Är rectocele en förlossningsskada?
Det här inlägget är av mer resonerande art och jag vill inte påstå att jag absolut har rätt i mina tankar, men vill gärna tänka dem högt så att vi kan diskutera. Jag menar så här: ett framfall är inte nödvändigtvis en förlossningsskada. Det kan vara det. Men det är väldigt mycket förenklat att påstå att det är exakt samma sak. Det kan vara en följd av en förlossningsskada. Framfall orsakar ofta till stor del av vaginala förlossningar, men för de allra flesta ligger det många år emellan förlossningen och debuten av själva framfallet. Man kan särskilja förlossningsskador och framfall, i vissa hänseenden.
Vad är en skada?
I medicinsk litteratur handlar skador om ett trauma orsakat av externt våld. Våld i detta sammanhang behöver inte vara ”ett våldsbrott” utan kan alltså handla om att ramla av cykeln. En förlossning är speciell i detta sammanhang, eftersom det absolut finns trauma/våld inblandat i bebisens passage genom bäckenbotten. När det uppstår muskelskador och bristningar är det till följd av detta våld. Märk nu väl att det är ”våld” även i normalförloppet, alltså att vi människor har väldigt stora bebisar i förhållande till små kroppsöppningar.
Kopplingen muskelskada och rectocele
Rectocele är när väggen mellan ändtarmen och slidan är försvagad, så att ändtarmen sackar ner från sin ursprungliga plats och buktar in mot slidan. De typiska symtomen för detta är svårigheter att tömma tarmen och behov av att trycka med fingrarna i slidan eller mellangården för att kunna bajsa. Vaginala förlossningar ökar risken för att få en rectocele genom att dessa töjer ut eller skadar muskler och stödjevävnad i mellangården. Saknas det stuns och strukturer som ska utgöra skiljeväggen mellan slidan och ändtarmen blir det svajigt där.
Men det finns också en rad andra anledningar till att drabbas, och det är inte helt ovanligt att kvinnor som inte fött barn också utvecklar en olika sorters framfall med ökad ålder. När man i en studie undersökte gravida förstföderskor sent i graviditeten kunde man se att en del hade rectocele redan då. Att man får så mycket besvär av ett framfall att man behöver genomgå kirurgi är dock ovanligt om man inte fött barn vaginalt.
En överbelastningsskada?
Det finns de som får sin rectocele som resultat av en överbelastningsproblematik. Överbelastningsskador i idrottssammanhang uppstår gradvis och utan att man kan peka på något ”yttre våld” eller speciellt trauma som utlösande faktor. Överbelastningen beror på att kroppsdelen har belastats för mycket, för lång tid med brist på återhämtning och tid för återuppbyggnad, eller vid för snabb stegring av fysisk belastning. Vid långvarig och monoton belastning hinner stödjevävnaden inte bygga upp sig, och pyttesmå skador kan uppstå. I och med dessa förändras strukturen i vävnaden och den försvagas. När ett rectocele uppstår till följd av långvarig hosta eller förstoppning kan man tänka att denna slags överbelastning är en del av orsaken till besvären.
Akut debuterande framfall?
Stödjevävnaden och musklerna får ett jättetrauma av en förlossning. Det är viktigt att veta att det som du känner första månaderna efter en förlossning är långt ifrån slutstadiet av återhämtning. Det behövs ett trauma, så som vid en förlossning för att orsaka direkta och akuta skador på bäckenbotten och dess närbelägna stödjevävnader. Men betyder det här att man inte kan få ”akut debuterande framfall”? Jodå, det finns det väldigt många som kan berätta om. Då upplevs det som att skadan och symtomen kommer akut men det är oftast ett resultat av en försvagning som skett över tid. Där kommer både ålder och hormonstatus med i bilden.
Om du är äldre och har slutat ha mens för en tid sedan är slemhinnor och stödjevävnader något skörare. Om du är ung och förhållandevis nyförlöst kan besvären debutera ”akut” vid en tyngre belastning än vanligt. Det är i så fall ett besvär som troligen hade legat på lur och skulle kommit fram förr eller senare ändå. Då framstår det som ett “akut debuterande” framfall, men det är mer att det manifesteras plötsligt.
