Bäckenet och förlossning

Bäckenet och förlossning. Det här inlägget föddes ut en önskan att bättre förstå en del resonemang jag har hört om att vissa förlossningsställningar skulle underlätta barnets passage. Jag hittar inga sådana belägg, och jag hittar också hyfsat förvirrande forskning.

Förlossningsställningar

Det här inlägget handlar om evidensen för olika förlossningsställningar under krystskedet. Hur man kan använda olika positioner för att hjälpa både gravitationen och den rent fysiologiska mekniken kring hur bebisen ska kunna komma ut. Krystskedet är det stadiet i en förlossning mellan att livmoderhalsen är fullt öppen och att bebisen är född.

Upprätta förlossningsställningar

Upprätta förlossningsställningar omfattar alla positioner där den födande är någorlunda upprätt i bålen i förhållande till bäckenet. Det kan vara stående mot ett stöd, huksittande/hukstående mot stöd, knästående mot ett stöd eller på en förlossningspall. I de upprätta positionerna kommer tyngdlagen hjälpa till. Dessutom kan bebisen få en mer optimal syretillförsel än om mamman är mer placerad på rygg.

När ska man använda upprätta förlossningsställningar?

När man vill använda gravitationen för att hjälpa barnet ner. Går förloppet för snabbt kan man behöva byta till en annan position. I vissa av de upprätta förlossningsställningarna har barnmorskan en utmaning vad gäller arbetsställning både att se, bromsa och ge perinealskydd, men inte i alla.

Liggande och neutrala förlossningsställningar

Ryggliggande, sidliggande och halvliggande med benen i gynstöd räknas alla som liggande förlossningsställningar. Fyrfotapositionen är inte liggande, utan mer neutral. Gynläge har i viss forskning visats ha samband med större skador – men det är också den position som används mest vid akuta nödsituationer. Det är därför lite svårt att veta om det är enbart positionen som är mindre fördelaktig, men det är ändå bra att undvika den positionen om allt går som det ska. Sidliggande kan bromsa framfödandet om det går för fort och optimera blodåterflödet till vävnaderna mellan värkarna. Om du har svårt att ligga på sida är fyrfotaställningen bra, av samma anledningar.

Vad säger forskningen om förlossningsställningarna?

Födande utan epiduraler kan med fördel rekommenderas föda i upprätta förlossningsställningar. Effekten verkar vara en mycket liten förkortning av krystskedet men också minskning av förekomsten av klipp och instrumentella födslar. Dock ökar risken för större blodförlust (över 500 ml) och en ökad risk för grad 2-bristningar. För födande med epiduraler verkar det vara ungefär likadant. Kvinnor som inte ligger på rygg utan har mer ”aktiva” positioner under förlossningen är generellt mer nöjda.

Rörligheten i bäckenet i relation i positionen

Bäckenet har en ingång (där bebisen ska in, från magen och utåt) en och utgång (där bebisen ska ut). På så sätt kan man se bäckenet är som en skål med ett hål i botten. Längst bak i bäckenet har vi korsbenet, fortsättningen på ryggraden. Korsbenet som har en led på vänster och höger sida av sig som fäster mot resten av bäckenringen. Det sker normalt knappt inga rörelser i dessa leder, men i slutet av en graviditet och under förlossningen sker en liten rörelse.

Nutation och motnutation

Föreställ dig att korsbenet är ungefär format som din hand, bredare upptill och smalare nertill mot svanskotan. Rörelsen i bäckenet som spelar någon roll för förlossningen kallas ”nutation” och ”mot-nutation” och är en liten tippning i höjd med där din tumme startar (om din hand är korsbenet). Det är en slags tippning av korsbenet. Mot-nutationen är en tippning där svanskotan åker inåt, och gör ingången i bäckenet större, och utgången i bäckenet mindre. Nutationen är då den motsatta rörelsen där korsbenets övre del tippar över inåt och gör bäckeningången mindre. Svanskotan åker till följd av detta ut och bäckenutgången blir lite större. Så som jag lyckas läsa ut av anatomiforskningen så har man sett ryggliggande position innebär en nutationsrörelse. Det innebär att bäckeningången blir mindre i ryggläge, men också samtidigt att bäckenutgången blir större. Rörelsen är på ungefär 1 cm.

Positioner som tillåter rörelse i korsbenet

Utöver den uppdelning av förlossningsställningar som jag nämnde tidigare kan man också dela upp positionerna i sådana som lägger belastning på korsbenet eller inte. Positioner som inte lägger belastning på korsbenet är knästående, stående, fyrfotastående, sidliggande, huksittande och på förlossningspall. Positioner som ”låser” korsbenet är ryggliggande med eller utan gynstöd, och halvsittande i säng. Det finns enbart ett litet fåtal studier där man benämner detta med korsbenets rörelse i relation till positionen. Ingenstans lyckas jag läsa mig till hur den anatomiska/biomekaniska förklaringsmodellen bakom detta faktiskt ser ut. I en studie har man dragit slutsatsen om att krystfasen blev kortare hos kvinnor som födde i positioner som inte belastar korsbenet.

Höftpositionen och bäckenet

En annan teori är att höfternas position påverkar bäckenet så att en utåtrotation av höften vid samtidigt böjning i 90 grader ökar bredden på bäckeningången men minskar storleken på bäckenutgången. På samma sätt verkar inåtrotation av höften vid böjning i 90 grader hjälpa till att vidga bäckenutgången. Om det här spelar någon som helst roll för någonting vet vi inte. Inget av det är heller vidare fastställt i vetenskapen, det finns motstridigheter och många kunskapsluckor fortfarande.

Vad betyder det här?

Jag har läst på en himla massa för att skriva det här inlägget. Det jag läser från ortopedi/anatomi-forskningshåll verkar delvis motsäga det som förlossningsforskningen menar. Om ryggläge påverkar korsbenets rörelse så som ortopedin/anatomin menar borde det vara mer fördelaktigt i slutet av en förlossning, i och med att bäckenutgången blir större. Och samtidigt verkar det inte riktigt stämma överens med hur man tolkar förlossningsforskningen. Jag har lite svårt att förstå. Ni får oändligt gärna tänka med mig!

Slutsaten

Mina slutsatser kring detta är att jag nästan är mer förvirrad än när jag började. Men att jag också landar i ungefär samma slutsats som ”alla andra” – det vill säga att vi vet så pass lite att födande allra mest ska rekommenderas att välja de förlossningsställningar som de själva upplever som mest bekväma.

Referenser:

• The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications
• Anatomy, Abdomen and Pelvis, Sacroiliac Joint
• Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia.
• Maternal position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia.
• Effect of maternal birth positions on duration of second stage of labor: systematic review and meta-analysis.
• Position for labor and birth: State of knowledge and biomechanical perspectives.
• Moulding of the pelvic outlet