Nu gräver vi ner oss i evidensbasering!

Mitt professionsområde rör sig ju mitt emellan vetenskaperna för fysioterapi och gynekologi, med instickare till barnmorskans kunskapsområde då och då. Återkommande läsare vet att jag då och då gör nedslag och blir väldigt kritisk till icke-evidensbaserade praktiker som rör mitt yrkesområde. Det känns ibland som att jag har ett pågående korståg mot spinning babies och koncept som handlar om sätt att optimera bäckenets ”rörlighet”. Jag får då och då upprörda reaktioner från barnmorskor eller doulor när jag varit öppet kritisk till dessa företeelser. Och härom månaden yppade jag liknande kritik mot en behandlingsform för rehab inom urologi i en sluten Facebookgrupp. Jag blev genast anklagad för att vara okollegial och uppmanades att ta tillbaka kritiken.

Detta fick mig att inse att jag nog snarare behöver vara MER av en pain in the ass. Inte för att det är speciellt roligt att vara en surkärring, utan för att det är extremt orättvist att jag regelbundet slår ner på barnmorskors bristande evidensbasering om jag inte har samma kritiska blick på min egen profession.

Nu kommer jag alltså i några inlägg framöver ta er igenom en resa om några för kvinnohälsa-fysios relevanta ämnen. Ämnen där vi behöver vara uppdaterade och förhålla oss till evidensen. Men detta inlägg idag tar avstamp i just ämnet evidensbasering inom rehab.

Evidensbaseringens historia

De senaste hundra åren har det skett massor av framsteg vad gäller forskning, teknik, möjligheter att registrera och analysera resultat och den totala förståelsen för människokroppen. Vi vet mer och kan utföra vård och rehab på ett mycket bättre sätt idag än för 100, 50, eller till och med 10 år sedan. Vissa saker jag lärde mig på min grundutbildning i början av 2000-talet är nu helt passé. Vi har haft aktiv forskning inom fysioterapi i Sverige i ca 40 år, om jag fattat rätt.

Evidensbaserad vård ska grundas på tre hörnstenar:

• Bästa tillgängliga kunskap (=Bästa evidensen)
• Individens situation och kontextuella omständigheter (=Patientens önskemål)
• Personens erfarenhet och önskemål (=Klinisk expertis)

Allt detta ska summeras in och smälta samman i den professionella expertisen.

Vad betyder detta?

“Evidence without clinical expertise is as useful as a supercomputer in a rainforest: the sight might be impressive, but it isn’t useful”

Jules Rothstein

Du som professionell behöver känna till evidensläget men också veta hur du ska omsätta vetenskapen i praktik. Och ingen av dina kunskaper eller förmågor kommer vara värda ett dyft om du inte samtidigt kan möta patienten där hen är, och läsa av vad hen behöver och önskar.

“The advantages of clinical reasoning approach is that it is responsive to new knowledge and evidence, is flexible and allows for change and growth.”

David Butler

Varför är evidensbasering viktig?

Att jobba evidensbaserat handlar om att vara uppdaterad för vad forskningen säger och vilka behandlingsmetoder som är bäst lämpade och mest effektiva. Fysioterapeuter är generellt och internationellt inte fantastiska på att hålla sig uppdaterade med forskningen. Det finns bland annat studier på fysioterapeuters användning av terapeutiskt ultraljud där man på 20 år inte kunnat se någon tydlig minskning av användandet, trots att den generella evidensen under samma tidsperiod kunnat visa på att behandlingsformen inte är särskilt effektiv över huvud taget. (Generellt skulle jag säga att just manick-behandlingar är några av fysioterapeuters största fallgropar vad gäller evidensbasering.)

Blir patienter bra ändå?

Inom rehab har vi fenomenen ”kroppsegen återhämtning” och ”naturalförlopp” att förhålla oss till. En viss procent av alla patienter kommer bli bättre, eller helt bra, bara av att tiden går. Ger man en viss behandling under samma tidsperiod kan det både för patient och behandlare verka som att behandlingen är effektiv och verksam.

Rehabforskning och evidensvärde

Randomiserade kontrollerade studier är de mest ”värdefulla” och högst ansedda vetenskapliga studierna. Metoden handlar om att studiedeltagarna är slumpmässigt placerade i behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Det är också fördelaktigt om studien är ”blind”, dvs att forskarna eller försökspersonerna inte vet vilken behandling som ges, så att deras förväntningar inte påverkar resultatet. Detta är ju väldigt mycket lättare att genomföra om behandlingen är ett piller, och väldigt mycket svårare om behandlingen är exempelvis träning. Inom fysioterapi finns vissa svårigheter för ett rent vetenskapsmetodologiskt få till de allra mest strikta och högst ansedda studierna.

Evidensbasering

Att ha enstaka studier med positiva resultat till grund för en behandlingsmetod räcker inte. Evidensbasering bör grunda sig på systematiska översikter av flera eller helst många studier, vars sammanlagda resultat kan vägas ihop. Vi har fortfarande många ”evidensluckor”, områden som inte är tillräckligt beforskade. Vi kanske inte kan upphöra att behandla områden som ännu saknar stabil evidensgrund. Men vi bör vara OERHÖRT snabba att uppdatera oss när det kommer forskning. Jag har sett siffror på att ungefär 30 % av alla kliniskt verksamma fysioterapeuter läser forskning och uppdaterar sig. Det här är UNDER ALL KRITIK.

Jag började det här inlägget med att konstatera att jag behöver vara lika mycket en surkärring i min egen profession som mot närbelägna ämnesområden. Därför tänkte jag nu i några kommande inlägg göra nedslag på tre ämnen som berör fysioterapi inom kvinnohälsa:

1. Synen på triggerpunkter
2. Laserbehandling
3. Perkutan tibial nervstimulering 

Jag hoppas att ni vill hänga på, även om jag inte är happy clappy och positiv till allt och alla!