Långsiktig forskning på mellangårdar?

Vad finns det för långsiktig forskning på mellangårdar?

Jag har fått veta att jag har defektläkta muskler i mellangården + sannolik levatorskada på högersida efter min förlossning. Jag undrar om det finns någon mer “långsiktig” forskning som kollat på skillnader mellan kvinnor som i relativt tidigt skede gjort perineorafi vs kvinnor som inte gjort det (utan som istället låtit många år gå, fött flera barn, etc innan de åtgärdat mellangården)? Vad säger forskningen om detta på kort och lång sikt? Finns det ens någon stark evidens att utgå från eller är det alla kvinnor som opererar musklerna i perinealkroppen nu som kommer utgöra den evidensen om 10-30 år? 

Läsarfråga

Bakgrundsresonemanget

Mellangårdsmuskler och deras muskelfästen är avgörande för stabiliteten i bäckenbotten. En förlossningsskada som inte lagas korrekt kan medföra att stabiliteten bakåt mot analkanalen och framåt mot slidan blir säme. Kopplingen till levatormusklerna och omkringliggande stödjevävnad blir också nedsatt. Det är detta som ökar risken för framfall, både i slidans framvägg och bakvägg.

Finns det långsiktig forskning?

Jag ska inte påstå att jag läst all forskning i hela världen. Fyll gärna på i kommentarsfältet om det är något jag missar här. Men: Nej jag känner inte till någon sådan forskning. Jag ska försöka gå igenom vad vi vet hittills, men ni kommer se vetenskapsluckorna. Det är mycket som fortfarande är osäkert. Min uppfattning är att det faktiskt skiljer lite i resonemang gällande detta med timing för operation i relation till symtom/åldrande/förlossningar, även hos de erkänt duktiga bäckenbottenkirurgerna. Jag skulle också säga att du har rätt, det som händer nu kommer utgöra evidens för vår generations döttrar.

Begreppsförvirring inom studier

Studier på perineorafi/perinealplastik verkar också i vissa fall handla om lite olika saker. Några menar att det är ”tillsnävande kirurgi” som omfattar slidans slemhinna och förhoppningsvis också perineala muskler. Några menar mer att det är det man gör i samband med operation av operation av bakre framfall, där man också lagar sin väg ut och inkluderar även muskler. Det som lagas vid en lagning av mellangården kan skilja sig åt även vid sjukhus i Stockholmsområdet. En del inkluderar lagning av levatorns djupa delar i mellangården. Andra har som standard att inte sy där pga risk för smärta vid sexuell penetration. En slags definitionsskillnad verkar vara att en perineorafi är det som omfattar nedom hymen (det som tidigare kallades mödomshinna). Det inkluderar perinealkropp och bäckenbottens ytliga muskler (bulbo och transversus). Om man lagar saker ovan hymen kan det istället kallas en bakre kolporafi.

Vad vet vi?

I en fallkontrollstudie som jämförde patienter som behövde reoperation för bäckenorganprolaps jämfört med de som inte behövde det, har man sett att om man inte har återskapat god stabilitet i bakväggen finns en ökad risk för omoperation av framfall. Jag förstår dock inte riktigt hur saker och ting definieras där. Vad de menar att ingår i en reparation och om det alltså ska innefatta muskellagning. Om det innefattar lagade muskler kan vi tolka det som att en perineorafi är skyddande mot återfall av framfall. Min reflektion är att det verkar hyfsat ovärt att göra en framfallsoperation utan att försöka laga alla muskler och stabilitetsgivande strukturer som går. Men alltså, inte ens detta har vi alltså jättemycket forskning på.

