nyligen fött och fått en sfinkterruptur. Hon har ofta fortfarande mycket ont, svårt att bajsa, jobbigt med babyn och amningen. Hon undrar helt enkelt om detta någonsin blir bra? Jag får sakta ta henne igenom läkningsprocessen, tarmfunktion och vad man kan göra för att underlätta. Vad är normal läkning? Många gånger slutar samtalet i förståelse och ”ja det är en normal läkning men det tar tid, jag måste ha tålamod”. Det jätteviktigt att ha en plan. När vi ska höras igen? Har du ett besök bokat till barnmorskan på mödravården? Vad gör du om det inte blir bättre? Vet du då vem/vart du vänder dig? Allt detta måste vara tydligt och klart innan samtalet avslutas, då kan kvinnan känna sig trygg. Jag har beskrivit vad som är ett vanligt läkningsförlopp, inte bara normaliserat utan gett utrymme för att det kanske är annorlunda för just henne och vad hon då ska göra. Ibland är det så besvärligt så jag vill träffa kvinnan och ordnar med besök till någon av oss ”sfinkterbarnmorskor” alternativt besök till en läkare beroende på vad problemet är. Ibland är det riktigt bra, ingen förstoppning, ingen smärta, det går bra att promenera, knipa och ta hand om sin baby. Då blir jag så glad, det känns skönt. Hur det är beror ofta på när vi får kontakt, har det gått mindre en 4 veckor har de flesta fortfarande det jobbigt men hörs man efter 6 veckor brukar majoriteten tycka att det är helt okay.

Patientbesök

Därefter tar besöken vid. De flesta kvinnor jag träffar har haft en sfinkterruptur. De kommer för kontroll, för att säkerställa att allt är bra eller för att de har problem. Vi går igenom anatomin, många har inte så bra koll på hur de ser ut, vad som har gått sönder eller varför det gör ont eller känns annorlunda. Vi går också igenom blås- och tarmfunktion, hur man kissar och bajsar, bäckenbottenträning, sexet. Det är inte alltid det är läge att prata så mycket om sex, då spar vi det till nästa besök. Det brukar bli åtminstone ett återbesök.  Att börja med att titta på sig själv, jag vill alltid (nästan) att kvinnan gör det vid första besöket. Därefter är det ofta lättare att våga känna på sig själv och våga utforska sitt nya jag. Utifrån det kan man sedan prata om vad som känns bra, mindre bra eller helt fel och obehagligt, kanske smärtsamt men framförallt annorlunda. Känslan av att känna sig trasig är en vanlig känsla och man behöver hjälp att känna sig hel,och där hjälpen ser olika ut för olika personer.

Många av de kvinnor jag mött eller pratat med har sagt: Tack för ett bra möte/samtal, det känns mycket bättre nu! Detta gör mig mycket, mycket glad, jag känner att jag bidragit, gett denna kvinna hopp, tro på att det kommer bli bra och vetskap om var hon kan vända sig om det inte blir bra.

Vad kan vara bra att veta om man har problem?

Ge dig inte! Vänd dig till din barnmorska på mödravården/barnmorskemottagningen, gynmottagning, bäckenbottencentrum. Tycker du inte att du får gehör där du sökt orka sök vidare, en second opinion. De flesta inom detta område har nu stöd i ett kunskaps/utbildningsprogram (www.backenbottenutbildning.se) där dessa frågor tas upp.  Programmet är utformat av experter och där brukare har varit delaktiga i patientinformationen. Du är inte ensam!

Går stygn upp första veckan ska du vända dig till förlossingskliniken/gynmott på sjukhuset du fött. Man kan sy igen (re-suturera). Det finns flera studier och kliniker i Sverige och runt om i världen som gör det.

De flesta blir bra!

De flesta kvinnor med större bristningar, inklusive sfinkterrupturer, blir bra. Det vanligaste kvarvarande besväret är svårighet att kontrollera gaser, fisar. Ca 30% har kvarstående besvär av det. Enstaka kvinnor har läckage av avföring, lite fler har problem med brådska till toaletten, urge. Många har ont vid sex, men det brukar ge sig efter en tid när hormonerna är i balans och ärret mjuknat. Vägen åter kan vara både lång och krånglig. Muspruttar och upplevelsen av att vara stor, vidhetskänsla, vet vi inte så mycket om än mer än att det är vanligt förekommande hos kvinnor som fött barn och det påverkar vår självbild.