Skilj på orsak
Det blir inte riktigt korrekt att benämna en sådan händelse som ”skada” om man definierar skada som ”akut skada”, men mer korrekt om man ser det som en ”överbelastning”. Observera då att det fortfarande inte handlar om det du eventuellt gjorde vid händelseögonblicket som är överbelastningen, utan om en obalans mellan vävnadens tålighet och den belastning som lagts på över tid. Det är en långsam process som tillslut manifesteras, även om det blir akut och med besked. Här kan ju en underliggande förlossningsskada vara det som bidrar till vävnadernas tålighet, så här är gränsdragningen mellan framfall och förlossningsskada svår.
Ett framfall är ett bråck
Ett bråck är när en del av kroppens inre tränger ut genom en defekt i en öppning i kroppens vävnader eller genom en naturlig öppning. Ett framfall är precis samma men också att det faller nedåt med tyngdlagen i och med sin placering. Riskfaktorerna att drabbas av framfall är graviditeter, vaginala förlossningar, ökad ålder, ärtftlighet, förstoppning, långvarig hosta, övervikt, andra bråck och tungt fysiskt arbete. Ett bråck är en egen kategori av kropps”defekter” som liksom inte heller går att kategorisera som ”skador”, för de är just bråck och inget annat.
Är rectocele en förlossningsskada?
Ja, nej och kanske är svaret. Spelar det här resonemanget någon roll? Nej egentligen inte. Det borde inte göra någon som helst skillnad i hur du blir bemött eller behandlad inom vården. Min uppfattning är också att du på många sätt har rätt att själva definiera dig som ”förlossningsskadad” om du upplever att din hälsa och funktion blivit nedsatt efter att du fött barn. Utifrån att kompetens och intresse inom vården på många håll fortfarande är så bristfälligt när det kommer till förlossningsskador vet jag också att det går omkring tusentals kvinnor med förlossningsskador i Sverige som fortfarande får höra att ”allt ser fint ut”.
Varför skriver du om det?
Jo, för jag tycker att det kan vara viktigt att vrida och vända på begreppen ibland. Jag fick höra att en person fått höra av en vårdgivare det kategoriska påståendet att en rectocele inte är en förlossningsskada. Det stämmer ju enligt en viss definition. Då är en akut muskelskada (grad 2,3,4 eller levatorskada) en förlossningsskada och rectocele ses som ett bråck. Hos andra kan rectocele ha utvecklats på grund av långvarig överbelastning, utan minsta muskelskada. Och hos vissa uppkom så mycket åverkan på väggen mellan slida och ändtarm direkt vid förlossningen att rectocele och trasiga muskler och stödjevävnader på alla sätt är ett resultat av samma akuta skada.
Summering
Du kommer träffa på olika vårdigvare som tänker och definierar skador och problem i bäckenbottenområdet på lite olika sätt, utifrån deras sätt att se på saken. Det ska inte påverka din rätt att få vård och behandling. Jag skriver detta inlägg mest för att förtydliga hur resonemanget kan gå.
Referenser
- Pelvic Organ Prolapse in Nulliparous Women and Their Parous Sisters
- Incontinence and pelvic organ prolapse in parous/nulliparous pairs of identical twins.
- The symptom of vaginal bulging in nulliparous women aged 25–64 years: a national cohort study
- The role of childbirth in the aetiology of rectocele
Jag tänker att det är viktigt att framfall ses som en förlossningsskada av följande anledningar:
1. Det är en allvarliga skada som starkt kan komma att påverka livskvalitén, därför bör man få information om detta redan på mvc precis som grad 1-4 och levatorskador. Kvinnor bör få göra informerade val om riskerna de vill ta med sina egna kroppar.
2. Många gånger hade framfall kunnat undvikas genom att undvika skador på kvinnan under förlossningen eller att man ex gör kejsarsnitt vid ökade risker för skador på kvinnan, planerat (ex vid stort barn), el under en fl som blir komplicerad. För att de ska forskar mer på detta tror jag att framfall behöver erkännas som förlosningskada.
3. Många får framfall i direkt samband med fl eller senare p.g.a. missade el illa sydda muskel och vävnadsskador. Många drabbas helt i onödan av dessa allvarliga skador som man alltså enkelt hade kunnat åtgärda vid förlossningen. För att kämpa för förändring tror jag vi måste erkänna och belysa detta. Framfall är ofta en onödig konsekvens av usel vård där kvinnors livskvalitet inte tas hänsyn till.
