A pain in the butt

A pain in the butt – Dagens inlägg handlar om djup rumpsmärta och det som förr ofta kallades ”piriformissyndrom”. Det här inlägget blir lika riktat till allmänhet som till fysiokollegor, så ni får stå ut med att resonemanget eventuellt blir avancerat. Du kan ställa frågor i kommentarsfältet om något verkar otydligt!

Nuförtiden är det medicinska paraplybegreppet ”deep gluteal syndrome”, alltså ”djupa rump-syndromet”. Det blir missvisande på svenska, men handlar alltså om att det uppstår en nervinklämning någonstans djupt inne i skinkan. Förr kunde detta också kallas “falsk ischias” eftersom man mest pratade om att det var ischiasnerven som kom i kläm. Det ”falska” i sammanhanget är alltså inte att smärtan skulle vara påhittad, utan att nervinklämningen inte kommer från ryggen, vilket är ”det riktiga”.

Paraplybegrepp

I ”deep gluteal syndrome” ingår alltså flera olika smärttillstånd som inte alls är särskilt lätta att särskilja från varandra – piriformissyndrom, gemenlli-obturatorsyndrom och ischiofemoralt inklämningssyndrom samt smärtsyndrom vid baksida lårmusklernas infästning mot sittbensknölen.

Det handlar om olika uppkomstmekanismer till smärta i rumpregionen med eller utan utstrålning i baksida lår och könsområdet. Det djupa glutealsyndromet definieras alltså som en kompression av ischias- eller pudendalnerven av någon anatomisk struktur i det djupa glutealområdet.

Presentation av aktörerna

Nu behöver du eventuellt ha goda anatomiska kunskaper för att hänga med. Vi befinner oss nu inuti skinkan, med gluteus maximus i ryggen och höftleden framför oss. Snett åt sidan har vid trochanter major och alla tillhörande stödjevävnadsstrukturer. Ovanför oss har vi cristakanten och nedanför oss har hamstrings proximala ursprung. Mitt där vi är nu har vi piriformis, gemellus superior, obturator internus,  gemellus inferior och quadratus femoris, i den ordningen. I detta utrymme passerar övre och undre glutealnerverna, ischiasnerven, bakre kutana femoralnerven och pundendusnerven. Vi har alltså många olika muskler och flera olika nerver som alla samsas på en ganska liten yta. Att särskilja mellan vilka av dessa som är inblandade i ett smärttillstånd är inte helt lätt.

Flera av de djupa rumpmuskler som nämns i det här inlägget saknas på den här bilden, tyvärr. Piriformis och gemellus superior ligger ovanför obturator internus och gemellus inferios ligger nedanför. Och strax efter den kommer quadratus femoris.

Piriformissyndrom

Under mina år som yrkesverksam har jag hört allt ifrån att ”piriformissyndrom är ett hittepåsyndrom” till att det används för att förklara exakt alla besvär i rumpregionen. Inget av det verkar riktigt överensstämmande med verkligheten. Piriformis är belägen ungefär mitt i skinkan och ischiasnerven passerar precis förbi, men lite olika hos olika individer. Hos 85 % verkar nerven passera under piriformis och över eller rakt igenom hos resten. Om nerven blir klämd i sin passage kan man få symtom. Piriformissyndrom kan uppstå av flera olika orsaker och de vanligaste är kanske muskelöverbelastning eller repetitiva mikrotrauman mot rumpmusklerna.

Gemelli-obturatorsyndrom

Här har vi en bild på obturator internus, den klär insidan av sittbenets hålrum och gör sedan nästan en 90-gradig sväng ut och fäster på lårbenshalsen.

Efter att nerverna passerat piriformis ska de också passera obturator internus, gemelli-musklerna och quadratus femoris. Muskelkramp, akut överbelastning, svullnad/bursit eller tendinopati i obturator internus kan ge upphov till smärta i skinkan. Det är ser vi ofta hos patienter med symtom från bäckenbotten. Obturator internus börjar nära bäckenbotten och fäster sidan in på lårbenet tillsammans med övriga djupa rumpmuskler.

Jag har ägnat obturator internus ett helt eget inlägg här.

Ischiofemoral impingement

Ischiasnerven passerar förbi sittbensknölen och trochanter minor, nära höftens ledkapsel och passerar ut i baksida lår i höjd med quadratus femoris. Inklämningen sker här just vid quadratus femoris och ger upphov till en smärta i insida lår och ljumske. Bidragande faktorer kan vara svaghet i höftabduktorer, dysplasi i höften eller andra led-deformiteter eller inflammationer.

Proximalt hamstringssyndrom

I baksidan av låret passerar ischiasnerven ytligt om adduktor magnus, men djupare än hamstringskomplexet. Patologi i proximala hamstring kan ge upphov till irritation eller inklämning av ischiasnerven vid ursprunget på sittbensknölen. Överbelastning av hamstrings i aktiviteter som involverar löpning, sparkar och hopp verkar vara triggande.

Anamnesen

Personen berättar om smärta i skinkan med smärta som kan hugga, stråla eller värka ner i benets baksida. Domningskänsla och stickande förnimmelser längs med ischasnerven är vanliga, vanligast är förnimmelser ovan knävecket. Smärtan kan komma och gå eller vara beständig. Det finns sällan neurologiska motoriska nedsättningar. Höftflexion kan trigga besvären, både exempelvis sittande och gående.

Man kan i anamnesen höra om någon slags trauma mot höft eller rumpa, en plötslig hypertrofi i djupa rumpmuskler vid en kraftig ökning av träning och besvär som triggas av långvarigt sittande. Utan att ha vetenskapligt belägg för det tror jag att en del av mina patienter får en plötslig hypertrofi i obturator internus för att försöka kompensera för ett bortfall av muskelfunktion vid en förlossningsskada.

Lyssna efter:

  • Långvarig smärta skinka och höft
  • Smärta när man ska gå ur sängen på morgonen
  • Värk blir värre vid långvarigt sittande
  • Förvärrande av symptom vid upprepade höftrörelser/träning

Undersökning

Man behöver först utesluta att smärtan kommer från ryggen och att det inte finns annan påverkan på nerverna som kan orsaka samma smärta. Du behöver också utesluta hamstringskada, SI-ledssmärta och utesluta röda flaggor.

Ibland kan man se en utåtrotation av det aktuella benet i liggande på grund av hypertonus i piriformis.

Sedan kan man försöka palpera sig fram till de olika strukturerna. I sidliggande med uppdragna knän kan man lättast palpera sittbensknölen och försöka se om det går att med palpation trigga smärta från ischiofemoral impingement eller proximal hamstringssmärta. I magliggande kan man leta efter smärta/ömhet mellan ischium och lårbenshuvudet och på så sätt se om det finns en smärta kring piriformis. Ibland kan man palpera en ”uppdrivenhet” kring muskelområdet för piriformis eller se en gluteal atrofi på ena sidan, som kan tyda på piriformissyndrom.

Det finns en rad tester beskrivna i litteraturen men ingen av dem är tillräckligt utvärderad vad gäller reliabilitet och validitet.

Några test:

Sittande patient. Undersökaren för patientens ben så att knät blir sträckt, in i inåtrotation och adduktion och lägger till motstånd i abduktion/utåtrotation i höften . Ömhet och smärta är positivt svar för piriformis. Om ömheten sitter i och kring sittbenet kan man också fundera över pundendusnervinklämning.

Sidliggande patient – med benet som du ska testa uppåt. Böj patientens ben och för det till 90 graders flexion, adduktion och inåtrotation. Stabilisera höften. Den här positionen kan komprimera ischiasnerven och testat är positivt när smärtan kan reproduceras i skinkan. Testet kan också kännas i framsida lår men då gäller inte svaret just ischiaspåverkan.

Måste man särskilja mellan syndromen?

Man måste särskilja de fall när något flaggar med röd flagg, när det skulle kunna finnas en malignitet eller annan patologi bakom besvären. Men annars är det inte särskilt stor skillnad i behandling mellan de olika syndromen, och nästan ingenting hänger på specificiteten i diagnosen. Det finns alldeles för många likartade och närbelägna strukturer som skulle kunna ge upphov till samma symtom, för att vi i de flesta fall ska kunna pinpointa exakt symtomgivande struktur i klinik.

Behandling

Man behandlar med kortvarig vila (om smärtan kom efter trauma/akut överansträngning), att undvika triggande aktiviteter (främst inåtrotation av höften och långvarigt sittande), med läkemedel (NSAID, muskelavslappnande eller läkemedel mot neuropatisk smärta) och fysioterapi – främst styrketräning och stretching.

Egenbehandling med att ligga, sitta eller rulla över tennisbollar över det smärtande området kan förvärra trycket mot nerven och göra saken värre.

A pain in the butt

Ett rätt långt och lite rörigt inlägg om en av de vanligaste smärtproblematikerna jag möter i mitt arbete med patienter. A pain in the butt! Hoppas det var intressant!

Referenser

Previous

Next

12 Comments

  • Tack för ännu ett intressant inlägg!
    Jag har problem med vänster sida av svanskota.

    Anamnes- förlossningsskador med partiell levatorskada, lad score 4-6,speciellt vänster sida . Mellangårdsrek för ca 4 mån sedan.
    Smärtan utlöste 3 mån postop då jag återgick till mitt kontorsjobb. Vilket resulterade i stark överspändhet i bägge levatormusklerna. Som jobbats bort med avslappning, stretch och styrketräning. Kvarstående är ömhet vänster sida om svanskota, speciellt vid höftböjare och när jag kniper känner jag ett drag vid vänster sida av svanskota. Har även lätt att bli överspänd efter detta (hade inte det problemet innan återkomst till jobb).

    Ingen fysio med bäckenbottkompetens finne de närmsta 20 milen..

    Inflammation, nerv påverkan?

  • Jag har en levatormuskelskada som är tio år gammal. Smärta sen 9,5 år tillbaka men inte nervsmärta förrän för 1,5 år sedan. Akut smärta. Akuta smärtan höll i sig länge men efter besök på akuten och muskelavslappnande och pronaxen fick jag ned den akuta smärtan. På akuten fick jag diagnosen piriformissyndrom av ortoped. Jag tror att jag triggat problemet när jag cyklade mycket under våren 2020.
    Jag har fortfarande nervsmärta och kan inte sitta längre än 40 min 1,5 år efter det akuta smärttillståndet. Jag vet inte vad jag ska göra och mängden sjukgymnaster jag har träffat är många men inget verkar hjälpa. Jag får akuta smärtåtgärder med akupunktur och laser men jag får inte bort nervsmärtan. Jag vet heller inte vad jag ska träna/ slappna av för att få bort det. Remiss till ortoped och röntgen har jag inte fått på tio år. De säger att de inte kan hjälpa mig. Jag står i kö till operation av mellangården men jag vet inte om det kan hjälpa det här problemet mer än att det kan stödja upp muskler i bäckenbotten. Jag har sökt överallt efter övningar som kan hjälpa, muskler att bygga upp, många övningar förvärrar och triggar nervsmärta i området. Kan du göra ngn sån betalkurs för detta problem? Jag har köpt din kurs inför operation. Kan kursen vid levatorskada hjälpa mig? Vore ytterst tacksam för råd av detta problem.

  • “Utan att ha vetenskapligt belägg för det tror jag att en del av mina patienter får en plötslig hypertrofi i obturator internus för att försöka kompensera för ett bortfall av muskelfunktion vid en förlossningsskada.”

    Ca två år efter min förlossningsskada så hade jag exakt de besvär du beskriver i artikeln. Utan att vara fysio har jag liksom du dragit samma slutsats som jag citerat ovan. Jag fick hjälp av övningar och djupakupunktur. Smärtan försvann dock inte helt förrän jag opererades för min trasiga mellangård 6,5 år efter skadan. Tror att levatorskadan också ger upphov till instabilitet som jag aktivt måste tänka på att inte kompensera med skinkan. Men det är svårt.

  • Tack för ett superintressant inlägg! Älskar de här djupdykningarna!
    Min fråga är denna: kan man diffa piriformis inklämming med testet i sidliggande från en sur nerv som är klämd från ryggnivå? Ex kommer slr och slump vara negativ men sidliggande ändå vara positiv? För en sur nerv kan ju bli irrriterad oavsett vart vi klämmer på den efter ett tag.
    Svårt och knöligt område med smärta, men väldigt roligt att jobba med 🙂

    • Jag skulle tro att det går. Men skulle i praktiken också vara beredd att köra uteslutningsmetoden och säger ofta till patienten att vi nog kommer bli klokare ju längre vi håller på, såna här fall tycker jag sällan att jag “nailar” på första besöket.

  • Finns det några belägg på att ett ökat intag av magnesium kan hjälpa vid nerv- och muskelsmärtor liknande detta?

  • Nervsmärta som verkar utgå från sittbensknölarna och strålar både neråt i skinkorna och mot svanskotan.? Blir värre om jag sitter länge och särskilt på hårt underlag. Möjlig åtgärd?

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.