Ett avsnitt i en serie inlägg om evidensbasering.
Triggerpunkter
En av de saker som får det av brinna av i mig är när fysioterapeuter pratar om triggerpunkter på ett icke-uppdaterat sätt. Jag vet att när jag gick min grundutbildning fick vi anatomibilder och ”kartor” med triggerpunkter. Vanliga ställen för triggerpunkter var utmärkta med krys på anatomikartan, som en skatt på en piratkarta. Inte ens då fanns det något vetenskaplig grund för detta, men lärarna försåg oss med detta lite ”under radarn”. Det har snart gått 20 år sedan dess, och ändå vet jag fysioterapeuter som fortfarande är kvar i triggerpunkts-träsket.
Missförstå mig rätt. Att patienter använder sig av förlegade begrepp är inte ett problem. Ibland använder jag mig av samma begrepp, bara för att jag och patienten ska förstå varandra. Innan jag sen försöker glida över till hur vi ser på det hela nuförtiden. Det är däremot ett problem att professionella som är ålagda att hålla sig ajour med forskning och vetenskap fastnar i gamla synsätt.
Muskelsmärta
Muskelsmärta är ett problem som alltid försvunnits, och det har gett upphov till decennier av forskningsintresse och forskningsförvirring. De allra flesta människor kommer någon gång i livet ha haft muskelsmärta till följd av trauma, skada eller överbelastning. Denna typ av smärta försvinner i regel inom några veckor med eller utan behandling. Men ibland kvarstår muskelsmärta länge – och man kan inte längre hitta en specifik orsak till besvären. För ett antal decennier sedan började man prata om myofasciella triggerpunkter, som en slags förklaring och nomenklatur för de hyperirritabla nodulerna i skelettmuskler som är påtagligt ömmande vid tryck.
Begreppet myofasciella triggerpunkter myntades på 1950-talet och omfattade smärtande muskelpunkter med regional smärta, ibland med referering ut i andra området, ökad spänning i muskeln och minskad flexibilitet.
Fasciasmärta
Fascia är oregelbundna men tätt vävda lager av bindväv som är oerhört tåliga för drag och belastning. De olika lagren av fascia kan glida fritt ovanpå varandra och rörelsen här kan vara en betydande komponent i vår generella rörlighet. Myofasciell smärta är ett begrepp som omfattar när smärtan inte enbart är lokaliserad till muskler utan även till stödjevävnadslagren.
Vi har nervförsörjning i vissa av fascialagren, vilket gör att vi kan känna smärta även från denna sorts vävnad. Förnimmelsen från djupa vävnader kan vara viktiga för rörelser som går förbi vårt vanliga rörelseomfång, som vid viss sort stretch eller djupa tryck.
Smärtförnimmelsen i fascia kan vara en komponent i de smärttillstånd som vid uppfattar som muskulära. Sitter knutarna och de ömma punkterna mer i fascia är det mycket osannolikt att vi kan påverka dem med någon manuell behandling.
Vad vet vi om triggerpunkter?
Patofysiologin bakom dessa punkter är inte känd. Det finns för närvarande inga accepterade kriterier för att identifiera eller kvantitativt beskriva triggerpunkter. Teorierna om triggerpunkter är alltså fortfarande spekulativa.
Teorier och hypoteser
På 1980-talet utarbetades en teori om att ömmande muskelpunkter utvecklas på grund av överbelastning och överarbetning. Detta utvecklades sedan till ”Askungen-teorin” där man tänkte att knutor och störningar uppstår av långvarig muskelanvädning på låg ansträngningsnivå. Man tänkte att kontorsarbetare, musiker och tandläkare är yrkesgrupper som vanligen får ömma muskelpunkter av lågintensivt men kontinuerligt muskelarbete. Rent tekniskt är hypotesen att musklerna får en slags syrebrist och kemiska ämnen som leder till ökad nervkänslighet frigörs, vilket leder till en ökad smärtkänslighet.
