Kategori: Inkontinens

Inkontinens

Ansträngningsinkontinens

Under den här kategorin hittar du främst information om ansträngningsinkontinens. Denna typ av inkontinens är vanlig och innebär att du inte kan hålla tätt när trycket i buken och på blåsan blir högt. Detta kan hända till exempel när du hostar, hoppar, nyser, lyfter eller springer. Bäckenbottenträninghjälper framför allt om du har ansträngningsinkontinens. Det finns också en andra former, bland annat trängningsinkontinens. För detta hjälper främst blåsträning, något som finns nämnt kortfattat här – men för mer information om detta rekommenderas du läsning på till exempel 1177.

Om du önskar veta mer om bäckenbottenträning rekommenderas du att läsa mer under kategorin med detta namn. Här finns övriga tips och råd. Så långt det är möjligt baseras informationen här på vetenskap, men där vi ännu inte har studier baseras fakta istället på fysioterapeutiska resonemang.

Vaginala, anala och 3d-ultraljud

Vaginala, anala och 3d-ultraljud

De mer avancerade bäckenbottenultraljuden

Nu är det säkert någon läkare som utför dessa undersökningar som skruvar på sig och tänker ”varför i all sin dar klumpar hon ihop det så här?”. Svaret är: för att den här inläggsserien inte ska pågå i all oändlighet.

Nu har vi kommit till de ultraljudsundersökningar som kan ge en enormt tydlig bild över bäckenbotten. De kräver mycket av läkarens kompetens att tolka resultatet. I inledningen av den här serien nämnde jag att det är förrädiskt att tro att man blir bra undersökt av en kompetent person, när undersökningsmetoden eller undersökarens kompetens att tolka metoden egentligen inte alls är bra nog för att svara på frågeställningen. Efter min egen sfinkerskade-förlossning gjordes vaginalt och analt ultraljud efter 6 månader och då såg undersökaren att allt såg fint ut. 5 år senare gjordes ett vaginalt och analt 3d-ultraljud av en annan läkare. Då såg hon att egentligen ingenting från min tidigare skada hade blivit lagat.

Vad är det man ser?

Igen, för att tydliggöra skillnaden mellan vanliga 2d-ultraljud och 3d-ultraljud, googla bebisbilder av båda varianter. Visst är det en fascinerande skillnad? Med 3d-ultraljuden får läkaren en bra vy över hela bäckenbotten, inklusive levator ani-musklerna. Men en skillad läkare kan se rätt mycket med vanliga anala och vaginala ultraljud också. Det man ser handlar alltså både om valet av metod, och om undersökaren i sig.

Varför gör man inte bara en magnetröntgen istället?

Det är är en adekvat fråga, eftersom magnetröntgen egentligen är kungen över all tillgänglig bilddiagnostik. Men på grund av att det är dyrt och inte lättillgängligt är MR-undersökningar sällan använda i diagnostiken för bäckenbottenbesvär. Ultraljudsutrustningen står ändå oftast tillgänglig på en kvinnoklinik. Förutom kostnad och tillgänglighet erbjuder ultraljud en extra fördel över MR: realtidsbilden. Under en ultraljudsundersökning kan du se rörelsen och dess effekter i realtid medan personen krystar, kniper eller hostar. Bäckenbottens position i vila eller vid en statisk anspänning som man kan fånga via MR blir inte lika värdefull information.

Ett vaginalt ultraljud

Ett vaginalt ultraljud görs ofta i gynstol. Du behöver vara avklädd nertill. En stav, tjock som ett finger ungefär, kläs på ett plastskydd och får glidmedel på sig. Sedan förs denna in i slidan. Det kan kännas lätt obehaligt. Om du lider av väldigt uttalade spänningsbesvär kan undersökningen vara svår att utföra. Undersökaren kommer föra runt staven lite för att få en vy över olika områden. Bilder av strukturerna under kommer synas på en datorskärm och undersökaren kan göra en bedömning utifrån det hen ser.

Ett analt ultraljud

Samma slags stav, skydd och glidmedel används för att göra en försiktig anal undersökning. Det här kan vara obehagligt eftersom det känns som att du kommer behöva prutta eller bajsa. Skulle något sådant hända kan du vara trygg med att undersökaren är van. I det här läget är inget pinsamt. För att få en riktigt bra koll på analsfinktrarna behöver man göra ett analt ultraljud.

3d-ultraljud

Ultraljud som görs via analen eller vagina kan alltså ha en extra ”feature”, och ge en 3d-bild av bäckenbotten. Dessa visar en bra vy levatormuskulaturen. Levatorns funktion, och bredden på ”slitsen” i denna muskels mitt, är viktig att kunna bedöma. Detta kan förklara en del funktionsbortfall eller utvecklingen av framfall. Undersökaren får möjlighet att se vävnader och strukturer från olika perspektiv och kan granska vyn på ett helt annat sätt. Skillnaden blir störst när det kommer till att se levator anis olika komponenter.

Vad är fördelarna?

Dessa anala och vaginala ultraljud, gärna med 3d-effekten, krävs för att ge en mer fullständig diagnostik av bäckenbotten. Både för mellangården, de anala musklerna och levatormusklerna. Förutom utrustningen i sig kräver metoden en erfaren läkare som vet hur den ska tolka resultaten. Det här är en metod som kan bekräfta det som man vid andra undersökningar har anat.

Referenser:

Alla inlägg i serien:

Ultraljud av bäckenbotten via mellangården

Ultraljud av bäckenbotten via mellangården

Ett ultraljud via mellangården eller utanför vagina

Ett ultraljud i mellangården eller utanför blygdläpparna kan ske med samma slags apparatur som vid mag-ultraljud under graviditet. Eller med samma slags stav som används för vaginala ultraljud. Dessa kan vara av typen tvådimensionella eller tredimensionella ultraljud. För att få en uppfattning om skillnaden i hur dimensionerna spelar roll kan du googla ”tredimensionella ultraljud bebis” så ser du skillnaden i bildresultat jämfört med en vanlig bebisultraljudsbild.

Hur går det till?

När dessa ultraljud för bäckenbotten görs handlar det om att  se bäckenbotten, organen i närheten och deras inbördes relation och rörelser. Ett ultraljud som sker mot mellangården kräver en avklädd patient, men inte något införande av munstycket i någon kroppsöppning. Dessa ultraljud tog över efter ”genom-magen-ultraljuden” inom kvinnosjukvården eftersom man kunde få en ytterligare bättre bild från denna vy.

