Tagg: levator ani skada

Råd för dig med levatorskada efter förlossning

Råd för dig med levatorskada efter förlossning

Hur ska jag hantera min levatorskada?

Levatormuskulaturen är en del av bäckenbotten.

Den består av flera muskler som syns på bildens vänstra sida. Dessa muskler fäster framme vid blydbenet och går bak som en slynga eller hästsko till mellangården, runt ändtarmöppningen och bak till svanskotan. Dess viktigaste funktion är att lyfta upp bukinnehållet. Under en vaginal förlossning pressas dessa muskler åt sidan av barnets passage. En skada på dessa muskler sker hos uppskattningsvis 20-30% av alla födande kvinnor. Om musklerna skadas lämnas mellanrummet mellan dem mer öppet än vanligt. Detta ökar risken för framfall.

Muskelskada som muskelskada

För att ta en liknelse – om din hälsena gick av på samma sätt hade du haft svårt att röra din fot normalt. Om din levatormuskulatur går av kommer det vara svårt att hålla samma stabilitet i bäckenbotten. Detta kommer ofta som ett chockbesked för den som får höra att muskler har gått av vid förlossningen. Ofta kommer dessa besked långt efteråt dessutom. Men det kan också vara en lättnad och en förklaring. En förklaring till varför åtskilliga månader av knipträning inte gett önskat resultat.

Jag gillar att likna skador på bäckenbotten vid andra muskulära skador. För mig är det en del i att normalisera och tvätta bort skamstämpel. En del får sina muskelskador av att hoppa högt på en låda på ett gym, en del får skador av att föda fram nytt liv. Jag länkar till det här klippet, för att det på ett enkelt sätt visar hur en hälsene-ruptur förändrar fotens funktion. Och jag vill att ni alla ska veta, att de hälsenerupturer behandlas framgångsrikt och med gott resultat, även om rehabperioden ofta är lång och förhållandevis komplicerad.

Hur rehabiliteras då en levatorskada?

Muskelrehab

För det första är det viktigt att förstå att denna muskel, liksom merparten av kroppens övriga muskler, är tvådelad. Det kan alltså finnas en skada på vänster eller höger sida om mittlinjen. Det kan ibland gå att träna den oskadade sidan till att kompensera. Genom att rikta övningen mot att försöka rekrytera de oskadda muskelfibrerna på den skadade sidan. På så sätt kan en del faktiskt få en god träningseffekt! Detta kan kräva väldigt mycket koncentration och fokus.

Risken för framfall kvarstår

Även om du tränar upp din bäckenbotten kvarstår en viss ökning av risken för framfall. D kan behöva anpassa din träning till att omfatta alternativ som är skonsamma mot bäckenbotten. (Tips finns här). Du kan också  behöva lära sig att andas rätt och undvika att utveckla för högt buktryck i onödan. Det är viktigt att tänka på din hållning generellt (då en upprätt hållning optimerar bäckenbottens funktion och dålig hållning försvårar…) samt jobba med att hålla avföringen mjuk för att minimera krystandets belastning på bäckenbotten.

När opereras detta?

Levatorskador är svåra att laga, istället opereras framfallen då dessa uppstår. Ibland lagas skador på levatorn i mellangården, men skador framåtpubisbenet är ännu inte möjliga att reparera. Jag hoppas att utvecklingen fortsätter att gå framåt även inom detta område. Att det utvecklas sätt att framgångsrikt identifiera dessa skador och reparera dem kirurgiskt i ett tidigt skede.

Kan jag leva normalt när jag vet att jag har en sådan här skada?

Vi inte kan sätta våra liv på paus för att vi eventuellt kommer drabbas av komplikationer längre fram på grund av befintliga förlossningsskador. Begränsar vi oss för mycket kommer ju våra liv påverkas negativt av själva begränsningen i sig. Säg att du undviker att träna för att du är rädd att skapa ett för högt tryck och orsaka ett framfall. Ja, då kanske du kan rädda dig själv från ett framfall, men kommer drabbas av följdsjukdomar av ett för stillasittande liv istället. Jag har resonerat mer om detta här.

Jag anser att du med ett par ganska rimliga justeringar, troligen kan leva precis som vanligt.

