Kategori: Magmuskeldelning

Magmuskeldelning

Under denna kategori hittar du fysioterapeutisk information om magmusklerna efter graviditet och vad vetenskapen säger om träning för detta. Det har hänt mycket på forskningsfronten de senaste åren gällande magmuskeldelning. Mycket av det du hört om ämnet tidigare kan vara förlegat. I de flesta inläggen finns referenser till vetenskapliga artiklar och du kan själv läsa vidare om du önskar.

Det är viktigt att veta att delade magmuskler inte automatiskt betyder att något är fel. Om du är besvärsfri behöver du sällan bekymra dig om dina magmuskler.

Det som benämns som magmuskeldelning är inte en skada i själva musklerna, utan en separation i en senvävnad emellan två muskler. Detta kallas ibland rectusdiastas, där diastas betyder separation och rectus är namnet på muskeln (rectus abdominis).

Träning av magen efter graviditet

Träning av magen efter graviditet

Bålmuskelträning efter graviditet

Magmuskelträning efter graviditet ska i första hand fokusera på stabilitet. Detta på grund av att bukmusklerna blir utsträckta under graviditeten och att det tar åtskilliga veckor innan musklerna är tillbaka på banan i sin funktion att stabilisera ryggraden på ett effektivt sätt. Bålmuskelträning hjälper att bibehålla anspänning, styrka och nervkontroll i musklerna. Därigenom minskas påfrestningen på senstråket linea alba som magmusklerna fäster in mot i mitten. En bra anspänning i linea alba hjälper magmusklerna att återhämta sig efter graviditeter.

Gammalt och nytt

bäcken 002

Fysioterapeutvärlden har länge varit anekdotiskt övertygad om att ”rätt magmuskelträning” postpartum är träningsövningar som riktar sig till muskeln transversus abdominis. Denna muskel är den djupaste magmuskeln och har starka bindvävsförbindelser med både den raka bukmuskeln (den som delar på sig under graviditet) och linea alba. Vi har trott att aktivering av transversus gör att den raka bukmuskelns två delar (höger och vänster) dras in mot mitten och då tänker man att en läkning stimuleras.

Forskningen som handlar om träning av transversus abdominis har tidigare fokuserat på ryggbesvär, inte på magmuskeldelning. Generellt antas dock att träning av transversus funkar likadant hos postgravida som hos personer med ryggsmärta, eller hos vem som helst egentligen. Det är generaliserad och överförd kunskap från ett område till ett annat, vilket länge varit en brist. Transversus roll och aktivitet har på senare tid ifrågasatts. Jag kommer återkomma litegrann mer till detta i ett senare inlägg i den här serien.

Uppdelning i ”system”

Bålens muskler är enligt viss teori uppdelade i ”globala” och ”lokala” muskler. De globala musklerna är involverade i stora rörelser och de lokala musklerna är ansvariga för stabilitet på de olika kotnivåerna i ryggraden. Tidigare ansågs att personer som har eller haft besvär med ryggsmärta har kortare kontraktionstid och sämre rektytering av transversus abdominis och mulitifiderna. Dessa är de djupa stabiliserande lokala musklerna.
Jag kommer benämna träningsformen för ”stabilitetsträning”. Du som icke-fysioterapeut känner kanske mest till träningen som ”core-träning”.

Terapeutiskt finns det två sätt att närma sig stabilitetsträning

  • genom att jobba med återinlärningen av de lokala musklerna separat från de globala. Detta eftersom de globala annars lätt tar över
  • genom att jobba med både globala och lokala muskler och få en generell effekt på stabilitet och styrka

En systematisk översikt publicerad 2013 jämförde resultatet av rehabilitering enligt dessa två olika principer. De kom fram till att det inte var någon skillnad i resultat vad gäller smärta och funktionsnedsättning för patienter med ländryggssmärta.

Någon studie som visar skillnad i resultat vad gäller magmuskeldelning och postpartumträning finns inte. Det skulle kunna antas att enbart lokal träning är mer skonsam, men kanske också mindre funktionell. Det händer ju aldrig någonsin i verkliga livet att du bara använder en specifik muskel i någon som helst rörelse. En annan studie från 2013 har också visat att alla bålmusklerna har del i ryggradsstabiliteten och arbetar tillsammans i ko-kontraktioner.

Plankan, bu eller bä?

Plankan utförs i liggande läge med armbågen böjd i 90 grader och underamarna placerade under bröstet, bäckenet lyft från golvet och kroppens vikt fördelad på underarmar och tår (eller knän). Plankan involerar alla bukmuskerna, men framförallt externa obliquerna, rectus abdominis och transversus. Gör man ett ben- och/eller armlyft ökar anspänningen i transversus drastiskt.

wpid-wp-1437245016381.jpeg

Det är en global övning och är en av de tyngre stabilitetsövningarna som ändå anses vara säker då den utförs efter en fysioterapeuts instruktioner.

I sammanhanget efter graviditets-träning är plankan som övning både risad och rosad. Det finns överhuvudtaget ingen vetenskaplig forskning om denna i förhållande till magmuskeldelning. All kunskap är ”snodd” från forskningsfältet som handlar om ryggsmärta, och även om man kan anta att kunskapen är överförbar är det inget man med säkerhet kan veta.

Kritiken mot plankan

Den kritik mot plankan som framförs handlar bland annat om:

  •  Att du inte framförallt tränar transversus när man gör plankan. De andra magmusklerna är procentuellt sett mycket mer aktiva. Du ökar transversusaktiveringen genom att tillföra ett inlägg av obalans när du lyfter ett ben eller en arm är ju visserligen bra, men det är för de allra flesta en ”överkurs-övning”. De flesta behöver börja på en mycket lägre nivå.
  • Att du riskerar att förvärra en diastas genom att applicera för högt tryck mot skör vävnad. Detta har jag inte hittat några som helst vetenskapliga belägg för, vare sig för eller emot.
  • En del (nu ifrågasatt) forskning menar att du bör arbeta med motorisk kontroll så att att du successivt ska lära sig rekrytera lokala muskler isolerat i början av en rehabiliteringsperiod. Detta är grunden till argumentationen att du ska börja med ”dra in-manövern” och ”spänna magen-manövern” innan du börjar med annan träning som involverar både globala och lokala muskler.
  • En del kritik mot plankan är att den är för lätt. Det vill säga att den faktiskt bara är vad den är, en statisk övning i en viss position. Du blir bra på det man tränar, och vill du träna effektiv stabilitetsträning behöver du lägga in ett moment av instabilitet och detta genom att röra armar eller ben.

Olika muskler i olika övningar

Forskning visar att bålens alla muskler aktiveras på olika nivåer i alla de vanligaste stabilitetsövningarna (se några exempel nedan). Transversus aktiveras bland annat i hög grad i plankan framförallt med arm- eller benlyft, fågelhunden, sidoplankan samt bäckenlyft med instabila inslag. Vill du undvika använing av rectus abdominis helt bör du satsa på bäckenlyften och ”dra in-manövern”, vilket i sig är övningar som är så pass lätta att de inte utan ”extra allt” kommer stimulera en muskeltillväxt i bålmusklerna hos de flesta normaltränade individer

  • Spänna magen-manövern

DSC03086

Denna övning har  visat sig vara en av de mest effektva stabilitetsövningarna vad gäller ryggradsstabilitet. Denna övning aktiverar både lokala och globala muskler. Utförande: Stå eller ligg i en neutral stående position med fötterna axelbrett isär och spänn magmusklerna maximalt utan att utföra någon rörelse vare sig inåt eller utåt. Jag brukar likna denna med ”spänn magen som att du skulle parera ett slag”.

  • Dra in-manövern

Detta har länge varit en grundläggande övning i de flesta fysioterapeutiska stabilitetsträningsprogram. Du vill spänna djupa bålmusklerna utan att få anspänning i omkringliggande (globala) muskler. Det är tänkt att använda sig av denna sorts övning för att återträna de djupa bålmusklerna efter ryggbesvär. Övningen kan utföras i stående, liggande eller sittande positioner men har som grunddrag att du alltid drar in magen (naveln mot ryggraden).

Exempel på utförande:

Ligg på golv med börja knän och fötterna i golvet. Andas in och ut och dra sedan in den nedre delav av din mage utan att  någon annan rörelse i övre delen av magen, ryggen eller bäckenet sker.

