Är måltalen för kejsarsnitt för låga?

​Är måltalen för kejsarsnitt för låga?

Genom internet, böcker och en ganska utbredd attityd får vi lära oss att förlossningar är naturliga och att bara kroppen får sköta sitt så kommer allt bli bra.

Min historia

Jag var 26 år, frisk, hade gått upp lagom mycket i vikt, tränat under hela graviditeten och promenerade in till BB när det var dags att föda. Sen gick inte förlossningen som den skulle och den fick avslutas 30 timmar senare med en sugklocka och en sfinkterskada. Jag fick förklarat för mig att det var bäst, att barnet behövde komma ut fort. De sa att de visste att detta inte var vad jag önskade mig, men också att det var det ända rätta nu. Vad skulle jag säga?

Sugklockan användes för att undvika att bebisen skulle fara illa. Och för att jag skulle slippa ett akutsnitt. En bukoperation med en uppsättning risker så som blödningar och infektioner. Ingen berättade om den uppsättning risker som medföljde sugklockan.

När bebisen väl var ute efter krystande utan krystvärkar kastade jag mig bakåt i sängen, beredd att sjunka ner död. Jag hade gjort allt jag kunde, och tänkte att det nog var med livet som insats. Jag dog inte, men nu 6 år och två operationer senare kan jag fortfarande inte hålla fisar när jag behöver. Det är visserligen en liten ”skråma” i jämförelse med att dö. Men det kommer för alltid påverka mig och mitt liv.

Riskerna med kejsarsnitt

Jag skulle aldrig ha kommit på tanken att be om ett kejsarsnitt inför min första förlossning. Jag var nyfiken, förväntansfull och lite lagom orolig. Nu, efter ytterligare två barn och två kejsarsnitt, kan jag känna att inget alternativ är en direkt räkmacka. Förutom att en läkare sydde mig på operation efter förlossningen utan tillräcklig kompetens för att faktisk laga mina skador så kan jag inte peka ut några övertydliga fel eller övertramp när det kommer till min vaginala förlossning. Alla gjorde sitt bästa och följde rutinerna. Men med det jag vet idag är jag väldigt frustrerad över att ha utsatts för en medicinsk behandling/insats med tydliga medföljande risker, utan att ha givits rätten att tycka till.

Det finns risker med att föda barn:

• Det finns individuella faktorer hos varje mor/barn-par som kommer påverka utfallet
• Kejsarsnitt anses vara mer riskfyllda än vaginala förlossningar. Efter ett snitt kommer du kanske vara kvar på sjukhuset längre och återhämtningen kan bli längre (jämfört med en okomplicerad vaginal förlossning). Du kan få en ökad risk för infektion, blödning, moderkaksproblem och livmoderproblem vid nästföljande graviditeter.
• Alla dessa risker är allvarliga, men förhållandevis ovanliga.
• Riskerna med vaginala förlossningar är kanske inte potentiellt livshotande som en del av kejsarsnittsriskerna, men risken att drabbas av bäckenbottenbesvär är mycket högre.

Om vi jämför äpplen och päron

Om vi bara jämför risken med att behöva göra en akut livmoderborttagning under ett akut kejsarsnitt jämfört med att drabbas av livmoderframfall efter en vaginal förlossning. Att behöva ta bort livmodern är en väldigt mycket mer akut och traumatisk händelse. Men antalet kvinnor som kommer gå omkring med en sänkt och skavande livmoder kommer vara mycket, mycket högre. Det kan vara mindre än 1 % risk att drabbas av komplikationer för föranleder borttagning av livmodern. Men det förhållandevis vanligt förekommande lidandet i samband med framfall och den funktions- och livskvalitetsnedsättning detta kan medföra kommer kanske påverka livet i mycket större utsträckning totalt sett.

De allra flesta kommer må bra

De flesta kvinnor som föder barn, både vaginalt och via snitt, kommer må bra efteråt. Men det finns också de som upplever och påtalar komplikationer efter sina vaginala förlossningar men som inte räknas med i statistiken över komplikationer. Både grad 2-bristningar och levatorskador är sådana som fortfarande anses som ”naturliga” och inte som registrerade komplikationer. De besvär som uppstår på grund av förlossningar, men många år senare, kommer heller inte tas med i beräkningen.

Hur många procent av allt födslar bör vara kejsarsnitt?

WHO bestämde för ett antal år sedan att den optimala kejsarsnittsnivån bör vara mellan 10-15 %, det vill säga att av 100 födslar sker 10-15 stycken via kejsarsnitt. Genomslaget för dessa siffror var enormt, och de utgör måttstocken som alla länder jämförs mellan. I Sverige sker 17,6 procent av alla födslar via kejsarsnitt, ett tal som ökat och siffror som  varit föremål för kritik. Resonemanget varför kejsarsnitten ökar fokuserar på högre ålder på kvinnorna, ökad övervikt samt ökad förlossningsrädsla.

WHO:s rekommendationer och ny forskning

Bakgrunden till WHO:s rekommenderade kejsarsnittsnivåer har beskyllts för att vara vetenskapligt vag. Det finns de som påstår att siffror upp till 55 % kejsarsnitt inte påverkar utfallet vad gäller dödlighet hos mamma eller barn. 2015 publicerade en forskargrupp från Harvard/Stanford  en vetenskaplig artikel på ämnet 2015 och konstaterade:

”National cesarean delivery rates of up to 19 per 100 live births were associated with lower maternal or neonatal mortality among WHO member states. Previously recommended target rates for cesarean deliveries may be to low”.

Nedan utdrag från artikeln: 

Graferna visar att en kejsarsnittsfrekvens under 19 % leder till dödsfall som skulle kunna undvikas. WHO:s gränsvärden på 10-15 % är i jämförelse väldigt mycket lägre. Det verkar också så att en kejsarsnittsfrekvens på över 19 % inte ökar dödligheten för mödrar eller barn.

Det som är viktigt att påpeka är att dessa siffror egentligen enbart handlar om dödlighet. Och när det gäller förlossningar handlar det ju allra helst inte enbart om överlevnad, utan också om hälsa. Många kejsarsnitt utförs ju när barnet riskerar syrebrist och hjärnskada till följd av detta, och det finns inte många studier som jämför kejsarsnittstalen med antal hjärnskador. Kejsarsnitt skyddar också delvis (men inte hundraprocentigt i de fall kvinnan hunnit vara i aktivt värkarbete) mot bäckenbottenskador och bäckenbottendysfunktion. 2006 publicerades en studie som menar på att kejsarsnitt minskar risken för bäckenbottenskador med 85 %, och att ansträngningsinkontinens efter förlossning var 86 % mer sannolikt att drabba kvinnor som fött vaginalt jämfört med kejsarsnittade kvinnor. Denna studie lägger dock också tonvikt att även kejsarsnitt är förknippat med risker, och att i varje enskilt fall ska riskerna vägas mot fördelarna.

Är måltalen för kejsarsnitt för låga?

Detta betyder att vi i Sverige troligen egentligen har ganska bra nivåer på kejsarsnitt, även procentsatsen ökat. För att skydda mot skador på bäckenbotten behöver troligen det utföras ännu fler kejsarsnitt. Det är nog långt kvar innan vi faktiskt vet vad som är bäst för individen på sikt – att föda vaginalt och skyddas från de risker en bukoperation medför, eller att förlösas via kejsarsnitt och skyddas från bäckenbottendysfunktion på sikt. Jag tror att det är en lång väg att gå innan vi vet vad som är bäst. För att ens komma en bra bit på väg så måste kvinnor som faktiskt drabbas av förlossningsskador få vettig hjälp, och kostnaderna för dessa skador för individerna och samhället behöver tas med i beräkningen. Och så länge kvinnor som drabbas av skador inte ens kan räkna med att få en bra undersökning och behandling, så har vi nog lååååång väg kvar.

En högre snittfrekvens för kvinnor som vill föda många barn kanske kommer höra ihop med en ökning av en del otäcka komplikationer. Men för kvinnor som kanske vill ha 1-2 barn kanske en högre snittfrekvens bara skulle minska risken för funktions- och livskvalitetsnedsättning.

Hur tänker du?

Referenser:

• Parity, Mode of Delivery, and Pelvic Floor Disorders
• Relationship Between Cesarean Delivery Rate and Maternal and Neonatal Mortality
• WHO statement on caesarean section rates
• Caesarean Section Rates and Activity-Based Funding in Northern Norway: A Model-Based Study Using the World Health Organization’s Recommendation

Förlossningsskador, Kejsarfödslar