Kategori: Förlossningsskador

Förlossningsskador

När förlossningen ger dig en skada

Här kan du läsa våra inlägg om förlossningsskador. Inläggen kan vara informativa tipsinlägg till vad du ska fråga på återbesöken och hur det egentligen ska kännas efter en förlossning. Men det finns också mer resonerande inlägg om skador och hur de ska förebyggas och behandlas.

Den fysioterapeutiska inriktningen när det gäller förlossningsskador är funktion. Hur din kropp och bäckenbottens muskler ska fungera för att du ska kunna göra det du vill med livet.

Inläggen baseras på främst vetenskap och har då referenslistor i slutet, men det finns också inlägg av mer åsiksbetonad karaktär. Där vetenskap saknas baserad information på fysioterapeutiskt beprövad erfarenhet.

Se även den mer personligt inriktade katetorin ”Sfinkterruptur” där Mia skriver om sin egen skada.

Med SKL i Umeå

Med SKL i Umeå

Igår var det det dags för den här vårens tredje res-fredag för min del. Jag följer ju med SKL (Sveriges kommuner och landsting) runt omkring i Sverige på deras turné med workshop i arbetet med förbättrad kvinnosjukvård. Sveriges Kommuner och landsting har ju fått en himla massa pengar att fördela ut över landet på olika satsningar för att förbättra förlossningsvård, mödravård och primärvård bland annat. SKL turnerar nu runt, och dels håller en del informativa föredragningar själva men inbjuder också de lokala representanterna att berätta om sina projekt. Vi har än så länge varit i Malmö, Stockholm och nu också Umeå.

I Malmö berättade de lokala representanterna bland annat om ett spännande arbete för att minska bristningar, i Stockholm om ett pågående arbete för att jobba extra mycket med könsstympade kvinnor. I Umeå var det en förlossningsläkare och barnmorska från Hudiksvall som berättade jättespännande om ett arbete där de minskat förekomsten av sfinkterrupturer från typ 6 % till 1 %. Utan att öka förekomsten av klipp och/eller kejsarsnitt!! Jag har varit urusel att ta bilder alla dessa dagar, men jag ska bättra mig. Och på slutet kommer jag nog få ta del av alla de olika presentationerna, och då kan jag plocka ur godbitarna och dela med mig till er!

Min roll i det hela är ju att berätta om patientperspektivet. Jag berättar om min egen historia, och delar också med mig en del av ”era” historier. Jag har bett om citat från både er bloggläsare och från er fellow förlossningsskadade. Mitt syfte är dels att ge en ”kött-och-blod-förankring” till allt deras förbättringsarbete men också att lägga fram lite av ”våra” önskemål om förbättringar. Min upplevelse är att de lyssnar och tar in det jag har att berätta, och värdesätter våra åsikter. Det känns fint!

Eftersom jag uppenbarligen är superdålig som någon slags on-field-reporter och dessutom en minst lika dålig livsstilsbloggare är det här bilderna jag har från Umeå:

En hotellsäng i ett rivningshus??

Eller bara artsy hotell? Jag tyckte att det hela var lite oklart…

Jag har aldrig varit i Umeå förut och tag vara på möjligheten att få se stan lite. Så 7 km runt omkring hann jag i alla fall med. Det var halt och jag fick ha rätt bra koll på kartan, så det gick rätt långsamt. Umeå var en fin stad. På bussarna stod det ”Äntligen Fredag”. Härligt ändå.

Och efter löpturen blev det hotellfrukost. Jag tycker i hemlighet att det är typ de bästa med alla de här dagarna, haha.

På de här dagarna har Susanne Gustafsson och jag en workshop tillsammans om patientdelaktighet i förbättringsarbete. Hon har skrivit avhandlingen ”Patient involvement in quality improvement” och lyckas verkligen inspirera deltagarna ta tillvara patienternas input i förbättringsarbete. Så himla skönt att det inte bara är jag som som ensam står och hävdar att ”snälla lyssna på oss!”. Det är häftigt ha en supercool barnmorska/sköterska som med all vetenskaplig grund kan poängtera hur viktigt det är.

Dagen avslutades klockan 16 och sen var det bara att åka till flygplatsen och flyga hem till Stockholm.

Vill ni att Eva Estling som är ansvarig för hela den här överenskommelsen och satsningen ska gästblogga här någon gång? Är det något ni undrar? Skriv en kommentar i så fall!

Nu kommer det vara lite uppehåll med påsk och sånt, och sen har vi Göteborg och Linköping kvar på turnén. Jag blir oerhört trött efter de här dagarna, och också lite socialt bakis efteråt. Men också väldigt, väldigt tacksam över att få höra allt som faktiskt görs. Och att min historia kanske kan bli till nytta och inspiration i förbättringsarbetet.

Attitydproblemen som förminskar oss

Attitydproblemen som förminskar oss

Två klipp cirkulerar i min sociala-mediesfär just nu.

Detta:

Och så detta:

Jag blir så vansinnigt frustrerad och trött.

Nä.

Jag bli APFÖRBANNAD.

Jag blir så himla arg.

För vet ni vad? I den allmänna förödelsen som en fjärde gradens sfinkterruptur gav mig, så var det förändrade utseendet också något som gjorde mig ledsen. OCH JAG HAR RÄTT TILL DET. Vem är du som kan säga åt mig att det är fel? Ett tag såg det ut som att jag hade ett hål i mitten, mellan vagina och anus. Är det också normalt? Är det på något sätt fel av mig att vara ledsen över att det såg ut som att någon smällt av en handgranat i min vajayay? Jag har rätt till mina känslor. 

Förminska mig inte!

Den kvinno/människosyn som den där kvinnan förmedlar är så otroligt förnedrande. Vi kanske inte kan förvänta oss att utseendet på vulva ska vara exakt likadana efter en förlossning, men vi måste kunna få förvänta oss att de som förlöser våra barn också bryr sig om grundläggande funktion. Det den där kvinnan har missat att det som hon förminskar som ytlighet är en nonchalans inför viktiga kroppsliga funktioner. Mellangårdens längd, blygdläpparnas utseende och slidväggarnas stuns är alla viktiga. Visst, det kan inte vara så att den offentliga vården ska stå för skönhetsingrepp. Men väl MÅSTE vi kunna lita på att vården dels LETAR efter och dels ÅTGÄRDAR rent anatomiska avvikelser, för att förebygga FUNKTIONSBORTFALL.

Jag hamnar ofta i att citera samma studie, (som egentligen handlar om amning):

”As feminism highlights the patriarchal oppression of women, consideration of the role of the healthcare system in perpetuating power inequity is of importance. As a historically male dominated profession, medical practice has been cited as talking control of the female body with the institution of medicine being designed in a way that enforces sexism and disempowerment of women…Of greatest importance is the role of the medical system in stripping women of their status of having the capacity to reason and make competent decisions…However, the dominant medical discourse that women are too uneducated to make decisions for themselves, and thus should not have control over health related decisions, still predominates….”