Bäckenbotten och livet

Bäckenbotten utvecklas och blir stark under barndomen och når en maximal funktion vid tidig vuxen ålder. Vid denna tidpunkt finns det en betydande funktionell reserv och symtom är sällsynta. Från och med denna punkt livet finns en normal nedgång i bäckenbottens ”funktionella resverv” med ökande ålder. Hos vissa kvinnor kommer specifika faktorer göra att marginalerna i bäckenbottens reservkapacitet blir så liten att symtom börjar uppstå. När och om detta inträffar avgörs av:

• bäckenbottens styrka i ung ålder
• om det tillkommer reparerade eller kvarvarande muskelskador
• belastningen som läggs på bäckenbotten genom livet (bra eller dålig!)
• om bäckenbotten kan tränas eller ej.

Symtomdebut tidigt eller sent

Om ingen eller enbart liten skada uppstår vid förlossningen kan kroppen helt återhämta sig. Individen kanske inte upplever symtom från bäckenbotten alls, även på sikt. En förlossning som inte permanent skadar någon struktur som går utöver kroppens förmåga för reparation påverkar, vad vi vet nu, inte individens utveckling av symtom senare i livet. En mer signifikant skada som är delvis läkt kan minska bäckenbottens ”funktionella reserv” vilket leder till tidigare symtomdebut. En större skada som inte blir helt reparerad kan leda till symtom direkt efter födseln som inte löser sig. Värt att notera att förekomst av symtom kort efter förlossning inte behöver betyda så mycket alls. Mer än att en graviditet och en förlossning är ett trauma för bäckenbotten.

Med tiden då?

Eftersom bäckenbotten ofta har en överkapacitet hos unga individer blir alla skador inte symtomgivande medan man är hyfsat ung. Förlust av en del av reservkapaciteten pga muskelskador, i kombination med ålderförsvagning av bäckenbotten, kan leda till symtom senare i livet. De flesta lever mer än hälften av sitt liv efter att de fött klart sina barn. Det är under dessa 40-50 år när graden av nedgång i bäckenbotten påverkar sannolikheten för att uppleva symtom från bäckenbotten. Prolaps i bäckenorganet ökar till exempel med åldern, även utan vaginala förlossningar och förlossningsskador.

Och missade skador?

Den vetenskapliga artikeln som ligger bakom ovan resonemang om ”bäckenbottens uppgång och fall” är vettig och bra. Men den omfattar inte tankar om huruvida man ska försöka stoppa bäckenbottens fall med att gå in och laga missade muskelskador någon stans där i mitten. Min personliga åsikt,är att om de förväntade fördelarna med kirurgi övervägerna riskerna är det hyfsat självklart att ge kroppen bästa möjliga förutsättningar för gott åldrande. Det betyder att laga det som går att laga. Innan du tappar för mycket muskelmassa och har förväntad sämre läkning efter klimakteriet.

Före eller efter man har fött alla barn?

Det här vet vi ännu mindre om. Det finns väl två vägar att gå:

1. Du föder klart alla dina barn och man lagar det som eventuellt behöver lagas efteråt och har sedan gott om tid att i lugn och ro rehaba upp kroppen generellt och bäckenbotten specifikt.
2. Du lagar det som behövs och rehabar upp bäckenbotten/kroppen emellan graviditeter/födslar, men kanske också efteråt.

Jag vet verkligen inte vad som är rätt. Finns nog inte heller ett sätt som är rätt. Det måste vara individuellt och utifrån besvär, symtom och när symtomen dyker upp. Men en sak tänker jag. Om du har en väldig reservkapacitet i bäckenbotten, en ganska liten konstaterad skada och inga symtom i dagsläget bör du vänta tills du FÅR symtom innan du utsätter dig för kirurgi. Jag skulle personligen inte laga något ”bara för att inte få besvär sen”.

Referenser

• Incidence and risk factors for reoperation of surgically treated pelvic organ prolapse
• Perineorrhaphy: Commonly performed yet poorly understood; a survey of surgeons
• Safety, Efficiency, and Outcomes of Perineoplasty: Treatment of the Sensation of a Wide VaginaGraphic Integration of Causal Factors of Pelvic Floor Disorders: An Integrated Lifespan Model