Stör smärtlindring förlossningen?

“Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen”

Det här tvärsäkra påståendet kom från en barnmorska som reaktion på mitt blogginlägg om varför jag inte gillar begreppet ”naturlig födsel”.

Jag hävdar att vi faktiskt inte VET det och anser att det är både ett felaktigt påstående (och fel att påstå det). Här kommer ett långt resonemang om varför.

Vad vet vi om förlossningssmärta

Den första smärtan är visceral smärta. Från livmodern och livmoderhalsen går under tidiga förlossningsförloppet signaler om en ”invärtes” smärta upp till hjärnan. Den här slags smärtan kan vi inte pinpointa riktigt var den kommer. Den känns ofta dov och svårtlokaliserad men utbredd i nedre delen av buken och långt ner i ryggen.

Den andra smärtan är somatisk smärta. Det är den mer tydliga ”kroppsliga” smärtan kommer senare i förlossningsförloppet och är skarp och mer tydligt lokaliserad till vagina, rektum och mellangården.

Vad vi vet om känslor och kontroll

Både viscerala och somatiska nervimpulser går till hjärnan och påverkar både smärtupplevelse och ger emotionella responser. Smärtupplevelsen påverkas av personliga erfarenheter, kulturella faktorer och social stöd. WHO säger att smärtlindring ska vara en grundläggande del av vård av god kvalitet, även omkring födslar. Smärtans svårighetsgrad är delvis avgörande för upplevelsen av förlossningen och i de flesta utvecklade länder är grundinställningen att individen som ska föda bör erbjudas smärtlindring om hon önskar.

Förutom att vara väl smärtlindrad kan känsla av kontroll vara en sak som är viktig för förlossningsupplevelsen. Att få vara med i beslutsfattandet och att bli lyssnad på är två viktiga saker. Vill man inte ha någon smärtlindring alls ska man naturligtvis slippa. Vårdgivare kan spela en positiv roll genom att informera om de tillgängliga alternativen och stödja deras val för att hantera smärtan. På samma sätt kan vårdgivare vara en negativ faktor genom att vara respektlösa, undanhålla vård eller inte vara bra på att kommunicera.  

Kan det vara dåligt med smärtlindring?

Kan man missa viktiga tecken under förlossningen? Är svårighetsgraden av smärta vara en viktig indikator på hur långt framskriden processen är? Kan smärtlindring störa arbetets utveckling? Är smärtan i sig en naturlig process som egentligen är positiv?

Dessa frågor blir så märkliga om man tänker att samma personer som tycker att smärtan är viktig, bra och naturlig under förlossningen ändå förespråkar hypnos, massage, akupunktur och andra ”naturliga smärtlindringsmetoder”. Jag menar alltså inte ALLS att det är dåliga alternativ, tvärt om. Man varför vill man smärtlindra ens lite, om det nu är bra med smärta?

Smärta från ett fysiologiskt-psykologiskt perspektiv

Psykologiska copingstrategier kan påverka smärtupplevelsen. Det vet vi om all slags smärta, att om du inte känner dig hotad av eller orolig över smärtan, kommer den upplevas mindre. Smärta är inte enbart en statisk fysiologisk upplevelse, och därför kan förberedelse, kunskap och mental träning absolut vara med och påverka smärtupplevelsen under en förlossning. Från svensk forskning vet vi att 28 % ansåg att förlossningssmärtan var en positiv sak och 41 % upplevde det som den värsta upplevelsen. Tolerans för smärta är inte enbart fysiologiskt utan behöver ses både i ett psykologiskt och kulturellt perspektiv.

Smärta och muskelspänning

En av de normala reaktionerna mot smärta är muskelspänning. För vissa räcker det att erbjuda metoder för smärtlindring, lugn och avslappning för att smärtan och förlossningsupplevelsen ska vara hanterbar. Men för andra räcker inte det. För varje individ behövs en bedömning av som bäst hjälper.

Vad man lägger in det avgör hur det känns?

