Läsarfråga om att laga eller vänta med att laga en defektläkt förlossningsbristning.
Jag födde mitt första barn i januari i år. Fick en grad 2 bristning och min upplevelse var att jag noggrant undersöktes efter och syddes ihop bra. Vid utskrivningskontrollen såg man att stygnen släppt i mellangården och att det kan bli aktuellt med operation för åtgärda. Jag har inga besvär alls men de har konstaterat att jag har förkortad mellangård på 2 cm. Jag tränar, springer och är aktiv utan att känna av något, sex funkar också. Dom har sagt att jag ska höra av mig vid besvär för operation. Bör jag korrigera detta trots att jag inte har några besvär? Ökar detta risken för en bristning vid nästa förlossning?
Läsarfråga
Det här är bra frågor som kan ses ur lite olika aspekter. Jag tänkte presentera lite olika argument för och emot!
Argument för
Ett argument för att operera är att det är bra att vara så hel och stark som möjligt i bäckenbotten. Detta för att undvika att få problem längre fram. Det kan också vara så att om man börjar ”gräva” lite mer i din uppfattning om din bäckenbottenhälsa så kan det ändå framkomma symtom. Saker som du kanske inte riktigt varit uppmärksam på, eller förnekat till och med för dig själv.
Det här upplever jag ofta. Jag frågar igenom en lång radda anamnesfrågor på första besöket och får nekande svar på en del. Nästa besök kommer några tillbaks och reviderar svaren. ”Jag har tänkt på det du frågade om, och jag vet inte varför jag svarade nej, jag har ju visst problem”. Jag tror dig naturligtvis när du skriver att du inte har några symtom, jag ifrågasätter inte dig. En bra fråga att ställa sig är: Kommer det funka om min bäckenbottenhälsa är precis så här när jag går tillbaks och arbetar? En del symtom döljs lite av föräldraledighets-friheten, när man kan gå på toaletten som man vill och så vidare.
Argument emot
Det finns ett huvudargument till att inte sy om bristningar innan man ”fött klart sina barn”. Det är att ny ärrvävnad kan bli mindre eftergivlig och därför riskera att gå upp vid en ny vaginal förlossning. Det finns också ett argument för att inte operera om du inte har några symtom. Det är att en operation alltid medför risker och nackdelar. Dels är det själva följderna av operationen (sövning, sjukskrivning, smärta). Dels finns risk att risken är ärren kan ge smärta vid sexuell penetration efter en sådan lagningsoperation. (Jag följer många opererade patienter under rehabperioden efter såna här operationer och anser det vara väldigt sällan förekommande, om den som opererar är duktig. Smärta vid sexuell penetration är ofta behandlingsbart, säger jag som fysioterapeut.)
Just för frågeställaren
Du som frågeställare har låg grad av symtom och tycker att livet fungerar väl. I ditt fall skulle jag lugnt sitta ner i båten och se vad som händer. En operation är en operation och kirurgi innebär alltid en rad risker. Du vet vad du har, men inte vad du får. Som svar på din fråga om du bör låta korrigera detta trots att du inte har några besvär så är mitt svar nej. Riskerna att en operation ger dig besvär du inte har tycker jag överväger.
Vänta
Du kan vänta till att eller om du får besvär och återkomma till vården då. Att vänta tills du är klar med att föda barn och har lite äldre barn hemma kan också vara en fördel sett till tajming. Det kan vara fördelaktigt ut en läkningssynpunkt att inte opereras när barnen är så små att de kräver frekventa lyft. Att försöka få till operationen så att en sjukskrivning efteråt kan fokuseras på läkning och återhämtning. Om man har en livskvalitet/låg grad av symtom som gör att man kan vänta är det ur den synpunkten bra att låta några år gå. Om du inte väntar så länge tills du hamnar i klimakteriet så spelar kanske 1, 5 eller ens 10 år så stor roll.
Nästa förlossning
Det är sannolikt att din nästa förlossning blir enklare och att du brister mindre. Dels för att du rent statistiskt oftast får den största skadan första gången. Dels för att första barnet liksom ”banat vägen”. Här finns en bra vägledning till hur man tänker kring förlossningar efter tidigare bristningar. Om du föder vaginalt och skulle få en ny bristning kan man också uppmärksamma den som ska sy dig på att du har önskemål om att bli bättre sydd den gången. Jag har träffat patienter som fått minskade symtom efter sin andra förlossning just av den anledningen.