Under denna övning aktiveras transversus  över 60% av sin maximala kapacitet, vilket är mycket mer än vad transversus rapporterats göra i någon annan övning. Detta är ett argument för att transversus faktiskt bäst tränas genom övningar med låg belastning med fokus på muskelkontroll. Dock är kritiken mot denna övning att den blir för lågintensiv för att överhuvudtaget stimulera till en ökning av muskelstyrka och muskelmassa. Därför rekommenderar författarna av en studie från 2010 att du bäst lär in detta träningsmönster och använder ”dra in-manövern” tillsammans med andra stabilitetsövningar i andra positioner. Detta innebär att det i praktiken blir ohållbart att enbart träna enbart transversus om man är ute efter en styrke- och uthållighetsökning i muskeln.

Att enbart träna olika enbart transversusaktiverande ”dra in-manöver-övningar” kanske kan ge en effekt på motorisk kontroll. Det kan alltså fungera bra för den ovan nämna återinlärning av muskelaktiveringen. Någonstans längs vägen måste du alltså öka på och börja med tyngre övningar som även inkluderar globala muskler.

  • Bäckenlyft

DSC03095

Bäckenlyft främjar balansen mellan globala och lokala muskler. Bäckenlyft involverar rumpmusklerna, de sneda bukmusklerna (interna- och externa obliquer) samt Erector Spinae (fläskfileerna på vardera sida ryggraden). Gör du bäckenlyft i den enklaste varianten med båda benen på golv får du minst effekt på de djupa bålmusklerna, men om man lägger till ett balans-moment (ett ben, på boll eller annat instabilt underlag) så ökar aktiviteten i transversus abdominis.

  • Sidoplankan

wpid-wp-1437218247690.jpeg

Utförs i likhet med vanliga plankan på armbågar och fötter (eller knän) och övningen aktiverar både globala och lokala muskler.Vid jämförelse mellan sidoplankan och vanliga plankan utan arm- eller benlyft, är graden av aktivering av djupa bålmuskler högre på sidoplankan.

  • Fågelhunden

Denna övning har länge ansetts vara den mest effektiva övningen för att uppnå ökad kontroll över bålstabiliserande muskulatur. Den utförs ståendes på alla fyra med diagonala arm- och benlyft. Det är en effektiv övning som involverar alla bålens muskler i relativ jämn grad, är skonsam och dessutom tillräckligt tung för att ge en utmaning för musklerna. Fågelhunden en av de övningar jag personligen är sämst på att själv utföra och instruera eftersom jag tycker att den är utbota tråkig.

  • Bäckenbottenträning

Knipövningar har visat sig ge anspänning även i transversus abdominis. Gör du en ”dra in-manöver” medan du gör dina bäckenbottenknip uppnår du en signifikant ökning av aktivering i transversus. Det kan dock vara svårt att komma åt att spänna bäckenbotten rätt om man också samtidigt fokuserar på ”dra in-manövern” vilket gör att nybörjare rekommenderas att enbart koncentrera sig på knipet när man ska knipa.

Träning av magen efter graviditet

Det finns extremt lite bevis för det ena eller det andra vad gäller träning och efter-graviditetsmagar. Den senaste studien som publicerades angående bålmuskelträning postpartu hade följande slutsats:

”A weekly, postpartum, supervised exercise program, including strength training of the pelvic floor and abdominal muscles, in addition to daily home training of the pelvic floor muscles, did not reduce the prevalence of diastasis.”

En äldre översiktsartikel på samma tema summerade så här:

”Based on the available evidence and quality of this evidence, non-specific exercise may or may not help to prevent or reduce diastasis recti abdominis during the ante- and postnatal periods.”

Jag tror att nyckeln ligger i att börja försiktigt och hellre med stabilitetsfokus, än med stora, yviga övningar med belastning. Aldrig träna tyngre än vad som känns bra. Och stegra sakta.

Referenser:

Edit: Detta inlägg publicerades först sommaren 2014, men har uppdaterats och repostats i en serie om magmuskeldelning sommaren 2016 och sommaren 2018

 

Vad vi vet om magmuskeldelningar

Vad vi vet om magmuskeldelningar.

Här tar vi grunderna!

Det här är alltså ett första faktainlägg i en serie om magmuskeldelningar. Det kommer bli en del avancerade resonemang så vi börjar lite enkelt med det som forskningen ändå har kunnat slå fast så här långt.

1. När du har en växande livmoder och en bebis i magen kommer bukväggen sträckas ut för att skapa utrymme.

En allmänt accepterad definition om vilket avstånd som faktiskt klassas som ”magmuskeldelning” finns fortfarande inte. Beroende på hur man definierar delningen i bredd så har olika studier olika siffror. Men anser vi att mellanrummet mellan bukmusklerna under en pågående graviditet är en ”magmuskeldelning” redan vid 2 cm så kommer 100 % av alla gravida ha detta. Oavsett definition kommer alla gravida kvinnor drabbas av en ökning av avståndet mellan de raka bukmusklerna under graviditeten.

2. Delningens bredd är inte det viktiga, det är bålfunktionen

En individ kan ha en stor separation, men vara helt besvärsfri och ha en god muskelfunktion i bålen. Det finns också personer med möjligen jämförelsevis  mindre delning som har svårt att stabilisera bålen på grund av att musklernas förmåga att hämta kraft från mittlinjen är störd.

3. Sambandet mellan magmuskeldelningar och bäckenbottendysfunktion är inte helt fastställt.

En studie har visat att kvinnor med magmuskeldelning inte har större sannolikhet än andra postgravida kvinnor att ha en svag bäckenbotten, inkontinens eller framfall. Samtidigt har en något äldre studie visat att 66% av alla patienter med magmuskeldelning också har en bäckenbottendysfunktion. Kopplingen mellan rectusdiastas och urogynekologiska tillstånd är alltså svag, men den gemensamma nämnaren kan vara genetiska faktorer och bindvävsuppbyggnad, inte ett orsakssamband.

4. Nya studier visar nästan revolutionerande rön vad gäller träning

Ny forskning tyder på att enbart transversusaktivering drar isär mittlinjen och ökar delningen, medan en crunch minskar delningen men ökar djupet på delningen. En kombination av båda (förspänning av djupa muskler och en crunch) verkar optimera spänningen i mittlinjen. Jag kommer återkomma till vad detta betyder i ett eget inlägg! En statisk kontraktion raka och djupa magmusklerna tillsammans har visats ha samma effekt. En studie publicerad 2018 visade också att ett veckovist och väglett träningsprogram för bål- och bäckenbottenmusklerna tillsammans med daglig hemträning inte påverkade förekomsten av magmuskeldelning 6 och 12 månader efter förlossning.

5. Hos kvinnor som inte fött barn återfinns mellanrum mellan de raka bukmusklerna i en stor variation.

Ett normalt utgångsläge är 15 mm vid bröstbenets spets, upp till 22 mm 3 cm ovan naveln och 16 mm 2 cm nedom naveln. Vad vi tror att är en ”kvarvarande delning” behöver alltså inte vara det, allt beror också på utgångsläget.

6. Rönen om magmuskeldelningar hör ihop med smärta är tvetydiga

Magmuskeldelningar kan ge obehag eller smärta i magen som förvärras vid vissa rörelser, men det är absolut inte så för alla.  Kopplingen mellan rectusdiastas och ländryggssmärta är fortfarande forskningsmässigt vag. Enligt vad jag kan läsa ut ur forskningen så det egentligen inget som tyder på att magmuskeldelningar ger smärta. Inte heller att kvinnor med magmuskeldelningar har mer ländryggssmärta än andra. Däremot finns det tecken på att kvinnor med stora och besvärsgivande magmuskeldelningar har mer bäckenbesvär eller magsmärta än andra kvinnor. Orsaken till detta är inte klarlagd.

7. Hör ihop med kroppsmissnöje

En magmuskeldelning kan ge en putmageform som inte går att påverka med träning eller diet. Detta kan ge upphov till en kroppsförnöjsamhet som är lägre än i den generella befolkningen.

Detta är vad vi vet om magmuskeldelningar.

Jag menar förstås inte att jag vet exakt allt om allt. Men det här är så långt vad jag har kunnat läsa mig till.

