Stör smärtlindring förlossningen?

“Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen”

Det här tvärsäkra påståendet kom från en barnmorska som reaktion på mitt blogginlägg om varför jag inte gillar begreppet ”naturlig födsel”.

Jag hävdar att vi faktiskt inte VET det och anser att det är både ett felaktigt påstående (och fel att påstå det). Här kommer ett långt resonemang om varför.

Vad vet vi om förlossningssmärta

Den första smärtan är visceral smärta. Från livmodern och livmoderhalsen går under tidiga förlossningsförloppet signaler om en ”invärtes” smärta upp till hjärnan. Den här slags smärtan kan vi inte pinpointa riktigt var den kommer. Den känns ofta dov och svårtlokaliserad men utbredd i nedre delen av buken och långt ner i ryggen.

Den andra smärtan är somatisk smärta. Det är den mer tydliga ”kroppsliga” smärtan kommer senare i förlossningsförloppet och är skarp och mer tydligt lokaliserad till vagina, rektum och mellangården.

Vad vi vet om känslor och kontroll

Både viscerala och somatiska nervimpulser går till hjärnan och påverkar både smärtupplevelse och ger emotionella responser. Smärtupplevelsen påverkas av personliga erfarenheter, kulturella faktorer och social stöd. WHO säger att smärtlindring ska vara en grundläggande del av vård av god kvalitet, även omkring födslar. Smärtans svårighetsgrad är delvis avgörande för upplevelsen av förlossningen och i de flesta utvecklade länder är grundinställningen att individen som ska föda bör erbjudas smärtlindring om hon önskar.

Förutom att vara väl smärtlindrad kan känsla av kontroll vara en sak som är viktig för förlossningsupplevelsen. Att få vara med i beslutsfattandet och att bli lyssnad på är två viktiga saker. Vill man inte ha någon smärtlindring alls ska man naturligtvis slippa. Vårdgivare kan spela en positiv roll genom att informera om de tillgängliga alternativen och stödja deras val för att hantera smärtan. På samma sätt kan vårdgivare vara en negativ faktor genom att vara respektlösa, undanhålla vård eller inte vara bra på att kommunicera.  

Kan det vara dåligt med smärtlindring?

Kan man missa viktiga tecken under förlossningen? Är svårighetsgraden av smärta vara en viktig indikator på hur långt framskriden processen är? Kan smärtlindring störa arbetets utveckling? Är smärtan i sig en naturlig process som egentligen är positiv?

Dessa frågor blir så märkliga om man tänker att samma personer som tycker att smärtan är viktig, bra och naturlig under förlossningen ändå förespråkar hypnos, massage, akupunktur och andra ”naturliga smärtlindringsmetoder”. Jag menar alltså inte ALLS att det är dåliga alternativ, tvärt om. Man varför vill man smärtlindra ens lite, om det nu är bra med smärta?

Smärta från ett fysiologiskt-psykologiskt perspektiv

Psykologiska copingstrategier kan påverka smärtupplevelsen. Det vet vi om all slags smärta, att om du inte känner dig hotad av eller orolig över smärtan, kommer den upplevas mindre. Smärta är inte enbart en statisk fysiologisk upplevelse, och därför kan förberedelse, kunskap och mental träning absolut vara med och påverka smärtupplevelsen under en förlossning. Från svensk forskning vet vi att 28 % ansåg att förlossningssmärtan var en positiv sak och 41 % upplevde det som den värsta upplevelsen. Tolerans för smärta är inte enbart fysiologiskt utan behöver ses både i ett psykologiskt och kulturellt perspektiv.

Smärta och muskelspänning

En av de normala reaktionerna mot smärta är muskelspänning. För vissa räcker det att erbjuda metoder för smärtlindring, lugn och avslappning för att smärtan och förlossningsupplevelsen ska vara hanterbar. Men för andra räcker inte det. För varje individ behövs en bedömning av som bäst hjälper.

Vad man lägger in det avgör hur det känns?

