Barnmorskekontinuitet för kvinnor med förlossningsrädsla är ett genomförbart alternativ
Jag heter Ingegerd Hildingsson och blev barnmorska för 35 år sedan. Jag har fött fyra barn och haft fantastiska förlossningar. När jag som 19-åring födde mitt första barn bestämde jag mig för att bli barnmorska. Det var en smärtsam och härlig upplevelse, men det som gjorde starkt intryck på mig var stödet från barnmorskan. Hon vek inte från min sida på hela tiden. Jag födde barn på ett lite sjukhus i Norrland. Eftersom jag var en frisk förstföderska fick jag föda på den lilla kliniken.
Min granne som var 31 år räknades på den tiden som en ”riskpatient” eftersom hon var ”äldre förstföderska”. Hon fick åka till ett större sjukhus. Tiderna förändras som ni märker!
Blev forskare, lärare och professor
18 år efter min barnmorskeexamen tog jag doktorsexamen och blev forskare och lärare och så småningom professor. Jag har under nästan hela tiden i den akademiska världen försökt ha en fot kvar i ”verkligheten”. Därför har jag periodvis arbetat på barnmorskemottagning, i förlossningsvården och med enstaka hemfödslar.
Avhandling med kvinnors önskemål i fokus
Nu ska jag snart avsluta ett spännande yrkesliv där jag på många plan haft kvinnors och barn hälsa i fokus. I mitt avhandlingsarbete studerade jag bland annat ”utkanterna” av födandet. Kvinnors önskemål om alternativa vårdformer som hemfödsel och kvinnors önskemål om kejsarsnitt när det inte finns någon medicinsk orsak. Kvinnor som ville föda hemma hade en stark önskan om att känna den barnmorska som skulle var med vid födseln. Kvinnor som önskade kejsarsnitt gjorde ofta det på grund av förlossningsrädsla.
Nu i slutet av mitt arbetsliv försöker jag knyta ihop säcken, Jag hoppas att alla ska få plats och att kvinnors önskemål tas på allvar. Det är dags nu.
Kontinuitet är viktigt
Kontinuitet med en känd barnmorska som följer kvinnan genom graviditeten och också under förlossningen och första tiden efteråt är sällsynt i Sverige. I andra länder är denna vårdform, ofta kallad caseload, implementerad på många sätt. Både i storstäder och på mindre orter, men med olika förutsättningar.
Många forskningsstudier har genomförts för att se vilka effekter vårdmodeller med kontinuitet har, både vad gäller utfallet vid födsel samt hur kvinnor och barnmorskor upplever arbetssättet. Vårdmodeller med kontinuitet är på stark uppgång ibland annat Australien.
Caseloadmodellen
Den första caseloadmodellen startades för mer än 20 år sedan. En god vän och kollega, Helen Haines, var en av fyra barnmorskor som började bedriva vård på detta sätt. Deras verksamhet återfinns i den lilla staden Wangaratta, som ligger 18 mil nordöst om Melbourne. Det finns ett sjukhus som har ungefär 5-600 födslar per år. När caseloadverksamheten startade var det först som ett pilotprojekt. Verksamheten sågs med misstänksamma ögon från början. Men när det visade sig att barnmorskegruppen hade lika bra resultat som den ordinarie förlossningsvården så blev projektet en permanent verksamhet.
Några av de barnmorskor som var med och startade verksamhet arbetar fortfarande kvar efter 20 år! Idag vet vi att kontinuitetsmodeller som leds av barnmorskor är den allra bästa vård man kan få under graviditet och förlossning.
Evidensbaserad förlossningsvård
Inom vården brukar vi prata om evidens, det betyder att vården ska vila på bästa tillgängliga kunskap. Denna kunskap ska tas oftast fram genom så kallade randomiserade kontrollerade studier, vilket innebär att deltagare lottas till olika alternativ. När man har många sådana studier, som oftast är stora och innehåller många deltagare, så finns det en organisation som lägger samman resultat från alla studier inom ett område. Detta för att kunna uttala sig om effekter. Organisationen heter Cochrane collaboration. De har bland annat studerat kontinuitetmodeller och lagt ihop resultatet från 15 randomiserade studier med över 17000 deltagare som antingen erhållit barnmorskevård med kontinuitet eller vanlig vård.
Resultatet visar att kvinnor som fått vård med kontinuitet är betydligt nöjdare med vården. Man ser också positiva effekter med mindre ingrepp under födseln, färre barn som föds prematurt. Vården har också en tendens att vara mer kostnadseffektiv.
Vi ligger lite efter
Cochranerapporten drar slutsatsen att de flesta kvinnor bör erbjudas vård med barnmorskekontinuitet. Tyvärr har vi inte kommit så långt inom vården i Sverige. Även om det har tagits fram initiativ för att införa liknande modeller. Regeringen har nyligen uppmärksammat detta och troligtvis kommer det bli förändring framöver. Men rösterna från blivande föräldrar måste bli tydliga. Det är dags att kräva evidensbaserad vård när man väntar och ska föda barn!
Förlossningsrädsla
I Sverige och i många länder är förlossningsrädsla ett växande problem. Man brukar uppskatta att ungefär 14% av alla kvinnor i världen är förlossningsrädda. Studier om förlossningsrädsla finns idag från många länder, men för 15-16 år sedan var det inte så. Det var i stort sett bara forskare i de skandinaviska länderna som hade fokus på problemet. Även om man kan anta att kvinnor i alla tider och i alla länder kan ha varit rädda att föda.
År 2004 träffade jag barnmorskan Helen Haines, som jag nämnde tidigare, för första gången. Hon var Sverige under ett halvår för att läsa en del av sin masterutbildning i folkhälsa vid Uppsala universitet. När man träffar kollegor från andra länder så är det naturligt att man vill jämföra hur man arbetar och hur vården ser ut. Mycket är ganska likt mellan Sverige och Australien, men där är kejsarsnittsfrekvensen nästan dubbelt så hög som den var i Sverige runt millennieskiftet (16-17%). Jag berättade också för Helen om den verksamhet som finns för förlossningsrädda kvinnor vid landets alla sjukhus, ofta kallade Auroramottagningar eller likande.
Alla är väl förlossningsrädda?
Helen såg ut som ett frågetecken och undrade vad jag menade? ”Alla kvinnor är väl förlossningsrädda, det hör väl till??” Jag förklarade vidare hur vi ser på förlossningsrädsla i Sverige. Helen var fast övertygad om att nåt sånt inte fanns i Australien! Det är klart det fanns förlossningsrädsla även där, det var bara inte studerat. Några år senare kom många forskningsrapporter om förlossningsrädsla från Australien.
Helen blev så småningom doktorand i Uppsala, hon långpendlade för att gå forskarutbildningskurserna i Sverige. Vi gjorde en jämförande studie av kvinnor i Sverige och Australien. Det var ingen skillnad i grad av förlossningsrädsla mellan länderna! Helen försvarade sin avhandling som fick namnet ” No worries- A longitudinal study of fear, attitudes and beliefs about childbirth from a cohort of Australian and Swedish women”. Åren efter hennes disputation fortsatte vi vårt forskningssamarbete. Men sedan juli 2019 är Helen invald i parlamentet i Canberra, som den första barnmorskan någonsin! Vi som varit hennes handledare och samarbetspartners i Sverige är otroligt stolta!
Auroraverksamhet och förlossningsupplevelse
Auroraverksamheten som baseras på samtalsstöd med barnmorskor för gravida med förlossningsrädsla är en verksamhet som kan se olika ut över landet. Även om syftet är detsamma; att stärka kvinnor att våga föda och att de ska få en så positiv förlossningsupplevelse som möjligt. Studier som har utvärderat denna verksamhet visar att kvinnor är nöjda med samtalsstödet, men tyvärr har stödet haft liten effekt på förlossningsupplevelsen. Dessvärre har rädda kvinnor oftare en mer negativ upplevelse av sin födsel.
För några år sedan ville jag och mina kollegor sammanlänka kontinuitet, som vi visste var den bästa vårdformen, och förlossningsrädsla. Vi har provat lite olika modeller som jag ska berätta om nu.
Kontinuitet mot förlossningsrädsla
Vid en barnmorskemottagning i Uppsala fanns ett starkt intresse för att utvärdera en modifierad caseloadmodell med kontinuitet med samma barnmorska till kvinnor med förlossningsrädsla. När kvinnor kom för sitt första besök på barnmorskemottagningen fick de fylla i ett formulär som heter FOBS (Fear Of Birth Scale). De kvinnor som skattade över brytpunkten på skalan och identifierades som förlossningsrädda erbjöds att få träffa en barnmorska och hennes kollega och att någon av barnmorskorna skulle vara med kvinnan och hennes partner vid födseln. En viss begränsning under dygnet fanns.
Barnmorskorna fokuserade på kvinnornas förlossningsrädsla under alla besök under graviditeten. Åtta av tio kvinnor fick all mödra- och förlossningsvård från en känd barnmorska. Majoriteten hade en normal vaginal födsel med icke-farmakologisk smärtlindring. Tillfredsställelse med förlossningen var hög och de flesta kvinnor rapporterade att deras förlossningsrädsla lindrades eller försvann. Ingen kvinna behövde extra stöd av Auroramottagningen. Den slutsats vi drog från projektet var att arbetssättet med kontinuitet med samma barnmorska genom vårdkedjan ser ut att vara ett positivt och genomförbart alternativ för kvinnor med förhöjda nivåer av förlossningsrädsla.
Auroraverksamheten varierar
Barnmorskorna vid landets Auroramottagningar arbetar väldigt olika fann vi i en nationell kartläggning som gjordes för några år sedan. På vissa sjukhus försökte Aurorabarnmorskorna ta hand om de kvinnor de kände sedan samtalsverksamheten. Men på de allra flesta sjukhus gjorde man inte det. Istället fanns en tanke om att kvinnan skulle vara så trygg efter samtalsstödet och skulle kunna föda tillsammans med vilken personal som helst. Eftersom vi vet hur viktig relationen mellan kvinnan och barnmorskan är under födseln, så ville vi prova om det skulle vara möjligt att ändra på arbetssättet.
Under nio månader genomförde vi en studie som kallade AuroraPlus. Tre sjukhus i landet medverkade. Aurorabarnmorskorna är oftast väldigt erfarna inom förlossningsvård, vilket också gör att de ofta har arbetsledande funktioner i vården. Det gjorde att det ibland blev problematiskt för dem att finnas till hand för ”sina” förlossningsrädda kvinnor. Vi rekryterade 77 kvinnor till projektet. De fick besvara frågeformulär vid tre tillfällen. Upplägget var sånt att om Aurorabarnmorskan fanns på plats när kvinnan kom in till sjukhuset så skulle barnmorskan göra allt för att kunna vara närvarande vid kvinnans värkarbete och födsel.
Det lyckades i 34%, vilket kan tyckas lite. Men förutsättningarna som fanns på de olika klinikerna kunde vi inte göra något åt. Förlossningsrädslan minskade över tid hos alla kvinnor. Resultatet visade också, att de kvinnor som fått kontinuitet, dvs haft en känd barnmorska med när de födde, var mer nöjda med samtalsstödet. Bland de som haft en känd barnmorska uppgav 29% att förlossningsrädslan försvann, det har vi inte sett i någon annan studie. De var dubbelt så nöjda med vården, särskilt med information, delaktighet och upplevelse av kontroll. Det var fem gånger vanligare med en positiv förlossningsupplevelse bland de kvinnor som haft en känd barnmorska.
Välja vårdform är framtiden
Sammantaget så tror jag att olika möjligheter att välja den vårdform man önskar är framtiden. Om det finns valmöjligheter så tror jag att kvinnor och deras partners blir mer nöjda och jag tror också att barnmorskor kommer tillbaks till vården. Det är väl känt att många barnmorskor lämnar förlossningsvården. Vi vet också att utbrändhet är vanligt förekommande när man lämnar vården. Studier från andra länder har visat att barnmorskor som arbetar i kontinuitetsmodeller löper lägre risk för utbrändhet och vi vet att många barnmorskor verkligen skulle önska att kunna erbjuda en sådan möjlighet. Så här finns chansen att både få nöjdare kvinnor och nöjdare barnmorskor och en mer kostnadseffektiv vård.