Referenser:

 

En serie inlägg om magmuskeldelningar

En serie inlägg om magmuskeldelningar

magmuskeldelning

Sedan några år har det rasslat till på forskningsfronten vad gäller magmuskeldelningar. Ni som följt mig länge vet att jag varit (och är) i en lärandeprocess om detta och att jag regelbundet läser ny forskning och reviderar mina kunskaper/tankar/åsikter om detta. Jag skrev den här serien om magmuskeldelningar först sommaren 2016.

bäcken 002

Nu har det kommit så pass mycket ny, bra forskning att jag

  1. har behövt revidera en del gamla inlägg eftersom jag helt enkelt lärt mig nya nyanser
  2. behöver skriva ner en del nya fakta/förklaringsmodeller

Därför tänkte jag nu göra en ny liten serie inlägg med uppputsade äldre inlägg och ett gäng nya inlägg, alla med färska referenshänvisningar. De börjar rulla här på bloggen om några dagar.

Jag vet att en del av er tycker att detta ämne är superspännande! Jag hoppas ni vill hänga på!

Samla gärna på er frågor och funderingar! Jag hoppas att ni kan få svar under seriens gång.

 

Min syn på magmuskeldelningar

Min syn på magmuskeldelningar

Jag märker ibland att min syn på magmuskeldelningar skiljer sig från andras. Jag vet en del mer strikt forskningsläsande kollegor som högljutt hävdar evidensbristen kring magmuskeldelningar. Lite som ett argument för att vi inte ska behandla problemet, eller ännu mindre promota kirurgi.

Jag har också ganska vitt skild syn på problematiken kring magmuskeldelningar från en del andra verksamma inom fältet, som är mer åt naprapat- eller personlig tränare-hållet.

Jag påstår inte att jag nödvändigtvis måste ha RÄTT. Jag tror också att vi alla kan ha delvis rätt, och delvis fel. Min personliga uppfattning om magmuskeldelningar är att det kan vara oerhört svårt, eller oerhört enkelt. Antingen är det ganska straight forward när det gäller de patienter jag träffar – de blir bra ganska spontant med kroppsegen återhämtning och lite goda råd på vägen. Men för en del hjälper det knappt hur vi än jobbar med det. Jag har haft patienter som inte blivit bra i sin kropp förrän de fått sin delning kirurgiskt åtgärdad.

Magmuskeldelningar, som mycket annat när kroppen förändrats efter en graviditet, kan innebära mycket mer än bara ett fysiskt avstånd mellan två muskelbukar. Jag upplever det som att det är en psykisk och emotionell påfrestning hos många av de patienter jag möter. En känsla av att vara trasig och ”ohållbar”, en stress som går utöver de fysiska aspekterna på tillståndet.

Bristen på forskning

Bristen på forskning ÄR ett problem. Vi har egentligen ingen evidens som stödjer någon behandling för magmuskeldelningar – vare sig träning eller operationer. Det här handlar ofta om brister inom forskningen och att rätt frågor inte är ställda till att börja med. I brist på evidens får vi jobba enligt ”beprövad erfarenhet”. Och det är här det kommer finnas skillnader: Vi har olika metoder för att nå samma mål. Det är okej!

Men vad är en magmuskeldelning?

Enkelt sagt är det en separation i bindvävsstrukturen mellan de två raka bukmusklerna, och 100% av alla gravida kvinnor kommer ha råkat ut för detta i graviditetsvecka 37 som senast. Ett avstånd på någonstans några centimeter anses vara ”normalt” och större än så klassas som en delning. Centimeterangivelsen är absolut inte nödvändigtvis synonym med graden av symtom. Separationen innebär inte att det är ett hål i bukväggen, utan att musklerna sitter en bit ifrån varandra. Det finns intakt bindväv mellan musklerna, men den kan vara tunnare än förut.

De vanligaste symtomen av en magmuskeldelning är att stabiliteten i bukväggen är nedsatt, så pass att magen buktar ut eller att individen lider av en känsla av svaghet kring bålen. Symtom och det fysiska avståndet mellan musklerna alltid höra tydligt ihop. Det finns kvinnor med mindre delningar som har stora problem, och kvinnor med stora delningar utan tydliga problem alls. Därför behöver inte behandlingen rikta sig mot delningens bredd, utan alltid i första hand om funktionen.

 

magmuskeldelning

Vi börjar om med anatomin:

Du har fyra laget bålmuskler:

  • Överst finns raka bukmuskeln, den som också separationen gäller
  • Nedom dessa finns externa obliquerna, som går liksom diagonalt mot mittlinjen
  • Det finns också de interna obliquerna, som går på motsatt diagonal mot de externa
  • Nederst finns transversus abdominis, som tillsammans med ryggens multifider och bäckenbotten ansvarar för den mesta av bålstabiliteten.

Alla musklerna i magen fäster in mot varandra via stödjevävnaden som så fint heter Linea Alba. Linea Alba går från bröstbenets spets ner till bäckenet, och utgör liksom hävstången från vilken musklerna i bålen kan generera kraft.

En separation av de raka bukmusklerna vid Linea Alba kan ske hos både män och kvinnor som haft ett kraftig och långvarig drag i stödjevävnaden och kan förutom graviditeter, bero på högt buktryck i samband med upprepade tungt lyft eller hos väldigt överviktiga personer. Under en graviditet sker en uppmjukning av många av kroppens vävnader, och detta fenomen tillsammans med livmoderns tillväxt blir trycket mot Linea Alba väldigt högt och denna dras ut. Sedan tillkommer genetiska faktorer och hållningsrelaterade faktorer som kan påverka utfallet.

Vad ska jag göra åt min magmuskeldelning?

Svaret kommer bero på vem du frågar. I min värld kommer du inte komma tillräckligt långt med enbart transversusträning och bäckenbottenträning. Jag tror att en rehabprocess måste innehålla hållningsträning samt livstidsråd som att hålla avföringen mjuk och undvika onödigt krystande på toaletten, men också onödigt ”indragande av magen”. Att töja ut höftböjarmusklerna och lära sig att kontrollera svanken utan att behöva dra in magen är också en viktig del.

Därför kommer behandling av magmuskeldelning i min värld aldrig enbart handla om specifika övningar, utan om individuella hållningsråd, livsstilsråd, ergonomiska råd och ibland även om ”anti-övningar” så som att lära sig att slappna av i både mage och bäckenbotten vid behov.

Ibland funkar allt detta och samspelar med kroppens återhämning och genetik så att besvären försvinner. Kanske inte alltid att delningen som sådan försvinner, men symtomen kan gå att hantera och kontrollera. Dock finns det personer där genetik och andra faktorer samspelar så att det inte finns något annat att göra än att åtgärda kirurgiskt. Det kan vara nästintill omöjligt att veta hur det kan bli, innan vi har testat ”allt”.

 

Tankar och funderingar kring detta?

 

Vill du läsa mer om hur jag tänker kring magmuskeldelningar? Ett urval av inlägg finns här:

Magmuskeldelning under graviditet

Magmuskeldelning under graviditet

Jag skriver med jämna mellanrum om magmuskeldelningar. En relevant fråga i sammanhanget är hur en redan befintlig delning blir under en ny graviditet. En läsare skriver en sådan fråga:

”Jag har fått svart på vitt att jag har en bred magmuskeldelning, tror jag säger rätt när jag säger 11 cm. ( såpass bred att jag kan få en operation bekostad av landstinget här jag bor). Det är inte aktuellt just nu då jag är precis nygravid. Jag tänkte därför höra om du vet något gällande just graviditet där man sedan innan har just en bred magmuskeldelning?”

bäcken 002

En magmuskeldelning kommer av magens tillväxt

Av alla studier som finns om magmuskeldelningar menar de flesta att alla kvinnor får någon slags separation av magmusklerna under en graviditet. Det finns inga entydiga råd om hur dessa bäst behandlas. Och det finns inte heller mycket vetenskapligt stöd för hur man kan hantera en befintlig delning under en graviditet. Det här inlägget kommer därför bli mer av typen ”så här tänker jag” än ”så här säger vetenskapen”. Därför en stor reservation för att det här inte är superunderbyggda påståenden.