Det den där kvinnan säger är precis detta. Hon står för ett medicinskt tänkande som ”avklär mig min kapacitet att själv resonera och fatta kompetenta beslut” och menar att jag är för dum/våpig/outbildad för att kunna veta vad som är rimligt att förvänta sig av min kropp efter en vaginal förlossning.

Vi skämtar inte om vår nedsatta livskvalitet

Jag lever ett liv snart 5 år efter en total sfinkterruptur som ger mig ”dåliga sfinkterruptursdagar”. Jag har TUREN att inte bajsa ner mig varje dag. Jag har inte fått stomi. Jag har inte smärtor som sätter ner min förmåga att vara fysiskt aktiv. Jag anser mig vara lyckligt lottad. Men de känslor och upplevelser jag har kring mitt eget underliv, de är inget annat än adekvata tolkningar av min egen vardag.

Nu är jag riktigt himla sur, och jag brukar inte vara riktigt så frispråkig. Men kan ingen bara avsätta den där kvinnan? 

 

 

 

Läsarberättelse om en missad förlossningsskada

Läsarberättelse om en missad förlossningsskada

Veronicas historia

Veronica bor med partner och tre barn mellan 11 och 4 år i mellansverige och har nyligen fått veta att de problem hon haft under flera års tid beror på en missad och defektläkt förlossningsskada.

Du har inte haft en helt lätt återhämtning efter din senaste förlossning, berätta!

Jag förlöstes med sugklocka för fyra år sen och fick en grad 2-bristning som syddes efter förlossningen. Mitt största bekymmer just då var att jag fick en nervskada i benet (droppfot) vid förlossningen så att jag inte kunde gå eller bära mitt barn ordentligt. Det var en omtumlande upplevelse och jag låg kvar i fem dygn på grund av diverse undersökningar. Sen när jag kom hem blev jag svårt sjuk i barnsängsfeber och återinlagd i en vecka till. Sen fick jag urinvägsinfektion och åkte tillbaka….och efter det fick min bebis födoämnesallergi. Komplikationerna gjorde att jag blev oerhört noggrant undersökt gynekologiskt av minst fem läkare plus att jag gick på efterkontroll hos barnmorskan. INGEN sa något om att inte bristningen läkt som den skulle och jag hade fullt upp med att komma på fötter efter allt jobbigt som hänt. Det ansågs ju också vara en ”rätt liten” bristning jämfört med en trea eller fyra…

När märkte du först att det var något som inte stämde?

Jag kände nog direkt efter förlossningen att allt inte var som det skulle. Jag avvaktade efterkontrollen innan jag vågade ha samlag eller göra något påfrestande. Jag vet ju att läkningen tar tid och vissa saker blir bättre efterhand. Sen fick jag klartecken vid efterkontrollen och då litade jag på att allt var bra. Eller kanske var det så att jag försökte förtränga att allt inte var som innan och ”acceptera” att det kan bli annorlunda efter en förlossning. Jag kunde ju kissa, bajsa och ha samlag utan smärtor, min bebis klarade sig oskadd, då borde jag väl vara nöjd? Samtidigt var knipet helt förändrat och jag fick ångest av att titta efter hur det såg ut eftersom jag inte kände igen mig själv då vaginan var mycket större än förut och mellangården kändes obefintlig. Kroppsvätskor blandades i underlivet lite här och där utan större åtskillnad och sex var inte lika skönt som förut. Men om fem läkare och tre barnmorskor har kollat och tycker det ser fint ut, då borde jag inte vara nojjig…? Istället gjorde jag allt jag kunde för att träna upp kroppen igen, komma i form etc. Jag tränade först core jättelänge och fortsatte sen med tung styrketräning med fria vikter och skivstänger.

Sökte du vård för dina besvär? Hur gick det till? Vad hände?

Det dröjde tre och ett halvt år innan jag sökte vård för det har varit en process av att våga acceptera och be om hjälp. Först förnekade jag ju att något var fel men sen växte en tanke fram – ska jag ha det så här resten av livet?  Det som krävdes för mig var dels att jag hade träffade en husläkare som jag fått förtroende för, dels att jag tack vare träningen lärde känna min kropp bättre och började förstå att något kanske var fel trots all träning jag gjort. Jag vände mig till den husläkaren, undersöktes och fick ”för säkerhets skull” en remiss till en gynekolog. Tyvärr blev resultatet av gynekologbesöket att jag fick med mig instruktioner om knipövningar… Hen tyckte allt såg normalt ut! Då var bollen i rullning så jag återkopplade till husläkaren, berättade att jag inte var nöjd med besöket och önskade att få träffa någon som specifikt brukar hjälpa personer med problem efter förlossningar, inte bara en ”vanlig” gynekolog. Jag var alltså en besvärlig patient som även var påläst, jag hade hittat bra artiklar som beskrev exakt samma symptom ur gynläkarperspektiv och jag bestämde mig för att gå till botten med problemet (bokstavligt talat…) och att inte ge upp. För min egen skull.

När kom du till den vårdgivare som faktiskt förstod ditt problem? Vad ledde dit?

Efter en ny remiss fick jag efter lite väntetid kallelse till gynmottagningen vid ett större sjukhus. Nu var jag beredd på att argumentera och vara besvärlig! Jag tog med mig min partner som stöd och för att inte kunna bli avvisad igen med knipövningar och orden ”så där kan det ju bli….” Jag hade tur och fick träffa en bra läkare som lyssnade, förstod och undersökte. Hen ställde diagnosen defektläkt förlossningsskada och erbjöd direkt operation eftersom mina yttre knipmuskler inte sitter fast i perineum utan är avslitna. Huden lagades fint efter förlossningen men inte musklerna bakom…

Hur tänker du att dina besvär skulle omhändertagits bättre?

Jag tänker att det finns en stor okunskap i vården. Till och med gynekologen som jag träffade för några månader sen sa att mitt knip var normalt och då var jag ju inte ens nyförlöst utan hade tränat bäckenbotten varje dag i flera år. Jag tycker dessutom att informationen till nyförlösta är under all kritik, eftersom det enda jag fått veta är att det såg bra ut och läkte som förväntat och skulle bli bra. Jag litade på det förut! Det var mitt största misstag… Jag trodde nog att jag skulle få leva med sviterna av förlossningen och tvingas acceptera att underlivet aldrig skulle fungera som förut. Om alla säger att det är bra så måste det ju vara fel på mig och min upplevelse, så tänkte jag. Vad betyder det att det att bli bra? Ska det bli som förut? Varför pratar ingen om vad som är bra och vad som kan bli annorlunda och ändå måste accepteras? Det hade jag behövt diskutera, men ingen öppnade för det samtalet och jag frågade aldrig, tyvärr.

Har du några råd till någon som känner igen sig i din historia?