Hoppas detta svar var vägledande!
Tips!
Om du vill förstå mer om bäckenbotten och förlossningsskador och hur du bäst rehabar efter en förlossningskada, missa inte webbföreläsningen här!
Vidare läsning på Bakingbabies:
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!
Kul inlägg! Det skulle vara jätteintressant att höra resonemang kring när det kan vara aktuellt att operera innan och när man till och med bör operera igen.
Själv har jag inland rätt omfattande symptom men oftast fungerar livet så pass bra att det är självklart för mig att vänta tills alla barn är avklarade och lite äldre.
Själv fick jag exakt motsatt resonemang från ”läkaren”. Vare sig toabesöken, sexlivet, eller skötseln av det barn jag har fungerar särskilt väl (springa efter och lyfta mm är inte kul säger den trasiga bäckenbotten), men det finns ingen möjlighet att få hjälp förrän jag ”fött klart”. Jag känner mig inte i skick för min vardag, än mindre för en till graviditet och förlossning. Även produktionen av barnet i fråga skulle bli en utmaning.
Vore kul att få veta i vilken del av landet kvinnor erbjuds – liksom läsarfrågan här verkar ha erbjudits – hjälp med missade och felläkta skador istället för att förväntas leva med plågan i flera år bara för att de vill ha fler barn. Jag flyttar gärna dit.
Hej
Jag är inne på min andra graviditet . Från min första förlossning så fick jag rectocele och en perinealkroppsdefekt ( kolporafi och perineorafi) och opererades först 3 år efter då det inte upptäcktes. Fick rådet att skaffa alla barn vi ville ha först innan det opereras men det gick inte så bra och livskvaliteten var hemsk så operationen gjordes. 3 år senare blir jag oplanerad gravid och får höra blandat av barnmorska, gynekologer och fysioterapeut hur vida jag kan föda vaginalt eller inte.
Min önskan har varit att föda vaginalt igen och göra allt som det går att göra för att förebygga att samma skada sker. Starka faktorer som påverkade att det hände är att krystningsfasen höll på ca 1,5 h och en sugklocka användes samt en dos epidural för sent så jag hade svårt att känna krystvärkarna.
Från specialist mödravård är senaste utlåtande att jag får välja själv men om det spricker likadant , går inte att säga hur stor risk men att risken finns, så kommer det vara svårt att laga till.
Kan det verkligen stämma att det skulle vara nästintill omöjligt att laga?
För en andra utlåtande, ska jag vända mig där jag fick hjälp att operera mig ?
Andra artiklar som kan hjälpa mig tänka kring det här ?
Eller är mina skador så pass grova att det vore dumt att riskera spräcka upp dem igen och då hamna permanent i vardaglig avföringsläckage och allt elände det innebär ?
Hej!
En följdfråga, när du nämner analinkontinens osv, är det symtom du har haft eller är det ett ”värsta tänkbara”-scenario? För de symtom du har haft är delvis med och avgör hur man brukar resonera, och så även den grad av skada du hade vid din första förlossning.
Jag tycker att du absolut ska söka ett andra utlåtande från den vårdenhet där du opererades, om det är möjligt. De vet hur omfattande din tidigare skada var, vad som rekonstruerades och hur hållbar reparationen blev. Det är också stor skillnad på att spekulera utifrån en generell journalanteckning jämfört med att ha sett och sytt i vävnaden själv.
Det stämmer att om man får en ny liknande skada, eller om en rekonstruktion spricker upp, kan det bli svårare att laga bra igen. Det handlar inte bara om teknisk svårighet utan också om att vävnad som redan är opererad och ärrig kan ha sämre förutsättningar för läkning. Man ska dock komma ihåg att även en förlossning utan ny bristning kan innebära att symtomen kommer tillbaka, om vävnaden tänjs ut eller det sker ett mikrotrauma.
Samtidigt vet vi att det inte finns några siffror som med säkerhet kan förutsäga vad som kommer hända. Det finns kvinnor som haft liknande historia som föder vaginalt igen och klarar sig fint, men också de som får tillbaka sina besvär trots försiktighet.
Du verkar ha en tydlig bild av vad som gick snett första gången, och som du är inne på det går ofta att planera för en helt annan förlossning om du ändå vill försöka. Här kan du ta förlossningssjukhuset till stöd och hjälp. Något som är att ta i beaktande är dock att de ofta i grunden är FÖR vaginala förlossningar, så om de har avrått dig kan det absolut ha varit med goda grunder.