Fler graviditeter är påverkansfaktor

Att vara omföderska är en av riskfaktorerna för att få en delning som inte helt försvinner efter graviditeten. Det handlar om utsträcktheten i magen. Därför kan stora magar och magar med mer än ett foster vara utsatta mer. Några terapeuter världen över verkar mena att det kan finnas liksom ett ny möjlighet till och med förbättrad läkning och återgång av magmuskeldelningen efter en ny graviditet. Jag har ingen erfarenhet av detta själv, men jag tänker att det inte kan vara helt omöjligt. På individnivå är allt möjligt.

Här kommer mina tankar om att hantera en magmuskeldelning under en graviditet

 

  • Träna dina bålmuskler.

Om du är stark i bålen kommer du ha lättare att ha en god anspänning i magmusklernas mittlinje. Du kommer också ha lättare att hålla dig i en god kroppshållning. Om du inte vet hur du ska göra, boka ett besök hos en fysioterapeut. Jag tänker att även om du inte kan förebygga en diastas eftersom du redan har en, kan du eventuellt förebygga att den blir värre genom rätt sorts träning.

  • Ha en god hållning. Bröstkorg över bäcken är ett ledord.

Om du ”tappar svanken” hänger liksom ofta magen utåt mer. Detta kan innebära ett större drag mot bukväggen. Om du ofta tänker på sin hållning och försöker plana ut svanken kan du kanske minska draget i mittlinjen något. Ledordet är bröstkorg över bäcken.

  • Bäckenbottenträna under graviditeten!

Bäckenbottenmusklerna och bålmusklerna har en neuromuskulär koppling. Det är inte så enkelt som att en stark bäckenbotten minskar trycket på magens mittlinje, men en stark bäckenbotten kan bidra till bålstabiliteten. En vältränad bäckenbotten kommer inte heller försvåra en förlossning, det är en gammal myt. Knip på!

  • Testa att ha en gördel efter förlossningen.

Jag har skrivit en serie inlägg om gördlar efter förlossning som finns här:

Totalt sett är jag alltså ingen gördelförespråkare. Men det finns forskning som menar att bålmusklerna inte kan stabilisera ryggraden optimalt förrän tidigast 8 veckor efter en förlossning. Du har troligen en ökad risk för att vara rejält instabil när magen blir mjuk och vobblig när barnet väl är ute. För att bidra till din känsla av att orka vara upprätt gående kan en gördel de första veckorna vara något positivt.

  • Ta dig själv på allvar.

Får du bäckensmärta, ryggsmärta eller några andra besvär – sök hjälp. Dra ner på kraven, dra ner på tung fysisk ansträngning och på tempot. En graviditet är tung som den är, även utan smärta. Förutom att det är hälsosamt att vara fysiskt aktiv på något sätt, så är det annars minsta motståndets lag som gäller. Lyssna på din kropp, du är facit.

Någon av er läsare som har några andra tips eller råd?

Referenser:

 

Magmuskeldelningar och bäckenbottenfunktion

Magmuskeldelningar och bäckenbottenfunktion

Något som jag ibland diskuterar med patienter, vänner och kollegor är sambandet (eller avsaknaden av samband?) mellan magmuskeldelningar och bäckenbottenfunktion. Jag har patienter som haft stora magmuskeldelningar som kan vittna om att när de fick magen kirurgiskt korrigerad, först då kunde de få till ett riktigt bra knip. Det här sambanden mellan magmusklerna och bäckenbotten är kontroversiellt och debatteras ofta. Det kluriga är att egentligen ingen övertygande forskning har kunnat se något samband mellan magmuskeldelningar och bäckenbottenproblematik. Mer än det logiska: båda kan drabba kvinnor som varit gravida.

bäcken 002

 

Hur kan ett eventuellt samband se ut?

Eftersom bålen kan bli icke-optimalt stabiliserad vid en magmuskeldelning, kan den vara så att den inte lika effektivt sam-spännas när bäckenbotten arbetar. Därför skulle en individ med magmuskeldelning kunna ha svårigheter att också få optimal stabilitet i bäckenbotten. I olika studier har man försökt utröna om detta resonemang stämmer. Genom att undersöka bäckenbotten i vila, bäckenbottens maximala styrka och uthållighet hos kvinnor med och utan magmuskeldelning har man försökt dra slutsatser om hur bäckenbotten faktiskt påverkas av magmuskeldelningar.

bäcken 004

I en studie om magmuskeldelningar och urogynekologiska patienter (4) kunde man dra dessa slutsatser:

”Fifty-two percent of the patients examined presented with Diastasis Recti Abdominis. Patients with Diastasis Reci Abdominis were older, reported higher gravity and parity, and had weaker pelvic floor muscles than patients without Diastasis Recti Abdominis. Sixty-six percent of all the patients with Diastasis Recti Abdominis had at least one support-related pelvic floor dysfunction diagnosis. There was a relationship between the presence of Disatasts Recti Adbominis and the support-related pelvic floor dysfunction diagnoses of stress urinary incontinence, fecal incontinence, and pelvic organ prolapse.”

Okej, är vi klara med det här då? Nej, inte riktigt. Det finns lite metod-problem med den här studien och den är inte riktigt tillförlitlig.

Två olika teorier om ämnet

Det finns ingen vetenskapligt fastställd koppling, men det finns två olika tankesätt som skulle kunna förklara sambandet.

  • Den första teorin handlar om en neuromuskulär koppling mellan bäckenbotten och de djupa bålmusklerna. Det finns visst stöd för att en samaktivering av bäckenbotten och djup bålmuskulatur äger rum hos personer med normalfungerande bål och bäckenbotten. Och då är tanken inte helt orimlig att det skulle kunna finnas ett motsatt samband, att en nedsättning i bålmusklernas stabilitet och funktion leder till en synergisk negativ effekt i bäckenbotten.
  • Den andra teorin är att det enbart är en två olika saker som kan drabba en individ på grund av samma slags variabler: Graviditet och förlossning. En stor mage kan bidra till utvecklingen av en magmuskeldelning. En stor bebis kan också bidra till en förlossningsskada, som sedan kan ge bäckenbottenbesvär.

Lite talar för och mycket emot?

Evidensen är alltså lite vad. Vi har en studie som talar för ett tydligt samband. Vi har studier kring besläktade områden som kan användas som vagt stöd för att det skulle finnas en koppling. På andra sidan har vi en  välgjord prospektiv studie som följt kvinnor under lång tid (3). I denna studie testade man vaginalt vilotryck och bäckenbottenstyrka hos 300 förstagångsgravida med och utan magmuskeldelning. Man gjorde mätningar i graviditetsvecka 21 och 6 veckor och 6 och 12 månader postpartum. Hos dessa kvinnor fann man inget samband mellan bäckenbottenproblem och magmuskeldelningar alls. I denna studies slutsats:

”Contradictory to the hypothesis, Vaginal Resting Pressure, Pelvic Floor Muscle strength, and endurance were better in women with diastasis recti abdominis than in women without diastasis at mean gestational week 21. Further, no significant differences in Pelvic Floor Muscle function were found between women with or without diastasis at 6 weeks, 6 months,and 12 months postpartum.”

Vad vet vi då?

När man är på nivån att det finns enstaka studier, som dessutom säger mot varandra, har vi inget starkt evidensläge alls. Vi ska förhålla oss ödmjuka. Tills vi vet något annat kan vi inte påstå att det finns några tydliga samband mellan bäckenbottenbesvär och magmuskeldelningar. Det är extremt oetiskt att påstå att kvinnor kan få framfall eller drabbas av inkontinens för att de har en magmuskeldelning. Vi har INGET som stödjer detta.

Vad betyder då detta?

Vi kan inte med vetenskapen som stöd lättvindigt skylla på magen om en kvinna har en bäckenbottenproblematik.  Magmusklerna och bäckenbotten är två olika saker. Vi behöver träna dem både specifikt och separat för att få till maximal muskelstyrka. Tillsammans kan vi använda dem vid mer belastade situationer. Knipträna för att bli stark i dina magmuskler. Träna din bål för att bli stark och stabil i bålen. Använd alla muskler tillsammans när du behöver dem.