Utbildning pågår!

Jag har förmånen att vara med i ett projekt där barnmorskor från mödravården i Stockholm får en heldag med föreläsningar om hur man på förlossningen arbetar med att förebygga bristningar, diagnostiserar, suturerar. Hur man följer upp och identifierar problem från bristningen, den sexuella parrelationen, omhändertagande av psykiskt sköra samt bäckenbottenträning och annan fysisk aktivitet. En kanonutbildning!

Mitt råd till dig:

Har du besvär, ge inte upp, det finns hjälp att få!

Forskarkalendern: Skam och förlossningsskador

Forskarkalendern: Skam och förlossningsskador

Gästblogginlägg av Eva Uustal

Mitt namn är Eva Uustal och jag är överläkare på kvinnokliniken i Linköping. Jag är specialiserad på att bedöma och operera kvinnor som har bäckenbottenproblem. Det kan vara inkontinens (urin, avföring) framfall, muskelfästesskador eller smärtor.  Jag har tyvärr alldeles för många patienter! Jag har forskat och utbildat om förlossningsskador i Sverige sedan 1990. Det har gått framåt!

Skammen, förlossningsskadorna och pengarna.

Nationalencyclopediens definition av skam lyder ” känsla av blygsel över oförmåga eller förkastlig handling”. Skuld känner man över något man gör. Skam känner man för något man är. Skammens funktion genom historien är att hålla ihop flocken och göra det extremt obehagligt att vara utanför den sociala normen. Det är en av de farligaste känslorna (minns något du skämts för!) för att den orsakar ensamhet och tystnad och det logiska tänkandet havererar.

Min skam

I början på min specialistutbildning 1990 ombads jag en kväll att bedöma en stor förlossningsbristning. Jag hade inte fått någon utbildning alls om det och kände mig förskräckt över hur det såg ut. Jag ringde förstås min bakjour men han ville inte komma in. Han instruerade mig per telefon om hur jag skulle göra: bara sy ihop sfinkterändarna med 2 åttasuturer. Det lät ungefär som ”det där är lätt, visa nu vad du går för”. Jag satte några stygn, ensam med patienten där i mörkret på förlossningen men skämdes så väldigt. Jag visste ju att kvinnan med skadan inte fick rätt hjälp. Men jag hade ju bett om hjälp…Jag vågade inte envisas och vara jobbig. Jag har jobbat för att slippa känna den skammen sedan dess.

Vår skam blev min drivkraft

Det var först senare som jag förstod att min bakjour den kvällen inte var så duktig på att sy bristningar… Jag tjatade på mina överläkare de där första åren men fick inte så många bra svar. 1996 frågade jag i en enkät alla förlossningsöverläkare i Sverige om de fått någon utbildning i att sy bristningar. Det hade bara en av tio! Jag skrev indignerat om det i Läkartidningen och tänkte lite naivt att NU kommer Socialstyrelsen/ Kungen/ läkarsällskapet att fatta hur fel det är och sätta igång en massa utbildning. Så blev det ju inte. Jag började själv titta på patienter med ultraljud och insåg att man förstod anatomin, t ex den interna sfinktern jättebra, den där viktiga som förlossningsläkarna inte kände till.  Skrev en ny artikel i Läkartidningen. Samma brist på effekt.
Jag insåg mer och mer att det var jag själv som behövde hjälpa kollegor och barnmorskor med kunskap. 2001 skrev vi en arbetsgruppsrapport om Analinkontinens. Den bidrog t ex till att man slutade sy sfinkterskador ensam på förlossningen. Bollen började rulla.  2014 startade jag Bristningregistret för att följa upp hur det går för patienter med stora bristningar och återkoppla till läkare och barnmorskor. Under uppbyggnaden var det en duktig kollega som spontant sade: ”men inte vill väl läkarna skylta med sitt namn i registret när man sytt bristningen, då får man ju skämmas om det inte blir bra….”   När jag svalt häpnaden kunde jag vända det till att vi måste ändra förutsättningarna så att ingen ska behöva göra fel för att man saknar kompetens.
Bort med skammen!