Du behöver dock kanske göra följande:

  • knipträna dig till en vältränad bäckenbotten generellt. Kanske kan övriga muskler kompensera något för bortfallet.
  • bålträna så att du har en bra grundstyrka i mage, rygg och rumpa. Syftet är att tryck och belastning kan fördelas över ett flertal välfungerande muskler. Fördela belastning jämnt över kroppen, istället för att allt tryck hamnar neråt mot bäckenbotten när du anstränger dig.
  • anpassa din fysiska träning så att du inte håller andan och inte tar i tyngre än vad du känner att du kan hålla emot med befintlig bäckenbottenmuskulatur.
  • undvika dålig hållning, både i sittande och stående. Detta är bra även för resten av kroppen såklart.
  • hushåll med din bäckenbottenstyrka. Blir bäckenbotten trött av träning/inköp/bärande/stående kanske du kan dela upp det tyngre göromålen på olika dagar.
  • se till att magen fungerar som den ska och att avföringen inte behöver krystas ut med stor ansträngning.

Hänger du med på hur jag resonerar? Fråga annars!

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

Skador på Levator ani vid förlossning

Skador på Levator ani vid förlossning

Levatorskador

Skador på de av bäckenbottens muskler som kallas Levator Ani har länge varit relativt okända. Man har länge fokuserat mycket på de skador på bäckenbotten som drabbar analsfinktrarna. Det är först på senare år som man med hjälp av olika bilddiagnostiska apparater (MR och ultraljud) kunnat upptäcka skador på den muskel som heter Levator Ani. De senaste 10 åren har det dock tillkommit allt mer forskning kring dessa. Man har funnit att levatorskador är mycket mer vanligt förekommande än sfinkterrupturer. Anledningen till att de har varit så pass okända är att det har varit mycket svårt att upptäcka dessa skador.

Levatorns anatomi

Levator ani är samlingsnamnet på det inre lagret av bäckenbotten.  Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bukinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i bäckenbenet framtill och i svanskotan baktill.

Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar:

  • Puborectalis ser på platta bilder ut som att den ligger i mitten av levatormusklerna, men den ligger tredimensionellt nedanför pobococcygeus i en trattform. Den löper från pubisbenet förbi ändtarmen och runt till andra sidan pubisbenet. Den samarbetar med ändtarmens stängningsmuskler genom ett drag framåt. När den spänns skapas en vinkel som stänger till tarmen en nivå högre upp än ringmusklerna.
  • Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan. Den här muskeln har  i sin tur flera mindre delar: Pubovaginalis, puboperinealis och puboanalis. I mellangården går puboperinealis och puboanalis ihop med stödjevävnad och de de ytligare musklerna i bäckenbotten.
  • Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan

Skador på Levator Ani

En skada på levator ani kan ske då barnet passerar genom vagina. Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning, så det är inte så konstigt att den ibland också går sönder. Vanlig skelettmuskulatur får skador och bristningar vid utsträckning till sin dubbla längd, så därför är det ”logiskt” att levator ani får bristningar då den sträcks ut mot sin tredubbla längd. Levatorns hiautus, alltså bredden på ”öppningen” i levatormuskulaturens hästsko börjar breddas redan under graviditeten. Efter en vaginal förlossning är den väldigt mycket bredare än vanlig. Öppningen återgår sedan den successivt i bredd. Ett år efter en vaginal förlossning brukar bredden vara motsvarande den som ses efter ett kejsarsnitt.

Hur muskeln skadas

Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet. En förstorad ”slits” i levatorns hästoskoform gör att det blir svårare för musklerna att stänga till och lyft upp bäckenbotten.

Riskfaktorer och skademekanism

Risk för att få en sådan skada är:

  • förlossningar där tång används
  • förlossningar då kvinnan även drabbas av en sfinkterruptur
  • långa krystskeden
  • förlossningar då bebisen fastnar med axeln

När förlossningens slutskede (från det att kvinnan är öppen 10 cm till att bebisen är ute) tar över 110 minuter ökar risken för levatorskada. Bebisens huvudomkrets påverkar också. Risken för skada ökar då bebisens huvud är över 35 cm. Det finns dock forskning som visar att det finns levatorabnormaliteter hos ca 18% av kvinnor som inte fött barn alls.