Men om du känner att det minsta felsteg i utfallet kan bli en livslång och svår situation är det helt legitimt att välja kejsarsnitt. Det är inte ett misslyckande utan en omsorgsfull riskvärdering.
Varmt lycka till med både tankarna och resten av graviditeten!
Mia
Tack så mycket för tydlig information!
Om man blir gravid efter rekonstruktiv kirurgi kan resultatet bli förstört eller försämrat då (perniorafi och eventuellt bakre kolpografi pga defektläkt pernialkropp, defekt i rektovaginala fashian, eventuellt rektocele)? Även om man föder med kejsarsnitt? Kan en graviditet i sig påverka operationsresultatet?
Jag har läst att man ska undvika att lyfta tungt, t.ex. sitt barn 3 månader efter operationen. Kan man lyfta sitt barn efter det eller bör man aldrig lyfta tungt efter en sådan här operation?
Behöver det ha gått minst 12 månader sedan förlossning eller kan man operera när det gått ca 10-11 månader sedan förlossning? Behöver det även ha gått 12 månader sedan amningsavslut innan operation?
Tillägg till frågan:
Har ganska stora besvär och det känns tufft att vänta på operation i flera år tills jag är färdig med barnafödandet. Samtidigt är jag väldigt orolig att operationen ska vara ogjord om jag blir gravid igen (även om jag föder med kejsarsnitt).
Tack för svar Erra. Har du fått barn efter operation, gick det bra för dig? Hoppas det löst sig för dig!
Fysio Mia – vad tror du om mina frågor?
Jag hade vid det laget uttryckt mina synpunkter på vården under och efter den första förlossningen med mer än önskvärd tydlighet, så när min traumaterapeut (själva förlossningen innefattade dessutom några övergrepp från barnmorskehåll och när det fysiska till sist lugnat sig med tid och operation blossade det emotionella upp) remitterade mig till specialistmödravården pga ny graviditet märktes det att kliniken tagit på sig silkeshandskarna. De skulle undvika ytterligare trauma. Jobba bäckenbottenskyddande. Vilket var bra, men kunde de inte ha gjort det första gången och besparat mig lidandet?!
Jag fegade ur och valde snitt – något jag egentligen inte ville. Men i mitt fall misstänktes att bäckenbottens nerver påverkats (de musklerna som inte var trasiga svarade inte riktigt trots fysioterapi och jag hade sådan beröringssmärta första året att jag inte ville låta kläderna röra underlivet). Och även om muskler och ligament kan sys ihop så kan inte nerver det. De hade återhämtat sig rätt hyfsat, men oklart hur de skulle återhämta sig om de skadades igen.
Nej, om man har lagat allt man kan vid en operation blir det lika hållbart som om allt hade blivit bra sytt/stabilt läkt efter en bristning till att börja med. Graviditeter påverkar bäckenbotten totalt sett, men inte alls lika som vaginala förlossningar. Det ökar inte risken för att ett operationsresultat ska bli förstört eller försämrat.
Det här är råden jag ger kring belastning efter en sådan operation: https://bakingbabies.se/2024/01/24/upptrappning-av-traning-efter-gynekologisk-operation/
Tanken är självklart att man ska kunna komma tillbaka till ett friskt och normalt liv efter operationen, annars skulle det inte vara någon mening med att göra den.
De flesta läkare anser att det ska ha gått runt 12 månader efter förlossningen innan man opererar, jag vet dock några som tänker annorlunda och opererar tidigare. Amningsavslut tänker folk lite olika om, men det två aspekter det enda är de läkemedel man kan behöva i samband med operationen (så att man får pumpa och slänga ändå) och det andra är slemhinnestatus som kan vara skör så länge man ammar. Men om slemhinnorna mår bra och man kan tänka sig att inte amma under den tiden man måste/föredrar att gå på smärtlindring så tror jag inte de flesta läkare kräver ett totalt amningsstopp.
Var i liknande situation – stora besvär, så pass att det kändes omöjligt att bära och föda och sköta ett till barn. Toabesök och vardag påverkades, det barn jag hade blev lidande för jag hade ofta för ont för att lyfta, leka, samspela mm, och samlivet med maken var… så gott som obefintligt. Vi försökte men det gjorde för ont. Trots det fick jag initialt höra ”vi bryr oss inte om det är trasigt just nu”, ”vänta minst ett år”, ”kom tillbaka när du inte har ont”, och ”föd klart dina barn”. Jag lät mig inte nöjas med det för det föll på sin egen orimlighet.
