Perkutan tibialisnervstimulering

Det här inlägget ska handla om perkutan tibialisnervstimulering. Det var detta ämne som satte igång mig för att skriva om områden där jag tycker att rehabprofessionella inom kvinnohälsa ofta kör i diket. Det är också ett ämne som tydligen väcker mycket känslor! Jag tror att det handlar om att det berör symtom och besvär som man inte har så mycket annan i ”verktygslådan” för, man vill gärna hjälpa sina patienter. Och då är tydligen rätt många benägna att krampaktigt hålla kvar i en behandlingsmetod som saknar rimlig förklaringsmodell och en pålitlig evidensgrund.

Perkutan tibialisnervstimulering (PTNS) är en etablerad behandlingform för diverse bäckenbottensymtom. Främst används det kliniskt  för överaktiv blåsa, avföringsläckage och svårigheter att tömma blåsan. Jag har läst en rad olika systematiska översikter för att försöka sammanställa vad vi vet om denna behandlingsform.

Smärta i blåsan

Vad gäller PTNS-behandling för smärta i urinblåsan finns väldigt få studier med kontrollgrupp och inga studier med långsiktig uppföljning. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling med PTNS utifrån rådande vetenskapsläge.

Sexuell funktion

I en systematisk översikt har man identifierat sju vetenskapliga studier som berörde sexuell funktion som utfall vid behandling med PTNS. Studierna var små och man kunde inte dra några egentliga slutsatser om behandlingens effekt, men man tyckte att resultaten var ”lovande” och önskade fler studier inom området.

Överaktiv blåsa

Det finns en rad olika systematiska översikter vad gäller PTNS och överaktiv blåsa. De berör i stort samma inkluderade artiklar men kommer i flera fall fram till lite olika slutsatser. Även här är antalet studier mycket litet. I Studier där man har jämfört PTNS med sham-treatment har man kunnat se en bättre effekt av PTNS än av placebo-behandling. Jämförde man PTNS med behandling med blåslugnande medicin var resultaten snarlika. Alla resultaten hade dock kort uppföljningstid, och i flera systematiska översikter anser man att det behövs fler och mer långsiktiga studier innan man kan rekommendera PTNS som ett kliniskt behandlingsalternativ. Summeringen är att det låga antalet studier, studiernas kvalitet och den stora risken för bias gör att man inte kan dra några säkra slutsatser. De rapporterade goda effekterna kan vara av kliniskt intresse eftersom behandlingen i så fall kan ge möjliga goda effekter till en population av patienter som inte svarat väl på konventionella behandlingar.

Anal inkontinens

Det saknas studier på anal inkontinens och behandling med PTNS som är randomiserade kontrollerade studier där ena gruppen får ”sham-behandling” (=placebo-behandling) och därför kan man inte dra några slutsatser alls om huruvida detta fungerar eller ej.

Hur är det tänkt att fungera?

Tibiliisnerven innehåller ingående och utgåendenervfibrer från fjärde och femte ländryggsnerverna och de första tre sakrala nervrötterna. Man sätter in en nål 4-5 cm ovan den inre fotknölen på ena benet, och den anses vara en neural åtkomstspunkt för reglering av blåsan och bäckenbotten. Verkningsmekanismen är oklar, även om man i flera studier försökt hitta en förklaring. Hos djur har man kunnat se att man kan hämma blåsans muskelsammandragning genom elstimulering av bakben eller bäckennerver. På människor finns det en studie där man sett en central effekt (påverkan på hjärnan) efter behandling med PTNS. Detta kan innebära att sensoriska stimuli kan leda till en möjlig omorganistation av hjärnans tolkning av retningsbarheten i urinblåsan. Men vi VET inte , och vi vet framförallt inte varför detta skulle fungera på exempelvis tarmen.

Det är här det jag vrider mig av evidensrelaterat obehag. För den teoretiska grunden för PTNS är hämtad från det kinetiska meridiansystemet, och inte från exempelvis neuroanatomi.

