Undersöka förlossningsbristningar

Gästinlägg av Sofia Pihl om att undersöka förlossningsbristningar

Hej!

Jag heter Sofia Pihl, är överläkare på förlossningen i Linköping, doktorand och snart klar med att skriva min avhandling om metoder för att undersöka förlossningsbristningar.

Hur undersöker man en förlossningsbristning?

För att få lite perspektiv till vardagen sitter jag och läser en gammal lärobok i förlossningsvård från Berlin 1901. Jag vill veta hur man såg på förlossningsbristningar där och då och hur man lärde ut hur man skulle undersöka kvinnor efter förlossningen. Man ska undersöka noga står det. Och sedan sy ihop de muskler och vävnader som gått sönder. Jaha.

Sy inte bristningar hemma

Jag läser i nästa lärobok. Från 1960-talets Heidelberg. Den säger samma sak, med tillägget att större förlossningsbristningar inte bör sys i hemmet. Adekvat information kanske, i ett samhälle där provinsialläkaren tillkallades till kvinnans hem när det var dags att krysta.

Hur undersöker man noga?

Jag saknar dock en beskrivning om hur man undersöker noga. Vad gör man, vilka metoder använder man, vad letar man efter? För jag vet att verkligheten inte ser ut som bilderna i anatomiboken särskilt ofta. Det kan vara svullet, ömt, spänt och ha sett olika ut från början.

Så jag letar vidare. I nutida rekommendationer och riktlinjer. De stora. Amerikanska, brittiska, kanadensiska. Nu måste vi väl ha blivit tydligare i hur man ska göra?  Nej. Det är viktigt att undersöka noga.

Många ”att”, inga ”hur”.

Vad finns det för förlossningsbristningar?

Förlossningsbristningar är vanliga efter vaginal förlossning, och vanligare hos förstföderskor än hos omföderskor. Förlossningsbristningar kan se mycket olika ut, endel går fram emot klitoris, andra ut över blygdläpparna. De flesta går dock bakåt genom den vävnad som finns mellan slidans bakvägg och ändtarmen, mellangården. När en bristning uppkommit är det viktigt att bestämma vilka vävnader som gått sönder, och bestämma vilken grad av bristning det är, från grad 1 till 4 (Mia beskriver det mer detaljerat här).

Vilka undersökningsmetoder är bäst?

I fem år och fyra studier har jag och mina handledare vridit och vänt på just detta – vilka undersökningsmetoder som bäst hjälper oss att ställa rätt diagnos på kvinnor med förlossningsbristningar i ändtarmens slutmuskler direkt efter förlossningen, innan man syr. Vi har försökt leta efter vilka tecken som ska göra oss misstänksamma och få oss att undersöka vidare efter om slutmusklerna till ändtarmen är skadade eller inte.

Vilka metoder har vi att tillgå idag?

Det första man gör när en läkare eller barnmorska ska undersöka en kvinna med bristning – efter att lägga en bra bedövning – är att titta. Man försöker se vilka strukturer som gått sönder, var bristningen börjar och om man kan urskilja musklerna. Kan kvinnan, som alldeles nyss fött barn, knipa med bäckenbotten? (Spoiler – det är inte jättelätt att hitta knipet just där och då…)

Känna!

Därefter ska man känna på vävnaderna i mellangården. Undersöka med fingrarna. Men vad ska man känna efter och var sitter ledtrådarna till rätt diagnos?

En av de saker man kan känna efter är tjockleken mellan bristningens botten och ändtarmen, det vi kallar mellangårdens höjd. En av våra studier visar att barnmorskor och läkare är bra på att uppskatta mellangårdens höjd med fingertopparna på 5 millimeter när. När man mäter samma mått med ultraljud stämmer måtten väl överens. Studien visar också att ju tunnare mellangården är, desto större risk är det för skada på slutmusklerna.

Ultraljud

Förutom att titta och känna har vi också studerat ultraljud av mellangårdens tjocklek och ändtarmens slutmuskler efter förlossningen. Det ultraljud våra studier handlar om görs från slidan, tar någon minut och det gör inte ont.

Med ultraljudet kan man också mäta mellangårdens höjd. I studien har det visat sig att om mellangården kan mätas till över 2 centimeter är risken för skada på slutmusklerna låg. Om mellangården istället är under 1 cm tjock finns det anledning att bli mycket misstänksam och leta ännu noggrannare efter slutmuskelskada om man inte redan hittat den.

Med ultraljud kan man också undersöka den inre anala slutmuskeln.

Den svårfångade inre slutmuskeln

Vi har två slutmuskler runt ändtarmen, en yttre och en inre. Den yttre är den vi kan knipa med viljemässigt. Den inre styrs inte av viljan. Den är dessutom tunn och svår att se för ögat, men syns bra på ultraljud.

Den inre slutmuskeln är en socialt smart muskel, som alltid är spänd när det inte passar sig att släppa fram det som finns i tarmen. Den hjälper oss också att känna skillnad på om det är gas, vätska eller fast material längst ned i tarmen. Det är inte svårt att föreställa sig att det snabbt blir ganska besvärligt när den inre slutmuskeln inte fungerar som den ska.

O eller U

En bra variant att undersöka den inre slutmuskeln är just med ultraljud från slidan, eftersom en hel slutmuskel syns som ett O på ultraljudsbilden, medan en trasig blir ett U.

När man tittat, känt, undersökt med ultraljud, bestämt mellangårdens höjd och säkrat inre slutmuskeln väger man ihop undersökningsfynden. Först därefter kan bestämmer man sig för vilken sorts bristning som uppkommit med och hur man bäst ska laga den.

Det är bättre nu

Skillnaden mellan Berlin 1901 och Sverige idag är förstås milsvid. Jag hoppas att vi inom förlossningsvården med säkra undersökningsmetoder, bra information och bred uppföljning kan få dagens kvinnor att känna sig omhändertagna och nöjda även efter en förlossningsbristning. Vi jobbar alltid vidare för det!

Vill du läsa mer om att undersöka bristningar?

På Bäckenbottenutbildning.se finns mycket bra info