Barnmorskans skam

Det här är ett känsligt ämne. Jag som hittar så många missade bristningar är rädd för en förlossningskultur där man alltför mycket premierar låg förekomst av sfinkterskador. Ensamhet och otillräcklighetskänslor hos dem som ”misslyckats ” kan vara en giftig kombination,  både för patienten och för arbetsmiljön. Ingen vill göra ett dåligt jobb men det kan vara svårt att be om och få hjälp. På barnmorskeutbildningen i Linköping har jag  föreläst de senaste 5 åren om bristningar.  Tidigare var det ingenting! I utbildningsprogrammet Bäckenbottenutbildning.se förordar vi att barnmorskor ska förlösa tillsammans och sy bristningar tillsammans. Då får man en öppen kommunikation där man lär sig av varandra och kan hjälpas åt så att det blir bra för mamman.
Bort med skammen!

Kvinnornas skam

Jag vet inte hur det gick för kvinnan den kvällen men jag träffade snart andra kvinnor som hade helt felläkta bristningar.  Det har blivit många hundra kvinnor under åren.  De skäms för att de läcker avföring. För att de inte har knipt tillräckligt, för att de luktar illa och inte vill ha sex.  De skäms för att de inte sagt ifrån att de ville ha kejsarsnitt. De skäms för att  de inte kunnat vara en bra mamma, inte har ammat för att det gjorde ont, inte hade lyckats föda så där fint och smidigt. Så mycket skam och förtvivlan. För något som man inte kan hjälpa. Det är precis samma  skam som jag mött hos våldtagna kvinnor. Så förtvivlat sorgligt.
Bort med skammen!

Samhällets skam

Ja, hur är det med den då? Hittills har kvinnorna, läkarna och barnmorskorna burit skammen duktigt alldeles själva. Men nu har skammens värsta fiender, öppenhet, gemenskap, kunskap, vetenskap och humor börjar blåsa bort den från oss! Över till ett bättre ställe: riksdag och regering. Förlossningsmiljarder regnar över vården. En jätterisk är dock att pengarna fastnar i de regioner och landsting som hittills inte har haft vett att göra skammen till sin. Över den vård som inte lyckats. Dit med skammen! Lindra sedan den med att utbilda och förbättra arbetsvillkoren för barnmorskor, läkare och fysioterapeuter. Implementera Bäckenbottenutbildning.se och följ upp resultaten från Bristningregistret.

Jag är nämligen väldigt trött på att skämmas.

Eva i rött pratar om förlossningsskador i Almedalen. (Jag med!)

Förlossningskador och idrottsskador – muskelskada som muskelskada

Förlossningskador och idrottsskador – muskelskada som muskelskada

Förlossningsskador är ofta muskelskador

800 kvinnor om dagen dör världen över på grund av graviditeter och förlossningar. Det är ingen walk in the park att föda barn. Många förlossningsskador är muskelskador som kan liknas vid de skador som en idrottsutövare drabbas av vid ett akut trauma. Jag tror att många kvinnor fnissar lite åt liknelsen att ”en förlossning är som ett maratonlopp” under graviditeten. Aldrig har 42 kilometers löpning känns så avlägset som i graviditetsvecka 40 (eller 42). Men faktum är att perspektiven öppnas upp allt och förlosningsskador allt mer liknas vid idrottsskador. Skadorna är anatomiskt sett rätt lika, och det finns tydliga paralleller i återhämtningen och läkningsprocessen.

Studien ”Evaluating maternal recovery from labor and delivery: bone and levator ani injuries.” följde 68 gravida kvinnor och deras bäckenbottenskador efter förlossning med undersökningsutrustning som vanligen används inom idrottsmedicin. Och med dessa blev det tydligt att en del av muskelskadorna behövde längre tid på sig att läka än vi är vana om att det pratas om.