Sök vård! Lita på din magkänsla. Det är inte säkert att alla barnmorskor och läkare kan avgöra om dina knipmuskler fungerar ordentligt eftersom det är flera muskler som samverkar i knipet och de jag träffade märkte uppenbarligen inte att vissa muskler kompenserar för andra som inte kniper alls. Var en besvärlig patient. Be om remiss till specialist som lagar personer med skador i bäckenbotten. Nöj dig inte med ytterligare knipövningar om knipet inte funkar som innan förlossningen. Till dig som väntar barn eller är nyförlöst, ta upp diskussionen på detaljnivå kring vad som är normalt och inte så att du slipper undra. Och om du misstänker att allt inte är helt bra, ta det lugnt med vikterna i gymmet…. 🙂
Tusen tack Veronica för din berättelse!

Frågestunden: Sfinkterruptursfrågor

Sfinkterruptursfrågor

Läsarfrågor om sfinkterrupturer

Sugklocka och tång ökar ju bland annat risken för sfinkterruptur, men finns det saker/moment/parametrar som ökar risken för att sugklocka behöver användas, om ni förstår vad jag menar?

Jag är inte helt säker på att jag kan svara på vad som ökar riskerna, eftersom allt går ihop med varandra här. Men indikationerna på att använda sugklocka är:

  • Förlossningens andra fas ( från att cervix är 10 cm öppen till att bebisen är ute) är väldigt lång. För förstföderskor handlar det om 3 timmar med epidural, och 2 timmar utan. För omföderskor innebär det en brist på progress efter 2 timmar med epidural, och 1 timme utan.
  • Faktorer hos barnet som tyder på stress eller risk. Barnets puls är utfallsmåttet.
  • Om mamman har hjärt-kärl- eller neurologisk sjukdom kan sugklocka användas för att förkorta förlossningens andra fas.
  • Om mamman är utmattad. Detta är subjektivt och inte ett väldefinierat kriterium.

För mig verkar det alltså vara så att förlängd andra fas och/eller utmattning är den vanligast förekommande anledningen till att använda sugklocka.

En förlängd andra fas handlar om en brist på progress, och som jag kan läsa mig till sker detta av olika anledningar:

  • Bebisen är stor och har svårt att röra sig genom förlossningskanalen
  • Bebisen har inte optimal position till att börja med
  • Förlossningskanalen är för liten
  • Livmoderns kontraktioner är för svaga.

Vissa säger att det handlar om någon av ”Tre P”:

  • Passenger (infant size, fetal presentation [occiput anterior, posterior, or transverse])

  • Pelvis or passage (size, shape, and adequacy of the pelvis)

  • Power (uterine contractility)

Stora barn, trångt bäcken och ren och skär utmattning efter en lång förlossning verkar vara några av riskerna i kombination. (Personligen kan jag säga check, check och check på alla dem.)

Om man inte kan peka på en specifik orsak till sfinkterruptur (alltså inte sugklocka, stort barn osv) innebär det då att man helt enkelt har en högre benägenhet att spricka och att risken att det sker igen är större?

Det finns idag vetenskapligt belägg för fem riskfaktorer för analsfinkterskada. Dessa är instrumentell förlossning, hög födelsevikt hos barnet, avvikande bjudning av fosterhuvudet (vidöppen hjässbjudning, ansiktsbjudning eller pannbjudning), att vara förstföderska och att vara infibulerad (könsstympad). Att vara förstföderska är alltså en av de kända riskfaktorerna, och den kan alltså räcka om oturen är framme. Det kan indikera att risken är lägre andra gången, men dina individuella riskfaktorer behöver du diskutera med en barnmorska! Mer om risken att spricka igen vid en efterkommande förlossning har jag skrivit här.

Är det samma riskfaktorer som påverkar en eventuell andra sfinkterruptur om man haft en tidigare, som när man är förstföderska?

Ja, förutom att du inte är förstföderska är det samma saker som påverkar vad jag kan förstå.

Jag har en fråga om återhämtning vid sfinkterruptur året efter förlossning: Är det större risk att en person som under det första året efter förlossningen har besvär av sin sfinkterruptur blir ”sämre” återställd på lång sikt, jämfört med en person som blir symtomfri innan barnet har fyllt ett år? Alltså, skulle den långsiktiga prognosen kunna tänkas bli sämre för en person som upplever symtom av skadan under lång tid?

Svaret som jag ger här nu är ju liksom baserat på statistik och forskning på gruppnivå, så ta nu inte detta som att ”såhär kommer det bli för dig”. Vi vet ingenting om personerna bakom forskningen, om de har tränat bäckenbotten mycket, om de fått bra hjälp från vården och om hur deras situation i övrigt sett ut. Men:

De som har en större skada (3c eller grad 4) har sämre utfall vad gäller återhämtning än de med mindre sfinkterskador (grad 3a och 3b). Detta gäller främst symtom som anal inkontinens (vilket oftast innebär gas-läckage och så kallad soiling).Anal-läckage 9 månader efter förlossningen är en prediktor för bestående besvär.

Majoriteten av de kvinnor som är symtomfrita från anal inkontines vid en tidig uppföljning fortsätter att vara det upp emot tre år och de flesta som har symtom kort efter förlossningen får avklingande symtom under det första året. De procent som har kvarvarande anal inkontinens har ofta en bestående skada på ändtarmssfinktern, och detta påverkar livskvaliteten till det sämre.

En svensk studie som följt kvinnor 10 år efter en förlossning med sfinkterskador kom fram till att gas-inkontinensen hade ökat hos de kvinnor som fött fler barn vaginalt efter skadan. Kvinnor lägre grad av sfinkterskador (grad 3a och 3b) hade bättre bäckenbottenfunktion än de med de större skadorna (3c= skada in till den interna sfinktern och grad 4=skada rätt igenom till analslemhinnan). Det som verkar höra samman med större grad av problem 10 år efter skadan var tunn perinealkropp och skada ända in i den interna sfinktern.

Referenser

Preconceptional counseling of women with previous third and fourth degree perineal tears

Assisted Vaginal Delivery Using the Vacuum Extractor

Vacuum-Assisted Vaginal Delivery

Prolonged Labor

Abnormal Labor

Analsfinkterskador vid förlossning

Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): does the grade of tear matter?

Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects.

Anal Incontinence After Vaginal Delivery: A Five-Year Prospective Cohort Study

Preconceptional counseling of women with previous third and fourth degree perineal tears

 

Överspänd bäckenbotten och förlossningar

Överspänd bäckenbotten och förlossningar

Bäckenbotten, anspänningsgrad och förlossning

”Stämmer det att risken för skador på bäckenbotten under förlossning om man spänner sig? Skulle pundendusblockad eller EDA kunna minska risken för skada”

”Kan man knipträna sig till en för spänd bäckenbotten?”

”Varför blir överspänd muskler svaga?”

”Har någon med överspänd bäckenbotten ökad risk att skadas vid förlossning?”

Vid senaste frågestunden fick jag några frågor om detta som jag tänkte besvara.

Stämmer det att risken för skador på bäckenbotten under förlossning om man spänner sig? Skulle pundendusblockad eller EDA kunna minska risken för skada?