Vad är denna mätmetod bra för?

Ultraljud via magen eller mellangården kan  tala om vilopositionen och rörelse under krystning, knip och hosta.

Möjliga felkällor

Jämfört med ultraljudsundersökning genom magen är denna undersökningsmetod inte riktigt lika känslig för felkällor i form av spänning och teknik. Referenspunkterna att mäta rörelse i förhållande till är också mer närbelägna.

Vad är fördelarna?

Fördelarna med denna teknik är att den är lättillgänglig på de flesta kvinnokliniker och att kunskaperna att använda dem är mer allmänt spridda. De går att använda på kvinnor som på grund av smärta inte tolererar en vaginal eller anal undersökning.

Jag har genomgått en sådan här undersökning och fick till svar att allt var bra.

Härligt! Det betyder att du har en adekvat rörelse när du kniper och att läkaren inte ser att du har någon mellangårdsskada eller något framfall. Den här sortens ultraljud är dock inte tillräckligt bra för att ge riktiga svar angående hur den del av din bäckenbotten som heter ”levator ani” mår, eller hur dina analsfinktrar ser ut. Eftersom metoden finns tillgänglig för så många är den kanske lättare att använda än att tolka resultatet av.

Vad är det jag inte får veta med ett ultraljud via mellangården?

Ultraljud från mellangården kan visa de strukturer som finns i mittlinjen av bäckenbotten, men kan ofta inte visa skador på levator ani. Levatorn är den delen av bäckenbotten som utgör det största stödet för organen, och dess funktion är avgörande för normal bäckenbottenfunktion. Så som levatorn ligger kan den inte helt undersökas via ett vanligt ultraljud. Kanske upp emot 20 % av alla vaginalt förlösta kvinnor har skador på levatormuskulaturen, och då är det kanske också 20% av alla kvinnor som inte får riktigt adekvata svar om bäckenbottenstatus utifrån denna metod.

Referenser:

Alla inlägg i serien:

Ultraljud av bäckenbotten via magen

Ultraljud av bäckenbotten via magen

Ett ultraljud genom magen

Ett ultraljud genom magen sker när du ligger på en brits med bar hud på magen. Man sätter samma slags ultraljudsgele som vid ett graviditetsultraljud och undersökaren placerar munstycket mot din mage. Bilder av strukturerna under kommer synas på en datorskärm och undersökaren kan göra en bedömning utifrån det hen ser.

Lite historia och dess nutida användning

Ultraljud av bäckenbotten genom magen beskrevs först i litteraturen på 90-talet och användes då för kvinnor med ansträngningsinkontinens som ett led i att se hur bäckenbotten fungerade. Denna teknik övergavs sedan till fördel för ultraljud mot huden i mellangården. Detta gav en bättre och tydligare vy. På senare år har en del vårdgivare som inte jobbar med diagnostik av gynekologiska undersökningar börjar med ultraljudsundersökning via magen för att på så sätt få en uppfattning om bäckenbottens arbete. Utan att för den sakens skull behöva göra en vaginal undersökning.

Vad är det man ser?

Denna slags ultraljud används för att se en muskelaktivering av bäckenbottens lyftande förmåga av urinblåsan under ett aktivt knip. Metoden kan också användas för det motsatta, det vill säga att se hur mycket blåsan sänks under krystning eller vissa övningar. Genom att kolla på urinblåsans rörelse när testpersonen ombeds knipa kan man avgöra att personen kniper rätt och att rörelsen är adekvat. En sänkning av blåsan kan betyda att bäckenbotten och dess stödstrukturer är försvagade.

Man mäter blåshalsrörligheten dels i vila och dels under en krystmanöver. Skillnaden mellan dessa två blir ett mätvärde. Det finns inga allmänt antagna normalvärden för detta vad jag förstått.

Vad är denna mätmetod bra för?

Genom en rätt positionering av ultraljudet kan man få en tydlig bild av urinblåsan och mittlinjen i bäckenbotten, urinrör, mellangården och ändtarmsöppningen. Metoden anses vara av god kvalitet vad det gäller att undersökningar visar samma sak även om olika bedömare utför undersökningen, eller om samma bedömare utför undersökningen vid olika tillfällen.

Möjliga felkällor

Mätningen av rörelsen vid ultraljud av bäckenbotten via magen utgår ifrån fixerade punkter (skelett). Vanligast är att mätpunkten är pubisbenet. Det finns flera faktorer som pvåerkar utfallet av undersökningen:

  • blåsans fyllnadsgrad
  • positionen av ultraljudshuvudet
  • de anatomiska jämförelsepunkterna
  • de verbala instruktionerna.

Hur testpersonen aktiverar bäckenbotten och bålsmusklerna tillsammans kan påverka positionen och rörelsen från blåsan. Om personen spänner magen kraftigt vid knipet kan munstycket åka en aning ut. Detta ger till följd att detta kan misstolkas som att urinblåsan är mer sänkt än vad den faktiskt är. Undersökaren måste ha detta med i sin analys av resultatet. Om blåsan är mycket full under undersökningen kan det finnas en ökning av bäckenbottens anspänning i vila, vilket kanske inte är testpersonens vanliga status.

Hur tolkar man rörelse i bäckenbotten?

Rörelse i bäckenbotten avgörs av en rad olika faktorer som nämnt ovan. Detta försvårar tolkning av ultraljudsundersökningen. Bäckenbottens utgångsläge är också viktigt att ta med i tolkningen av detta. Bäckenbotten ska alltså höjas vid aktivering och sänkas vid avslappning. Men bäckenbottens grundaktivitet och stödjestrukturernas fasthet kan också påverka utfallet. Om bäckenbotten redan är aktiverad i testpersonens grundtillstånd kan blåsan redan hållas förhöjd. Då blir det inte mycket rörelse över även när personen ombeds knipa extra. Om bäckenbotten och dess stödjestrukturer från början istället är uttänjda och sänkta kan rörelseutslaget i motsats verka mycket stort, även om den märbara muskelstyrkan kanske inte är tillräcklig.

Hur behöver man göra för att säkerställa att undersökningen är adekvat?

Den forskningsbaserade rekommendationen att en ultraljudsundersökning av bäckenbotten via magen kompletteras med en vaginal undersökning för att ha en kontroll på kvaliteten av muskelaktiveringen samt bäckenbottens grundspänning. Eftersom denna metod i klinik ofta används för att slippa en vaginal undersökning är detta lite motsägelsefullt.

Vad är fördelarna?

Ultraljud av bäckenbotten via magen har som fördel att metoden funkar även för personer med mycket vaginala smärtor. Det kan upplevas som mer bekvämt för patienten än en gynekologisk undersökning. Därför kan det vara aktuellt för personer som annars inte skulle tacka ja till en bedömning av bäckenbotten.

Jag har genomgått en sådan här undersökning och fick till svar att allt var bra.

Härligt! Det betyder att du har en adekvat rörelse när du kniper. En av de vanligaste frågorna jag som vårdgivare får är ”hur vet jag om jag kniper rätt”. Detta har du alltså fått svar på. Den här metoden ger dock inte svar på vissa andra kvaliteter och aspekter av bäckenbottens funktion och arbete.

Bäckenbottens funktion består av två huvuduppdrag:

  • den aktivitet som sker när musklerna spänns aktivt,
  • den supportande funktionen till bäckenorganen.

Bäckenbottens stödfunktion reflekterar inte nödvändigtvis muskelstyrkan, men är ett resultat av muskelaktivitet. Vid en jämförelse med en muskelfunktionsbedömning när undersökaren använder fingrarna är utfallet detta: En vaginal bedömning bedömer kvaliteten på anspänningen och ett ultraljud visar främst supportstödets funktion. Stödjefunktionen och stabiliteten kring urinblåsa och urinrör kan vara mer avgörande för läckage än vad bäckenbottens muskelstyrka faktiskt är.

Vad är det jag inte får veta med ett ultraljud genom magen?

Ett ultraljud genom magen ger en vägledning vad gäller anspänningsförmåga och bäckenbottens supportfunktion, men är inte noggrant nog att vara en del av en diagnostisk undersökning. Rörelsen som sker behöver inte alltid vara synonym med kraftutveckling. Du får bara en vagare visuell uppfattning om sidoskillnaden och får inte någon uppfattning om musklernas ”konsistens” och spänningsgrad.

Referenser?

Alla inlägg i serien:

En serie om metoder för att undersöka bäckenbotten

En serie om metoder för att undersöka bäckenbotten

Den här seriens började jag jobba med för flera månader sedan. Jag fick fler och fler frågor från både patienter och läsare angående olika sorters metoder att undersöka och behandla bäckenbottenbesvär. Sedan dess har jag läst forskning och försöka sammanställa lättfattlig information om de olika metoder som finns.

Jag är en en person som tolkar forskning

Jag har försökt hålla mig neutral till de olika metoderna. Vissa av dessa metoder har kommersialiserats och säljs som undersökningar eller produkter. De marknadsförs naturligtvis på ett visst sätt för att locka köpare eller kunder. Jag är skeptisk till hur en del saker säljs in, men kanske inte till produkten eller fenomenet i sig. Jag är dock en enskild individ som tolkar studier och som har mina egna uppfattningar och tankar. Jag kan tänka mig att detta kommer lysa igenom på sina ställen ändå. Jag hoppas att du läser med en analytisk förmåga. Och att du diskuterar vidare med mig om vi tänker olika!

Det finns inga gyllene väg

Ni kommer märka att alla de metoder för att fånga och beskriva bäckenbottenfunktion har olika fördelar och nackdelar. Jag skulle säga att det inte finns något perfekt sätt att undersöka eller mäta bäckenbotten utifrån alla dess olika funktioner.

Vissa av metoderna handlar om att fånga bäckenbottens rörelse. Att kunna säga ”nu kniper du rätt” eller ”nu ser jag en bra rörelse i bäckenbotten”. Man kan se en rörelse där blåsan och blåshalsen lyfts genom ett knip. Andra metoder handlar om att kunna mäta muskelstyrka, mätt i en siffra. Ytterligare andra sätt försöker fånga sidoskillnader och kvalitet i bäckenbottens muskelfunktion. Och så finns det metoder för att faktiskt se att alla muskler sitter på rätt plats. Att adekvata medrörelser sker vid krystning och knip. Vissa metoder är bra för träning. Andra för behandling och ytterligare någon för diagnosticering. De ska väljas utifrån sin lämplighet att svara mot patientens behov och frågeställning.

Min egen historia färgar

Något som jag själv kommit fram till utifrån min egen bäckenbotten-historia är att det är förädiskt att uppleva att man blir bra undersökt av en kompetent person, när undersökningsmetoden eller undersökarens kompetens att tolka metoden egentligen inte alls var bra nog för att svara på frågeställningen. Därför är detta också något av en hjärtefråga för mig: Rätt sak på rätt plats, eller don efter person.

Alla har inte tillgång till allt

Alla vi vårdgivare som jobbar med bäckenbotten sitter inte med hela arsenalen av de olika undersöknings- eller bedömningsalternativen. Därför måste vi alla också ta ansvar för att säga ”vet du, din fråga kan jag inte svara på utifrån min kompetens och mina förutsättningar”. Och inte heller sälja in produkter/undersökningar/behandlingar som ett rätt sätt att lösa alla problem.

Jag har försökt tydliggöra

Jag har försökt att pinpointa de olika bedömnings-/tränings-/mätmetoderna styrkor genom att bocka för olika rubriker i en tabell. Det är ett mycket förenklat sätt, för att om möjligt tydliggöra. En del skulle jag vilja skriva långa kommentarer med ”det beror på”, ”om undersökaren har rätt kompetens” eller ”om undersökaren frågar specifikt om just detta”. Ni får alltså tolka dessa med en nypa salt. Exempel:

Många sätt att göra rätt

Bäckenbotten består av flera olika muskler med verkar som en funktionell enhet för att lyfta mot tyngdlagen och styra urinrörsmynningen och analöppningen. Bäckenbottendysfunktion är ett paraplybegrepp som omfattar funktionsnedsättning i bäckenbotten och dess närliggande stödjevävnad och organ. Begreppet omfattar framfall, urininkontinens, analinkontinens och överspänningsproblematik. När vi pratar om bäckenbottenfunktion är det inte heller bara en sak vi menar. Det kan handla om funktion när det både gäller maximal styrka, uthållighet, tillstängningsförmåga, sidoskillnader och stabilitet.  Det finns ingen metod som på ett bra på att mäta hela bäckenbottens funktion.

Alla inlägg i serien:

Att kissa på sig när man tränar är vanligt, men inte normalt

 Att kissa på sig när man tränar är vanligt, men inte normalt

För något år sedan var det ett filmklipp som gick runt i tränings- och fysioterapeutkretsar, ett filmklipp som egentligen var någon slags reklamfilm för crossfit-träning. På klippet erkänner kvinnor att de tränar så hårt att de kissar ner sig. Filmklippet förhåller sig lättsamt och lite skojfriskt kring ämnet att kvinnor kissar på sig under tung träning. Det uttrycks vara normalt, nästan positivt och liksom ett tecken på att kvinnorna verkligen tar sin träning på allvar. Det blev en stor internationell debatt om detta, en debatt som jag förstått inte riktigt kom hela vägen till Sverige. Såklart hölls debatten mest i träningsvärlden internationellt sett mellan fysioterapeuter inom kvinnors hälsa och cross-fitmänniskor.

Jag blir otroligt frustrerad när jag ser det där filmklippet. Jag blir på samma sätt irriterad när det skämtas normaliserande om kvinnors inkontinens på andra arenor.

Ansträngningsinkontinens

Den korrekta termen för besvären är ”stressinkontinens” på engelska, och ansträngningsinkontinens på svenska. Det betyder att ett läckage sker när belastningen ökar på bäckenbotten. Belastningen utgörs av en ökning av buktrycket genom hosta, nysning, skratt, hopp eller tunga lyft. Det blir som en kraftmätning och bäckenbotten orkar inte hålla emot hela trycket. Resultatet blir urinläckage. Bäckenbotten ska ge stöd för inre organ, hjälpa till att hålla upp buktrycket, skapa kontroll över urin och tarm och dessutom vara delaktig i sexuell njutning. Bäckenbottens styrka verkar i första hand påverkas av förlossningar och graviditeter och ålder.

Vi som jobbar med bäckenbotten och träning

Vi som jobbar med bäckenbotten i relation till fysisk aktivitet och träning kallas internationell sett för ”pelvic health physios”, här i Sverige har vi nischen ”obstetrik, gynekologi och urologi”. Vi jobbar ofta motvind med att försöka göra allmänt känt att inkontinens vid hosta, skratt och träning är vanligt förekommande, men inte normalt. De allra flesta kan bli hjälpta med rätt utförd knipträning.

Problemet med inkontinens

Grejen med inkontinens är att det påverkar så mycket mer än blöta underkläder. Det påverkar självuppfattning, upplevd självkänsla och sexualitet. Jag förstår mycket väl att det finns kvinnor som läcker urin och inte bekymras alls av det. Se får gärna låta bli att söka hjälp eller undvika att bäckenbottenträna bäst de behagar. Men för dem som få en negativ inverkan på livskvaliteten behöver informationen gå ut att en inte måste ha det så! Problemet med urinläckage är inte att det är farligt, problemet är vad det gör med kvinnan som är drabbad. Forskning har visat att inkontinens är  förknippat med sänkt livskvalitet och att kvinnor slutar göra saker de annars uppskattar.

All träning är inte friskvård för alla delar av kroppen

Det kan gälla risk för ryggsmärta, ledbesvär eller inkontinens.  En kvinna har all rätt i världen att träna så hårt att hon kissar ner sig. Hon har också rätt att veta att det inte behöver vara så.  Siffrorna variera lite i olika studier, men det verkar som att så lite som en tiondel av alla kvinnor med inkontinens som faktiskt söker hjälp. Detta trots att upp till 85% kan bli framgångsfullt hjälpta av bäckenbottenträning guidad av en professionell. En lagom stark bäckenbotten är med och håller uppe och inne urin. Du ska kunna hosta, nysa, skratta och träna utan att vara rädd att kissa på dig. Fungerar inte enbart bäckenbottenträning finns andra behandlingsalternativ. 

Låt din svagaste länk vara begränsningen

Jag fysioterapeut resonerar som att det är klokt att låta din svagaste länk avgöra begränsningen. Oavsett om det gäller rygg, leder eller bäckenbotten. Gör ryggen ont när du tränar någon viss övning behöver du få hjälp att se hur du kan göra annorlunda. Samma råd gäller för bäckenbotten. Väljer du fortsätta träna sådana saker som ger dig symtom från din bäckenbotten ska också vara medveten om denna träning potentiellt inte längre är friskvård. Ingen skulle roas av det där klippet om det handlade om män som ådrar sig knäskador. Men med kvinnor som kissar, då är det fritt fram att skratta.

Summering:

  • Folk får självklart skämta om inkontinens precis som mycket annat. Men vi behöver gemensamt göra något för att av-normalisera ett folkhälsoproblem.
  • Läcker du när du hostar, skrattar, nyser eller tränar finns det hjälp att få.
  • Se din bäckenbottenstyrka som något som du kan förändra över tid. Liksom du kan förbättra din kondition genom regelbunden träning.

 

Sant och falskt om urinläckage

Sant och falskt om urinläckage

Ibland hamnar jag att läsa i andras kommentarsfält när det handlar om graviditeter, förlossningar och bäckenbottenproblem. Det är härligt att det pratas om, men ibland är det ju inte hundraprocentiga sanningar som sprids. Jag har lånat en del formuleringar angående ansträngningsläckage och har lite tankar kring dem.

”Inkontinens behöver inte ha nåt med förlossningen att göra. Det är ju trycket från barnet, alltså själva graviditeten som försvagar bäckenbottenmuskulaturen.”

Det här är både sant och falskt. Graviditeter har en tyngande effekt på bäckenbotten. Men hos kvinnor under 45 förekommer inkontinens oftare hos kvinnor som fött vaginalt än som blivit kejsarsnittade. Kvinnor som har varit i aktiv förlossning, men där den avbrutits för ett akut snitt kan också ha fått tryck och drag från bebisens huvud som kan påverka bäckenbotten till det sämre. Med åldern kommer skillnderna mellan vaginalt förlösta och kejsarsnittade kvinnor att jämna ut sig, när det gäller förekomst av urininkontinens. Ålder sig är alltså en stor påverkansfaktor.

”Yoga är en lösning på urinläckage/Bara bäckenbottenträning räcker inte, du måste träna massor av magövningar också.”

Det finns till dags dato ingen forskning som tydligt visar att någon annan träning än ren och skär bäckenbottenträning ger effekter på bäckenbottenstyrka. Inte pilates, inte yoga, inte hypopressiva övningar, inte magövningar, inget.

”Inkontinens är alltid samma sak som att något är trasigt”

Att läcka urin en tid efter en förlossning behöver inte betyda att det är något allvarligt fel. Det brukar kunna ge med sig under den första tiden. Bäckenbotten återfår det mesta av sin styrka under de första 6 månaderna, men med träning och tid kan en symtomlindring ske även fortsatt därefter. Inkontinens som inte går över med tid och rätt bäckenbottenträning är dock ett symtom som inte är normalt. Det ska utredas och behandlas.

”Att knipövningar hjälper mot inkontinens stämmer inte riktigt.  Det är en gammal myt!”

I olika studier har det visats att mellan 40-80 % av all ansträngningsinkontinens kan bli avhjälpt med bäckenbottenträning. Det är ingen myt, utan vi har bra vetenskapliga underlag för att hävda att bäckenbottenträning ska vara förstahandsbehandling vid urinläckage. Däremot finns det också studier som visar på att runt 20 % av alla kvinnor som bara får muntlig eller skriftlig instruktion om knipövningar gör helt fel. Och då är det ju inte lätt att få någon muskelstärkande effekt. Du behöver testa tre månaders väldigt strukturerad och rätt utförd bäckenbottenträning innan du säger att det inte funkar för dig. Men du behöver kanske hjälp på traven för att få träningen att funka.

”Ibland är det bara operation som hjälper mot inkontinens.”

Men ja, ibland är det faktiskt bara operation som hjälper. Det kan handla om en ren inkontinensoperation eller om att det är muskler i bäckenbotten som är trasiga efter en vaginal förlossning. Man kan inte knipa med muskler som är av. Min erfarenhet är att de som behöver en ren inkontinensoperation har lätt att få det, men det är svårare att få en bedömning och åtgärder för muskelskador.

Referenser:

Ju fler barn du föder, desto mer behöver du mig

Ju fler barn du föder, desto mer behöver du mig.

Och ju äldre du blir, desto mer behöver du en bäckenbotten-fysio. Det här inlägget handlar naturligtvis inte om at någon behöver just mig. Utan en sån som mig, en fysio som kan bäckenbotten. 

Bäckenbotten blir svagare

Bäckenbottenmusklerna spelar en viktig roll för att lyfta bäckenordanen och för att kontrollera kontinensen. En kvinna går igenom olika faser i livet som på olika sätt kan skapa förändringar i dessa muskler: graviditet, efter förlossning och klimakteriet är det mest drastiska förändringsperioderna. Åldrandet i sig är en stor påverkansfaktor. Besvär med bäckenbotten är sammanhörande med livskvalitet och urininkontinens, och tillfredsställelse över samliv, fritid och arbetsliv.

Vaginala förlossningar

Vaginala förlossningar påverkar bäckenbotten till det sämre och utgör en skillnad mellan vaginalt förslösta och kejsarsnittade kvinnor under 40-45 år. Vaginala förlossningar är den största riskfaktorn för framfall. Den största negativa påverkan på bäckenbotten medför oftast första förlossningen. I en studie där man jämförde bäckenbottenstyrkan mellan kvinnor som fött 1-3 barn, 4-6 barn eller fler än 6 barn såg man tydligt att styrkan minskade i takt med antalet vaginala förlossningar. Störst påverkan har förlossningar på bäckenbottenstyrkan de första 6-10 veckorna efter förlossning, och sedan planar återhämtningen ut. Återhämtningen tar dock minst 6 månader, och inebar förlossningen missade eller felläkta muskelskador påverkas naturligtvis bäckenbottens funktion negativt på lång sikt.

Åldrande

Åldrande är påverkande faktor som alla kommer utsättas för. Vi tappar muskelmassa i takt med att vi blir äldre. Nedgången i muskelmassa börjar märkas tydligt vid 40-årsåldern, och  ungefär samtidigt börjar en del också märka av klimakteriesymtom. Men med åldern jämnar det ändå ut sig när det gäller symtom av bäckenbottendysfunktion. Så pass att om man mäter bäckenbottenstyrka generellt hos kvinnor mellan 45-85 är det inte alltid möjligt att skilja ut vilka som fött vaginalt eller med snitt. Förekomsten av framfall är dock vanligare hos vaginalt förlösta kvinnor, men urininkontinens verkar förekomma ungefär i samma usträckning.

Hur kan bäckenbottenträning hjälpa

Andra studier har dock visat att med bäckenbottenträning kan styrkeminskningen bromsas och kanske förebyggas. Så deppa nu inte ihop helt! Om kvinnor får hjälp med bäckenbottenträning lättas många symtom och muskelmassan minskar inte i samma utrsträckning som annars. Alla kvinnor bör erbjudas bäckenbottenträning efter en vaginal förlossning oavsett om de lider av inkontinens eller ej. Alla kvinnor bör få träffa en fysioterapeut och få råd och behandling för bäckenbottendysfunktion, när än i livet det inträffar.  Detta för att det går att påverka både inkontinens och livskvalitet med bäckenbottenträning.

Så: This is what I do.

Jag är så oändligt stolt över vad jag gör. Jag vet att det finns högre ansedda fysioterapeutnischer (traditionellt sett ortopedisk manuell terapi eller idrottsmedicin). Men om inte det jag gör är viktigt, då vet jag faktiskt inte vad som är det.

Inkontinens till följd av svag bäckenbotten har potential att påverka kvinnans hela livssituation, bade fysiskt, psyskiskt, sexuellt och socialt. I samma studie där man jämförde kvinnornas bäckenbottenstyrka efter hur många barn de fött såg man att livskvaliteten också minskade, ju fler födslar/ju svagare bäckenbotten de hade.

Referenser

 

Contrelle och andra inkontinenshjälpmedel

Contrelle och andra inkontinenshjälpmedel

Kan ett litet vaginalt hjälpmedel hjälpa mig med min urininkontinens? Hur och varför? 

Urininkontensens är en omfattande källa till sänkt livskvalitet hos människor, oftast kvinnor. Någonstans mellan 15-50% av alla kvinnor drabbas och lider av detta, åtminstone i perioder och risken att drabbas ökar med åldern. Det är en kvinnas upplevelse av besvären som avgör hur allvarligt det är. Det finns en flera behandlingsalternativ för urininkontinens, och operation bör vara det sista alternativet bland alla. Först i tur kommer bäckenbottenträning som i de flesta fall är både effektivt, tolereras av de flesta och dessutom utan besvärliga biverkningar. I skalan mellan enbart bäckenbottenträning och kirurgi finns en variation av mer mekaniska hjälpmedel. Dessa mekaniska hjälpmedel placeras i vagina och hjälper till att lyfta upp slidväggarna och genom detta kan kontinensen kontrolleras. Forskningsmässigt finns till denna dag enbart svaga evidens för behandlingseffekten av de olika alternativen, men detta behöver inte betyda att de inte fungerar.

Ett litet mekaniskt stöd för urinröret

Studier redan från nittiotalet visade att kvinnor kunde få minskade besvär av ansträngningsinkontinens om de använda ett litet lyftande hjälpmedel under fysisk träning. Varför känner inte alla till detta och varför finns det inte och köpa ute i butik? När jag läser mer internationellt verkar det i USA och Australien vara mer ”allmänt känt” att tampongliknande föremål som sätts in vaginalt kan ha en lyftande och stöttande effekt av vaginalväggarna, och på så sätt minska urinläckage. I USA säljs bland annat  ”sea sponges”, alltså naturliga tvättsvampar, som kvinnor använder för att stoppa urinläckage. Det finns en studie (även den från 90-talet) om att dessa hade effekt så som minskade symtom av urinläckage under träning.

Stöd för buktande slidväggar

Under senare tid har användandet av vaginala hjälpmedel internationellt sett gått över till en slags pessar eller silikonringar. Jag vet att i Israel och Australien är det fysioterapeuter som är ansvariga för utprovningen av dessa. I Sverige är det gynekologer som provar ut dessa. För många är det lite svårt att hitta en bra passform, få dem att sitta bra och inte orsaka obehag eller skav. Min erfarenhet är dock att detta snarare beror på ett ointresse och tidsrist  hos gynekologerna än att det faktiskt är omöjligt at hitta bra produkter. De kvinnor som trivs med sina pessar/ringar brukar dock använda dem under flera år. I Sverige används oftare istället Controlle inkontinensbåge som provas ut av uroterapeuter. Dessa bågar har i alla fall har en 76% ”användar-nöjdhet”.

Inkontinensbågen

Contrelle Activguard är ett hjälpmedel som används regelbundet här i Sverige, men jag har aldrig hört talas om det i mer internationella forum. Detta hjälpmedel skapar ett lyft på blåshalsen och hjälper till att skapa en kontroll över bålsan som inkontinenta kvinnor saknar. Hjälpmedlet kan användas under träning så som löpning eller simning och är en engångsprodukt som slängs efter varje tillfälle. Men ”ett tillfälle” kan vara upp till 16 timmar.

Prolapsstöd

Jag har skrivit inlägg som handlar enbart om prolapsringar . Deras primära funktion är inte att minska förekomsten av urinläckage, utan att ge mekaniskt stöd för vaginas väggar och bäckenorganen. De finns i många olika former och storlekar.De flesta pessar är idag gjorda av silikon eller någon annan slags lättrengjord plast. Dess används i Sverige i första hand för kvinnor som inte vill eller kan genomgå kirurgi för sina besvär, till exempel under de år som en kvinna kan vilja skaffa fler barn. Vissa av dessa ringar har dock också effekt på urinläckage.

Vad är fördelarna med de mekaniska hjälpmedlen?

De kan minska symtomen av skav och tyngdkänsla hos en kvinna med någon slags framfall. Det kan förlänga tiden/åren fram tills att kvinnan faktiskt anser sig behöva en operation. Det är inte vetenskapligt fastställt, men vi är många som också tror att det extra stödet kan hjälpa till att stödja och på så sätt motstå en försämring, framförallt hos kvinnor med övervikt eller som tränar mycket. Ibland förespråkar vi användning av dessa mekaniska vaginala stöd i förebyggande syfte för kvinnor vid tyngre träning, även om du inte har urinläckage. Målet med att använda ett mekaniskt inkontinenshjälpmedel är att du ska bli besvärsfri från inkontinens när du exempelvis tränar.  Fungerar detta bra kan vi vara nöjda.

Finns det några nackdelar?

Som allt annat som ska sitta inne i kroppen finns det en liten infektionsrisk. Om hjälpmedlet inte är optimalt utprovat vad gäller storlek och form kan det skapa skav, blödningar och förstoppning. Fungerar ett visst hjälpmedel inte bra bör det bytas ut!

 

Referenser:

Urinläckage trots stark bäckenbotten

Urinläckage trots stark bäckenbotten

Idag svarar jag på en läsarfråga om urinläckage trots stark bäckenbotten

Fråga:

”Har ansträngningsinkontinens sen mitt andra barn föddes (6 år sedan) och har kniptränat (och fått bekräftelse på att knipet är bra) men ändå blir det ingen förbättring. Läcker framförallt vid löpning och hopp och känner mig lite uppgiven i råden att ”knipträna mer”. Därför har jag emellanåt struntat i det och bara ”kört på” vilket jag ju vet är fel. Av en pt (inriktad på mammaträning) fick jag rådet att helt sluta träna och bara knipa, medans uroterapeuten på sjukhuset säger att jag kan springa hur mycket jag vill om kontinensbåge hjälper. Vill inte sluta träna men vill såklart inte heller göra mer skada. Står på kö nu till läkare för bedömning inför TVT-operation vilket ju känns lockande, men samtidigt vill jag då veta att det inte finns någon annan utväg. Finns det sätt att bedöma styrkan i bäckenbotten utan att gå på bara urinläckage, i och med att knipet är starkt?”

Hej och tack för din fråga!

När jag läser får jag en del följdfrågor, du som frågeställare behöver inte svara här om du inte vill. Jag kommer resonera utifrån lite olika hypoteser, så jag hoppas du får svar oavsett. Jag börjar rätt grundläggande, du som frågeställare ska inte ta illa upp om jag skriver en del saker du självklart redan vet!

  • Du säger att knipet är starkt, är det uroterapeuten som har bedömt detta? Upplever du själv knipet som starkt också?
  • Kan du knipa bra när du står, går och rör dig? Känn efter med ett finger i medan du testar att knipa i stående, göra knäböj och tåhävningar.
  • Läcker du något vid hosta/nysningar och kan du utföra ”the knack”?
  • Hur mycket har du faktiskt kniptränat? Jag menar inte att insuinera att du inte gjort det, men det kräver ju ofta INTENSIV träning för att få effekt. Minst tre gånger om dagen i tre månader. Koncenterad träning, ofta inte ”bara i farten”.
  • Har du testat inkontinensbåge? Hjälper den?
  • Har du samlagssmärtor eller något sådant?

Jag vill börja mitt svar med ett resonemang om urin och urinblåsa

När urinblåsan är fylld till en viss gräns skickas automatiska signaler till hjärnan för att uppmärksamma dig på att du är kissnödig. Urinblåsans utflöde går genom urinröret som hos kvinnor mynnar ut i strax ovanför vaginalöppningen.

bäcken 004

Urinblåsan består av en slags muskelvävnad som kan expandera som en ballong. Urinröret hålls normalt stängt. När du ska kissa får urinblåsans egen muskelvävnad en ihopdragning och bäckenbotten slappnar då istället av. Då låta kroppen urinet passera genom urinröret.

Ansträngningsinkontinens

Ansträngningsinkontinens är när det uppstår ett urinläckage eftersom det blir en tryckökning i bålen (finns förklarat mer här) som lägger plötsligt tryck på urinblåsan. Denna tryckökning kan uppkomma vid hosta, nysning, träning och hopp. När bäckenbotten inte hinner eller orkar hålla emot urinblåsan och stänga till urinröret kan det uppstå ett urinläckage. Nästan en av fem kvinnor över 40 år lider av ansträngningsinkontinens.

Den mest förekommande orsaken till ansträngningsinkontinens är försvagade bäckenbottenmuskler, oftast efter förlossning. En del kvinnor får ansträngningsinkontinens av ålder och många får förvärrade symtom efter klimakteriet. Symtomen är också vanligare hos kvinnor med övervikt, detta eftersom den långvariga belastningen på bäckenbotten blir högre.

Hur behandlas ansträngningsinkontinens?

Förstahandsvalet är, så som du som frågeställare så väl är medveten om, bäckenbottenträning. Runt 60-80% av alla kvinnor kan bli av med sin inkontinensproblematik genom träning. Om kvinnan är överviktig kan viktnedgång vara en del av lösningen. I Sverige erbjuds många kvinnor inkontinensbågar  som används kortare stunder under träning för att ge ett stöd för blåshalsen. Tanken med denna behandlingsmetod är att bidra med en lyftande kraft som gör att urinblåsa och urinrör inte utsätts för samma risk att plötsligt läcka. Om du har kvarvarande besvär efter träning och vet att du är färdig med att föda barn är TVT- operation ett bra alternativ. .Jag har skrivit om dem tidigare här.

Är det fel på muskler eller stödjevävnad?

Om du har ett urinläckage trots att alla muskler verkligen fungerar prickfritt och är starka, då hjälper kanske inte ytterligare knipträning. Jag vill bara i sammanhanget poängtera att det är oerhört vanligt att knipa fel. Det viktigaste kan vara att faktiskt få sin knipförmåga undersökt och att få ett individuellt utformat träningsprogram. Det vanligaste felet är att använda musklerna i  magen, rumpan eller insida lår för mycket vid knipträningen och på så sätt överrösta bäckenbotten så att den inte får möjlighet att stärkas fullt ut.

När behövs operation?

Operationer görs när bäckenbottenträning inte gett önskat resultat efter minst tre till sex månaders intensiv träning. Dessa syftar vanligtvis till att stärka stödet för urinblåsan. Det kan vara att stödjevävnadrna är så pass ”slacka” att hur stark bäckenbotten än bli så kommer de inte ge optimalt stöd. Då behövs kanske en operation. Detta kan en gynekolog titta på och bedöma.

Okej, men bäckenbottenträning räcker tydligen inte för mig. Vad gör jag?

En av anledningarna till att bäckenbottenträning kanske inte hjälper är att någon muskel i bäckenbotten faktiskt gått av under en förlossning. Helt trasiga muskler går inte att träna hela igen. Bara som ett illustrativt exempel, det här klippet visar när en killes biceps går av. Tittar noga så ser ni att muskeln liksom släpper och krullar ihop sig som en ”Karl Alfred-muskel” på överarmen. Samma slags skador kan uppstå vid en vaginal förlossning, och det är enbart om barnmorskan/läkaren faktiskt hittar och syr ihop alla muskler som de kan återfå full effekt. Det är förhållandevis vanligt att kvinnor har defektläkta muskelskador efter förlossningar.

Men det behöver inte vara så drastiskt! Det kan vara så enkelt att övervikt, förstoppning eller kronisk hosta gör att den positiva effekten av träningen överskuggas av den belastande effekten dessa nämnda orsaker bidrar med.

Vi tror också en vissa kvinnors inkontinens inte handlar i första hand om svag bäckenbotten.

Hur menar jag nu? Det finns en del kvinnor som av olika anledningar får överspänningstillstånd i bäckenbotten. Och en överspänd bäckenbotten kan delvis ge samma symtom som bara en svag bäckenbotten. Överspänningstillstånd i bäckenbotten hör ofta ihop med smärta i rygg/bäcken/underlivsregionen och kan liknas med en försvarsmekanism. Jag brukar visa mina patienter hur högt en kan hålla skuldrorna när en är stressad och spänd. På samma sätt kan vi förlägga smärta/stress/oro/sexuellt obehag i ett spänningstillstånd i bäckenbotten. I detta läget skulle en behandlare som inte tänker på helhetsbilden kunna uttala sig att bäckenbotten är jättestark, när den i själva verket är jättespänd. Skillnaden blir att den är spänd från början, då blir inte den ihopdragande kraften så stor. Och om muskelns ihopdragande kraft inte är tillräckligt stor,  då kan ett urinläckage kan ske. Och då är lösningen kanske inte bara knipträning.

Många patienter blir oerhört förvånade när jag berättar att det går att hitta ”triggerpunkter” och spända stråk i bäckenbotten som kan behandlas med lätta töjningar, tryck och annan muskelbehandling – precis som de där spända punkterna vi alla har kring nacke och axlar.

Så svaren på frågorna är?

Jag ska försöka summera. Följande alternativ ser jag:

  • Du har en bäckenbotten som har potential att bli starkare. Ett individuellt utformat knipträningsprogram kan hjälpa dig.
  • Du har en stark bäckenbotten och du läcker ändå. En TVT-operation kan hjälpa dig.
  • Du har defektläkta muskelskador och du läcker urin på grund av att musklerna inte kan göra sitt jobb. Rekonstruktiv kirurgi för bäckenbotten kan hjälpa dig.
  • Du har överspänd och oflexibel bäckenbotten och du behöver istället ”träna ner” din bäckenbotten.

För det första och det sista alternativet behöver du en bäckenbotten-fysio. För det andra alternativet behöver du en gynekolog, ”vilken som helst”. Och för det tredje alternativet behöver du komma till ett bäckenbottencentrum, eller i alla fall undersökas vid ultraljud av en erfaren läkare som kan laga muskelskador i bäckenbotten.

 

Jag hoppas att detta åtminstone var ett vägledande svar!

Bäckenbottensäkra squats

Bäckenbottensäkra squats

Tillhör du dem som tycker att den känns tungt för bäckenbotten att göra knäböj? 

Min uppfattning är ju att många av de patienter jag träffar med fördel skulle behöva träna knäböj, (även utan yttre vikt och motstånd) för att få till en god muskelstyrka i låren. Detta hade kunnat underlätta lyft av barn och saker, och i sin tur minskat risken för ryggbesvär. Val av övningar inte helt enkelt, och kroppen är en komplicerad apparat att ta hänsyn till. Många gillar squats, jag gillar squats…. Har du bristande kontroll över musklerna i bäckenbotten, förlossningsskador som inte är optimalt ihopsydda eller framfall kan detta kännas obehagligt.

Kan vi bäckenbottensäkra squats?

Inget är alltid bra eller alltid dåligt, och knäböj är en sådan sak. Vi behöver nyansera och vi behöver individanpassa. Det finns patienter jag avråder från att träna knäböj med belastning, och det finns patienter jag lägger mycket fokus på att träna tillbaks till just denna övning. Vi brukar utgå från lite olika faktorer när vi pratar om bäckenbottenanpassning av träning:

  • Behöver du avlasta helt, sitt ner. Benpress kan då vara ett alternativ till knäböj.
  • Spänn inte bålen mer än du behöver och öka inte buktrycket för mycket.
  • Jämna ut trycket genom en anspänning av bäckenbotten och genom andningen och diafragmas rörelse.

Forskningen

Vi har inte jättemycket forskning som stöd för resonemang om tyngre träning och de råd vi ger, utan vi arbetar mycket på beprövad erfarenhet och utifrån varje individuell patients upplevelser av symtom. En studie från 2017 undersökte trycket inne i buken i olika versioner av de övningar som vanligtvis rekommenderas att ”bäckenbottenanpassas” och man kunde inte se att trycket inne i buken vid knäböj ändrades beroende på benplacering. Det är bland annat vanligt att föreslå en smalare benplacering för kvinnor med tyngdkänsla i bäckenbotten. Här tänker jag att den upplevelse i skillnad som kvinnor kan uppleva vad gäller benplacering vid knäböj kanske inte nödvändigtvis handlar om buktryck, utan om en proprioceptisk känsla av utsträckning som förnimms som obehaglig. I den aktuella studien (referens längre ned) såg man dock att ju högre bålaktivering en övning krävde, desto större buktryck skapades. På så sätt är en planka på fot svårare för bäckenbotten att stå emot jämfört med en planka på knä. Bålens anspänning och position verkar i stort avgöra vilket tryck som skapas och läggs på bäckenbotten. Att hosta framstår i all forskning som fortsatt utgöra den största källan till tryckökning mot bäckenbotten, även jämfört med högintensiv konditionsträning och styrketräning. Högt BMI är fortsatt en orsak till vetenskapligt fastställd ökning av buktrycket/belastning på bäckenbotten.

Här kommer mina tips för dig som knappt vågar göra knäböj för din bäckenbotten

1. Hitta en bra utgångsposition där bålen hålls rak uppåt med en stolt hållning. Knäna och fötterna kan vara på ett bekvämt avstånd, ungefär höftbrett isär.

2. Medan du utför knäböjningen ska du kunna se dina tår över dina knän under hela rörelsen. Tårna och knäna behöver dock inte peka rakt framåt, ifall du känner att du rent anatomiskt hade velat ha dem i någon annan vinkel. Bara tår och knän pekar åt samma håll är det tillåtet att ha dem något vinklade utåt. (Det finns en variation av instruktioner för olika nyanser och syften, men så här är min enklaste förklaring).

bäcken 005

3. Förspänn bäckenbotten och försök hålla spänningen under hela rörelsen.

4. Håll din normala ryggkurva under hela rörelsen. Försök att varken kuta eller svanka mer än normalt. Detta kommer du göra genom en anspänning i bålen. Försök att hitta precis så mycket anspänning du behöver, inte mer.

5. Undvik att gå ner med rumpan/höfterna lägre än dina knän – detta för att minska trycket på bäckenbotten.

6. Andas in när du går ner, andas ut när du går upp.

När är det klokt att helt undvika knäböj som övning?

När du är helt nyförlöst eller om du nyligen opererats för en gynekologisk operation. Tills dess att du varit på återkontroll hos barnmorska/läkare, eller tills du känner att du har ett gott knip som kan motstå tryckökningen som övningen medför.

Vilka är de vanligaste misstagen, med tanke på bäckenbottenhälsan?

Att tappa neutralkurvan i ryggen och att spänna bålen alldeles för kraftigt. Om din bäckenbotten är känslig för belastning kan du också välja att inte gå så långt ner, att inte hålla andan och undvika för tunga vikter (avgörs om du får urinläckage och/eller tyngdkänsla). Du kan också behöva jobba med att utföra rörelsen så pass långtsamt att du hinner koordinera med bäckenbotten.

Hänger du med på hur jag menar och tänker?

Här kommer två klipp med instruktioner. Det första fokuserar mycket på timning av andning.

Det här klippet har ganska dåligt ljud, men om du lyssnar noga så hör Anthony Lo här istället lägga tonvikt på tryckfördelningen i bålen.

Referenser:

Det här är ett inlägg som först publicerades 160122 men som har uppdaterats enligt den senaste forskningen