I en studie läser jag citat från intervjuer. ”Smärtan är outhärdlig och obeskrivlig” beskriver en person och en annan säger “förlossningssmärta är en positiv smärta, jag älskar den så mycket, naturligtvis är den svår att uthärda men den är positiv”. Den känslan kommer förstås också vara med i beslutsfattandet kring vilken smärtlindring man kan behöva eller önskar. Som fysioterapeut jobbar jag ju med många patienter med smärtor, både akuta och kroniska. Jag har väldigt svårt att se att just den här känslomässiga aspekten skulle göra förlossningssmärtorna unika. Just den känslomässiga aspekten på smärta generellt är väl grundad i vetenskap. Däremot att förlossningssmärta kan leda till en bebis gör ju att det finns ett extra tydligt ljus i tunneln. Där finns det ju en väldigt unik aspekt.

Det finns alltså tydliga samband mellan kognitiva processer och upplevelsen av förlossning. Om man katastatroferar kring smärta eller har högre ångestkänslighet tenderar smärtan att upplevas mer intensiv och återhämtningen efter förlossningen blir längre. Att ha ett fokuserat och accepterande sinnestillstånd och ha en trygg och känd vårdgivare är kopplat med mer positiva smärtupplevelser och minskat behov av smärtlindring.

Attityder och stöd

Annan smärtforskning visar samma sak, att copingstrategier, psykiskt mående och föreställningar om smärta tydligt påverkar upplevelsen av smärta. Det här gäller både män och kvinnor, och även vid kroniska tillstånd. Det är något i diskursen om detta i förhållande till förlossningar som lämnar en besk bismak upplever jag. Jag tolkar det som att det gifter sig bra med den gammalmodiga synen på ”kvinnliga hysterikor” och att en del kvinnor bara inte är adekvata. Såklart kan vårdens kunskaper om människors olika behov och förutsättningar för smärthantering ge goda effekter, som förlossningsförberedande kurser och dylikt. Men det kan också bli en måttstock där kvinnor som har ”sämre” förmåga  till smärt-coping värderas som sämre födande.

Empati och samspel

Forskning har visat att området för empati överlappar med de områden i hjärnan som är involverade i smärtupplevele. Interaktion mellan den födande och empatiska medmänniskor kan göra att hennes upplevelse valideras. Hon får hjälp att förstå, acceptera och hantera sin smärta. Neurofysiologin för fysisk och emotionell smärta överlappar och kan förstärka varandra. Att känna sig ensam, ifrågasatt eller sårbar kan öka den fysiska smärtan. Jag hittar en jätteintressant studie som visat på att när muslimska, troende, födande lyssnade på recitationer av koranens 94:e kapitel minskade deras upplevelse av smärta och ångest. Att få stöd, på sådant sätt som passar en själv bäst, verkar ha goda effekter.

En del födande långa, utmanande och utmattande ansträngningar förlossningar av olika anatomiska och fysiologiska skäl. De kanske har idealiska förhållanden vad både gäller psykisk hälsa, copingstrategier och socialt stöd, men den fysiologiska smärtan tar överhanden ändå.

Är det sämre med medicinsk smärtlindring?

Epiduraler är mer effektiva för att minska förlossningssmärta och ger också en ökad upplevelse av att ha varit bra smärtlindrad än andra metoder. Forskning tidigare än 2005 visade ett samband mellan epiduraler och förlossningar som avslutas med tång/sugklocka. Men senare forskning har inte visat samma resultat. Epiduraler ökar inte risken för kejsarsnitt eller långvarig ryggvärk och påverkar inte heller barnets Apgar-poäng till det negativa. Allt detta enligt en Cochrane-rapport från 2018. Det är den bästa evidensgrunden vi har, jag plockar inte detta ur luften. De som med självklarhet avfärdas epiduraler som sämre för förlossningsprocessen har inte uppdaterat sin vetenskapliga läsning under de senaste åren. Användande av epiduraler påverkar inte barnets mående. Vad vi vet idag så har epiduraler i sig ingen påverkan på amningsfrekvens/duration. Epiduraler verkar inte öka risken för vaginala bristningar och har i någon (enstaka) studie visats ha en skyddande effekt mot levatorskada.

Är det bättre utan smärtlindring?

Icke-medicinsk behandling och smärtlindring som riktar sig till att förändra den födande individens tankar, känslor och sociala miljö kan minska behovet av medicinsk smärtlindring. Det vet vi genom studier. Men betyder det att det är överlägset bättre att föda utan smärtlindring, bara för att det går (för en del?). Det vet vi inte. Vi vet till denna dag inte riktigt varför eller hur dessa insatser påverkar smärtupplevelsen. Den största fördelen med icke-medicinsk smärtlindring är att man inte får biverkningar från mediciner.