I en studie läser jag citat från intervjuer. ”Smärtan är outhärdlig och obeskrivlig” beskriver en person och en annan säger “förlossningssmärta är en positiv smärta, jag älskar den så mycket, naturligtvis är den svår att uthärda men den är positiv”. Den känslan kommer förstås också vara med i beslutsfattandet kring vilken smärtlindring man kan behöva eller önskar. Som fysioterapeut jobbar jag ju med många patienter med smärtor, både akuta och kroniska. Jag har väldigt svårt att se att just den här känslomässiga aspekten skulle göra förlossningssmärtorna unika. Just den känslomässiga aspekten på smärta generellt är väl grundad i vetenskap. Däremot att förlossningssmärta kan leda till en bebis gör ju att det finns ett extra tydligt ljus i tunneln. Där finns det ju en väldigt unik aspekt.

Det finns alltså tydliga samband mellan kognitiva processer och upplevelsen av förlossning. Om man katastatroferar kring smärta eller har högre ångestkänslighet tenderar smärtan att upplevas mer intensiv och återhämtningen efter förlossningen blir längre. Att ha ett fokuserat och accepterande sinnestillstånd och ha en trygg och känd vårdgivare är kopplat med mer positiva smärtupplevelser och minskat behov av smärtlindring.

Attityder och stöd

Annan smärtforskning visar samma sak, att copingstrategier, psykiskt mående och föreställningar om smärta tydligt påverkar upplevelsen av smärta. Det här gäller både män och kvinnor, och även vid kroniska tillstånd. Det är något i diskursen om detta i förhållande till förlossningar som lämnar en besk bismak upplever jag. Jag tolkar det som att det gifter sig bra med den gammalmodiga synen på ”kvinnliga hysterikor” och att en del kvinnor bara inte är adekvata. Såklart kan vårdens kunskaper om människors olika behov och förutsättningar för smärthantering ge goda effekter, som förlossningsförberedande kurser och dylikt. Men det kan också bli en måttstock där kvinnor som har ”sämre” förmåga  till smärt-coping värderas som sämre födande.

Empati och samspel

Forskning har visat att området för empati överlappar med de områden i hjärnan som är involverade i smärtupplevele. Interaktion mellan den födande och empatiska medmänniskor kan göra att hennes upplevelse valideras. Hon får hjälp att förstå, acceptera och hantera sin smärta. Neurofysiologin för fysisk och emotionell smärta överlappar och kan förstärka varandra. Att känna sig ensam, ifrågasatt eller sårbar kan öka den fysiska smärtan. Jag hittar en jätteintressant studie som visat på att när muslimska, troende, födande lyssnade på recitationer av koranens 94:e kapitel minskade deras upplevelse av smärta och ångest. Att få stöd, på sådant sätt som passar en själv bäst, verkar ha goda effekter.

En del födande långa, utmanande och utmattande ansträngningar förlossningar av olika anatomiska och fysiologiska skäl. De kanske har idealiska förhållanden vad både gäller psykisk hälsa, copingstrategier och socialt stöd, men den fysiologiska smärtan tar överhanden ändå.

Är det sämre med medicinsk smärtlindring?

Epiduraler är mer effektiva för att minska förlossningssmärta och ger också en ökad upplevelse av att ha varit bra smärtlindrad än andra metoder. Forskning tidigare än 2005 visade ett samband mellan epiduraler och förlossningar som avslutas med tång/sugklocka. Men senare forskning har inte visat samma resultat. Epiduraler ökar inte risken för kejsarsnitt eller långvarig ryggvärk och påverkar inte heller barnets Apgar-poäng till det negativa. Allt detta enligt en Cochrane-rapport från 2018. Det är den bästa evidensgrunden vi har, jag plockar inte detta ur luften. De som med självklarhet avfärdas epiduraler som sämre för förlossningsprocessen har inte uppdaterat sin vetenskapliga läsning under de senaste åren. Användande av epiduraler påverkar inte barnets mående. Vad vi vet idag så har epiduraler i sig ingen påverkan på amningsfrekvens/duration. Epiduraler verkar inte öka risken för vaginala bristningar och har i några studier visats ha en skyddande effekt mot levatorskada.