Det är många som drabbas

Forskningen visar blandade procentsiffor om hur många som drabbas av dessa skador. Om jag fritt får sammanfatta de studier jag läst så verkar det som att var femte kvinna som föder vaginalt får en levator ani-skada.  Levatormuskulaturen kan skadas genom utsträckning (mikrotrauma) eller genom total avlösning (avulsion, makrotrauma).  Skadan kan ge nedsatt styrka i bäckenbotten och ge upphov till inkontinens, känsla av öppenhet, nedsatt känsel och smärta.

En del skador läker

MR-undersökningar visar också att en del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. Levatormuskulaturen är ju precis som all annan muskulatur tvådelad. Det finns en del på var sida om mittlinjen, i detta fall mellangården. Kvinnor kan få skador av olika grad på de båda sidorna, eller enbart en skada på ena sidan.

De större skadorna sitter oftast vid infästningen mot pubisbenet framtill i bäckenet. Ibland drar muskelsenorna till och med av små bitar av bäckenet. Skadorna ger i regel inte upphov till någon yttre smärta vid bäckenet men hör ihop med vaginala obehag och besvär.

Risk för framfall

Dessa skador hör dock samman med ökad risk för att få framfall, både urinblåseframfall och livmoderframfall. Det finns även tecken på att det finns en ökad risk för att få återfall av framfallet, även efter en operation, om levatormuskulaturen är skadad.

Fysioterapi kan vara bra

Fysioterapi, och då i första hand specialiserad bäckenbottenträning, har visat sig ha god effekt av att lindra besvären efter en levatorskada, framförallt om det finns en helt oskadad sida, eller oskadda delar på båda sidor.

Har musklerna bara delvis gått av finns dock ofta träningspotential kvar. Det kan vara klurigt att ”hitta rätt” med träningen eftersom musklerna inte jobbar riktigt som förut. Därför kan kvinnan behöva få träffa en fysioterapeut som gör en vaginal muskelfunktionsbedömning och provar ut ett anpassat träningsprogram. Då skadan ofast drabbar ena sidan av levatormusklerna kan den andra sidan  ofta tränas upp och bli kompensatorisk stark.

Kan man inte bara laga dessa skador?

1)      Dessa skador opereras inte i någon större utsträckning eftersom det inte finns några superbra alternativ att göra detta på.  Ibland fästs levatorn ihop i mellangården vid en operation där också andra muskler lagas.

2)      Det finns sätt att sy ihop kroppsegen vävnad för att åtgärda prolapser (=framfall), men som jag förstår handlar det inte om att laga eller återställa levatormusklerna. Utan bara att fixa till stödjande vävnad för att lyfta upp framfallet.

3)      Tidigare har kirurgerna testat att använda kirurgisk mesh, alltså nätmaterial, som opereras in och som ger det stöd för bäckenbotten som den skadade levatormuskulaturen inte längre ger. Dessa operationer har dock visats kunna ge komplikationer hos patienter och används inte särskilt ofta längre.

4)      Därför är den åtgärd som de allra flesta läkare hänvisar till i första hand ändå bäckenbottenträning, då den är minst invasiv och har minst risker för komplikationer och om-operationer. En komplementerande åtgärd är så kallade pessar, en lyftande liten ring som placeras i vagina och som ger stöd åt organen.

5)      Jag har hittat en studie där forskarna testat att med hjälp av samtidig ultraljudsguidning kunnat sy ihop levatormusklerna hos en kvinna 3 år efter en vaginal förlossning. Kvinnan led av nedsatt känsel, en vaginal vidhetskänsla och nedsatt muskelfunktion i bäckenbotten.  Jag har dock inte kunnat hitta någon fortsättning på denna forskning och det brukar vara en indikator på att resultatet inte var jättebra.

 

 

Jag kan starkt rekommendera dessa två klipp om du ytterligare vill förstå bäckenbotten anatomi:

 

 

 

 

Inläggen kommer publiceras allt eftersom, och länkarna börjar fungera den dagen inläggen publiceras:

Referenser: