Tankar om förlossningssmärtlindring

Det här är ett gästinlägg. Jag råkade vid någon annans instagramkonto se en skärmdupad twittertråd och blev helt till mig av innehållet. Jag mejlade tjejen bakom tweets:en och fick möjligheten att ta in henne som gästbloggare. Det här är så intressant! Det är ett helt annat perspektiv på förlossningar från en professionsinriktning som är i allra högsta grad delaktig, men som sällan kommer till tals i förlossningsfrågor.

Hej!

Jag heter Alicia Edin och arbetar till vardags som narkosläkare på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå, där jag gör min specialisttjänstgöring i anestesi och intensivvård. Till mina arbetsuppgifter hör att träffa patienter som ska genomgå operationer för att planera och genomföra smärtlindring och narkos samt att behandla patienter som av olika anledningar drabbats av akut (eller ibland kronisk) smärta. Som narkosläkare träffar man patienter i alla åldrar med många olika typer av skador och smärta, vilket gör det till ett fantastiskt spännande och roligt arbete. Ofta upplever jag att vi kan göra stor skillnad med ett bra bemötande och en smärtlindringsplan som är väl förankrad hos patienten. Men det är också många gånger ett svårt arbete där medicinska risker med olika typer av preparat och metoder måste vägas mot nyttan för den enskilda patienten. Sådana överväganden tränar jag på varje dag.

Väntar andra barnet

I höstas blev jag gravid med familjens andra barn och det är som blivande omföderska jag skriver det här inlägget. Vid inskrivningen på MVC får många blivande föräldrar skriftlig information kring graviditet, förlossning och föräldraskap, så även jag. I boken, som hette ”Att vänta barn på nytt” fanns ett utförligt kapitel om smärtlindring vid förlossning. Där gjordes det klart att det i första hand var upp till mig som kvinna att välja den smärtlindringsmetod som jag tyckte passade mig bäst, om det alls ”behövdes”. Genom god förberedelse och andningsteknik kunde man komma långt. Därefter beskrevs en lång rad olika metoder, mer eller mindre vetenskapligt förankrade, med förväntade effekter och biverkningar: Akupunktur, TENS, sterila kvaddlar, avslappning, massage, lustgas och ryggbedövning, för att nämna några. När det gällde ryggbedövning kunde jag läsa att värkarbetet kan dämpas, det kan orsaka tillfälliga blodtrycksfall, man kan få klåda, muskelkraft och krystkänsla försämras och att fler förlossningar avslutas med sugklocka. Som tur var fanns någonstans också informationen att smärtlindringen är effektiv. Lustgas beskrevs som helt ofarligt för mamman och barnet och sterila kvaddlar ”gör ont att lägga, men det är en sekundlång smärta som de flesta upplever som värd att utstå eftersom den efterföljande smärtlindringen är så effektiv”. Det var mycket information, och den var detaljerad. Detta förväntades jag alltså ta ställning till och värdera för att komma fram till vilken typ av smärtlindring som passade mig bäst?

Var det inte det som var mitt jobb som narkosläkare?

Vems är ansvaret?

Det blev uppenbart för mig att den akuta smärta som kvinnor upplever under en förlossning, som i de flesta fall måste karaktäriseras som svår, behandlas helt annorlunda än hos andra patientgrupper. Ansvaret att välja smärtlindring ligger här inte på mig som narkosläkare utan på mig som födande kvinna, med effekten att jag som kvinna också, indirekt, får ta ansvar för konsekvenserna av mitt val, dvs eventuella komplikationer och biverkningar. Det är ett ansvar som vi inte utsätter någon annan patientgrupp för. Informationen som ges är helt omöjlig för någon utan specifik medicinsk kompetens att ta ställning till. Hur ska man veta att tillfälliga blodtrycksfall förekommer vid ALL typ av effektiv smärtlindring och enkelt kan behandlas, om man inte är just narkosläkare eller -sköterska? Eller att en del av informationen som ges är direkt felaktig? Ryggbedövning av den typ som vanligtvis används vid förlossningar i Sverige idag har i stora studier inte visat sig öka risken för varken förlängt värkarbete eller instrumentell förlossning (sugklocka). Vad gäller lustgas är användningen vid förlossningar ytterst begränsad ur att globalt perspektiv och välgjorda studier där säkerheten för barnet utvärderas saknas helt.

För mycket och för lite information

I min yrkesroll skulle jag aldrig få för mig att rapa upp samtliga negativa konsekvenser av morfin, NSAID, ryggbedövningar eller för den delen generell anestesi för en patient som är i uppenbart behov av min hjälp. ”Bara så att du vet är det vanligt med andningsuppehåll, men det är upp till dig att välja!”. Det är ju mitt ansvar att föreslå en lämplig smärtlindring, om det finns ett behov, och mitt ansvar om det skulle uppstå komplikationer.

Ingenstans i informationen diskuteras heller de potentiella riskerna med att helt avstå eller försena medicinsk smärtlindring, trots att det t ex upprepade gånger är visat att effektiv smärtlindring under förlossningen är kopplat till lägre nivåer av stresshormoner hos mamman. Det finns också indikationer i flera studier på att smärtlindring leder till lägre risk för depression efter förlossningen. Övriga effekter vet vi väldigt lite om, eftersom välgjorda studier saknas.

Sterila kvaddlar…

Och att sterila kvaddlar överhuvud taget är ett begrepp i modern förlossningsvård är för mig fullkomligt oförståeligt. Det är som att erbjuda patienten med bruten arm på akutmottagningen en snyting på näsan för att lindra smärtan från den första skadan. Det fanns en tid då vi hade mycket lite att erbjuda födande kvinnor i form av smärtlindring och då hade kvaddlarna säkert en plats, men så är inte fallet längre. Sterila kvaddlar förekommer inte heller någon annanstans inom den moderna sjukvården, helt enkelt eftersom vi anser att vi har mycket bättre alternativ.

Är födande kvinnors smärta annorlunda?

 Varför är det okej att behandla födande kvinnors smärta annorlunda än alla andras? Varför ger vi inte dem samma kvalificerade rådgivning som resten av våra patienter? ”Det kommer att göra väldigt ont. Vi kan inte ta bort smärtan men vi har säkra metoder för att lindra den. All smärtlindring för har för- och nackdelar, men idag anses ryggbedövningar vara det bästa vi kan erbjuda, för vi anser det inte längre att det är etiskt rimligt att föda barn utan smärtlindring, om man inte absolut önskar det.” (Precis som vi inte anser att det är okej att bli opererad utan anestesi eller narkos längre, det slutade vi med på 1800-talet).

Jag tror att svaret är mångbottnat och har många samhällsstrukturella orsaker, men är värt att fundera på.

När jag födde mitt första barn för sju år sedan var jag färdigutbildad läkare, men utan specifik narkoserfarenhet. Jag fick samma information som alla andra, med varningar om förlängt värkarbete, sugklocka och blodtrycksfall. Jag bestämde mig för att aldrig låta någon sticka mig i ryggen, rädd för vad som kunde hända med det ”naturliga förlossningsförloppet” och rädd för att vara en mamma som inte hade förberett mig tillräckligt utan behövde smärtlindring. Efter en lång och besvärlig latensfas föreslog en klok barnmorska en tidig ryggbedövning, något som jag vägrade. Jag födde sedan med enbart lustgas som smärtlindring och fick mycket uppskattning för att jag hade gjort det så bra. Jag tror att jag hade agerat annorlunda om informationen hade sett annorlunda ut och jag tror att jag hade haft en helt annan förlossningsupplevelse.

Förberedelse, delaktighet och information

Förberedelse, delaktighet och information är självklara delar i modern sjukvård och ska så vara. Sverige har en fantastisk mödra- och förlossningsvård som är tillgänglig för alla och gratis. Men är det verkligen rimligt att smärta behandlas så olika, beroende på vem som upplever den? Ska inte alla patienter ha rätt till samma kvalificerade rådgivning och planering av sin smärtbehandling inför förväntat svårt smärtsamma tillstånd? Jag tycker det.

Stort tack Alicia för ditt gästinlägg och dina kloka tankar!

Comments (37)

MYCKET intressant inlägg, tack! Tycker även detta är talande för förlossningsrelaterad vård generellt, varför skiljer sig synen, bemötandet och handlandet så från övrig vård? I de allra flesta fall, om inte alla, finns ju många paralleller att dra, som även i detta fall.

Jätteintressant! Och värt att fundera på varför informationen till en patient som t.ex. ska genomgå en operation är så annorlunda jämfört med informationen till en kvinna som ska föda. Som att vi förväntas både att göra ett informerat val och ta konsekvenserna av valet.
Efter att ha läst Gudrun Abascals böcker är dock min övertygelse att förlossningssmärta skiljer sig från all annan smärta i det att värkarna hjälper barnet att födas, jämfört med en bruten arm som signalerar att kroppen är skadad. Det synsättet hjälpte mig att hantera förlossningssmärtan. Att inte vara rädd för smärtan, för den är inte farlig.
Sen är jag jätterädd för allt med nålar och sprutor så det obehag av smärta som jag kände under min första förlossning var mycket mindre än obehaget jag föreställde mig om någon skulle komma och sticka in en nål i min ryggrad.
Jag är jättestolt över att jag födde mitt barn med bara lustgas men jag har förstått att det är lite ”fult” att känna så. För att alla förlossningar är lika bra osv. Och så är det ju. Men min kropp är dålig på så mycket – att springa, att hålla vikten, att somna, att klara av stress – så jag måste väl få vara stolt över att den är bra på att föda barn och att klara av smärtan?

Gud vilket bra inlägg, tack Alicia och jag hoppas ditt inlägg kan vara en väckarklocka för övriga vården!

Hej!
Tack för ett intressant inlägg! Jag är nyfiken på att få höra mer av er kloka och kunniga om den forskning du nämner, om relationen mellan ryggbedövning och sannolikheten att föda med sugklocka. Finns det alltså inte evidens på det? Eller har forskningen vuxit och gamla sanningar omvärderats? Med vänlig hälsning Josefine

Alicia kanske dyker in här och svarar själv, men så här har jag läst och skrivit om detta tidigare: ”Epiduraler har i äldre studier visats ökar risken för att man kommer behöva använda sugklocka (och därmed sekundärt kunna öka risken för förlossningsskador), men studier nyare än 2005 verkar inte längre påvisa samma samband. Det kan handla om utveckling av både sammansättning av läkemedlet och nyare teknik. Huruvida epidural ger mer utdraget förlossningsförlopp är fortfarande lite osäkert, det kan ju vara så att epiduraler också ges till kvinnor med långdragna förlopp för att de ska orka med. Det finns också vissa studier som påvisa samband mellan användning av epidural och en minskad förekomst av levatorskador. Det här är naturligtvis smärtlindring som ska föregås av en vettig analys av förloppet, behovet och möjliga risker med behandlingen. Precis som med allt annat.”

Mycket bra inlägg! Väldigt tänkvärt!

Väldigt intressant inlägg! Jag har fött två barn med ”bara” lustgas som smärtlindring. Inför första förlossningen läste jag flera böcker, diskuterade med vänner och gick profylaxkurs för att förbereda mig så gott jag kunde. Utifrån all den information jag hämtade in ställde jag in mig på att undvika epidural, antagligen till stor del pga de risker som nämndes… Inför andra förlossningen nämndes knappt smärtlindring i mina samtal med barnmorska på MVC och jag kände själv att det fungerat bra med lustgas första gången. Något alternativ nämndes aldrig varken av MVC eller när jag kom in till förlossningen.

Tråkigt att ansvaret för ett val som kan ha en så avgörande betydelse för förlossningsupplevelsen helt lämnas till den blivande modern som du säger. Jag hade önskat bättre rådgivning i att göra mitt val inför båda mina förlossningar. Liknande tycker jag det känns med eftervården där det lämnas till mig som nyförlöst att veta hur jag ser till att läka ihop kroppen på bästa sätt. Inte någon gång under mina besök hos MVC som gravid nämndes vikten av knipövningar och bäckenbottenträning, och inte heller fick jag frågan hur jag som omföderska tyckt att min kropp läkt och återhämtat sig efter första förlossningen…

Jag sa det på min efterkontroll, att jag hade uppskattat mer info och ”påminnelser” om knip och bäckenbottenträning. De där j-vla vitaminerna var det så himla viktigt att fråga om varje gång.
Såklart viktigt att skapa bästa förutsättningar för bebisen att växa och utveckas genom att äta vitaminer. Lika viktigt är det med bäckenbottenträning och att få informerade underlag om smärtlindring vid forlossning för min fysiska och psykiska livskvalitet.

Mycket intressant inlägg. Tack för att du delar med dig av dina tankar Alicia. Jag fick smärtlindring först vid 8 cm efter en extremt lång latensfas eftersom det var fullständigt kaos på förlossningen den natten. Jag drabbades av en grad 3 bristning och mådde otroligt dåligt psykiskt en lång tid efteråt. Över 60 timmar med smärta satte sina spår. Har funderat på om mitt psykiska mående inte hade varit bättre om just själva smärtlindringen hade fungerat bättre, att någon barnmorska överhuvudtaget hade kommit in i rummet och diskuterat frågan med mig och min man till att börja med…

Väldigt intressant läsning!

Detta inlägg berörde mig mycket! Jag hade en utdragen förlossning och fick efter ett dygn med mycket hög smärta epidural. Förlossningen slutade med snitt och komplikationer för mig och barnet, dock inget som gett fysiska bestående besvär nu ett år efter förlossningen. De psykiska menen är desto större. Som jag anklagat mig själv för hur förlossningen förlöpte… att jag var ”svag” som inte kunde hantera smärtan, att om jag hade kunnat det och undvikt epidural så hade utfallet blivit annorlunda. Det påverkar mig ännu mycket och jag grät när jag läste inlägget. Den skuld jag lagt på mig själv för att jag ”valde” epidural och, vad jag trodde, det resulterade snittet (med det följdverkningar som kom med det) har varit väldigt tufft att hantera. Att jag orsakat allt som hände efter epiduralen… Skam- och skuldkänslorna har varit förlamande. Att läsa inlägget öppnade upp för en ny tolkning av händelseförloppet; att epiduralen kanske inte var orsaken till snittet, att jag inte borde lämnats ensam i beslutet om att få den etc. Så befriande! Tack Alicia för din text!

Precis, jag tycker det låter mer som att om du fått epiduralen i ett tidigare skede hade du varit mer utvilad på slutet 🙂

Men JA på kvaddlarna! Fyfan för dom! Där, i den värsta smärta som funnits i mitt liv och man testar vad som helst. ”Det kommer svida först och sen ge lindring” Nej nej nej, sved och brände så satans ont att jag slog bort händerna på sköterskorna. Smärta på smärta. Min kropp höll på att evaporera av smärta. Både pga kvaddlar och värkar.

Tills epiduralen. Nålrädd förut? Tänkte inte en sekund på nål eller nåt. Första jag tänkte var ”men varför gjorde jag inte det här tidigare?”. Ja, kanske det inte skulle varit upp till mig? Spydde konstant genom hela förlossningen också vilket inte hjälpte situationen, så det kanske var anledningen att de inte gav epidural tidigare. De var lite nervösa att sätta nål pga jag spydde så kraftigt, och plötsligt. Men hur skulle jag kunna ta ställning till risken där och då? Jag var inte vid mina sinnens fulla bruk och kunde ju som sagt inte ta ställning till alla risker som ev fanns.

Jag kommer ihåg att jag skrattade när smärtan avtog, fick dropp OCH fick sova en timme för att sedan bli väckt och få påfyllning av epiduralen och sätta igång krystfasen. Ca 18 h aktiv fas, tog epiduralen vid 15:e timmen. Hade inte gått utan den. Inget snitt, inget klipp, ingen sugklocka. Ingen smärta, bara tryck.

Så bra! Viktigt att få ut den här informationen! Tack!

En kort reflektion om hur olika information som man som blivande födande kan få. Under den föräldrautbildning via MVC vi gick inför första barnet fick vi information om ryggbedövning: – ”Och sen tar ni EDA för annars kommer ni inte klara av smärtan.”
Inte ett ord om komplikationer och andra risker
Märkligt!

Haha, på min föräldrautbildning nämndes smärtlindring bara med ”det får ni kolla upp själva, eller prata med er barnmorska om, det är inget vi kommer prata om här” under träffen som skulle handla om förlossningen. Så sjukt att det är så olika!

VÄLDIGT intressant perspektiv. Jag kan inte få någon epidural pga blodpropp tidigare i graviditeten och får nu blodförtunnande sprutor. När de sa att jag inte kunde få epidural blev jag nästan lättad för att jag skulle slippa ta ställning till detta. Uppenbarligen var det en stor fråga för mig som jag nu tänker att jag inte borde ha behövt ta ställning till heller. Nu funderar jag dock, saknas det helt alternativ till epidural? För mig har det åtminstone inte presenterats några alternativ utöver de ”vanliga” typ lustgas.

Det finns absolut alternativ, vad som används ser lite olika ut beroende på klinik, hos oss används ibland Remifentanil (kortverkande opioid) t ex i kombination med lustgas. Du bör få träffa en narkosläkare i god tid före förlossningen och diskutera olika möjligheter eftersom det i ditt fall även blir en bedömning inför ett eventuellt akut kejsarsnitt (då är ryggbedövning standard och starkt rekommenderat).
Hoppas att det var svar på frågan.

Wow! Rysligt bra ju! Äntligen! Jag har i många år undrat varför man i andra länder smärtlindrar så mycket mer och att få kvinnor tillåts bli halvpsykotiska och suicidala av övermäktig smärta. Det är ett mysterium att det anses vara etiskt när tandutdragning t.ex bedövas till max. Jag tycker också att det är rimligt att planera smärtlindring inför förlossning på ett strukturerat sätt och inte utgå från att de flesta klarar sig utan.

Intressant läsning. Men hur menar du egentligen? Menar du att en narkosläkare skulle bestämma över vilken typ av smärtlindring en kvinna i födande skulle använda? Eller hur tänker du dig förloppet rent konkret?
Kvinnan är ju såklart inte ensam om beslutet kring smärtlindring, om hon inte önskar så, det är ju barnmorskans uppgift att finnas där under förlossningen och guida och stötta kvinnan att göra ett informerat val. Även barnmorskan övar varje dag på att göra bedömningar som bygger på evidens och beprövad erfarenhet, där medicinska risker vägs mot nyttan för patienten.

Nej, jag menar inte att narkosläkaren ska bestämma över den specifika smärtlindringsmetoden vid en förlossning, lika lite som vi gör det vid andra smärtsamma tillstånd. Däremot tycker jag att det är rimligt att alla blivande mammor får information från en narkosläkare före förlossningen, eftersom det är vi som är ansvariga för en stor del av smärtlindringen som ges på förlossningen och eftersom vi har den högsta medicinska kompetensen gällande smärtlindring. Jag tycker också att alla kvinnor, där det är medicinskt möjligt, bör erbjudas den bästa tillgängliga smärtlindringen, vilket både enligt vetenskap och beprövad erfarenhet är ryggbedövningar. Alla kvinnor kommer inte att vilja ha en ryggbedövning och då bör det vara lika självklart att diskutera andra (ur smärtlindringssynpunkt sämre) alternativ. Barnmorskor gör ett fantastiskt arbete på både MVC och förlossningen och är en förutsättning för den fantastiska mödravård vi har i Sverige. Det jag vänder mig emot i mitt inlägg är hur informationen är utformad, ansvarsförhållandet i vården och synen på födande kvinnors smärta. Där tror jag att vi skulle kunna åstadkomma stora förbättringar.

