Diastaskirurgi

Gästinlägg av Anders Olsson om diastaskirurgi

Jag heter Anders Olsson och är kirurg. Min nisch inom kirurgi är bråck och bukväggsdysfunktioner som till exempel rektusdiastaskirurgi. I mitt blogginlägg berättar jag om de spännande resultat vi såg i en forskningsstudie om operation av rektusdiastas som publicerades i september i år.

Kort om mig:

Efter läkarutbildningen i Uppsala gjorde jag min AT-tjänst och specialistutbildning i kirurgi i Västerås. Därefter jobbade jag 2,5 år på Akademiska sjukhuset i Uppsala med bröst- och endokrinkirurgi, innan jag landade på Södersjukhuset i Stockholm 2011, där jag stannade i åtta år. Jag jobbar nu deltid på Capio Specialistcenter och driver på deltid Stockholm Hernia Center. Jag är även doktorand på Karolinska Institutet och håller på att skriva en avhandling om komplikationer efter ljumskbråckskirurgi.

På Södersjukhuset.

Tillsammans med teamet på akut- och bukväggssektionen på Södersjukhuset byggde vi upp en verksamhet med inriktning på bråckkirurgi, både med öppen kirurgi och med titthålskirurgi. Verksamheten var varierande med både mindre okomplicerade bråck, som till exempel ljumskbråck och navelbråck, och större komplicerade bukväggsrekonstruktioner.

Under denna period såg vi ett ökat inflöde av patienter med rektusdiastas kombinerat med bålinstabilitetssymptom som ryggvärk, bukmuskelsvaghet, svårigheter att utföra diverse fysiska aktiviteter.

Denna problematik var ny för oss och vi uppfattade efterhand att ”rektusdiastasen” endast var en komponent i en större mångfacetterad anatomisk buk/bålförändring som ofta följer efter en graviditet. Rektusdiastasen var dock en anatomisk förändring som relativt enkelt gick att korrigera kirurgiskt, till skillnad från till exempel uttöjda muskler, som sannolikt bättre behandlas med riktad bålträning.

Vi opererade ett antal patienter med rektusdiastas och utvärderade sedan resultatet avseende bålfunktion och nöjdhet ett år efter operationen i en intern kvalitetsuppföljning 2014. Utvärderingen visade att 23 av 24 patienter beskrev en markant och kvarstående funktionsförbättring och var mycket nöjda med resultatet.

Studien

Då det saknades riktlinjer och behandlingsprogram för denna problematik inledde vi ett samarbete med fysioterapienheten på Södersjukhuset med syfte att skapa en metod att mäta och värdera de funktionella symptomen. Metoden vi tog fram innefattar ett antal mätbara fysiska tester samt ett självskattningsformulär, som sammanfattades i ett “funktionellt protokoll”, Abdominal Trunk Function Protocol (ATFP). Därefter designade vi en studie där vi ville utvärdera bålfunktionen före och ett år efter operation av rektusdiastas. I studien utvärderades också hur livskvalité och förekommande urininkontinens påverkades av operationen. De patienter som inkluderades i studien hade initialt bedömts av vår fysioterapeut och ordinerats riktad träning, med avsikt att stärka och stabilisera bålmuskulaturen. De patienter som efter utvärdering bedömdes ha “träningsresistenta bålsymptom” erbjöds operation samt att medverka i studien. Efter operationen ordinerades ett standardiserat rehabiliteringsprogram i form av hemövningar under tre månader samt en stabiliserande gördel. Under perioden januari 2015-mars 2017 opererade vi 60 patienter som sedan följdes upp ett år efter operationen.

Studieresultaten

Under våren 2018 gjordes de sista ett-årsuppföljningarna och alla resultat analyserades under sommaren. Vi hade förväntat oss att se en viss förbättring men blev överraskade av den överväldigande förbättring vi såg avseende både självupplevd funktionsförmåga, monitorerad bål-, ryggstyrka/stabilitet samt livskvalitet.

Ett-årsresultaten visade sammanfattningsvis att den självskattade funktionsförmågan hade ökat med, i snitt, ca 80%, oavsett hur man hade graderat sin funktionsnivå innan operationen. Detta resultat tolkade vi som att en operation kan göra stor nytta oavsett hur nedsatt bålfunktionen är innan operation. Livskvalitén utvärderades med formuläret SF-36. Även i de resultaten såg vi en signifikant förbättring i alla parametrar av livskvalitet.

Här finns studien publicerad.

Självupplevd funktionell förbättring registrerat med DRI-enkäten (Disability Rating Index). De tjocka svarta markeringarna i de horisontella blå staplarna visar medianvärden av procentuell förbättring av tolv olika vardagsaktiviteter ett år efter operation.