Referenser:

  1. Effect of a Postpartum Training Program on Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial.
  2. Prevalence, potential risk factors and sequelae of diastasis recti abdominis.
  3. Pelvic floor muscle function, pelvic floor dysfunction and diastasis recti abdominis: Prospective cohort study.
  4. Prevalence of diastasis recti abdominis in a urogynecological patient population.
  5. Prevalence of diastasis recti abdominis in the population of young multiparous adults in Turkey
  6. The effect of abdominal and pelvic floor muscle activation patterns on urethral pressure
  7. Effect of Abdominal Versus Pelvic Floor Muscles Exercises on Vaginal and Leak Point Pressures in Mild Stress Urinary Incontinence in Obese Women

Normal magmuskeldelning?

Normal magmuskeldelning?

En av mina mål när det gäller det offentliga samtalet kring magmuskeldelningar är att lugna. INGEN som är orolig eller har besvär får negligeras eller avfärdas, det är inte det jag menar. Det finns individer som har jättestora besvär av magmuskeldelningar som behöver få hjälp, stöd, vägledning och support. Men det finns också en stor grupp individer som har en helt normalt fungerande muskulatur men med en liten magmuskeldelning. Och dessa individer vill jag gärna lugna. För att ha en liten delning är inte nödvändigtvis en defekt!

Det jag vill berätta idag är detta:

Detta är delar av resultatet från studien Normal width of the inter-recti distance in pregnant and postpartum primiparous women

En studie visar aldrig hela sanningen

När det gäller magmuskeldelningar finns det fortfarande så få studier, så det är ingen massivt vetenskapligt stöd för dessa siffor. Men de är de första i sitt slag! Tills något annat tillkommer som stödjer eller ifrågasätter detta kan vi använda det som riktvärden. Studien gjordes på 84 förstagångsgravida. Mätningar gjordes vid fyra olika tillfällen både under och efter graviditet. Normalvärdena är hämtade från datans fördelning och är alltså statistiska mått. De anger inte grad av upplevda besvär eller så.

Vad betyder då detta?

Hos de allra flesta sker en breddökning av mellanrummet mellan muskelbukarna i raka magmuskeln. En majoritet har också kvar vissa förändringar 6 månader efter graviditeten. Det behöver inte betyda att något är onormalt eller defekt. Det kan vara en förändring av arten ”sånt som blir annorlunda när en fått barn”.

Vilken träning hjälper?

Nästa fråga i ordningen blir då: Men vad gör jag åt det här? Svaret är nog inte det förväntade. Det skrivs vitt och brett i medier och på nätet angående olika sorters träningsmetoder för att påverka magmuskeldelningen till det bättre. Trots detta är det forskningsbaserade svaret: Det finns ingen vetenskapligt baserad träningsform som kommer göra någon större skillnad.

Det finns i nuläget inte ens en handfull studier som omfattar just detta:

  • Physiotherapy for Reduction of Diastasis of the Recti Abdominis Muscles in the Postpartum Period är en studie på portugisiska från 1999 som visar goda resultat av sepcifik och anpassad magmuskelträning.  Grejen med denna studie är att man bara testade två individuella träningstillfällen 6 och 18 timmar efter förlossningen. Ingen uppföljning gjordes ytterligare senare än detta. Detta om jag förstår min google translate-översättning rätt.
  • The Effects of a 6 Week Core Stability Exercise Program Compared to a Traditional Abdominal Strengthening Program on Diastasis Recti Abdominis Closure, Pain, Oswestry Disability Index (ODI) and Pelvic Floor Disability Index Scores (PFDI)  Resultatet av denna studie visade att varken ett  styrekträningsprogram, ett traditionell postpartumprogram eller ett bålstabilitetsträningsprogram gav några specifikt bra resultat. Det var dock en liten studie.
  • Neuromuscular Electrical Stimulation and Strength Recovery of Postnatal Diastasis Recti Abdominis Muscles. Denna studie visade att både träning och elektrisk muskelstimulering gav effekt på delningen. Dock fanns det i denna studie ingen kontrollgrupp som inte fått behandling alls.

Det alla dessa studier har gemensamt är att de har metodologiska och kvalitetsmässiga brister. De använder så pass olika definitioner och mätvärden att de heller inte riktigt går att jämföra med varandra. Fortsatt är slutsatsen: vi vet inte. 

Men så kom en ny studie!

Studien Effect of a Postpartum Training Program on Prevalence of Diastasis Recti Abdominis in Postpartum Primiparous Women: A Randomized Controlled Trial har dock grävt lite djupare i de råd som i modern tid ofta ges till kvinnor efter graviditet. I denna studie randomiserades förstagångsgravida 175 kvinnor till en träningsgrupp eller en kontrollgrupp. Man mätte förekomsten och bredden av eventuella magmuskeldelningar. Behandlingen höll på i fyra månader och startade 6 veckor efter att barnet fötts. Det hölls träningspass med instruktör en gång i veckan. Fokus låg på bäckenbotten och bålmuskler, aktiveringsövningar och successivt stegrade muskelövningar. Kontrollgruppen fick ingen behandling alls.

Vad blev resultatet?

I de båda grupperna hade 55,2% respektive 54,5% en magmuskeldelning 6 veckor efter graviditeten. Efter 6 månader och efter ett år kunde man inte få någon skillnad på de båda grupperna. Slutsatsen blev att ett veckovist och väglett träningsprogram för bål- och bäckenbottenmusklerna tillsammans med daglig hemträning inte påverkar förekomsten av magmuskeldelning 6 och 12 månader efter förlossning. Båda grupperna fick med tiden en minskning av delningar.

Nu blev jag ändå inte lugnad!

 

 

Det kan vara frustrerande att inte få en enkel väg för att komma i ordning med ett upplevt program. Jag tänker dock att träning ändå är bra för väldigt många andra saker. Upplevelsen av stabilitet och styrka i bålen brukar definitivt bli bättre med träning! Men det kan också vara så att en del kommer ha en kvar en mindre men välfungerande delning. Och det får också vara helt okej!
Och igen: De som inte känner sig okej behöver få hjälp och stöd. Det är inte det jag menar med det här inlägget. Hoppas det framgår.
 

Forskarkalendern: Rektusdiastas – träning eller kirurgi?

Forskarkalendern: Rektusdiastas – träning eller kirurgi?

Gästblogginlägg av Anders Olsson

Jag heter Anders Olsson och är kirurg på Södersjukhuset i Stockholm. Jag arbetar på sektionen för akut- och bukväggskirurgi där vi utreder och opererar olika former av bråck och bukväggsdysfunktioner. Vi opererar med öppen kirurgi, titthålskirurgi och även robotassisterad kirurgi. Vi har ett etablerat samarbete med olika fysioterapeuter, naprapater, hjälpmedelsverkstäder och andra kliniker.

Under de senaste åren har vi sett en ökad mängd patienter med mag- och ryggbesvär i kombination med rektusdiastas – och denna problematik intresserar och engagerar mig.

Bakgrund kring rektusdiastas

Man brukar säga att rektusdiastas hos vuxna uppkommer till följd av antingen graviditet eller övervikt. Detta inlägg belyser huvudsakligen rektusdiastas efter graviditet. Rektusdiastas (som innebär att bindvävsskidan mellan de raka bukmusklerna tänjs ut, blir försvagad och breddökad) är ett normaltillstånd under graviditet (och övervikt). En ökande inre bukvolym tänjer ut bukväggen. Efter genomgången graviditet (eller efter viktminskning, tex efter överviktsoperation), återhämtar sig bukväggen – till stor del – hos de flesta. Hos en andel postgravida kvinnor kvarstår dock försvagningen och breddökningen mellan de raka bukmusklerna och i vissa fall medför detta en instabilitet och olika former av funktionella besvär. Anatomin har helt enkelt förändrats vilket medför att också funktionen riskerar att försämras.

Vilka symptom får man?

De symptom man ofta kopplar till rektusdiastas är ryggvärk och bålinstabilitet. Bålen består av många samverkande muskelgrupper, buk-, sido/flank-, ryggmuskulatur, bäckenbotten samt även diafragma. Om någon av dessa muskelgrupper har nedsatt funktion så riskerar övriga muskelgrupper att överbelastas varvid symptom som tex ryggvärk kan uppkomma. I många fall påverkas dagliga aktiviteter som arbetskapacitet och förmåga att motionera. Många tvingas att förändra sina livsvanor. Vid kvarstående symptom finns möjligen också en risk för förslitningsskador på sikt. Dessutom medför en försvagning i bukväggen en ökad risk att utveckla bråck, dvs bristningar i bukväggen.