Så. Lite strukturerat.
1. SFOGs direktiv – dvs svensk förening för obstetrik och gynekologi – stödjer åtgärd av grad 2 bristning tidigare och innan barnafödandet avslutas, ”vid stora besvär”, och därefter skall framtida val av förlossningssätt ske i samtåd med föderskan. Så stod det sist jag läste deras riktlinjer, år 2024. Det finns dock en medicinsk poäng med att vänta tills det gått ett år, för läkningen fortsätter så länge, och hormonerna kan påverka besvären så länge (eller så länge du ammar). Låta ärrbildning mogna mm så blir det mer lättopererat. Så grundprincipen är väl ”inom 14 dagar efter skadan innan det ärrat ihop, eller efter ett år”, men är det riktigt illa kan operationer ske tidigare. Det handlar då om livskvalitet.
2. Kejsarsnitt kommer inte förstöra ett operationsresultat. Naturligtvis gör graviditeter lite som de vill och risken finns att barnet får för sig att komma ut innan ett planerat snitt och går det fort hinner det inte hejdas (hinner man så tidigarelägger man då snittet, om värkarna kommit igång). Men den risken är liten. (Ironiskt nog säger statistiken att ytlig samlagssmärta är vanligare ett år efter snitt än ett år efter vaginal förlossning, vilket jag inte har någon förklaring för, selection bias kanske?)
3. En graviditet kommer påverka din bäckenbotten pga både hormoner och belastning. Du förlorar ca 25% av styrkan under graviditetens gång, så du kan bli mer symptomatisk, men det är en tillfällig förändring. Efter förlossning (oavsett hur den sker) dimper dina östrogen och progesteronnivåer i botten och då kan du få sköra slemhinnor, svagare muskler och stödjevävnader, av det istället, men det är också övergående. Knipträna – och träna avslappning (bägge är viktiga).
4. Vaginal födsel är inte förbjuden efter mellangårdsrekonstruktion. Min operatör rekommenderade snitt men sa till mig ”i värsta fall kan operationen göras om”. Statistiken är vag, för de flesta föderskor vill inte ta risken och väljer snitt. Men det finns studier som visar att det går ofta bra när det väl sker. Ta ditt eget fall med dels den som opererar dig och din förlossningsläkare. Och efter en mellangårdsrekonstruktion ska det inte vara svårt att få snitt, ifall du så önskar. Sätter någon sig på tvären hänvisa till SFOG eller kräv en second opinion. Vill du föda vaginalt så be att få lägga upp en detaljerad förlossningsplan för att värna din bäckenbotten, exempelvis ”inga stora barn” och ”inga barn i olämplig vinkel, tex vidöppen eller säte”, och annat som kan öka risken för större bristningar. De kanske säger att du som omföderska har riktigt god chans att lyckas med en vaginal förlossning (dvs utan akuta snitt mm), vilket stämmer, men den statistiken säger ingenting om hur du mår efteråt! Och hur du mår efteråt är viktigt.
5. Gällande lyftandet. Vissa anger att har du haft prolaps ska du aldrig lyfta. Det är i min mening lite orimligt att leva så… prolapsoperationer har dock hög återfallsfrekvens (ca 30-40% på 10-15 års tid om jag minns rätt, men det beror på operationstyp) så lite sunt förnuft och prata med din operatör om vad som gäller i ditt fall. Läkning av trasiga muskler kan ju skydda mot prolapsåterfall/prolapsutveckling, och den biten har inte samma höga återfallsrisk. Läkningen efter operationen tar dock tid. Första veckorna är det superskört, ta det lugnt, stanna gärna i viloläge första dagarna. Undvik allt som höjer buktrycket dvs lyfta, hosta, mm, tom sitta upprätt belastar bäckenbotten mer än att ligga. Efter 3 månader har vävnaderna återfått ca 80% av sin hållfasthet. Vad operationen slutgiltigt gav vet du efter ett år. Jag valde att inte lyfta på tre månader, tror gränsen sattes på 4-5kg, och såg till att träna bäckenbotten och bålen (om resten av kroppen är stark förskjuts mindre tryck till just bäckenbotten) i samråd med fysion tills jag började lyfta igen. Vilket också skedde sakta, väldigt försiktigt precis efter operationen.