Vad jag kan se så går nerven liksom inte ens där man sätter nålen? Även om jag inte köper förklaringsmodellen att man kan ström-behandla ingående nerver så att organ och muskler som är vagt sammankopplade i andra änden av nerven får en förbättrad funktion, så verkar det ÄNNU orimligare att el-behandla en nerv som inte ens går där man sticker nålen. Jag kan köpa om välgjord  randomiserad och kontrollerad forskning även fortsättningsvis kan påvisa positiva effekter av PTNS. Men då får de också ta mig tusan leverera en förklaringsmodell som håller.

Hur gör man?

Man tänker sig att elektrisk stimulering av tibialisnerven kan leda till förändringar av funktionen kring blåsa och tarm. När man utför PTNS placerar man en akupunkturnål nära tibialisnerven precis ovanför den inre fotknölen och applicerar elektrisk stimulering via denna nål. Vanligtvis ges 12 behandlingstillfällen över 6 eller 12 veckor. Varje behandlingsession varar ca 30 minuter. Behandlingen är i stort biverkningsfri, men man kan bli öm eller få en liten blödning av sticket.

Behandlingseffekten

Just placeboeffekten eller en effekt av behandlingen som eget fenomen är något vi måste ta i beräkningen alltid. Jag är helt hundra på att mycket av det jag gör i min kliniska vardag också hamnar under ”behandlingseffekten”. Att få någon som ser en, lyssnar och erbjuder en behandling i välgörande i sig. Varje behandling kan fungera som placebo, det är inget dåligt. Det är dock det här som gör det så otroligt viktigt med studier med kontrollgrupper. Här borde man alltså i större utsträckning testa så att det inte är själva grejen (gå till sjukvården, få stick och elstimulering, sitta med behandlingen i 30 minuter, gå hem) utan faktiskt elstimuleringen på en viss specifik (nerv?)punkt som ger effekten.

Håller detta för evidensbaserad vård?

Rent evidensmässigt finns det vag evidens för att det kan fungera för överaktiv blåsa. Personligen är jag övertygad om att det är trams (tills vetenskapen övertygar mig om något annat) eftersom förklaringsmodellen är uppåt väggarna helknäpp. För övriga indikationer (sexuell funktion, smärta, anala läckage) finns inga pålitliga evidens.

Om vi tänker att den evidensbaserade vården också kan grundas på beprövad erfarenhet så förstår jag att en del vårdgivare (i brist på annat) använder metoden. Det är heller inga jobbiga biverkningar och hoppet om att det kan fungera kan såklart också göra att en del patienten vill testa metoden. Vi har många behandlingsmetoder med tveksamma förklaringsmodeller och svajig vetenskaplig grund inom sjukvården fortfarande idag. Det som skrämmer mig med den här metoden är att den tangerar att bli en sista utväg för patienter som inte kan bli hjälpta på annat sätt. Det är ju gott och väl om de blir hjälpta. Men ifall man nöjer sig med det som finns kanske vi också missar utveckling och forskning som borde ske.

Referenser

Previous

Next

7 Comments

  • Hej!
    Jag undrar hur det kommer sig att du hänvisar till reviews som är skriva 2012-2014 när en snabb sökning på pubmed visar att de flesta vetenskapliga artiklar i ämnet har publicerats på senare år?

    Mvh
    Anna

    • Bra fråga! Reviews är ju ett väldigt bra sätt att få en översikt. Det sammanvägda resultatet i en review står ju sig ganska länge, även om det tillkommer enskilda nya studier. Har läst en himla massa senare enskilda studier men kommer ändå inte till några andra slutsatser summerat och värderat än de systematiska översikternas slutsatser.

      Har hittills inte hittat någon enda studie med en vettig och vetenskapförankrad förklaring till HUR det ska fungera.

  • Ja, reviews kan ge en bra översiktsbild. Jag delar i och för sig inte uppfattningen att de står sig länge. Det kan de göra, men det beror på om det tillkommer flera studier och av vilken vetenskaplig kvalitet de är. I ämnet tibialisstimulering har det tillkommit många studier. Om du gör en ny sökning så hittar du reviews om ptns som tillkommit de senaste två åren. Särskilt intresserant är det att läsa om PTNS vid “OAB” / /överaktiv blåsa/urinträngningar.