Forskningsläget = Mer kunskap behövs

Trots att tillståndet rektusdiastas sannolikt är vanligt finns det förhållandevis lite skrivet i ämnet. Det är svårt att få en klar bild när man läser den litteratur som finns. Några studier rapporterar en förekomst av rektusdiastas på ca 30% hos postgravida kvinnor(1), beroende på hur man mäter och hur man definierar tillståndet. Hur många av dessa som har funktionella symptom är dock oklart. Några studier beskriver specifika funktionella symptom som kan kopplas till bålinstabilitet och rektusdiastas(2). Många studier rapporterar resultat efter träning med varierande utfall sannolikt beroende på varierande träningsmetoder(3). Några studier visar goda resultat efter kirurgi, bla ett arbete från Karolinska Institutet(4). En holländsk reviewartikel från i år visar att olika kirurgiska metoder är jämförbara och att fysioterapi har (en begränsad) effekt på rektusdiastas(5).

Kan man träna bort en rektusdiastas?

Om man tex vrickar en fot / tänjer ut ett ledband brukar man primärt behandla instabiliteten i fotleden med träning av omkringliggande muskler för att öka stabiliteten, tex genom att stå på balansbräda. Den träning som brukar rekommenderas vid bålinstabilitet orsakad av en rektusdiastas följer samma princip. Målet är att omkringliggande muskelgrupper (de djupa bålmusklerna) aktiveras och tränas upp för att kompensera den instabilitet en rektusdiastas kan medföra. Min bild är att många minskar sina funktionella symptom genom riktad träning/fysioterapi.

Kirurgisk rekonstruktion

Kirurgisk rekonstruktion av rektusdiastas är ingen ”quick fix”. Själva ingreppet går ganska snabbt, men den postoperativa rehabiliteringen kan behöva ta flera månader. All kirurgi innebär också vissa risker. Innan man beslutar om operation gör man alltid en riskbedömning. Man väger den kirurgiska risken mot risken/symptomen med den sjukdom/det tillstånd patienten lider av. Man vill helt enkelt vara säker på att det ingrepp man planerar medför nytta för patienten.

Inom bråck- och bukväggskirurgin brukar man tala om att skräddarsy operationen utifrån patientens besvär, tailored surgery. Det finns också olika metoder att operera rektusdiastas. Man kan sy ihop diastasen, lägga in ett förstärkande nät, man kan operera via medellinjesnitt, bikinisnitt eller med titthålskirurgi. Man kan kombinera operationen med reduktion av överskottshud och fettsugning. Varje metod har sina för- och nackdelar men i princip så innebär operationen ”rekonstruktion av rektusdiastas” att man återställer anatomin och ger förutsättningar att kunna återfå en god bålfunktion. Den postoperativa rehabiliteringen är sannolikt mycket viktig för att uppnå bästa möjliga slutresultat.

Erfarenheter från Södersjukhuset

Under det senaste decenniet har vi på Södersjukhuset sett ett ökat inflöde av patienter med funktionella bål- och ryggbesvär kombinerat med rektusdiastas och ofta medellinjebråck som tex navelbråck. De funktionella symptomen har i huvudsak beskrivits som:

  1. bålinstabilitet
  2. ryggvärk
  3. smärta i bukväggen

Besvären beskrevs ofta som kopplade till olika fysiska aktiviteter. Operation med rekonstruktion av rektusdiastasen gjordes tidigare endast sporadiskt men med en standardiserad metod i form av suturplastik, där man syr ihop diastasen.

Ett samarbete med fysioterapienheten

Då det saknades nationella riktlinjer och behandlingsprogram för denna problematik inledde vi ett samarbete med fysioterapienheten på Södersjukhuset med syfte att ta fram ett träningsprogram samt att skapa en metod att mäta och värdera de funktionella symptomen. Metoden som en av våra fysioterapeuter tog fram innefattar ett antal mätbara fysiska tester samt ett självskattningsformulär, som sammanfattades i ett ”funktionellt protokoll”.

Kvalitetsuppföljning

Under 2014 gjordes en kvalitetsuppföljning där vi träffade alla patienter som opererats med rekonstruktion av rektusdiastas under perioden 2011-2014 med avsikt att utvärdera resultatet av operationen. Uppföljningen visade att 96%, upplevde en kvarstående funktionsförbättring. Vi såg inte några fall av recidiv av diastasen. Den kirurgiska metoden visade sig alltså vara säker och samtidigt minska de funktionella symptomen.

En lokal studie

Med kvalitetsuppföljningen som utgångspunkt designade vi därefter en studie där vi ville utvärdera bålfunktionen före och ett år efter operation av rektusdiastas. Inom ramen för studien kunde vi lära oss mer om problematiken, vidareutveckla vår logistik för utredning och behandling. Vi kunde också fortsätta operera de svåra fallen. I studien utvärderades också hur livskvalité och förekommande urininkontinens påverkades av operationen. De patienter som inkluderades i studien hade initialt bedömts av vår fysioterapeut och ordinerats riktad träning, med avsikt att stärka och stabilisera bålmuskulaturen. De patienter som bedömdes ha ”träningsresistenta bålsymptom” erbjöds operation samt att medverka i studien. Efter operationen ordinerades ett träningsuppehåll under tre månader och i stället ett standardiserat rehabiliteringsprogram i form av hemövningar samt en stabiliserande gördel. Ettårsuppföljningen är nu i princip avslutad och vi räknar med att ha klara studieresultat under våren 2018.

Sammanfattning

Det finns uppenbarligen en stor mängd kvinnor som har kvarstående besvär efter graviditet, i vissa fall handikappande symptom. Min personliga uppfattning efter att ha träffat många patienter med olika grad av funktionella symptom, är att vi fortfarande har för lite kunskap om denna problematik. Jag tror inte att alla med funktionella symptom behöver opereras. Däremot bör alla med symptom kunna erbjudas en riktad, helst individualiserad, träning/fysioterapi. I de fall där det föreligger träningsresistenta kvarstående symptom kan kirurgisk rekonstruktion sannolikt göra nytta genom att återställa anatomin och därigenom skapa förutsättningar att återfå en god bålfunktion.

 

En riktigt god jul önskar jag alla,

Anders Olsson

Referenser

  1.  Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. 
  2.  Is there a relationship between parity, pregnancy, back pain and incontinence? 
  3. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. 
  4. Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. 
  5. The general surgeon’s perspective of rectus diastasis. A systematic review of treatment options. 

Träna bort en magmuskeldelning?

Träna bort en magmuskeldelning?

Du kan inte träna bort en magmuskeldelning. 

Idag kommer jag med ett påstående som inte är helt populärt och som heller inte är helt sant. Men inte heller helt osant. Du som hittar den här texten kommer läsa med en eller annan kroppslig erfarenhet och kunskaper som du hört eller läst och du kommer reagera. Kanske med ”Men, va, vad snackar hon om! Jag har fått jättebra effekt av min träning” eller ”åh, vad skönt, att min mage har kvar en delning trots att jag tränat och träna, kanske inte är mitt eget fel ändå”. Kom gärna med dina tankar och erfarenheter, men läs först vad jag har att säga ordentligt. Jag tror nämligen att båda reaktionerna jag nämnde här kan vara helt adekvata, och helt riktiga.

Det som delas i en magmuskeldelning inte är själva musklerna.

De två raka bukmusklerna som går på var sida om mittlinjen påverkas visserligen också, de blir plattare och bredare. Delningen uppkommer när magen blir stor och alla vävnadslager sträcks ut. Då kan en specifik uttänjning ske i bindväven som kallas linea alba, som är ett bindvävsband som håller ihop dina raka bukmuskler. Muskler är mjuka och elastiska vävnader som klarar att stå emot hårt tryck, även under lång tid. Stödjevävnad och bindväv, däremot, är mycket fastare i sin konsistens och när de sträcks ut så uppstår ofta en mer eller mindre permanent sträckning. Det går att jämföra med ett tyg som sträcks ut och inte är elastiskt nog att dra ihop sig när sträckningen upphör. Detta är naturligtvis mycket förenklat uttryckt. Kroppen är mycket, mycket, bra på att återhämta sig efter graviditeter och ner till cellnivå förnyas och remodellerar kroppen sig för att allt ska bli så bra som möjligt. Men samtidigt pågår ett åldrande och kroppen blir sällan helt som förr. Vi vet att de invidividuella skillnaderna i vävnadshållsfasthet och elasticitet kan vara mycket stora, och återhämtningen kan gå snabbt för någon och avstanna helt för någon annan.