Oxytocinpåverkan och förlossningar

Nu kommer det handla om oxytocin (hormon) och ”the fetal ejection reflex”. Det här är grunden till att en del barnmorskor stensäkert påstår att epiduraler är dåliga för förlossningen. Jag vill till att börja med säga att det inte finns någon solid vetenskaplig grund till ”the fetal ejection reflex”. Det finns ett lågt antal studier (under 10) som är antika i vetenskapliga sammanhang. Kvaliteten på studierna är oerhört låg. Studierna om oxytocin är däremot mer moderna och välgjorda. Men slutsatserna man kan dra från dem angående exempelvis ”the fetal ejection reflex” är inte lika stensäkra.

Oxytocin är ett viktigt hormon vid förlossning och förlossning och har som viktigaste uppgift att stimulera sammandragningar i livmodern. Oxytocinnivåerna stiger gradvis under hela graviditeten och blir ännu högre ju längre förlossningen pågår. Efter förlossningen hjälper oxytocinet till att dra ihop livmodern och därmed minska blödningsrisken. Oxytocin är ett ”må bra-hormon” och frigörs även i vanliga fall vid massage eller kramar. Det minska ångest, stress och smärta. Värkförstärkande dropp innehåller syntetiskt oxytocin och det har verkan på att stimulera sammandragningar i livmodern. Men går inte genom till hjärnan och ger därmed inte samma verkan på upplevelse eller känslor. Dosen av det värkförstärkande droppet är också finkänslig. Vid höga doser kan man får fler, längre och mer smärtsamma värkar än annars.

The fetal ejection reflex

När livmoderns kontraktioner pressar fostrets huvud ner mot livmoderväggen och vaginalväggen tror man att det kan uppstå en reflexmässig reaktion som skapar ytterligare frisättning och oxytocin som ytterligare skjutsar på livmoderns arbete. Man ser det som en loop-efffekt:

Trycket från bebisen mot födelsekanalen stimulerar frigörandet av oxytocin som får livmodern att trycka barnet ännu längre ner. Detta leder till ökat mekaniskt tryck mot förlossningskanalen, vilket stimulerar ytterligare frisättning av oxytocin.

Detta motsägs av att det saknas studier som funnit någon tidsmässig koppling mellan livmoderkontraktioner och oxytocintoppar. En del resonerar som att om ”the fetal ejection reflex” uteblir så minskar också ocyxocinnivåerna även i förlossningens slutskede. Det här hittar jag exakt noll vetenskapligt stöd för.

Epiduraler och oxytocin

Epiduraler är förknippade med lägre uppmätta oxytocinnivåer i plasma och epiduraler är förknippade med en möjlig förlängning av förlossningsproecessen. Men inte ens den saken är helt tydligt fastställd. Men man vet inte exakt om det är en hämning av oxytocin som ger denna effekt. Om oxytocinfrisättningen i livmodern är delvis triggad av mekaniska faktorer borde rimligen samma mekaniska tryck hos en epidural-föderska ge upphov till en liknande respons. I någon grad. Att den här frisättningen skulle utebli helt låter helt enkelt inte rimligt.

Oxytocinsystemet och stressystemet kan hämma varandras aktivitet. Smärta och stress vid förlossning kan också trigga frisättning av stresshormoner.  Dessa kan trigga långvariga livmoderkontraktioner och ge minskat blodflöde till livmodern, som i sin tur kan leda till värksvaghet. Här finns så många olika aspekter. Det skulle kunna vara så att den födande som har så pass ont och blir så pass stressad av smärtan att hon behöver epidural, också hinner få en negativ effekt på förlossningsprocessen. Alltså att de negative effekter vid tillskriver epiduralen snarare kommer av behovet av epiduralen.  