Förbättring av bålfunktion ett år efter operationen registrerat med ATFP (Abdominal Trunk Function Protocol). De olika testerna genomfördes med instruktioner och övervakning av en fysioterapeut. Resultaten visade signifikanta förbättringar av uthållighet i ryggmuskeltest samt tre olika bålstabilitetstest.

Ökad livskvalitet efter operationen registrerad med SF-36-enkäten. De blå staplarna visar upplevd livskvalitet innan operation, orange ett år efter operation och röda staplar snittvärden på jämförd normalpopulation i Sverige (kvinnor i samma ålder).

Urininkontinens.

Besvär med urininkontinens utvärderades med två olika enkäter. Ett-årsresultaten visade att de patienter som angett en hög “inkontinens-score” angav mindre besvär med urinläckage efter operation. Vår tolkning av de resultaten var att ju mer inkontinensbesvär man hade innan operation desto mer hjälpte en operation mot urinläckagebesvär.

Minskade urininkontinensbesvär registrerade via enkäten UDI-6. Den heldragna linjen visar att den procentuella minskningen av inkontinensbesvär ökade ju större besvären var innan operationen.

Operationsmetoder.

I studien använde vi tre olika operationsmetoder där själva diastasrekonstruktionen var likadan men där omfattningen av hudresektion varierade. Valet av operationsmetod gjordes i samråd med patienten utifrån anatomiska förhållanden. Syftet var att eliminera eventuella estetiska skäl att delta i studien. De funktionella förbättringar samt livskvalitetökningar vi såg i studien var lika stora oavsett operationsmetod. Detta resultat tolkade vi som att de förekommande kosmetiska förbättringarna var sekundära till de funktionella förbättringarna.

De tre standardiserade operationsmetoderna i studien. Rekonstruktionen av diastasen gjordes standardiserat med sk suturplastik i de olika metoderna men hudsnittet och omfattningen av resektion av överskottshud varierade. Fördelningen av operationsmetod var 32% (19 patienter) med metod A, 52% (31 patienter) med metod B och 17% (10 patienter) med metod C.

Oväntade fynd.

Förekomst av bråck. Man brukar ange förekomsten av navelbråck hos den vuxna befolkningen till ca 2%. I vår studie såg vi en peroperativ förekomst av navelbråck/bråck i medellinjen på 75% varav 13% diagnostiserades först under operationen, vilket var en oväntat hög siffra. Detta tolkar vi som att en rektusdiastas sannolikt ökar risken att drabbas av ett bråck i medellinjen.

En vanlig kommentar vid ett-årskontrollerna var att den postoperativa rehabiliteringen var enformig och tråkig. Flera hade önskat en bättre postoperativ uppföljning. En annan återkommande kommentar var att många beskrev en förbättrad mag-tarmfunktion. Vi tolkar detta som att en operation där man minskar bukvolymen möjligen också kan påverka mag-tarmfunktionen så att passagen genom tarmarna ökar.

Flera hade önskat en bättre postoperativ uppföljning. En annan återkommande kommentar vid ett-årsuppföljningarna var att många beskrev en förbättrad mag-tarmfunktion. Vi tolkar detta som att en operation där man minskar bukvolymen möjligen också kan påverka mag-tarmfunktionen så att passagen genom tarmarna ökar.

Studieavslut.

Efter att studien avslutades 2017 lades hela rektusdiastasverksamheten ner. Sjukhusets resurser behövde prioriteras inom andra områden. I stället för att helt avsluta den verksamhet vi byggt upp så flyttade vi ut från sjukhuset och utvecklade verksamheten vidare i privat regi. Vi har därefter byggt vidare på ett koncept som innefattar Träning, Operation och Rehabilitering.

Vad händer nu?

Studien har redan fått en hel del uppmärksamhet, både nationellt och internationellt, och har presenterats på kongresser i Sverige, Tyskland och Frankrike. Vi har också påbörjat flera spännande samarbeten med andra kliniker och institutioner i Sverige, Kanada och USA. Förhoppningsvis kommer studien kunna användas som ett argument i diskussionen om denna problematik samt vara ett viktigt bidrag till ökad evidens i frågan.

Just nu pågår tre-årsuppföljningen av deltagarna i studien och vi räknar med att ha klara resultat till sommaren 2020. För övrigt kan nämnas att en arbetsgrupp med avsikt att ta fram förslag till nationella riktlinjer för handläggning av patienter med rektusdiastas jobbar på. Vi hoppas kunna bli klara med arbetet i år.

Med detta blogginlägg tar jag julledigt.

En riktigt god jul önskar jag alla!

Magmuskeldelning