I min rubrik påstår jag att vi inte kan träna bort en magmuskeldelning.

Detta påstående grundar jag på att vi faktiskt kan träna muskler, men inte stödjevävnad. Du kan träna dina magmuskler, dina bålmuskler och optimera din hållning, förhållandet och balansen mellan olika muskelgrupper. Allt detta kommer hjälpa och stimulera kroppen till att läka och återhämta sig på ett optimalt sätt. Men du kan inte specifikt träna stödjevävnad. Även detta är en sanning med modifikation. För fysisk träning har mycket god sekundär effekt på alla vävnader i kroppen, både skelett, senor och bindväv. För dig som vill nörda vidare kring detta rekommenderar jag läsning här.

Individuella skillnader

Men jag vill verkligen med stor kraft poängtera våra kraftiga olikheter här. Det finns personer mer medfödda svagheter i sin bindväv och en växande diagnosgrupp är de med Ehler-Danlos Syndrom. Jag tänker mig att även  bara fåtalet procent kvinnor skulle ha ett sådant överrörlighets-syndrom som karaktäriseras av svaghet i bindväven, så rör vi oss alla i en gråskala. Säg att en kvinna med en diagnosticerad Ehler-Danlos är en 10:a i bindvävsmjukhet, om det nu fanns någon sådan skala. Min egen mamma som fött fyra barn, 157 lång och pytteliten i kroppen, utan att ha fått minsta lilla bristning vare sig vaginalt eller någon magmuskeldelning – hon kanske faktiskt får representera en 1:a i andra änden av skalan. Ja då finns det en variation av människor där emellan, alla med olika förutsättningar i hållfasthet och struktur i bindväven i kroppen generellt sett och då även i linea alba. En del läker snabbt ihop utan minsta bekymmer, och en del kommer vara utsträckta för all tid. (Mer läsning om EDS finns här: Tema överrörlighet och EDS)

Okej, nu blir jag väldigt bekymrad. Jag har en delning en tid efter min graviditet, är det kört för mig?

Min uppfattning är att det alltid, alltid finns saker att göra. Kanske inte det du tror när du bokar en tid hos en fysioterapeut. ”Jag kom dit med frågor om min mage, men allt hon pratade om var min hållning!”, så tror jag att en del tänker när de kommer ifrån ett besök hos mig.

Men ställ dig upp nu. Sträck på dig så du blir stolt och lång – vad händer med din mage, med dina magmuskler? Sjunk ihop till den där dåliga ställningen som du ibland hamnar i när du sitter i soffan – vad händer med din mage då? Förstår du nu att din hållning och ditt vanemönster av muskelaktivering i vardagen kan påverka din magmuskeldelning? Det handlar också litegrann om vikten, och speciellt om kilona på magen. Vi vet att bukfetma i sig kan ge magmuskeldelningar. Att gå ner gravidkilona i en lugn takt det första året hjälper kroppen att sakta men säkert återställa sig.

Jag tycker att jag har problem med min kropp på grund av magmuskeldeningen. Hjälp mig!

Jag kommer aldrig bli en sådan som påstår att en kvinna som upplever problem med sin kropp har fel. Grejen är att vi inte har forskningen på vår sida vad gäller påståendet att magmuskeldelningar orsakar besvär. En stor andel av den vuxna befolkningen, speciellt småbarnföräldrar, har ont i ryggen. När man forskat på det hittar man inte mer symtom hos en grupp som har magmuskeldelning jämfört med en grupp utan. Det vi hittills vet om just ryggont är att generell träning hjälper. Så även om träning kanske inte helt och håller fixar din mage, så kan träning eventuelt fixa dina symtom.

Delningen är inte problemet.

Funktionsbortfallet, symtomen,  är problemet. Forskning har visat att det inte finns statistiskt signifikanta samband mellan magmuskeldelningar och ryggont. Betyder det att jag inte tror att kvinnor med magmuskeldelningar kan ha ont i ryggen? Nej, absolut inte. Min upplevelse är att det kan höra ihop, absolut. Men glöm inte att jag som fysioterapeut träffar OÄNDLIGT MÅNGA med ont i ryggen. Ryggont är, skulle jag säga, den vanligaste orsaken att söka fysioterapeut. Det finns en studie som jag hittat som menar att det finns ett samband mellan inkontinens och magmuskeldelningar, dock lämnar den studien mig med en del frågor som vilken träningsgrad de olika kvinnorna hade, och hade alla faktiskt samma styrka och uthållighet i bäckenbotten?

Individuella skillnader

bäcken 002

Enligt mitt resonemang ovan kommer en del kvinnor kunna träna sig till symtomfrihet och få en god återhämtning av magmuskeldelningen. En del kommer det inte. En del kommer kunna leva symtomfritt med en kvarvarande magmuskeldelning, eftersom de kan kompensera med starka och välfungerande muskler. En del kvinnor kommer kanske uppleva kvarvarande besvär trots intensiv träning, och god hållning och ergonomi i vardagen. En del behöver kanske få kirurgisk hjälp. Ingen kan veta vilken kategori de tillhör innan de gett rehabträning ett riktigt, innerligt försökt. Jag skulle säga regelbunden träning för mage, rygg och ben i ungefär ett år där fokus också ligger på hållning och ergonomi i vardagen. Det du göra på gymmet två till tre gånger i veckan kanske inte är nog för att kompensera den dåliga ergonomin du har på jobbet och den usla hållningen du får i soffan hemma. Nu var jag krass, men det är tanken.

Vi måste sluta tänka på att alla symtom kommer från en magmuskeldelning. Vår livsstil är ett MYCKET STÖRRE PROBLEM.

Vad är mina råd till dig med  magmuskeldelning?

  • Sluta jämföra dig med någon annan.

Du lever i din kropp, med dina individuella förutsättningar.

  • Tänk på hållningen.

Sitt med en kudde i svanken. Stå med rak rygg, vikten jämt fördelad på båda benen, en liten svank och aktivt arbetande muskler i rumpa och bål. Lyft med böjda knän och rak rygg. Boka en tid med en sjukgymnast/fysioterapeut om du vill ha en hållningsanalys och hjälp med övningar för att optimera din hållning, det kan bespara dig mycket olika belastningssmärtor från nacke, axlar och rygg framöver.

  • Rör på dig generellt sett mer.

Stå och jobba. Promenera mer. Hjälp kroppen att förstå att den behöver vara tålig och hållfast för något annat är bara ett liv i stillhet. Det kommer stimulera remodellering och återhämtning ner på cellnivå.

  • Lyssna inte på generaliserade råd som bannar eller förespråkar vissa övningar.

Läs mer här  och här om din första tanke nu gick till situps. Och här om du funderar över plankan. Och vad gäller specifika magaktiveringsönving finns läsning här. 

  • Variera träningen. 

Istället för att tok-fokusera på de där ”magiska” övningarna som någon försöker sälja på dig, rotera träningen så att du får med kroppens alla olika system. Ha ett roterande schema på olika bålövningar, kör konditionsträning, kör statiskt och lite dynamiskt. Mer om du är nyförlöst kan du behöva tänka lite på det här och det här.

  • Sluta med att försöka ”isolera” muskler.

Jobba med hela kroppen i system. Mer läsning finnas här.

  • Ge det tid.

Om du inte vet hur du ska träna, boka en tid med någon som vet. Men tänk att träningseffekter inte kommer över en natt, och för att se en muskeleffekt måste du vänta  minst 12 veckor. Har du besvär med smärtor i kroppen skulle jag säga 4-6 månader innan vi kan börja utvärdera träningen. Vi inväntar effekter från kroppsegen läkning, muskelsystemen, nervsystemet, de hormonella systemen och så vidare. Visst kan vi förhoppningsvis se riktningar mot det bättre tidigare, men generellt sett har vi alla allt för brått med att utvärdera. Många bra träningsprogram slängs bort för tidigt.