    Vad gäller verkningsmekanismer så har jag för mig att jag läste lite i ämnet för några år sedan. Jag kan se om jag hittar några referenser i gömmorna och återkomma.

    Vänligen
    Anna

    • Tack. Om de står på grunden att akupunktur fungerar i sig så är jag nog inte möjlig att övertyga.

      Jag förstår att ämnet väcker känslor och att det är många som är angelägna att fortsätta med en behandlingsform till en patientgrupp där man inte har så mycket annat att komma med. Jag respekterar den viljan och önskan.

      • Hej igen Mia

        Jag är inte insatt i vem eller vilka som har känslor kopplade till PTNS. Jag uppfattade ditt blogginlägg som att du vill diskutera evidens för olika behandlingsmetoder inom ditt område? Så åter till den frågan: har du gjort en ny sökning och tittat på aktuella meta-analyser, som jag föreslog?

        Jag vet inte om jag var otydlig när jag menade att reviews och metaanalyser blir inaktuella när det kommer flera nya studier av god kvalitet? Det finns ett enkelt sätt att kolla i t.ex. pubmed hur många artiklar som publicerats per år i ett visst ämne. Gör en sökning, titta på grafen ”results by year” för att få en uppfattning om när de flesta studier publicerats. Det är alltid viktigt att titta på den senaste forskningen, att vara uppdaterad, för att kunna ta ställning till evidensläget. Det är i förändring så länge forskning pågår.

        Om vi tar exemplet överaktiv blåsa så har det tillkommit flera meta-analyser, baserade på randomiserade, kontrollerade studier som publicerats efter 2012. Jag vill inte skriva dig på näsan, men här är några exempel:

        Wang M, Jian Z, Ma Y, Jin X, Li H, Wang K. Percutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2020 Dec;31(12):2457-2471. doi: 10.1007/s00192-020-04429-8. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32681345.

        Sousa-Fraguas MC, Lastra-Barreira D, Blanco-Díaz M. Peripheral neuromodulation in women with overactive bladder syndrome: a systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2021 Apr;45(3):177-187. English, Spanish. doi: 10.1016/j.acuro.2020.10.003. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33353738.

        Xiong SC, Peng L, Hu X, Shao YX, Wu K, Li X. Effectiveness and safety of tibial nerve stimulation versus anticholinergic drugs for the treatment of overactive bladder syndrome: a meta-analysis. Ann Palliat Med. 2021 Jun;10(6):6287-6296. doi: 10.21037/apm-21-339. Epub 2021 Jun 9. PMID: 34118839.

        För att sammanfatta: PTNS är en effektiv och säker behandlingsmetod vid överaktiv blåsa (Wang). Sousa-Fraguas är försiktigare i sin slutsats: även om behandlingen har signifikanta effekter på kort sikt, menar de att mer forskning behövs för att komma fram till det optimala behandlingsprotokollet . Xiong et al gör slutsatsen att TNS är lika effektivt som anti-kolinerga läkemedel, men med bättre effekt på urinläckage och mindre biverkningar än läkemedel.

        Det stämmer helt enkelt inte längre att det saknas evidens för att PTNS har effekt mot överaktiv blåsa. Det var sant 2012, men inte nu.

        Jag har bara kommenterat tillståndet överaktiv blåsa, som i sin tur inte är en helt homogen grupp, utan det kan finnas skillnader i patofysiologi (sjukdomsmekanismer). Det är just genom att känna till verkningsmekanismer för en behandling och olika bakomliggande patofysiologi för ett symtom/tillstånd som man bättre kan förstå vilka undergrupper av patienter med blås- eller tarmsymtom som har nytta av en viss behandling.