Att smärtlindra bäckenbotten med pundendusnervblockad  är en metod som används under och efter vaginala förlossningar och vid mindre operationer. Bäckenbottens hela känselinput kommer från pundendusnerven, vilken kommer ut från korsbenet. Nerven grenar sedan ut sig till klitoris, bäckenbottenmusklerna, blygdläpparna, vaginalöppningen, mellangården och analsfinktrarna. En blockering av nerven gör att varken motoriska eller sensoriska signaler går fram. Metoden kan därför användas vid förlossningens senare steg för att lindra smärtan eller för att hjälpa bäckenbotten att slappna av. Det tar ungefär 5-10 minuter innan full effekt uppnås och lindringen håller sedan i 20-60 minuter.

En komplikation av blockaden kan vara att krystfasen förlängs eftersom kvinnan kan ha svårt att trycka på med bäckenbotten. Det finns dock studier som tyder på att både pudendusblockader och epiduraler kan verka skyddande mot levator ani-skador. Detta talar för att en smärtlindrings-inducerad avslappning i bäckenbotten kan öka tåligheten för passiv stretch, och därför skydda mot skada. Det här står dock inte motsagt, i alla fall inte när det gäller epiduraler. Epiduraler ökar risken för instrumentell förlossning, vilket i sig ökar risken för speciellt sfinkterskador. Så kanske pundendalblockader är bättre? Svårt att säga.

Något som är intressant i sammanhanget är det  kommersiellt tillgängliga redskapet ”epi no” eller ”ani ball” som används för att töja ut vagina de sista veckorna av en graviditet. Forskningen är trevande kring detta, och absolut inte samstämmig. Jag själv skrev ett förhållandevis kritiskt inlägg om ämnet här. Men en del tänker  att en uttöjning av bäckenbotten innan förlossning hjälper till och minskar risken för skada.

Knipträna sig till en för spänd bäckenbotten? Varför blir överspänd muskler svaga?

Här vill jag ta avstamp i lite teori kring spända muskler och tonus. Tonus är begreppet vi använder för anspänningsgrad i muskler i vila, och hyper- och hypotonus anger en över eller underspänning. Hypertonus är normalt ett sjukligt tillstånd som vi använder mest i sammanhang som har att göra med neurologisk sjukdom, där nervsystemets styrning av musklernas grundspänning  är felaktig. Detta ses hos Parkinson-patienter som får kugghjulsliknande rörlighet eller hos personer med cerebral pares som får spastisk och ofrivilliga rörelser. Bäckenbottens överanspänning är inte alls neurologiskt betingad på samma sätt hos de allra flesta, utan handlar mer om en överaktivitet i musklerna som är omedvetet viljemässig. I en fysioterapeutisk vardag benämner vi ofta muskler som överspända, förkortade, strama  och ibland överaktiva. Det behöver inte vara alls samma sak. En bäckenbotten som är överspänd är ofta aktivt spänd, medan strama muskler på lårets baksida mer är för korta och gör ont vid stretch.

Om tonus har att göra med muskelns anspänningsgrad i vila, har ”stramhet” mer att göra med muskelns passiva längd. En muskel med normalt tonus har en lagom anspänningsgrad i vila och kan viljemässigt spännas och anpassa sin anspänning efter kravet som läggs på den.  Du kan alltså tala om för din muskel att ”starta” och ”stoppa”, med en adekvat kraft i den aktuella aktiivteten. För högt tonus medför att din muskel kanske varken kan ”starta” eller ”stoppa” i och med att den redan håller på att jobba för fullt, även om du är i vila. Och eftersom den kör på ständigt, kanske den heller inte har något utrymme att anpassa sin spänningsgrad till aktiviteten du sysslar med.

Tonus

Hos en frisk person med ett välfungerande nervsystem (dvs de flesta av oss) bör bäckenbottens vilotonus vara avslappnat i liggande läge, med en viss låggradig grundaktivering så snart vi sätter eller ställer oss upp, och en mer höggradig anspänning när vi gör något mer högintensivt.

Hos personer med smärttillstånd, som har varit med om smärtsamma samlag eller av annan mer eller mindre känd orsak kan bäckenbottne liksom ”haka upp sig” på att stänga till alla kroppsöppningar. Ständigt och jämt. Då blir det en höggradig anspänning när det inte är adekvat att ha en sådan, utan de kanske finns både i vila och som grundaktivering.

Överspänd bäckenbotten

Jag ser ibland kvinnor som tränat sig till en överaktiv bäckenbotten, men jag kan sällan veta om de aktivt kniptränat för mycket, eller om de på grund av någon slags rädsla för framfall etc går omkring med ett för högt grundtonus. Min teori är att det troligen beror på det senare. Om bäckenbotten aldrig får slappna av minskar blodflödet, mjölksyra uppstår och muskelvärk blir ofta ett resultat.

Om du aldrig släpper ner bäckenbotten mellan knipen, eller alltid går omkring med din bäckenbotten för högt anspänd, kan du ”knipa dig till en överspänd bäckenbotten”.

För att muskler ska fungera optimalt behöver de vara både starka och flexibla. En muskel som generellt är okej stark men överspänd kommer funktionellt sett att verka som en svag muskel. Flexibiliteten för att hantera buktrycksökning, lägesändringar och olika aktiviteter blir nedsatt så att muskeln inte reagerar på ett adekvat sätt. Därför kan en överspänd bäckenbotten ge upphov till viss inkontinens eller överdriven känsla av kissnödighet, svårt att tömma tarmen eller göra att samlag blir smärtsamma. Ibland är vaginism, vestibulit och vulvodyni åkommor som hör ihop med ett för högt grundtonus i bäckenbotten, men det är ofta inte enda besväret.

En överspänd bäckenbotten behandlas inte i första hand med knipövningar, utan med avslappning och ibland triggerpressur.

Överspänd bäckenbotten ökad risk för skador?

Forskningsmässigt sett verkar det inte som att bäckenbottens styrka påverkar utfallet av förlossningen. Tvärt om verkar en stark bäckenbotten underlätta förlossning. Både kring myten att en ”stark bäckenbotten kan försvåra förlossningen” och studierna som gjorts, så tycker jag dock att det finns en viss begreppsförvirring. En stark bäckenbotten underlättar kanske förlossningen, men gör en stram/spänd bäckenbotten verkligen det? Varför skulle annars pundendusnerv-blockader minska risken för skador? Högt vilotonus verkar forskningsmässigt förknippat med en förlängd krystfas, men studierna är få och skillnaderna är små.

Jag hör ibland att kvinnor med vulvodyni får höra av sina läkare att förlossningar kan ”fixa” vulvasmärtan, och jag antar att det krasst handlar om tro att en utsträckning och uttöjning av de krampande slidmusklerna ger en förbättring? För en del kan det säkert vara så, men en studie jag läst har kommit fram till att kvinnor med vulvodyni (vaginism, vestibulit) som föder vaginalt och får förlossningsskador har ökad risk att ha smärta 2 månader postpartum jämfört med kvinnor utan vaginal smärta innan förlossningen.