4. Studier har enligt mig allvarliga brister inom området vad gäller både extern- och internvaliditet. De saknas således grund för att kunna dra trovärdiga slutsatser/tolkningar gällande orsaker. Detta ger utrymme för personliga och misogyna tolkningar som vi nyligen kunnat läsa om i Agnes Arpis artikel i SvD.
När jag läser din text får jag intrycket att du diskuterar, dels utifrån individens eget psykiska mående och tankar kring framfall, dels hur man bemöts i eftervården. Jag tycker du glömmer att ta med i beräkningen de saker jag nämt ovan.
Tillägg till min kommentar ovan,
hur menar du med att orsaker inte ska spela roll i bemötandet i eftervården?
Det är ju vanligt att fl skador även missas i eftervården av gynekologer som ska vara specialister. Kvinnor får höra att de beror på övervikt el dålig kvalitet på bindväv p.g.a ärftlighet. En bakreplastik genomförs kanske i kombination med en mellangårdsplastik där man inte syr muskler som skadats vid fl alt. gör inget åt mellangården. Rectocelet kommer tillbaka p.g.a att man inte lagat muskelskador samtidigt och i värsta fall fortsätter detta pågå några op ytterligare. Detta är ju jättevanligt! Tycker inte att du lyfter och problematiserar detta i din text.
Hur tänker du med att kvinnor kan få definiera sin skada lite som de vill?
Är väl jätteviktigt för många att dels få ett erkännande när man skadats i onödan. Dels förstå hur den uppkommit för att undvika att bli rörelserädd.
Jag menar nog precis det som du också skriver – alltså om man har varit hos en massa vårdgivare med bristande kunskaper och bara får höra att “allt ser fint ut” så kan man med all rätt kalla sig förlossningsskadad, även om man hittills inte fått en bra diagnos. Och sen mitt motto: Var en besvärlig patient. Jag träffar regelbundet patienter som har fått kämpa i 10+ år för att få hjäp med funktionsnedsättningar som kommit i efter förlossning. Om de gett upp och bara tänk “oj det blev så här nu” hade de aldrig fått hjälp som vården är nu. Men om man tillåter sig själv att bestämma själv att “nej, jag är förlossningsskadad vad de än säger” så är min erfarenhet att många fler orkar ta sig vidare inom vårdsystemet. Det är pga att vården i många mått är helt undermålig jag skriver det jag skriver. Har ett besläktat resonemang här, även om ämnet där är något annorlunda: https://bakingbabies.se/2018/05/26/forlossningsskador-och-forlossningstrauman/
Hej och tack för dina tankar!
1. Jag håller HELT med dig om att informerat samtycke borde finnas för förlossningssätt, inte bara som det oftast är nu att man får veta ALLA risker om kejsarsnitt men exakt inga om vaginala förlossningar. Om du är intresserad har jag skrivit ganska mycket om detta ämne tidigare.
2. Jag tror också att om man hade haft kvinnans hälsa i fokus så hade man i många fall valt att avbryta vaginala förlossningar tidigare i förmån för kejsarsnitt i många fall. Förlossningsvården i stort ser ju helt annorlunda på detta dock. Jag har skrivit mycket även om detta tidigare!
3. Absolut, forskningsbristen angående mycket inom kvinnohälsa är omfattande.
Angående eftervård så handlar ju ungefär allt jag gör om att från mitt håll påverka eftervården till det bättre. Jag finns ju dock utanför förlossningsvård/mödravårdssystemet och kan inte påverka eller omfatta så mycket annat. Däremot har jag ju skrivit böcker på ämnet, två som riktar sig till allmänhet och en (tillsammans med läkare och banrmorskor) som är en handbok om bäckenbotten.
Tack för utförligt svar,
1. Utifrån din text tänker jag att vi skiljer oss i åsikt om vilka ALLA dessa riskerna är som borde informeras om. Du skriver att du inte tror att det spelar någon roll hur definierar framfall. Om det inte definieras som en skada man kan få vid förlossningen så tänker jag att mvc inte heller tvingas informera om detta.
2. Av samma anledning som nämnts ovan tänker jag att det då heller inte finns någon anledning att avbryta eller planera in ett snitt. Om framfall inte ses som en skada vid förlossningen finns det heller ingen orsak att forska om hur man kan undvika det under en förlossning.
3. Även som tidigare nämnts för att belysa hur skadorna uppkommer av dåligt sydda och missade skador vid fl. Tänker att man även kan informera mer om detta.
4. Jag tycker att du gör lite väl starka antaganden när forskning är bristfällig.