När du skriver ut det känns det ju helt självklart att man ska träffa en narkosläkare under graviditeten. Har ni resurser för det? Där jag jobbar föder ca 2200 kvinnor barn varje år. Vet inte hur lång tid man behöver på narkosmottagningen men säg 30 min? Det blir ju över 1000 timmar/år utöver er nuvarande verksamhet?
Du har gett mig mkt att fundera på, tack!

Vi träffar många friska patienter inför mindre smärtsamma procedurer än en förlossning, så i första hand tänker jag att det är en prioriteringsfråga. Smärtlindring på förlossningen är idag underprioriterat, av många olika orsaker, vilket är en huvudpoäng med mitt inlägg. Tror att man kan organisera det praktiskt på många olika sätt, t ex genom narkosläkarenärvaro på gruppträffar med information som redan sker idag inom ramen för föräldrautbildningen inom många landsting. På det viset tror jag att man skulle kunna fånga upp många frågor och eventuella missuppfattningar kring vanliga smärtlindringsmetoder, vilket skulle underlätta samarbetet på förlossningen. Jag tror inte att alla kvinnor har behov av (eller önskar) en individuell narkosbedömning inför en förväntat normal förlossning, men det är ju standard i vissa andra länder.

Så viktigt inlägg, önskar att alla som skall föda i framtiden läser detta. Kommer definitivt hänvisa till detta nästa gång jag får en syrlig kommentar om att jag ”fuskade” och tog epidural.

Tack, Mia och Alicia, för att ni sätter ord på denna gåta. Naturlig smärta: say what? Jag vill påminna om att all smärta är naturlig.
Som läkare är mitt perspektiv att bm ibland vill ”klara av att förlösa” själva, dvs utan att blanda in nån dr. Prestige, alltså, som i rakt nedstigande led led drabbar patienten.

Nyfiken på hur du fått detta perspektiv? Hur stor kunskap har du om barnmorskans arbetsområde? Hur många förlossningar har du deltagit i? Vad är det som fått dig dra denna väldigt generella uppfattning som innefattar en hel yrkeskår?

Arbetat inom gyn/obst sedan -98, både som usk å dr. Flera tusen fl sammanlagt och gång på gång bevittnat detta.

Så sorgligt att generalisera yrkesgrupper på det viset. Särskilt när vi borde jobba tillsammans i team. Jag skulle aldrig drömma om att generalisera på samma sätt om läkare eller någon annan arbetsgrupp för den delen. Jag vet att det finns fantastiska kompetenta kunniga läkare och jag vet att det finns läkare som eg borde arbeta med något annat. Så är det såklart med alla yrkesgrupper, även barnmorskor. Att du efter tusentals förlossningar inte insett det tycker jag säger en del.

Sen så finns det såklart massor att göra för att utveckla förlossningsvården! Jag vill verkligen se fler och bättre alternativ för smärtlindring och mer evidens för den smärtlindring vi använder. Det finns hur mycket som helst att göra och förbättra. Men att lägga skulden på att barnmorskor är prestigefyllda tycker jag bara är dumt. Låter mer som uttryck för personliga tillkortakommanden, än en vilja att på riktigt hitta möjligheter att utveckla vården för den födande.

Ett litet ord ”ibland” som Demina använde tänker jag gör att hon visar just att hon inte menar att generalisera?
Som patient har jag tyvärr flera gånger upplevt att prestige suttit i vägen för en bra vård. Som kund gällande service också förresten, men där är det lättare att bara gå någon annanstans. 🙂
Likaså kan prestige sitta ivägen för diskussioner som skulle kunna bli så mycket mer givande utan.

Fy vilken trist arbetsplats där prestige går före kvinnans väl och ve. Vad gör du åt det förutom kommenterar en blogg? Skönt att du är helt prestigelös.

Superspännande! Tack för intressant inlägg!

Verkligen intressant läsning och ett viktigt perspektiv i kvinnohälsa!
Jag önskat jag hade läst detta innan min första förlossning. Med andra var det snitt och då förväntades jag mobilisera mig på alvedon och diklofenak. Undrar om det är lika lite smärtlindring efter någon annan stor bukoperation…

Leave a comment

Privacy Preferences
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.