Även om vi fortfarande inte har någon vetenskapligt fastställd förklaringsmodell för dessa ömma muskelpunkter verkar det alltså inte bara vara lokala företeelser inom muskeln. Det verkar vara tätt förknippat med nervsystemet och smärtupplevelsen i stort.
Finns de inte?
Jodå, vi är många som har diskreta små knölar i spända band i muskler som kan vara spontant smärtande eller ömmande om man trycker på den. Att skelettmuskler ger smärta är inte ifrågasatt. Men dessa punkter finns ofta hos individer som inte har några symtom alls. Det finns heller ingen känd eller vedertagen systematik för områden där triggerpunkter uppstår. De där kartorna vi fick på min grundutbildning har alltså noll och ingen vetenskaplig grund.
Forskning visar genomgående dålig tillförlitlighet när det gäller olika terapeuters förmåga att lokalisera muskelknutor eller spända band i muskler. När man låter olika terapeuter och behandlare undersöka samma personer så finns ingen konsensus när de olika (erfarna, skickliga) professionella pekar ut ”problemområdena”. Flera studier har också försökt bevisa förekomsten av triggerpunkter som muskelknutor via bildbehandling eller biokemisk analys. Dessa har i många fall haft bristande metodik med hög risk för partiskhet. Resultaten har heller inte kunnat upprepads av oberoende forskare.
Det vi ofta pratar om som triggerpunkter har okänt ursprung i de flesta fall. Förklaringsmodellen som verkar hålla är subkutan perifer neural inflammation eller ischemi.
Behandling för att ”bli av med” triggerpunkter
Den moderna förståelsen av ömma muskelpunkter är att det inte nödvändigtvis är ett lokalt ”fel” i muskeln. Att behandla lokalt med massage, akupunktur, dry needling, TENS eller annan apparatur verkar inte vara förenat med modern vetenskap. Det behöver inte betyda att det är dåligt. Jag skulle alla dagar i veckan ta emot massage av rygg och axlar om någon erbjöd sig. Men det är inte så att vi längre tror att vi liksom kan ”knåda bort” eller behandla bort muskelknutorna.
Psykomotorisk behandling
Vad som kommer hjälpa dina smärtor från ömma muskelknutor handlar mindre om magisk behandling av musklerna lokalt utan om något som vi pratar om som ”psykomotorisk behandling”. Vi pratar numera hellre om perifert och centralt driven ”spänningsmyalgi”.
Perfiert=har med nervsystemet ute i kroppen att göra.
Centralt=har man hjärnan att göra.
Myalgi=muskelsmärta.
Du har ont eller är väldigt spänd i musklerna, inte nödvändigtvis för att det finns något problem lokalt där. Utan för att hjärnan anser att den är hotad och tolkar signaler från området som hotfulla. Resultatet blir smärta, en utgående signal från hjärnan.
Triggerpunkter inom kvinnohälsa
Vi är många fysioterapeuter som lär ut att våra patienter själva ska jobba med sin bäckenbottensmärta, med fingrar eller stavar. I början kanske vi också hjälper våra patienter med det. Det kan verka som gammaldags ”triggerpressur” och kan uppfattas som att vi faktiskt försöker behandla muskeln lokalt. Det vi faktiskt försöker göra att klappa nervsystemet medhårs. Det handlar om att försöka stimulera hjärnan till att lindra smärtupplevelsen. Vi kan också hoppas på en effekt där behandlingen bidrar med en lokal ”desensibilisering”. Det innebär att nerverna inte blir lika lättretade eller lätt-hotade längre. Det handlar inte om att minska muskelspänningen eller att bli av med knutar. Hela behandlingen handlar om att uppnå ett mer avslappnat muskeltillstånd genom psykomotorisk kontroll. Resultatet blir förhoppningsvis minskad smärta!
Referenser
Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective
Tack Mia för dina intressanta inlägg. Din information och tydlighet bidrar till klarhet och ökad kunskap. Jag förstår mig själv bättre och jag känner mig sedd.
TACK!