Så, nu har du läst. Reaktioner på detta?

 

Referenser:

 

Vad är problemet med magmuskeldelning?

Vad är problemet med magmuskeldelning?

En fysioterapeutkollega hörde av sig och frågade följande:

Vad finns det för risker med magmuskeldelning postpartum? En del oroar sig för att tarmarna ska ploppa ut i ett bråck, hur rimligt är det och är det ens farligt? Och hur bred magmuskeldelning behöver det vara för att vara förknippat med risker? Vilka indikationer det finns för operation? Hur vid ska delningen vara, hur långt postpartum och vilken typ av besvär? Sen undrar jag också om hur länge efter förlossning man kan förvänta sig att den fortsätter gå ihop. En vän till mig är bara 3 veckor postpartum och hon är orolig, vi var båda överens om att hon behöver ge det mer tid, men hur många månader kan man säga?

Tack för kluriga frågor!

Jag ska göra mitt bästa för att svara! Kom ihåg att jag inte gör anspråk på att veta allt, vi kan gärna fortsätta diskutera! 

En magmuskeldelning innebär att de raka bukmusklerna (sexpacket) inte ligger tätt an längs med varandra, utan att bindväven som håller dem samman i mittlinjen har blivit utsträckt. Vi pratar oftast om det som ett graviditetsrelaterat besvär, men det kan lika väl uppstå av ”vanlig” övervikt eller av andra orsaker som sätter väldigt mycket press på buken inifrån (hosta, tunga lyft etc).

När jag läser runt på bloggar och forum verkar ”många” (de är generellt väldigt få) som har magmuskeldelningar också lida av ryggsmärta och andra besvär. Vetenskapligt sett har inga sådana samband kunnat ses, i alla fall inte vad gäller ländryggssmärta. Det som vi fysioterapeuter tänker kring magmuskeldelningar är att de kan försämra förmågan att stabilisera bålen, och därför kan en magmuskeldelning skapa andra mer hållningsrelaterade besvär. Jag tänker att det är enormt svårt att skilja orsak från verkan i dessa sammanhang, ändå. Magmuskeldelning, hållning, bålstabilisering, muskeluthållighet, småbarnsliv, stress… Det finns många olika anledningar till att få ont i kroppen.

Du frågar om hur länge vi kan förvänta oss en spontanåterhämtning

Forskning har visat att vid 6 månader har nästan 40% av alla postgravida kvinnor kvar en viss delning. Jag har sett studier som säger att de första åtta veckorna sker den mesta spontanläkningen, men de flesta verkar också mena något vagt om att kroppen behöver ha på sig lika länge att läka som den faktiskt var gravid. Jag tror inte någon pratar om en ”kvarvarande delning” förrän efter ett år har gått. Faktum är att flera studier verkar visa att delningen är som mest några veckor efter förlossningen, så om din vän är tre veckor postpartum så kan hon nog chilla lite!

Du frågar också hur bred en delning ska vara för att det ska vara förknippat med risker.

Detta skulle jag säga att ingen kan svara på. Pratar vi risker för bråck? Ja, säg att 40% av alla gravida har kvarvarande delningar i någon form, alltså vi pratar även om små på 2 cm? 10% av världens vuxna (män och kvinnor) får någon gång bråck, navelbråck verkar utgöra 10-30% av dem. Kan du räkna? Jag orkar inte… Men jag tror vi kan säga att risken är rätt liten.

Hur bred är en bred delning?

Jag träffar ibland kvinnor med riktigt stora delningar, upp emot 10-11 cm. Det är mycket. Jag själv har en delning på typ 1,5 finger, det är nog normalt. Jag har nog aldrig känt på en kvinna som varit gravid som inte haft något alls. Vävnaden mellan magmusklerna blir utsträckt, typ som ett uttänjt tyg. Även när det läker optimalt blir inte mellanrummet som förut. Det finns forskningsmässigt ingen konsensus om vad som är en ”sjuklig” delning, men det börjar kanske resoneras om försämrad bålstabilitet vid en delning på ca 5 fingrar. I min kliniska vardag tänker ja mer på upplevelse och symtom än faktiska fingerbredder i mellanrummet, även om jag följer upp dem så. Någon studie har visat att kvinnor som inte fött barn ”ska ha” ett mellanrum på mindre än 22 mm i navelhöjd. Jag tänker att det är svårt att mäta – vems fingrar, eller millimetrar från inre kanter eller yttre? Alla studier verkar dessutom göra olika när de mäter.

Vilka indikationer finns för operation?

Pratar vi magmuskeldelning? Officiellt sett inga, vad jag förstår. Eftersom det inte går att styrka vetenskapligt att en magmuskeldelning orsakar några besvär får de flesta avslag på sin önskan om en operation. Operationer av magmuskeldelningar sker i Sverige som skönhetsoperationer och bekostas själva i de allra flesta fall. Jag har dock hört (tack och lov) resonemanget att det måste göras en individuell bedömning, och om det finns uppenbara svårigheter att stabilisera bålen kan det nog ändå slinka förbi en och annan operation även inom landstingsvården.

Vad jag hört så kommer aldrig en operation på fråga om det inte är en delning på minst 5 fingrar över naveln, minst ett år efter förlossning och kvinnan ska helt säkert vara klar med att vara gravid.

Okej, men det här med navelbråck då?

Ett navelbråck är väl den medicinskt sett ”värsta” komplikationer av en magmuskeldelning. Ett navelbråck uppstår när stödjevävnaden i bukväggen försvagas kring naveln, ofta sker är denna försvagning antingen medfödd eller förvärras under en längre tid. Själva bråcket är när bukinnehåll liksom glider igenom glipan som uppstår i bukväggen och bildar som en utbuktning av naveln. Ett navelbråck kan växa med tiden. Navelbråck är inte synonymt med magmuskeldelningar. Historiskt sett har det drabbat fler kvinnor än män, vilket ändå troligen betyder att graviditeter är en orsak. Förekomsten ökar också med åldern. Riskfaktorerna för ett navelbråck är övervikt, tunga lyft, långvariga hostor, förstoppning och graviditeter. Förekomsten är också ärftlig.

Navelbråck anses vara ett medicinskt tillstånd som ska åtgärdas kirurgiskt i de allra flesta fall. Vad jag läst mig till så opereras navelbråcken, men magmuskeldelningen korrigeras inte. En del kirurger verkar på senare tid ha börjar argumentera för att risken för ett recidiv då ändå är rätt stor, så jag har sett att det gjorts studier på att göra både och samtidigt. Jag har också träffar patienter som genomgått kirurgi för båda tillstånden vid samma tillfälle.

Navelbråcken ökar?

Det som är intressant är just navelbråck verkar öka i förekomst och är nuförtiden den nästa största gruppen bukväggsbråck efter ljumskbråck. Det verkar också som att det är navelbråck hos män som ökar mest. Tankarna går ju då osökt till ökande övervikt i vårt samhälle som en riskfaktor. Övervikt på magen ger ett tryck på bukvägg och stödjevävnad vilket ökar risken för försvagningar.

Magmuskeldelning

Vad betyder då allt detta?

En kvinna som alldeles nyss har fött barn HAR en magmuskeldelning. Nästan hälften av alla kvinnor har det även efter 6 månader också. De allra flesta får inga som helst besvär. Att gå och oroa sig för ett navelbråck är inte lönt  – drabbas man så drabbas man. Förmodligen hade det kanske ändå hänt ändå på grund av ärftlighet som största påverkansfaktor, utöver bukfetma som övrig riskfaktor.

Vill en hundraprocentigt skydda sig mot magmuskeldelningar och navelbråck ska man:

1) välja rätt gener (=omöjligt)

2) kanske väja bort att vara gravid (=förmodligen inte alls aktuellt) och

3) undvika övervikt och eventuellt extremt tunga lyft (=kanske lättare sagt än gjort…)

Vad är problemet med magmuskeldelning?

En magmuskeldelning är ett problem när den ger symtom och problem, men inte annars. Det är inget fel på kroppen bara för att det finns ett mellanrum mellan magmusklerna. Har du symtom från rygg och mage kan du i första hand träna upp bålmusklerna för att se om träning hjälper dig att bli starkare och stabilare, och därigenom symtomlindrad. Har du besvär som inte går över med rehab bör du uppsöka läkare.