Forskarkalendern: Rektusdiastas – träning eller kirurgi?

Forskarkalendern: Rektusdiastas – träning eller kirurgi?

Gästblogginlägg av Anders Olsson

Jag heter Anders Olsson och är kirurg på Södersjukhuset i Stockholm. Jag arbetar på sektionen för akut- och bukväggskirurgi där vi utreder och opererar olika former av bråck och bukväggsdysfunktioner. Vi opererar med öppen kirurgi, titthålskirurgi och även robotassisterad kirurgi. Vi har ett etablerat samarbete med olika fysioterapeuter, naprapater, hjälpmedelsverkstäder och andra kliniker.

Under de senaste åren har vi sett en ökad mängd patienter med mag- och ryggbesvär i kombination med rektusdiastas – och denna problematik intresserar och engagerar mig.

Bakgrund kring rektusdiastas

Man brukar säga att rektusdiastas hos vuxna uppkommer till följd av antingen graviditet eller övervikt. Detta inlägg belyser huvudsakligen rektusdiastas efter graviditet. Rektusdiastas (som innebär att bindvävsskidan mellan de raka bukmusklerna tänjs ut, blir försvagad och breddökad) är ett normaltillstånd under graviditet (och övervikt). En ökande inre bukvolym tänjer ut bukväggen. Efter genomgången graviditet (eller efter viktminskning, tex efter överviktsoperation), återhämtar sig bukväggen – till stor del – hos de flesta. Hos en andel postgravida kvinnor kvarstår dock försvagningen och breddökningen mellan de raka bukmusklerna och i vissa fall medför detta en instabilitet och olika former av funktionella besvär. Anatomin har helt enkelt förändrats vilket medför att också funktionen riskerar att försämras.

Vilka symptom får man?

De symptom man ofta kopplar till rektusdiastas är ryggvärk och bålinstabilitet. Bålen består av många samverkande muskelgrupper, buk-, sido/flank-, ryggmuskulatur, bäckenbotten samt även diafragma. Om någon av dessa muskelgrupper har nedsatt funktion så riskerar övriga muskelgrupper att överbelastas varvid symptom som tex ryggvärk kan uppkomma. I många fall påverkas dagliga aktiviteter som arbetskapacitet och förmåga att motionera. Många tvingas att förändra sina livsvanor. Vid kvarstående symptom finns möjligen också en risk för förslitningsskador på sikt. Dessutom medför en försvagning i bukväggen en ökad risk att utveckla bråck, dvs bristningar i bukväggen.

Forskningsläget = Mer kunskap behövs

Trots att tillståndet rektusdiastas sannolikt är vanligt finns det förhållandevis lite skrivet i ämnet. Det är svårt att få en klar bild när man läser den litteratur som finns. Några studier rapporterar en förekomst av rektusdiastas på ca 30% hos postgravida kvinnor(1), beroende på hur man mäter och hur man definierar tillståndet. Hur många av dessa som har funktionella symptom är dock oklart. Några studier beskriver specifika funktionella symptom som kan kopplas till bålinstabilitet och rektusdiastas(2). Många studier rapporterar resultat efter träning med varierande utfall sannolikt beroende på varierande träningsmetoder(3). Några studier visar goda resultat efter kirurgi, bla ett arbete från Karolinska Institutet(4). En holländsk reviewartikel från i år visar att olika kirurgiska metoder är jämförbara och att fysioterapi har (en begränsad) effekt på rektusdiastas(5).

Kan man träna bort en rektusdiastas?

Om man tex vrickar en fot / tänjer ut ett ledband brukar man primärt behandla instabiliteten i fotleden med träning av omkringliggande muskler för att öka stabiliteten, tex genom att stå på balansbräda. Den träning som brukar rekommenderas vid bålinstabilitet orsakad av en rektusdiastas följer samma princip. Målet är att omkringliggande muskelgrupper (de djupa bålmusklerna) aktiveras och tränas upp för att kompensera den instabilitet en rektusdiastas kan medföra. Min bild är att många minskar sina funktionella symptom genom riktad träning/fysioterapi.

Kirurgisk rekonstruktion

Kirurgisk rekonstruktion av rektusdiastas är ingen ”quick fix”. Själva ingreppet går ganska snabbt, men den postoperativa rehabiliteringen kan behöva ta flera månader. All kirurgi innebär också vissa risker. Innan man beslutar om operation gör man alltid en riskbedömning. Man väger den kirurgiska risken mot risken/symptomen med den sjukdom/det tillstånd patienten lider av. Man vill helt enkelt vara säker på att det ingrepp man planerar medför nytta för patienten.

Inom bråck- och bukväggskirurgin brukar man tala om att skräddarsy operationen utifrån patientens besvär, tailored surgery. Det finns också olika metoder att operera rektusdiastas. Man kan sy ihop diastasen, lägga in ett förstärkande nät, man kan operera via medellinjesnitt, bikinisnitt eller med titthålskirurgi. Man kan kombinera operationen med reduktion av överskottshud och fettsugning. Varje metod har sina för- och nackdelar men i princip så innebär operationen ”rekonstruktion av rektusdiastas” att man återställer anatomin och ger förutsättningar att kunna återfå en god bålfunktion. Den postoperativa rehabiliteringen är sannolikt mycket viktig för att uppnå bästa möjliga slutresultat.

Erfarenheter från Södersjukhuset

Under det senaste decenniet har vi på Södersjukhuset sett ett ökat inflöde av patienter med funktionella bål- och ryggbesvär kombinerat med rektusdiastas och ofta medellinjebråck som tex navelbråck. De funktionella symptomen har i huvudsak beskrivits som:

1. bålinstabilitet
2. ryggvärk
3. smärta i bukväggen

Besvären beskrevs ofta som kopplade till olika fysiska aktiviteter. Operation med rekonstruktion av rektusdiastasen gjordes tidigare endast sporadiskt men med en standardiserad metod i form av suturplastik, där man syr ihop diastasen.

Ett samarbete med fysioterapienheten

Då det saknades nationella riktlinjer och behandlingsprogram för denna problematik inledde vi ett samarbete med fysioterapienheten på Södersjukhuset med syfte att ta fram ett träningsprogram samt att skapa en metod att mäta och värdera de funktionella symptomen. Metoden som en av våra fysioterapeuter tog fram innefattar ett antal mätbara fysiska tester samt ett självskattningsformulär, som sammanfattades i ett ”funktionellt protokoll”.

Kvalitetsuppföljning

Under 2014 gjordes en kvalitetsuppföljning där vi träffade alla patienter som opererats med rekonstruktion av rektusdiastas under perioden 2011-2014 med avsikt att utvärdera resultatet av operationen. Uppföljningen visade att 96%, upplevde en kvarstående funktionsförbättring. Vi såg inte några fall av recidiv av diastasen. Den kirurgiska metoden visade sig alltså vara säker och samtidigt minska de funktionella symptomen.

En lokal studie

Med kvalitetsuppföljningen som utgångspunkt designade vi därefter en studie där vi ville utvärdera bålfunktionen före och ett år efter operation av rektusdiastas. Inom ramen för studien kunde vi lära oss mer om problematiken, vidareutveckla vår logistik för utredning och behandling. Vi kunde också fortsätta operera de svåra fallen. I studien utvärderades också hur livskvalité och förekommande urininkontinens påverkades av operationen. De patienter som inkluderades i studien hade initialt bedömts av vår fysioterapeut och ordinerats riktad träning, med avsikt att stärka och stabilisera bålmuskulaturen. De patienter som bedömdes ha ”träningsresistenta bålsymptom” erbjöds operation samt att medverka i studien. Efter operationen ordinerades ett träningsuppehåll under tre månader och i stället ett standardiserat rehabiliteringsprogram i form av hemövningar samt en stabiliserande gördel. Ettårsuppföljningen är nu i princip avslutad och vi räknar med att ha klara studieresultat under våren 2018.

Sammanfattning

Det finns uppenbarligen en stor mängd kvinnor som har kvarstående besvär efter graviditet, i vissa fall handikappande symptom. Min personliga uppfattning efter att ha träffat många patienter med olika grad av funktionella symptom, är att vi fortfarande har för lite kunskap om denna problematik. Jag tror inte att alla med funktionella symptom behöver opereras. Däremot bör alla med symptom kunna erbjudas en riktad, helst individualiserad, träning/fysioterapi. I de fall där det föreligger träningsresistenta kvarstående symptom kan kirurgisk rekonstruktion sannolikt göra nytta genom att återställa anatomin och därigenom skapa förutsättningar att återfå en god bålfunktion.

En riktigt god jul önskar jag alla,

Anders Olsson

Referenser

1.  Diastasis recti abdominis during pregnancy and 12 months after childbirth: prevalence, risk factors and report of lumbopelvic pain. 
2.  Is there a relationship between parity, pregnancy, back pain and incontinence? 
3. Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. 
4. Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. 
5. The general surgeon’s perspective of rectus diastasis. A systematic review of treatment options. 

Magmuskeldelning