Är det bättre utan smärtlindring?

Icke-medicinsk behandling och smärtlindring som riktar sig till att förändra den födande individens tankar, känslor och sociala miljö kan minska behovet av medicinsk smärtlindring. Det vet vi genom studier. Men betyder det att det är överlägset bättre att föda utan smärtlindring, bara för att det går (för en del?). Det vet vi inte. Vi vet till denna dag inte riktigt varför eller hur dessa insatser påverkar smärtupplevelsen. Den största fördelen med icke-medicinsk smärtlindring är att man inte får biverkningar från mediciner.

Oxytocinpåverkan och förlossningar

Nu kommer det handla om oxytocin (hormon) och ”the fetal ejection reflex”. Det här är grunden till att en del barnmorskor stensäkert påstår att epiduraler är dåliga för förlossningen. Jag vill till att börja med säga att det inte finns någon solid vetenskaplig grund till ”the fetal ejection reflex”. Det finns ett lågt antal studier (under 10) som är antika i vetenskapliga sammanhang. Kvaliteten på studierna är oerhört låg. Studierna om oxytocin är däremot mer moderna och välgjorda. Men slutsatserna man kan dra från dem angående exempelvis ”the fetal ejection reflex” är inte lika stensäkra.

Oxytocin är ett viktigt hormon vid förlossning och förlossning och har som viktigaste uppgift att stimulera sammandragningar i livmodern. Oxytocinnivåerna stiger gradvis under hela graviditeten och blir ännu högre ju längre förlossningen pågår. Efter förlossningen hjälper oxytocinet till att dra ihop livmodern och därmed minska blödningsrisken. Oxytocin är ett ”må bra-hormon” och frigörs även i vanliga fall vid massage eller kramar. Det minska ångest, stress och smärta. Värkförstärkande dropp innehåller syntetiskt oxytocin och det har verkan på att stimulera sammandragningar i livmodern. Men går inte genom till hjärnan och ger därmed inte samma verkan på upplevelse eller känslor. Dosen av det värkförstärkande droppet är också finkänslig. Vid höga doser kan man får fler, längre och mer smärtsamma värkar än annars.

The fetal ejection reflex

När livmoderns kontraktioner pressar fostrets huvud ner mot livmoderväggen och vaginalväggen tror man att det kan uppstå en reflexmässig reaktion som skapar ytterligare frisättning och oxytocin som ytterligare skjutsar på livmoderns arbete. Man ser det som en loop-efffekt:

Trycket från bebisen mot födelsekanalen stimulerar frigörandet av oxytocin som får livmodern att trycka barnet ännu längre ner. Detta leder till ökat mekaniskt tryck mot förlossningskanalen, vilket stimulerar ytterligare frisättning av oxytocin.

Detta motsägs av att det saknas studier som funnit någon tidsmässig koppling mellan livmoderkontraktioner och oxytocintoppar. En del resonerar som att om ”the fetal ejection reflex” uteblir så minskar också ocyxocinnivåerna även i förlossningens slutskede. Det här hittar jag exakt noll vetenskapligt stöd för.

Epiduraler och oxytocin

Epiduraler är förknippade med lägre uppmätta oxytocinnivåer i plasma och epiduraler är förknippade med en möjlig förlängning av förlossningsproecessen. Men inte ens den saken är helt tydligt fastställd. Men man vet inte exakt om det är en hämning av oxytocin som ger denna effekt. Om oxytocinfrisättningen i livmodern är delvis triggad av mekaniska faktorer borde rimligen samma mekaniska tryck hos en epidural-föderska ge upphov till en liknande respons. I någon grad. Att den här frisättningen skulle utebli helt låter helt enkelt inte rimligt.

Oxytocinsystemet och stressystemet kan hämma varandras aktivitet. Smärta och stress vid förlossning kan också trigga frisättning av stresshormoner.  Dessa kan trigga långvariga livmoderkontraktioner och ge minskat blodflöde till livmodern, som i sin tur kan leda till värksvaghet. Här finns så många olika aspekter. Det skulle kunna vara så att den födande som har så pass ont och blir så pass stressad av smärtan att hon behöver epidural, också hinner få en negativ effekt på förlossningsprocessen. Alltså att de negative effekter vid tillskriver epiduralen snarare kommer av behovet av epiduralen.  

”Epiduraler blockerar oxytocinfrisättning under förlossning”

Det här påståendet läser jag mellan raderna hos barnmorskan som kommenterade hos mig. Och jag läser den också rakt ut i en svensk artikel om oxytocin under förlossning. Det finns en (1) återkommande referens till detta (Plasma oxytocin levels in women…). Den studien har som slutsats att det är en ökad nivå av oxytocin i plasma hos födande kvinnor i spontan förlossning och utan smärtlindring via epidural. Det finns studier som har motsägande resultat. Studien har också en slutsats som är mycket mer ödmjuk än ett självklart sambandspåstående:

”Epidural under förlossningen kan störa frisättningen av plasmaoxytocin, vilket kan vara en mekanism bakom förlängning av förlossningsarbetet. Större studier behövs för att klargöra effekterna av epidural analgesi och oxytocins roll under förlossningen.”

I den studien diskuteras också om vilka faktorer som kan ge upphov till felaktiga resultat och tolkningar. En sak är till exempel om det är vissa faktorer som leder fram till önskemålet om epidural. Faktorer som i sig kan påverka förlossningens process. En sak man sett tidigare är exempelvis att individer som VILL ha epidural under förlossningen är mer benägna att be om det och få det tidigt.

Att påstå att epiduraler blockerar oxytocinfrisättning är inte vetenskapligt fastställt än.

Stör smärtlindring förlossningen?

När en barnmorska tvärsäkert hävdar att “Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen” är det inte förenat med evidensen. När jag påpekar sådant här är det ofta som barnmorskor (och andra) hävdar att den beprövade erfarenheten räcker långt. Jag har all respekt för hantverket och den beprövade erfarenheten ligger till grund för kliniska resonemang tillsammans med individer (patienter, födande) men att påstå detta som att de vore fastställda sanningar är fel.

Referenser

• Association of Childbirth Pain with Postnatal Depressive and Anxiety Disorders in Nulliparous Parturients: A Prospective Study
• Birth as a neuro-psycho-social event: An integrative model of maternal experiences and their relation to neurohormonal events during childbirth.
• Comfort and Satisfaction Among Women Who Used Different Options for Analgesia During Labor and Birth
• Epidural versus non‐epidural or no analgesia for pain management in labour
• Labor neuraxial analgesia and breastfeeding: An updated systematic review
• Maternal plasma levels of oxytocin during physiological childbirth – a systematic review with implications for uterine contractions and central actions of oxytocin
• Oxytocin deficiency at delivery with epidural analgesia
• Oxytocin in Pregnancy and the Postpartum: Relations to Labor and Its Management
• Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study
• Severe recalled labor pain and elective cesarean section in a subsequent delivery: a cohort study of Norwegian parous women
• The Effect of Listening to the Recitation of the Surah Al-Inshirah on Labor Pain, Anxiety and Comfort in Muslim Women: A Randomized Controlled Study
• Meaning of labour pain: how the social environment and other contextual factors shape women’s experiences
• The Pain of Labour
• “We know it’s labour pain, so we don’t do anything”: healthcare provider’s knowledge and attitudes regarding the provision of pain relief during labour and after childbirth
• Women’s experience of pain during childbirth
• The effect of the first vaginal birth on pelvic floor anatomy and dysfunction (om epidural och skydd mot levatorskada)
• Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: a Western Australian retrospective cohort study (om epidural och skydd mot levatorskada)

Graviditet och förlossning