Det här är alltså ett långt resonemang men mycket få tydliga  svar.

  • Stämmer det att risken för skador på bäckenbotten under förlossning om man spänner sig? Jag tror inte det.
  • Skulle pundendusblockad eller EDA kunna minska risken för skada? Ja, forskningsmässigt verkar det kunna vara så. Men i alla fall EDA ökar risken för instrumentella förlossningar, vilket i sin tur ökar risken för skada.
  • Kan man knipträna sig till en för spänd bäckenbotten? Om du under en längre tid spänner din bäckenbotten alldeles för mycket, ja.
  • Varför blir överspänd muskler svaga? De blir funktionellt sett svaga på grund av att de är oflexibla.
  • Har någon med överspänd bäckenbotten ökad risk att skadas vid förlossning? Kanske? Jag vet inte.

 

Berätta oändligt gärna hur du som läser tänker!!

 

Referenser

A Population-Based Study of Pregnancy and Delivery Characteristics Among Women with Vulvodynia

Too tight to give birth? Assessment of pelvic floor muscle function in 277 nulliparous pregnant women.

Epidurals for pain relief in labour

Intrapartum risk factors for levator trauma

Råd för dig med levatorskada efter förlossning

Råd för dig med levatorskada efter förlossning

Hur ska jag hantera min levatorskada?

Levatormuskulaturen är en del av bäckenbotten.

Den består av flera muskler, de som på bilden ovan är märkta med grönt, orange och blått. Dessa muskler fäster framme vid blydbenet och går bak som en slynga eller hästsko bak till och bakom ändtarmöppningen. Dess viktigaste funktion är att lyfta upp bukinnehållet. Under en vaginal förlossning pressas dessa muskler åt sidan av barnets passage. En skada på dessa muskler sker hos uppskattningsvis 20-30% av alla födande kvinnor. Om musklerna skadas lämnas mellanrummet emellan dem mer öppet än vanligt, och detta ökar risken för framfall.

Muskelskada som muskelskada

För att ta en liknelse – om din hälsena gick av på samma sätt hade du haft svårt att röra din fot normalt. Om din levatormuskulatur går av kommer det vara svårt att hålla samma stabilitet i bäckenbotten. Detta kommer ofta som ett chockbesked för den som får höra att muskler har gått av vid förlossningen. Ofta kommer dessa besked långt efteråt dessutom. Men det kan också vara en lättnad och en förklaring. En förklaring till varför åtskilliga månader av knipträning inte gett önskat resultat.

Jag gillar att likna skador på bäckenbotten vid andra muskulära skador. För mig är det en del i att normalisera och tvätta bort skamstämpel. En del får sina muskelskador av att hoppa högt på en låda på ett gym, en del får skador av att föda fram nytt liv. Jag länkar till det här klippet, för att det på ett enkelt sätt visar hur en hälsene-ruptur förändrar fotens funktion. Och jag vill att ni alla ska veta, att de hälsenerupturer behandlas framgångsrikt och med gott resultat, även om rehabperioden ofta är lång och förhållandevis komplicerad.

Hur rehabiliteras då en levatorskada?

Levatorskada

 

För det första är det viktigt att förstå att denna muskel, liksom merparten av kroppens övriga muskler, är tvådelad. Det kan alltså finnas en skada på vänster eller höger sida om mittlinjen. Det kan ibland gå att träna den oskadade sidan och genom att rikta övningen mot att försöka rekrytera de oskadda muskelfibrerna på den skadade sidan. På så sätt kan en del faktiskt få en god träningseffekt även för den skadade sidan. Detta kan kräva väldigt mycket koncentration och fokus.

Dock kvarstår ökade risker för framfall, och du kan behöva anpassa din träning till att omfatta alternativ som är skonsamma mot bäckenbotten. (Tips finns här). Du kan också  behöva lära sig att andas rätt och undvika att utveckla för högt buktryck i onödan. Det är viktigt att tänka på din hållning generellt (då en upprätt hållning optimerar bäckenbottens funktion och dålig hållning försvårar…) samt jobba med att hålla avföringen mjuk för att minimera krystandets belastning på bäckenbotten.

När opereras detta?

Levatorskador är svåra att laga, istället opereras framfallen då dessa uppstår. Jag hoppas att utvecklingen fortsätter att gå framåt även inom detta område. Att det utvecklas sätt att framgångsrikt identifiera dessa skador och reparera dem kirurgiskt i ett tidigt skede.

Kan jag leva normalt när jag vet att jag har en sådan här skada?

Vi inte kan sätta våra liv på paus för att vi eventuellt kommer drabbas av komplikationer längre fram på grund av befintliga förlossningsskador. Begränsar vi oss för mycket kommer ju våra liv påverkas negativt av själva begränsningen i sig. Säg att du undviker att träna för att du är rädd att skapa ett för högt tryck och orsaka ett framfall. Ja, då kanske du kan rädda dig själv från ett framfall, men kommer drabbas av följdsjukdomar av ett för stillasittande liv istället. Jag har resonerat mer om detta här.

Jag anser att du med ett par ganska rimliga justeringar, troligen kan leva precis som vanligt.

Du behöver dock kanske göra följande:

  • knipträna dig till en vältränad bäckenbotten generellt, så kanske övriga muskler kan kompensera något för bortfallet.
  • bålträna så att du har en bra grundstyrka i mage, rygg och rumpa. Syftet är att tryck och belastning kan fördelas över ett flertal välfungerande muskler. Istället för att allt tryck hamnar neråt mot bäckenbotten när du anstränger dig.
  • anpassa din fysiska träning så att du inte håller andan och inte tar i tyngre än vad du känner att du kan hålla emot med befintlig bäckenbottenmuskulatur.
  • undvika dålig hållning, både i sittande och stående. Detta är bra även för resten av kroppen såklart.
  • hushålla med din bäckenbottenstyrka, blir bäckenbotten trött av träning/inköp/bärande/stående kanske du kan dela upp det tyngre göromålen på olika dagar.
  • se till att magen fungerar som den ska och att avföringen inte behöver krystas ut med stor ansträngning.

Hänger du med på hur jag resonerar? Fråga annars!

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

Råd för dig som spruckit vid en förlossning

Råd för dig som spruckit vid en förlossning

Ta hand om dig efter förlossningen

En förlossning kan vara det häftigaste en kvinna får vara med om. Men även någon med en otroligt positiv förlossningsupplevelse kan ha spruckit vid förlossningen och blivit sydd. Jag har sett siffror som säger att upp emot 70% av alla kvinnor kommer sys med minst några stygn vid förlossningen. Idag tänkte jag ge lite tips för dig som spruckit och blivit sydd under förlossningen, utifrån ett mer idrottsmedicinskt perspektiv.

I en studie där forskarna undersökte bäckenet och bäckenbotten med magnetkamera efter förlossning sågs svullnad i både skelett och muskler. Vissa skador på bäckenet tedde sig som de som drabbar atleter, ungefär som stressfakturer hos maratonlöpare. De allra flesta muskelskador som sågs efter förlossningen hade läkt när man undersökte kvinnor 8 månader efteråt.