”Epiduraler blockerar oxytocinfrisättning under förlossning”

Det här påståendet läser jag mellan raderna hos barnmorskan som kommenterade hos mig. Och jag läser den också rakt ut i en svensk artikel om oxytocin under förlossning. Det finns en (1) återkommande referens till detta (Plasma oxytocin levels in women…). Den studien har som slutsats att det är en ökad nivå av oxytocin i plasma hos födande kvinnor i spontan förlossning och utan smärtlindring via epidural. Det finns studier som har motsägande resultat. Studien har också en slutsats som är mycket mer ödmjuk än ett självklart sambandspåstående:

Epidural under förlossningen kan störa frisättningen av plasmaoxytocin, vilket kan vara en mekanism bakom förlängning av förlossningsarbetet. Större studier behövs för att klargöra effekterna av epidural analgesi och oxytocins roll under förlossningen.”

I den studien diskuteras också om vilka faktorer som kan ge upphov till felaktiga resultat och tolkningar. En sak är till exempel om det är vissa faktorer som leder fram till önskemålet om epidural. Faktorer som i sig kan påverka förlossningens process. En sak man sett tidigare är exempelvis att individer som VILL ha epidural under förlossningen är mer benägna att be om det och få det tidigt.

Att påstå att epiduraler blockerar oxytocinfrisättning är inte vetenskapligt fastställt än.

Stör smärtlindring förlossningen?

När en barnmorska tvärsäkert hävdar att “Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen” är det inte förenat med evidensen. När jag påpekar sådant här är det ofta som barnmorskor (och andra) hävdar att den beprövade erfarenheten räcker långt. Jag har all respekt för hantverket och den beprövade erfarenheten ligger till grund för kliniska resonemang tillsammans med individer (patienter, födande) men att påstå detta som att de vore fastställda sanningar är fel.

Referenser

Previous

Next

8 Comments

  • Intressant läsning och bra med nyansering.
    Båda mina förlossningar var utan bedövning. Och jag är övertygad att den första hade blivit en mycket bättre upplevelse med lindrigare skador om jag fått/tagit bedövning. Jag upplevde aldrig att det blev något lugn mellan värkarna. Det gjorde konstant ont i flera timmar och jag kunde knappt andas. Även om förlossningen var snabb så krystade jag i 2 h innan de ringde på läkare som satte sugklocka. Det var som att kroppen/jag kämpade emot smärtan istället för med. Att få bedövning och möjlighet att lyssna/tänka tror jag hade påverkat upplevelsen och förloppet.
    Andra gången var det som att jag/kroppen visste vad som skulle hända/hade kontroll. Och det gick mycket bättre. Även om det var fem år mellan gångerna. Jag tycker att det är viktigt att du belyser kontroll-delen i ditt inlägg.
    Tack för det

  • Jag tycker att det är så tröttsamt med barnmorskor som är så fast i sina föreställningar och inte kan se nyanser i barnafödande och att varje individ är unik. Ett exempel är de som envist hävdar att hemförlossning och/eller ”naturlig” förlossning är det bästa för alla. Jag har inget emot det, jag önskar själv att jag fick föda hemma men det är en ekonomisk fråga tyvärr. Men Jag är själv barnmorska och träffar ofta på individer som verkligen behöver medicinsk smärtlindring. Där allt har stått och stampat tills de får en epidural och får några timmars vila för att sedan vakna och vara redo att krysta. Sedan finns det de som får en epidural och allt avstannar. Det finns de som får en epidural och inte känner någon krystkänsla. Det finns alla varianter.
    Själv tillhör jag dem som haft lätta förlossningar och fött inom tre timmar och inte tyckt att jag behövt någon medicinsk smärtlindring. Men det är jag och jag skulle aldrig överföra mina egna upplevelser på någon annan och hade jag haft en förlossning som varade i många många timmar så hade jag säkert bett om en epidural. Det blir lätt en kultur på sociala medier av att allt ska vara naturligt och att om man bara övat hypnos och spinning babies tillräckligt mycket så kommer förlossningen att gå snabbt och smidigt, vilket kan leda till en känsla av misslyckande för de kvinnor som ex väljer en epidural.

    Däremot undrar jag, ökar användningen av epidural användningen av oxytocindropp (min känsla är sådan, men känslor är ju inte statistik) och ökar det då i sin tur risken för stora bristningar, eftersom oxytocindropp är en riskfaktor?

  • Bra skrivet! Det här resonerar bra med min personliga upplevelse av förlossning och smärtlindring, men det är ju helt och hållet basert på min upplevelse och inte på fakta.