Efterkontrollen

Det vanliga är att kvinnor går på ett återbesök till barnmorska 6-8 veckor efter förlossningen och då brukar de flesta få ”ok-stämpeln” för att gå hem och träna och ha sex som vanligt. Men jag tror att det är enormt vanligt att kvinnor upplever att det ändå inte riktigt är okej med hela underlivet efter den korta tiden efter förlossningen. Som vid idrottsskador kan läkningen och återhämtning efter även en förlossning ta långt mycket mer än de där första veckorna. Någon som har stukat sin fot lite lätt kanske är tillbaka i joggingspåret samma vecka, men efter en rejäl fotledsstukning med avslitna ledband kan återgången till idrott vara månader bort. Precis så stor skillnad kan det vara även för olika utfall efter en förlossning.

Nya rön

bäckenbotten crope

Tidigare har den medicinska världen alltid sagt att en del av förlossningsskadorna handlar om nervskador eller uttänjning av muskler. I nyare studier har forskarna kunnat se att hos dem som drabbades av större skador fanns även benmärgssvullnad i bäckenet som liknar skadorna vid mindre benbrott och vätska i musklerna så som vid idrottsrelaterade muskelsträckningar och senskador. En del av skadorna kunde liknas vid skador hos löpare, medan andra var mer så som extremsportares skador vid riktiga olyckor.

Som andra muskelskador

Enligt forskarna kunde en del bäckenbottenmuskelskadorna liknas vid en hamstringsruptur. När musklerna i baksida lår skadas ordentligt kan de ibland dra med sig en liten bit av skelettet i bäckenet där de fäster. På samma sätt kunde forskarna se att en del av bäckenbottenskadorna drog med sid små bitar av ben från bäckenet. En del kunde liknas vid idrottsrelaterade stressfrakturer. Sådana här skador läker, men definitivt med ett längre läkningsförlopp än de där sex veckorna fram tills återbesöket hos barnmorskan.

En del kvinnor har mer ont än andra efter förlossningen, och smärtan sitter inte i huvudet. Det går inte heller att jämföra smärtan och besvären med hur någon annan haft det. Och skadorna är kanske inte ens synliga för ökat, ens för en riktigt erfaren läkare.

Fysioterapeutisk reflektion

Mina reflektioner kring detta är att vi fysioterapeuter ännu mer måste ta oss an det här området. För muskelskador är ju det vi kan, by heart. Vi kan hjälpa med träning, med stretching, men en del manuella behandling, med patientutbildning och individuellt utformade och stegrade rehabsprogram. Och vi har ofta lite mer tid till vårt förfogande än gynekologer och barnmorskor, vilket gör att vi har möjlighet att stötta kvinnor. Även i den mentala återhämtningsprocessen efter en förlossning som kanske inte gick precis som den borde.

Vill du veta mer om en del av de muskelskador som kan uppstå vid en förlossning kan du läsa en hel serie om ämnet här: En serie inlägg om muskelskador

 

Referenser:

 

Dagbok efter sfinkterrekonstruktion dag 12-20

Dagbok efter sfinkterrekonstruktion dag 12-22

Lördag den 4 november (12)

Idag var min första dag utan någon som helst smärtlindring! Der betyder inte att jag inte har ont, men jag klarar mig bra med vila som medicin. Det är fortfarande stående som är värst. Sittande går numera helt bra, även på hårda stolar. Och idag gick jag en ”lång och rask” promenad på strax under 2 kilometer, hehe. Och rask är väl en väldig överdrift. Jag antar att det kommer bli bättre och bättre, men från att bara ha kunnat gå tiotal meter så var det här ett nytt rekord.

Jag har missat att ta inolaxol några dagar (pga kommit ur rutinerna när familjen reste bort) och det går bra utan.