Detta handlar alltså ofta om akut omhändertagande om en muskelskada. Jag vill gärna dra parallellen till idrottskador när det gäller behandling. Vi utgår därför ifrån acronymen POLICE:

POLICE står för PROTECTION, OPTIMAL LOADING, ICE, COMPRESSION, ELEVATION

Det har visat sig vara viktigt för läkningen att den skadade muskeln får vara förhållandevis stilla efter skadan. I detta fall efter förlossningen.

I bäckenbotten är det lite svårare med vilan av de skadade musklerna, i och med att alla rörelser vi gör med kroppen kommer belasta bäckenbotten. Här tänker jag att du inte ska ligga ner platt som en pannkaka i en hel vecka, men att dosen av stående och sittande aktivitet kan begränsas något.

Såhär resonerar idrottsmedicinvärlden:

Jag tanker att parallellen mellan idrottsskador och förlossningsbristningar är rätt tydlig, även om kvinnan kanske inte ska tillbaks till någon slags kompetativ idrott. Be din barnmorska om en noggrann förklaring av skadan och en förklaring om hur länge du kan förvänta dig att känna av den. Om du önskar hjälp med rehab för bäckenbotten efter förlossningen tar du kontakt med en bäckenbottenintresserad fysioterapeut.

Råd för dig som spruckit vid förlossningen

Råd för dig som spruckit vid förlossningen

Hur kan jag minska obehaget från stygnen?

  • Håll gärna området rent och torrt, byt binda minst var fjärde timme.
  • Om det svider när du kissar kan du testa att kissa i duschen med duschstrålen emot underlivet.
  • Gnugga inte, men badda torrt efteråt.
  • Ta smärtlindringen du blir rekommenderad, och om du inte blivit rådd att ta någon –ring och fråga din barnmorska vad du kan ta vid behov.
  • Du kan använda is som smärtlindring korta stunder, ha en kökshandduk emellan huden och en påse isbitar. Du kan också ta en matsked vatten i en binda och sätta i frysen och sedan lägga emot.
  • Undvik att sitta långa stunder, ligg och amma/mata om du kan.
  • Börja med knipövningar så snart smärtan tillåter, blodcirkulationen ökar du du använder musklerna och detta stimulerar läkningen.
  • Hur kan jag bajsa?

Bara tanken på att bajsa och krysta kan vara skrämmande efter en vaginal förlossning, speciellt om du spruckit och också oroar dig för att stygnen ska hålla.

  • Testa att hålla emot med lite toalettpapper i mellangården för att skydda stygnen medan du bajsar de första gångerna. Jag har skrivit ett helt inlägg om detta här.
  • Be vid behov om råd och läkemedel för att hålla avföringen extra mjuk och undvika förstoppning.
  • Se till att dricka tillräckligt mycket!
  • Duscha med ljummet vatten hellre än att gnugga mycket med toapapper för att göra rent.
  • Badda torrt efteråt.
  • När vågar jag ha sex?

Stygn i underlivet kan såklart göra att samlag gör mer ont än annars, och du vänta ca 6 veckor med penetrerande samlag för andra medicinska orsakers skull. Vid denna tidpunkt har stygnen ofta lösts upp av sig själva eller tagits bort av barnmorskan. Skynda långsamt med samlag och kom ihåg att amning ofta gör slemhinnorna i underlivet torrare än vanligt, vilket kan innebära att penetrerande samlag inte känns som vanligt. Det är vanligt och normalt att vänta mycket länge med sex, av flertalet olika anledningar. Om du får långvariga besvär med smärta från ärrområdet eller smärta vid samlag kan du boka tid hos en fysioterapeut som jobbar med bäckenbotten, det finns ofta behandlingsmetoder för just detta. Om du vill läsa mer om sex efter förlossningen har jag skrivit en hel del, bland annat här.

  • När kan jag förvänta mig att allt blir bra igen?

Du ska helst känna att allting går stadigt åt rätt håll, och att varje vecka är bättre än veckan innan. Om återhämtningen stannar upp, om du får mer ont eller nya symtom bör du uppsöka din barnmorska för en extrakontroll. Efter två månader bör du känna att de akuta smärtorna har gått över, men återhämtningen fortgår sedan i ytterligare månader.

Råd för dig som spruckit vid en förlossning

Vila mycket, bäckenbottenträna när smärtan tillåter och var uppe och rör dig när du orkar och kan det. Det kan ta åtminstone ett par månader innan du känner att den akuta läkningsperioden är över, men du ska känna en stadig förbättring för varje vecka.

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

Skador på Levator ani vid förlossning

Skador på Levator ani vid förlossning

Levatorskador

Skador på de av bäckenbottens muskler som kallas Levator Ani har länge varit relativt okända. De senaste 10 åren har det dock tillkommit allt mer forskning kring dessa. Levatorskador är mycket mer vanligt förekommande än sfinkterrupturer. Anledningen till att de har varit så pass okända är att det har varit mycket svårt att upptäcka dessa skador. Då både magnetkameraundersökningarna och ultraljudsutrustningen blivit bättre har den medicinska världen fått bättre grepp även om denna sorts förlossningsskador.

Levatorns anatomi

Levatormuskulaturen återfinns som ett inre lager, liksom under den triangelformade mer ytliga muskulaturen som omger vagina på bilden här ovan. Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bålinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i bäckenbenet framtill och i svanskotan baktill.

Levator ani-muskulaturen och coccygeus-muskel ses härifrån i en tänkt gynposition. Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar:

  • Puborectalis går från nedre delen av pubisbenet och möter sin motsatta sida i mellangården och på andra sidan ändtarmen. Tillsammans bildar sidorna en stark muskulär ”hästsko”.
  • Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan
  • Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan

Skador på Levator Ani

En skada på levator ani kan ske då barnet passerar genom vagina. Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning, så det är inte så konstigt att den ibland också går sönder. Vanlig skelettmuskulatur får skador och bristningar vid utsträckning till sin dubbla längd, så därför är det ”logiskt” att levator ani får bristningar då den sträcks ut mot sin tredubbla längd.

Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet.

Riskfaktorer och skademekanism

Risk för att få en sådan skada är förlossningar där tång används, förlossningar då kvinnan även drabbas av en sfinkterruptur, långa krystskeden och förlossningar då bebisen fastnar med axeln. När förlossningens slutskede (från det att kvinnan är öppen 10 cm till att bebisen är ute) tar över 110 minuter ökar risken för levatorskada. Bebisens huvudomkrets påverkar också. Risken för skada ökar då bebisens huvud är över 35 cm. Det finns dock forskning som visar att det finns levatorabnormaliteter hos ca 18% av kvinnor som inte fött barn alls.

Forskningen visar blandade procentsiffor om hur många som drabbas av dessa skador, men om jag fritt får sammanfatta de studier jag läst så verkar det som att var femte kvinna som föder vaginalt får en levator ani-skada. Kring 20 % av alla vaginalt förlösta kvinnor drabbas.