    Men den här raden känns ändå extra viktig för mig: “Det skulle kunna vara så att den födande som har så pass ont och blir så pass stressad av smärtan att hon behöver epidural, också hinner få en negativ effekt på förlossningsprocessen. Alltså att de negative effekter vid tillskriver epiduralen snarare kommer av behovet av epiduralen. ”

    Vi är olika och föder under olika omständigheter. Men har man långvarig och svårkontrollerad smärta – då är det svårt.

  • Jätteintressant inlägg Mia! Jag har precis gått en hypnobirthingkurs och håller på och nördar ner mig i just oxytocin inför min andra födsel. Jag tycker att det är trist att man ofta pratar om antingen eller, för mig så hjälpte t ex de tekniker jag fick med mig från profylaxen mycket under den långa latensfasen. Jag upplevde att det gick bra tills de behövde snabba på förlossningen pga stressad bebis med avvikande CTG, men det tog väl en kvart efter de satte in värkstimulerande dropp innan jag desperat ville ha epidural. När jag hade fått EDA öppnade jag mig mycket snabbare och all smärta försvann vilket förstås var skönt och då öppnade jag mig så snabbt att de fick stänga av. Men, när det var dags för krystning så var jag så pass bedövad att jag hade svårt att tajma värkarna, jag krystade med all kraft jag hade och fick en grad 3-bristning. Nu är ju kanske det en annan diskussion (hur det kan påverka risken för förlossningsskador hos mamman) men det är nog huvudanledningen till att jag hoppas kunna hantera nästa födsel med mindre medicinsk smärtlindring. Jag tänker att jag kanske kommer att kunna styra kraften bättre om jag känner mer. Men jag vet inte om det finns vetenskapligt stöd för att EDA ökar risken för bristningar? Jag kan tipsa om avsnittet Föda utan smärtlindring med Asabea Britton i BabyzPodcast där jag tycker att de resonerar klokt kring det här med att föda “naturligt”. Asabea poängterar också att hon inte födde utan smärtlindring utan hade stor hjälp av att t ex vara i varmt vatten.

  • Hade gärna fött utan smärtlindring då jag annars har hög smärttröskel men då jag blev tvungen till tidigare igångsättning och efter en 2-dagars utdragen förlossning med oxydroppar så orkade jag inte med smärtan och blev epidural sista dagen. Varje förlossning är ju individuell alla föder inte enkelt tyvärr…

  • Bra fråga av Sofie här ovan, kring kopplingen mellan EDA, oxytocindropp och risk för stora bristningar, det undrar jag också över.

    • Kan ta det i ett eget inlägg. Det blir ju alltid lite “å ena sidan, å andra sidan”. Men generellt tror jag att man mest ser det som att anledningen till det kan verka som fler bristningar uppstår med epiduraler är att fler förstföderskor väljer epiduraler och att vara förstföderska är redan förknippat med en högre risk att få en bristning.

  • Hej! Jag jobbar som narkosläkare och har fött två barn vaginalt, ett utan ryggbedövning men ”allt annat” och ett med spinal. Har därför lite egen erfarenhet, men det är anekdotiskt. Jobbade dessutom två somrar som usk på en stor förlossningsavdelning (det var där jag bestämde mig för anestesi – det var så cooolt med smärtlindring ). Eftersom jag riktar in mig på obstetrisk anestesi försöker jag läsa och hålla mig uppdaterad. Jag tycker att denna var intressant: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s12884-020-02943-7.pdf
    Det är en liten studie, enbart observationstyp men prospektiv. Vad den antyder, åtminstone i mina ögon, är att vi har en lång väg kvar vad gäller optimal smärtlindring och förlossningsupplevelse, utifrån risk för postpartumdepression. Jag upplever att det även inom mitt skrå finns ett djupt kvinnoförakt, och där en EDA ses som ett mindre statusfyllt uppdrag än ett traumalarm, och jag tror att dessa attityder smittar av sig mellan vårdpersonal. Jag vet att man inom KK önskar att inte medikalisera barnafödande, och det är rimligt. Men vi kanske kan hitta en bättre medelväg? Acceptera och ta emot den hjälp som finns tills vi hittar något bättre? Att validera den födande personens smärtupplevelse och ge möjlighet till bedövning känns som en ganska rimlig väg att gå.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.