Hej! Jag är ledsen att du fick kämpa så hårt för att bli tagen på allvar! Det du beskriver är verkligen en helt annan situation än den frågeställaren beskriver. Vid stora och livskvalitetspåverkande besvär ska man naturligtvis inte behöva vänta i onödan, och där finns också stöd i riktlinjer.
Den här artikeln handlar om personer utan symtom, där nyttan med en operation behöver vägas mot riskerna. Det är två olika kliniska lägen, och råden kan därför se olika ut. Det viktiga är att varje individ får en bedömning utifrån sina egna besvär och sin livssituation anser jag.
Men oj – gjorde jag fel nu? Jag försökte svara på den kommentar ”K” skrev…
Men en sak jag tänkt på där: något omdiskuterat anses ofta kort perinealkropp vara en risk för sphinkterskada. Alltså oavsett symptom, för kort perinealkropp medför ju inte alltid besvär (även om jag läst att prolapsutveckling över tid är associerat till kort perinealkropp, men det kan ju vara indirekt då muskelskador också är associerade till kort perinealkropp…). Men tänker någon då på risken om ens perinealkropp är trasig och tunn? Borde inte den risken minska om perinealkroppen byggs upp igen först?
Misstänker att det inte finns något svar på den här frågan…
Bra fråga!
Det man vet är att en kort perinealkropp är associerad med ökad risk för sfinkterskada, framför allt hos förstföderskor. Det handlar sannolikt om att vävnadsmassan mellan vagina och anus är mindre och därmed ger mindre motstånd när barnets huvud passerar. Man har exempelvis sett att man fettlagrar där, så att feta och överviktiga kvinnor kan ha minskad risk för sfinkterskada. Helt enkelt kan dte handla om stötdämpning. En kort perinealkropp kan förklaras av att man är tunn i kroppen totalt sett, men en förändring efter en vaginal förlossning beror ju oftast på muskelskador.
När det gäller en redan skadad och tunn perinealkropp inför en ny förlossning finns det förvånansvärt lite robust data. Det finns ingen tydlig evidens som säger att rekonstruktion före en ny vaginal förlossning minskar risken för ny sfinkterskada. Teoretiskt skulle en uppbyggd perinealkropp kunna ge bättre vävnadsstöd och bättre kraftöverföring i utdrivningsskedet. Samtidigt så är erfarenhten att de flesta får den största skadan första gången. Befintliga skador kan ju göra själva utfarten enklare.
Samtidigt kommer en opererad vävnad innebära ärrvävnad, och ärr har andra biomekaniska egenskaper än oskadad vävnad. Ärr är mindre elastiska och i förlossningssammanhang tror man att detta är en nackdel.
Så frågan är komplex. Man skulle kunna tänka att en rekonstruerad perinealkropp ger bättre strukturell integritet. Men vi kan inte säkert säga att det minskar risken för en ny sfinkterskada, med en anna kropps/läkningslogik kan man tro att det förvärrar. De flesta som fått en grad 3- eller 4 blir ju avrådda från vaginala förlossningar enligt den logiken.
Hm. Nej, hur kvinnor mår efter förlossning har bara nyligen uppmärksammats. Att prata om det kan ju ”skrämma förstföderskorna”, och det går ju inte, då hade de ju börjat ställa en massa krav…
Men du skrev i den andra kommentaren att ”om man har lagat allt man kan vid en operation blir det lika hållbart som om allt hade blivit bra sytt/stabilt läkt efter en bristning till att börja med” men här låter det mer som att en ärrbildning är svagare. Jag håller med dig om att en ärrbildning är svagare än ordinarie vävnad – även om ett mognat ärr nog är tåligare än ett färskare ärr – och anledningen till ärret (op eller bristning) spelar väl mindre roll (även om en illa läkt bristning som sedan opereras blir ju ärr på ärr). Men om det är ”lika bra” skydd mot sfinkterskada av en perinealkropp välsydd vid vaginal förlossning som av en senare operativ lagning, fast bägge ger sämre skydd än en intakt ”oskadad och olagad” perinealkropp, då är ju nästa fråga; borde risken för sfinkterskada bedömas individuellt efter omfattning av tidigare bristning oavsett hur välsydd och funktionell den är?
Nej den är absolut inte svagare, snarare fastare och därmed mindre flexibel. Jämför med ett stretchigt tyg som är mindre stretchigt i sömmarna är ute på tyget liksom.