Levatormuskulaturen kan skadas genom utsträckning (mikrotrauma) eller genom total avlösning (avulsion, makrotrauma).  MR-undersökningar visar också att en del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. Levatormuskulaturen är ju precis som all annan muskulatur tvådelad. Det finns en del på var sida om mittlinjen, i detta fall mellangården. Kvinnor kan få skador av olika grad på de båda sidorna, eller enbart en skada på ena sidan.

De större skadorna sitter oftast vid infästningen mot pubisbenet framtill i bäckenet. Ibland drar muskelsenorna till och med av små bitar av bäckenet. Skadorna ger i regel inte upphov till någon yttre smärta vid bäckenet men hör ihop med vaginala obehag och besvär.

Rehab efter levatorskador

Har musklerna bara delvis gått av finns dock ofta träningspotential kvar, men det kan vara klurigt att ”hitta rätt” med träningen, och därför kan kvinnan behöva få träffa en fysioterapeut som gör en vaginal muskelfunktionsbedömning och provar ut ett anpassat träningsprogram. Då skadan ofast drabbar ena sidan av levatormusklerna kan den andra sidan  ofta tränas upp och bli kompensatorisk stark.

Dessa skador hör dock samman med ökad risk för att få framfall, både urinblåseframfall och livmoderframfall. Det finns även tecken på att det finns en ökad risk för att få återfall av framfallet, även efter en operation, om levatormuskulaturen är skadad.

Fysioterapi, och då i första hand specialiserad bäckenbottenträning, har visat sig ha god effekt av att lindra besvären efter en levatorskada, framförallt om det finns en helt oskadad sida, eller oskadda delar på båda sidor.

Kirurgiska åtgärder åt skador på levator ani

1)      Dessa skador opereras inte i någon större utsträckning eftersom det inte finns några superbra alternativ att göra detta på. Levatormuskulaturens ursprung, där skadorna ofta återfinns, ligger djupt under andra känsliga vävnader och det går inte att på något lätt sätt komma åt att laga dessa muskler vare sig genom snitt i buken elller via vagina. Ibland fästs levatorn ihop i mitten vid en operation där också andra muskler lagas i mellangården.

2)      Det finns sätt att sy ihop kroppsegen vävnad för att åtgärda prolapser (=framfall), men som jag förstår handlar det inte om att laga eller återställa levatormusklerna, utan bara att fixa till stödjande vävnad för att lyfta upp framfallet.

3)      Tidigare har kirurgerna testat att använda kirurgisk mesh, alltså nätmaterial, som opereras in och som ger det stöd för bäckenbotten som den skadade levatormuskulaturen inte längre ger. Dessa operationer har dock gett upphov till komplikationer hos patienter. så som perforation av urinblåsan etc.

4)      Därför är den åtgärd som de allra flesta läkare hänvisar till i första hand ändå bäckenbottenträning, då den är minst invasiv och har minst risker för komplikationer och om-operationer. En komplementerande åtgärd är så kallade pessar, en lyftande liten ring som placeras i vagina och som ger stöd åt organen.

5)      Jag har hittat en studie där forskarna testat att med hjälp av samtidig ultraljudsguidning kunnat sy ihop levatormusklerna hos en kvinna 3 år efter en vaginal förlossning. Kvinnan led av nedsatt känsel, en vaginal vidhetskänsla och nedsatt muskelfunktion i bäckenbotten. Sex månader efter operationen hade en del av muskelfunktionen återställts och vidhetskänslan var borta. Dock hade kvinnan fortsatt nedsatt känsel i området. Forskarna ställer sig frågan om denna operationsteknik skulle kunna användas oftare för att minska risken för framfall. Det uppges vara omöjligt att göra denna operation utan visuell guidning (ultraljud). Jag har dock inte kunnat hitta någon fortsättning på denna forskning.

 

 

Jag kan starkt rekommendera dessa två klipp om du ytterligare vill förstå bäckenbotten anatomi:

 

 

(Något som detta får mig att tänka på är den där debatten och debaklet kring påståendet att kvinnor inte ska knipträna.  Absolut ska kvinnor vid behov få en individuell bedömning om det är lämpligt att knipträna eller inte, men om var femte kvinna som fött barn faktiskt har en levatorskada så är det REN IDIOTI att istället för bäckenbottenträning förespråka squats. Mer om detta skrev jag här. )

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

 

Förlossningsskador grad 1-4

Förlossningsskador grad 1-4

Fysioterapeuten berättar om snippan efter förlossning.

Vad har hänt?

Till att börja med kommer graviditeten förändra snippan på flera sätt. Blygdläpparna kan svälla upp på grund av ökat blodflöde och på grund av magens tyngd mot bäckenbotten. En del får också vaginala åderbråck. Jag har skrivit mer om bäckenbotten och graviditet här. 

Under en vaginal förlossning öppnas livmodershalsen, förlossningskanalen och vulva för att möjliggöra att barnet ska kunna passera. Alla vävnadsstrukturer sträcks ut. Bäckenbottens muskler sträcks ut mellan 250-360 procent.  Direkt efter förlossningen kommer blydläpparna var utsträckta och bäckenbotten tillsammans med vaginalväggarna vara som en svajig hängmatta.

Bäckenbotten

Detta inlägg handlar i första hand om de förlossningsskador som graderas i grad 1-4 och drabbar de mer ytliga muskler som går från vaginalöppningen och bak mot ändtarmen.

bäckenbotten crope

Såhär ser anatomin ut, typ…

Grad 1

De allra flesta spricker något under en förlossning och de allra flesta sys med ett mindre antal stygn direkt efter förlossningen. Första gradens bristningar är små och behöver inte sys, det är bara  hud- och slemhinneskador.  Vaginalöppningen är utsträckt och allt kännt svajigt, men musklerna är intakta. Kroppen kommer av sig själv och med tiden återhämta sig, men vissa saker kommer aldrig bli helt som förr. Stödjevävnadsstrukturerna i slidans väggar tar minst 6 månader på sig för att återhämtas, och musklerna omkring 12 månader.

grad1

Grad 2

Andra gradens bristningar sträcker sig utanför vaginalöppningen och ut i mellangården, perineum. Dessa skador drabbar musklerna i mellangården, men också hud och slemhinna. Dessa skador måste lagas, annars kommer stödet i bäckenbotten vara nedsatt. Det kan dock vara svårt att se kanterna i sårområdet och utseendet på vagina kommer hos en del bli öppnare och längre. Detta gör att mellangården kan bli kortare hos en kvinna som fött barn. En alltför kort mellangård är en indikation på att allting inte lagats bra, mer om detta i ett inlägg om pernieum här.