        Vad gäller teorier om verkningsmekanismer för PTNS så grundar de sig framför allt på djurstudier och studier om sakral neuromodulering. Vad jag vet så har de teorierna över huvud taget ingenting med akupunktur att göra. Sakral neuromodulering (SNM) är en etablerad behandlingsmetod vid t.ex. anal inkontinens. Den innebär kortfattat att en neurostimulator opereras in under huden. Den är kopplad till en elektrod som ligger nära 3e sakrala nervroten och stimulerar denna. Det är alltså en kirurgisk metod. PTNS stimulerar tibialisnerven, som har nervfibrer från samma nervrot. Förenklat kan man säga att PTNS bygger på samma teori om neuromodulering, men med svagare effekt än SNM och färre risker och obehag.

        Verkningsmekanismerna för SNM är flera. Jones et al sammanfattar det hela väldigt pedagogiskt i en studie från 2016 (se nedan). Det rör sig bland annat om att onormala afferenta (uppåtgående mot ryggmärg-hjärna) signaler från blåsan i C-fibrer (som vid smärta) hämmas. Frisättningen av glutamat och andra neurotransmittorer (kemiska ämnen som ger nervsignaler) stimuleras så att blåsan inte drar ihop sig lika mycket. På cerebral nivå (i hjärnan) sker en påverkan i de områden som reglerar tarmtömningen och blåstömningens cykler. Det finns fler effekter på neurofysiologisk nivå, det här var ett urval.

        Jones J, Van de Putte D, De Ridder D, Knowles C, O’Connell R, Nelson D, Goessaert AS, Everaert K. A Joint Mechanism of Action for Sacral Neuromodulation for Bladder and Bowel Dysfunction? Urology. 2016 Nov;97:13-19. doi: 10.1016/j.urology.2016.05.032. Epub 2016 May 24. PMID: 27233933.

        Du har under flera år gjort ett imponerande folkbildnings- och opinionsarbete. Du är respekterad av många – såväl patienter, allmänhet, fysioterapeut-kollegor som kollegor inom andra vårdyrken. Ibland kommenteras dina inlägg med att det är bra att du sammanfattar vetenskap, eftersom de flesta inte hinner fördjupa sig. Det är ju också så att de som inte är knutna till universitet eller universitetssjukhus helt enkelt inte har tillgång till mer än ett fåtal gratis- publikationer. De flesta tidskrifter och vetenskapliga artiklar har en avgift.

        Det är jättebra att du lyfter vikten av att använda sig av evidensbaserade metoder. Om du menar allvar med att förespråka evidens-baserad medicin, så är det väl viktigt föra diskussionen på vetenskaplig grund? Om patienter och vårdgivare läser din blogg och får uppfattningen att en behandlingsmetod där det finns evidens för behandlingseffekt tvärtom saknar evidens, då kan det väl i själva verket motverka att patienter får tillgång till evidensbaserade behandlingsmetoder?

        Med vänlig hälsning

        Anna

        • Tack och jag förstår helt din input. Av allt jag skrivit i inlägget så har jag också skrivit att just för överaktiv blåsa finns det viss evidens, även om de flesta reviews också konstaterar att det är problematiskt små och vaga studier. Som du kanske ser har jag lagt till ytterligare studier i referenslistan, om det nu var nyare reviews du tyckte att saknades.

          Det problematiska som jag ser det är grunden till resonemangen. Alltså vi har ingen vettig vetenskapsgrund för akupunktur, elakupunktur eller rimlig förklaringsmodell för TENS – alla med besläktade förklaringsmodeller, teorier. Dessa diskussioner pågår internationellt och nationellt och det rådbråkas om detta, även om det finns enskilda studier som påvisar effekt så är den summerade evidensen ändå inte att det fungerar mer än “behandlingseffekten”.

          Jag tycker att det blir konstigt att den här behandlingsmetoden liksom helt går under radarn för dessa diskussioner och det är det jag vill lyfta.

  • Jag skulle verkligen önska att det var obligatoriskt att informera innan påbörjad behandlingsstart att ”det finns inte evidens för detta men om du vill så kan vi prova ändå, pga ..” om man tvunget ska erbjuda behandlingsalternativ som bygger på tro/hopp/ett par tidigare patienter/beprövad erfarenhet.
    Så att man slipper lägga tid på hokus pokus eller att vara påläst inom en profession man inte jobbar inom.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.