Söndag 5 november (13)

Den här dagen har jag varit lite mer aktiv hemma (läs lite städning) och hade också min barndomsbästis på besök. Det innebar att jag var mer upprätt sittande än på länge och liksom omedvetet ”skärpte mig” för att inte bara ligga i soffan. Det gick egentligen bra, men när jag några timmar senare försökte mig på en promenad så kom jag bara tjugotalet meter innan kroppen sa stopp. Sen kom Joseph och barnen hem från Öckerö och jag låg i soffan medan barnen lekte ”soptipp” med mig och alla mjukisdjur, i soffan. Har inte behövt ta smärtlindring men har märkbart mer ont idag än igår.

Måndag 6 november (14)

Jag har inte tagit någon smärtlindring alls på några dagar nu. Det går bra, men jag märker också att jag börjar vara lite mer aktiv. Och då får jag mer ont. Så totalt sett har jag mer ont nu än för några dagar sedan. Idag kunde jag också gå en ”lite längre” promenad, 1,6 km. Jag får ont på ett väldigt konstigt sätt. I mellangården och djupt inuti är ju mitt område där jag haft ont hela tiden, och som nu gör ont när jag står.  Där det märks att det fortfarande är sår, stygn och svullnad. Men när jag går drar och värker det liksom mer i svanskotan, mot levatorns fäste och upp emot rumpmusklerna. Jag tänker mig att det är en slags liten förändring i musklernas biomekanik som faktiskt blir tydlig nu. Det är rätt intressant. Jag har också insett att jag ska göra vissa justeringar till mitt träningsprogram som jag brukar ge ut till patienter efter sådana här operationer. När jag väl är tillbaks på jobbet alltså. ”Lived experience” kallas det va?

Tisdag 7 november (15)

Idag har jag inte så mycket nytt att berätta. Jag har forfarande ont av att stå, men kan gå rätt raskt när jag väl är ute. Jag blöder fortfarande lite från såren, men inte något rött färskt blod längre. Stygnen har slutat sticka det absolut värsta (ett tag kändes det som att jag hade en igelkott upp i slidan) men jag känner av trådarna ändå. Någon enstaka tråd har också kommit ut, men jag kan inte se att något stygn skulle ha gått upp. Håller tummarna för att allt håller ihop tills dess att det är läkt!

Onsdag 8 november (16)

Igår kväll kissade Wilfred på sig och jag var ensam hemma med barnen. En positiv sak: Jag har tydligen så lite ont nu att jag kan glömma att jag är rätt nyoperead. En negativ sak: Jag råkade lyfta in Wilfred i badkaret. Jag tror inget hände med stygnen eller så, men jag blev skiträdd i efterhand när jag kom på vad jag gjort. Idag hade jag tänkt försöka gå en längre promenad, ville satsa på tre kilometer. Kom inte längre än strax under två. Det surrar, bultar och värker i bäckenbotten när jag försöker pressa mig, och jag är väldigt obekväm med den känslan. Däremot kunde jag gå lite fortare! 11 km per minut istället för 16 som på bilden här ovan. Så hastigheten verkar komma sig, men inte gångsträckan. Jag börjar bli lite frustrerad, jag längtar efter en promenad längs Årstaviken.

Torsdag 9 november (17)

Igår kväll fick jag JÄTTEONT igen. Och idag kom det mer färskt blod. Ett tag trodde jag att jag fått mens, men det verkar inte så. Idag har jag en utmaning framför mig. Jag ska gå till ett ställe, ungefär 1 km bort och sedan sitta ner i ungefär en timme och sedan gå 1 km hem igen. Det låter inte så mycket, och det är egentligen inom helt rimliga ramar för vad jag klarar av. Men i och med att jag lovat bort den här tiden så känns det lite extra utmanande. Jag kan inte bara vända hem igen och det inte känns bra. Ska optimera förutsättningarna med att mest bara vila tills dess.

Fredag 10 november (18)

Gårdagens lilla utflykt gick bra, hade nästan inte ont alls efteråt. Har fortfarande inte fått mens så det där som blödde mer igår var nog inte det. Mornarna är värst just nu. Efter att hela morgonkarusellen med frukost, påklädning, tandborstning och morgontoalett så har jag mest ont på hela dagen. Joseph behöver fortfarande vara hemma ganska länge på morgonen för jag klarar inte hela morgonen själv med barnen. Men jag går och lämnar på förskolan, och kommer hem och ligger och vilar sedan. Kan annars vara mer aktiv och laga lite mer mat, men kan inte stå upp så länge som det krävs att typ steka någonting. Idag tog jag också min första lite raskare promenad som också blev över 2 km. Jag fick mitt första endorfinpåslag på flera veckor. Såå skönt!

Lördag 11 november (19)

Idag kom mensen med buller och bång. Och nu känner jag igen en grej. Den slags tyngande/molande/värkande smärta som jag haft i bäckenbotten varje gång jag haft mens sedan sfinkterskadan, den känns TYP EXAKT LIKA DAN som den smärtan jag haft sedan operationen. Fast mer lågintensivt, alltså min menssmärta. Jag har trott att det bara varit ärren som värkt, men den måste också varit en extra känslighet litegrann utöver det. Detta betyder också att mensen nu kickat tillbaks mig ungefär en vecka i smärtupplevelse. Idag har jag värk även i vila. För typ fjärde helgen i rad är Joseph ensam och hittar på roliga grejer med barnen medan jag ligger hemma och kollar på serier. Jag börjar verkligen längta efter att kunna leka, busa, springa och vara en aktiv mamma. När den här mensen väl är över VILL jag vara mest smärtfri, okej?

Söndag 12 november (20)

Idag är Fars dag, och första dagen sedan operationen som jag klarade hela morgonrejset själv. Det vill säga göra frukost och klä på barnen och allt sånt. Har fått så himla ont av att stå upp länge tidigare, men nu känns det faktiskt helt okej. Kunde baka scones med barnen, diska allt efteråt och bära en frukost-på-sängen-bricka till Joseph. Idag har överlag känts som en bra dag. Har inte haft så värst ont och har inte behövt hindra mig eller stanna upp i lekar med barnen på grund av en plötslig utmattning i bäckenbotten. Imorgon (idag när ni läser detta!) har det gått tre veckor sedan operationen och nu känns det som att kroppen faktiskt har övergått från den där akuta skada/läkningsfasen till något mer uppbyggande. Det känns oerhört långt bort fortfarande, men jag LÄNGTAR efter att kunna springa.

Jag vet inte om det här ens är intressant längre. 

En random bild på en Mia som INTE är sjukskriven och hasar omkring i tights och en mjuk klänning i hela dagarna…

Är det något specifikt om återhämtningen eller mitt mående som ni undrar är det bara att fråga! Tänkte sluta skriva om återhämtningen i dagsboksform nu, men vill ni ha en rapport igen om några veckor? När i så fall?

Kan vi förutse riskerna med förlossningar?

 

Kan vi förutse riskerna med förlossningar?

Statistiska beräkningar och information

En forskargrupp med bland annat forskare från Sahlgrenska Akademin i Göteborg har under en längre tid jobbat med studier kring riskfaktorer för att utveckla problem med inkontinens, framfall eller andra bäckenbottenbesvär. Risken för bäckenbottendysfunktion efter skada finns redan vid första förlossningen, medan risk för framfall exempelvis ökar med antalet förlossningar.

Forskargruppen har byggt och testat en statistisk modell som gör det möjligt att förutsäga risken för bäckenbottendysfunktion 12 och 20 år efter förlossning. Statistiken bygger på data från över 8000 kvinnor från Storbritannien, Nya Zealand och Sverige. men utifrån modellen kan man ändå hämta ett stöd för en individuell bedömning.

Nu har de släppt sin beräkningsmetod fritt tillgänglig på nätet.

Tanken är att både lugna kvinnor med låg risk, men också hitta de kvinnor som löper hög risk och erbjuda dem kejsarsnitt.

HÄR FINNS KALKYLEN. Öppnas bäst på dator.

Bakgrunden till detta

Upprinningen till forskningen verkar ha varit en diskussion på ett internationellt möte för urogynekologer i Irland, där en av diskussionsämnena var ”Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt?”. Man tar avstamp i att förlossningar i merparten av fallen är fantastiska och naturliga processer som är positiva för alla involverade. Men vaginala förlossningar är också ensamt den största riskfaktorn där bäckenbottendysfunktion på sikt (bäckenbottendysfunktion är ett paraplybegreppp som omfattar urininkontinens, analinkontinens och framfall), och 46% av alla kvinnor kommer att drabbas i någon utsträckning och form.

Riskfaktorerna för bäckenbottendysfunktion kan gå att förutse.

För de kvinnor som har högst risk borde kejsarsnitt framställas som ett val, och kvinnan bör få den information som hon behöver för att själv kunna ta ställning.

De stora riskfaktorerna för bäckenbottendysfunktion på lång sikt kalkyleras utifrån bland annat följande faktorer:

  • urininkontinens innan graviditeten
  • ålder vid förlossningen
  • antal förlossningar tidigare
  • ärftlighet/familjehistorik
  • barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek
  • mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt

Beräkningen grund till individuell information

Författarna menar att utifrån dessa faktorer kan risken för bäckenbottendysfunktion kalkyleras. Uutifrån detta kan kvinnan få information som kan utgöra grunden för ett informerat val om förlossningen. I vissa fall borde även kvinnans/parets önskemål om antal barn tas med i beräkningen, i och med att det finns en begränsning i hur många kejsarsnitt som eventuellt kan utföras.

Låt mig citera:

”The majority of women have a good childbirth experience with minimal or reversible pelvic floor damage during the process. It is important that this majority of women is informed that they are unlikely to risk irreversible pelvic floor problems following giving birth. Women need to know the real risks and likely outcomes before embarking on this – mostly – very natural process, which usually has good outcomes for all but can be associated with medium- to long-term pelvic floor damage.”

Detta får mig också att tänka på följande stycke ur den nyaste SBU-rapporten:

”I förlossningssituationen finns två individer med i princip samma människovärde att ta hänsyn till, kvinnan och barnet. Ibland kan ett beslut innebära ett val mellan att riskera att skada den ena individen för att förhindra en skada på den andra. Ett påskyndande av en förlossning med sugklocka, tång och eller klipp för att förhindra en hotande syrebrist hos barnet kan t ex innebära att kvinnan tillfogas en skada som i värsta fall kan innebära ett livslångt handikapp. Avgörandet vilar på medicinsk grund men innebär också alltid ett etiskt övervägande; Hur stort ska hotet mot barnet vara för att motivera ett ingrepp som innebär en högre risk för skada hos kvinnan?”

Detta är SÅ viktigt att ta med i beräkningen. Konsekvensanalysen av vad som kan hända under en förlossning aldrig är etisk enkel. Det går aldrig helt att förutse ALLA skador. Uppstår en situation där barnets hälsa står på spel och det inte längre går att backa bandet och välja kejsarsnitt istället – ja då kanske risken för skada på mamman ökar.

Kejsarsnitt inte en garanti för att undvika bäckenbottenbesvär.

 ”The role of elective cesarean delivery in the prevention of pelvic floor disorders remains controversial and, given the potential maternal and fetal risks, is unlikely to be an effective prevention strategy for most women. It has been estimated, for instance, that approximately 9 cesarean deliveries would be necessary to prevent urinary incontinence in 1 primiparous woman of average risk. However, a strategy of offering cesarean delivery to women who are at substantially higher than average risk for pelvic floor disorders may be a more appropriate and effective prevention strategy.”

Mina sammanfattande tankar om detta:

  • Det är fantastiskt viktigt att kvinnor får rättvisande information om risker, fördelar och nackdelar med förlossningsalternativ
  • Ingen mamma skulle välja sig själv före barnet, men vill att vården ska tänka på hennes bästa medan det fortfarande är möjligt.
  • Många kvinnor VILL bli informerade om riskerna med förlossningar. Vi ska inte vara så oroliga för att förlossningsrädslan ökar, vi ska förse kvinnor med adekvat information.
  • Information om förlossningsskador bör vara med sanningen överensstämmande, även statistiskt sett och den här informationen är ett bra steg på vägen.

 

Vad tänker du när du läser detta?

 

Referenser:

Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery

UR-CHOICE: can we provide mothers-to-be with information about the risk of future pelvic floor dysfunction?