grad2

Grad 3 och 4 – Sfinkterskador

Ändtarmen omges av två ringmuskler, en inre och en yttre ringmuskel. En ringmuskel kallas sfinkter, därav skadans namn. En tredje gradens bristning måste lagas av läkare om omfattar skada på hela mellanråden och att bristningen går ända till den yttre av ändtarmens ringmuskler.Om detta inte lagas kommer kvinnan inte viljemässigt kunna hålla emot när kroppen vill tömma tarmen vid en olämplig tidpunkt. Det kan dock vara mycket svårt att skilja på en andra gradens och en tredje gradens perinealbristning med blotta ögat. En barnmorska bör därför undersöka den födande kvinnan med ett finger i vagina och ett i ändtarmen, för att känna på att det finns kvar muskelmassa där emellan. Misstänks det finnas en skada då bör kvinnan opereras av läkare, inte sys av barnmorskan.

grad3

Vid en fjärde gradens bristning går skadan ända in till tarmens slemhinna. Det innebär att i bristningsögonblicket är det helt öppen mellan vagina och tarmen. Ändtarmen måste lagas då den spruckit och sedan sys inre och yttre ändtarms-ringmusklerna ihop. Det är också viktigt att i lagningen få med alla lager vävnad i mellangården. (Det är en sådan här skada jag fick när Wollmar föddes.)

grad4

I Sverige idag är det någonstans mellan 4-6 av alla födande kvinnor som drabbas av en tredje- eller fjärde gradens skada.

Efter förlossningen

Efter förlossningen börjar kroppen läka och återhämta sig direkt. Om kvinnan har behövs sys kommer läkningsprocessen att påbörjas efter stygn satts eller operationen slutförts.  Utseendet på vulva och vagina kommer aldrig bli helt som förr och utfallet av läkningen beror på bebisens storlek, på hur förlossningen var och på eventuella bristningar och hur lagningen skedde.  Dock spelar genetiska faktorer mycket kraftigt in även vad gäller sår- och ärr när det kommer återhämtning och läkning efter förlossning.

Om kvinnan kommer få kvarvarande besvär av sina skador beror till stor del på hur bra lagad hon blir. Som efter alla muskelskador handlar också utfallet om hur bra muskeln tränas upp efteråt, i detta fall handlar det om bäckenbottenträning

Det här inlägget publicerades först 2015 som en del av en serie med fyra delar, läs de andra delarna här: 1, 2, 4

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

 

Rehab för muskelskador

Rehab för muskelskador

Rehabprogress efter muskelskada

Ett rehabiliteringsprogram för muskelskador ska omfatta både kortsiktiga och långsiktiga mål.

Rehabiliteringsprinciper
Syftet med muskelskaderehab är att begränsa ärrbildning och att bevara och återfå styrka, elasticitet och kontraktionsförmåga hos musklerna och omkringliggande stödjevävnad. Målsättningen handlar om att:

  •     optimera rörelseomfång i leder och muskler
  •     återfå en optimal längd i  senor och muskler
  •     få en ökad styrka och uthållighet i musklerna
  •     få en ökad styrka och hållfasthet vävnaderna (=minska risken för ny skada)
  •     uppnå en förbättrad koordination, balans och kroppskontroll

Rehab under den akuta fasen

Under den akuta inflammatoriska fasen handlar omhändertagandet om att begränsa skadans omfattning och det viktigaste under denna period är relativ vila. Det handlar alltså inte om att ligga platt på sängen under tre dygn, men att de skadade området behöver ”immobiliseras”, det vill säga hållas förhållandevis inaktivt. Immobiliseringsperioden ska hållas kort, inte mer än 4-6 dagar, eftersom det annars riskerar att göra mer skada än nytta. Immobiliseringen påskyndar bildningen av ärrvävnad. Efter en skada ska svullnaden begränsas och den kroppsegna läkningen ska optimeras. Ofta får den skadade personen också antiinflammatoriska receptfria läkemedel. Kyla är den vanligaste behandlingen och effekten är en sänkning av temperaturen, ett minskat blodflöde och en minskning av svullnaden samt smärtlindring. Den första rehabaktiveringen innebär att personen ska spänna den skadade muskeln utan att utföra någon egentlig rörelse. Träning av övriga kroppen kan ofta fortgå som vanligt.

Att skadan går upp igen är förhållandevis vanligt, och oftast beror detta på en för hastig ökning av belastning efter immobiliseringsperioden. Noggrant anpassad träning är viktig ända ner på molekylnivå för muskelåterhämtning!

Rehab under reparationsfasen

Under rehabiliteringens andra fas är syftet att optimera läkningen, bibehålla funktion i övriga kroppsdelar och minska risken för minskning av kondition och styrka generellt. Vad gäller den skadade muskeln påbörjas nu försiktig rörlighetsträning och muskelstärkande övningar samt övningar för ökad balans och koordination. Nu har kan behandlingen ofta börja omfatta växelvis kyla och värme och ibland även mjukdelsmobiliseringstekniker så som massage och ärrbehandling. Muskeln kommer ha kvar ett ärr även efter sådan behandling, men uppmjukning av ärrvävnad kan normalisera funktionen i området.

Rehab under remodelleringsfasen

Under rehabiliteringens sista fas, som också är så lång som upp till ett år, ligger fokus på att uppnå sidlik styrka, en god funktion och att komma tillbaks till idrott och aktivitet. Innan en idrottare återgår till tävling bör hen vara symtomfri, ha återställd rörlighet, ha minst 90 % av styrkan jämfört med den icke-skadade sidan och en god förmåga till fysisk prestation.

Rehab efter bäckenbottenskador

Utifrån informationen ovan vill jag dra paralleller till bäckenbotten efter förlossning. Målen med bäckenbottenrehab handlar då om:

  •     Optimera rörelseomfång i musklerna i bäckenbotten och runt omkring höfterna/rumpan.
  •     Återfå normal spänningsgrad i bäckenbotten – den ska både kunna spännas men också slappna av helt.
  •     Erhålla en ökad styrka och uthållighet i knipet
  •     Få en ökad styrka och hållfasthet vävnaderna, det vill säga i bäckenbottens stödjevävnader. Detta vet vi att tar minst 6 månader efter en förlossning, och eventuellt längre beroende på amning och hormonbalans. Efter en gynekologisk operation kan vi anta att förhållandena är som följer: En vecka efter en operation är ärrvävnadens hållfasthet ca 3% av omkringliggande huds styrka. Efter tre veckor uppgår procentsatsen till 20% och till 80 % efter tre månader. Läkning tar alltså tid, oavsett vilken skada vi pratar om.
  • Kvinnan ska våga träna kroppen generellt för att bibehålla koordination, balans och kroppskontroll, men också generell styrka och kondition.

I tid tror jag då att den akuta fasen mest ska handla om mycket vila, och om stående och gående orsakar smärta och svullnad en vissa begränsning av just detta. Jag anser att mjuka små knip kan påbörjas ganska direkt om smärtan tillåter detta, men detta är enbart små aktiveringsknip och inget annat.

Efter den första veckan kan mer aktiv knipträning, djupandning och aktivering av omkringliggande muskler påbörjas. Efter de första 6 veckorna, och vis större skador längre än så, kan mer aktiv rehabilitering påbörjas.

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras: