Hoppa till innehåll
Hem » Flödet » Fyrfotastående vid skulderdystoci

Fyrfotastående vid skulderdystoci

För några månader sedan blev jag intaggad i ett inlägg på sociala medier, hos ett annat konto. Det var en post om skulderdystoci och man påstod i den posten att fyrfotaläge vidgar bäckenets sagittala mått. De flesta av er vet vid det här laget att jag är OERHÖRT skeptisk till alla sådana påståenden. Jag har också skrivit rätt många blogginlägg om ämnet tidigare. Inför varje blogginlägg gjort en ganska omfattande djupdykning i vetenskaplig litteratur.

Här hittar du tidigare inlägg:

Att jag återkommer till ämnet kan alltså verka lite rabiat, som att jag inte kan släppa frågan. Det är inte min mening att verka aggressiv, men jag tycker verkligen att det är väldigt intressant. Detta med bäckenet och bäckenets rörlighet är återkommande inom förlossningskretsar. Man slänger sig med påståenden som att de vore självklara och välgrundade i forskning.

Därför kan jag inte riktigt släppa det. KAN fyrfota positionen vidga bäckenets sagittala mått? KAN jag ha missat att det finns vetenskaplig grund för detta påstående? Jag kan såklart ha fel. Därför måste jag läsa in mig igen. Och därför blir det ytterligare ett blogginlägg.

Vad är sagittalplan?

Så här säger Wikipedia:

”Sagittalplanet är en anatomisk term för ett plan (ett snitt) som passerar framifrån till bak och delar kroppen i en höger- och en vänsterdel. Begreppet medianplan eller midsagittalplan används för ett sagittalplan som går genom mittlinjen. Det vill säga som delar kroppen i två halvor (givet bilateral symmetri) och går genom de anatomiska strukturerna i mittlinjen.”

Vad innebär om bäckenet vidgas i sagittalplan?

Om jag fattar det rätt innebär detta att bäckenet vidgas inte i bredd från höger till vänster. Men att det vidgas i utrymmet från symfys till ryggrad. Den enda möjligheten jag kan se till detta vore genom en nutationsrörelse i sacrum. Jag har beskrivit nutationsrörelsen här, i inlägget ”Bäckenet och förlossning” och förklarat att den rörelsen är som en slags tippning av korsbenet, sacrum. Det innebär att rörelsen kan minska eller öka bäckeningångens storlek (pyttelite) genom nutationen.

Vet vi att stående på alla fyra påverkar bäckenet?

Den mest tongivande artikeln jag hittar om detta är från 1999 och verkar vara den som refereras till allra mest när det kommer till just skulderdystoci och förlossningar. En av författarna till den är Ina May Gaskin. Hon är barnmorska och mycket högt ansedd i ”naturlig förlossnings”-sammanhang . Hon har också gett namn till manövern där man för över en födande till fyrfotastående, när barnet har fastnat med axeln. Ina May Gaskin må vara högt ansedd inom branschen, men någon forskare eller biomekaniker är hon inte.

Vad vet vi då?

Det som tar väldigt lång tid när jag läser studier och texter om såna här ämnen är att följa referenser och komma till grundforskning. Det är faktiskt oftare än man tror som folk trycker in referenser i texter, där referensen faktiskt absolut inte säger det som man försöker få det att låta som. Jag hittar en studie från 1950 där man genom röntgenundersökning kunnat se att bebisen kunnat få en mer optimal riktning för passage genom bäckenet. Jag tror inte att den studien är rimlig att göra om, iom att det nog blir svårt att få etiskt godkännande att röntga höggravida eller födande.

Det finns också röntgenstudie från 1957 som jag inte kan hitta och läsa fulltexten på, men som omnämns i Vleeming et als artikel om bäckenet (som är den som står till grund för all aktuell kunskap om bäckenets anatomi). I den senare artikeln ifrågasätter man metoderna för hur man gjort dessa tidigare studier. Vilket gör att vi nog måste ta dem med en nypa salt. Studier från 1990-talet visar på att hukande positioner inte påverkar bäckenets rörlighet alls eller bara mycket marginellt. Det finns en referens som används för att knästående positioner skulle vidga bäckenet, den är från 1982 och jag kan inte komma åt att läsa den.

I en studie från 2002 ser man att det finns signifikanta skillnader mellan upprätta förlossningspositioner och ryggliggande, men skillnaderna är ändå väldigt små. Det är en skillnad på 7 mm vad gäller bäckenrörligheten från de olika positionerna, och mätningen är manuell vilket gör att pricksäkerheten är svår. MR- studier är heller inte helt optimala, vad jag förstått, eftersom skelettstrukturer inte alltid blir bra avgränsade på bilderna. Det är ingen exakt mm-vetenskap vid mätningarna. Man kan inte hundraprocentigt veta att mätpunkterna är helt korrekt placerade och att siffran man får fram är helt sann. Över huvud taget så kan man inte dra alltför långtgående slutsatser av denna typ av studier.

Det finns studier som har testat rörligheten med yttre mått mätt från anatomiska landmärken, och detta vet vi generellt inte att är särskilt tillförlitligt.

Ett exempel från en svensk studie, citat:

”Flexible sacrum positions (FSP = knee-standing, on all fours, sitting on a birth seat and lateral) is where weight is taken off the sacrum, thereby allowing the pelvic outlet to expand well [8, 9].”

Här ger man ett ganska häftigt påstående och hänvisar till två referenser. Nummer 8 är Cochranes artikel Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia.

Det som är mycket intressant är att Cochrane-artikeln ingenstans har som slutsats att det finns ”flexibla sacrumpositioner” eller att de vore särskilt fördelaktiga. Den artikeln nämner enbart att

”It is suggested that women in upright positions give birth more easily because the pelvis is able to expand as the baby moves down; gravity may also be helpful and the baby may benefit because the weight of the uterus will not be pressing down on the mother’s major blood vessels which supply oxygen and nutrition to the baby.”

Deras slutsats är ”This review found that there could be benefits for women who choose to give birth in an upright position. The length of time they had to push may be reduced but the effect was very small and these women might lose more blood. The results should be interpreted with caution because of poorly conducted studies, variations between trials and in how the findings were analysed.”

Nummer 9 som hänvisas till är en av författarnas egen studie om hemfödslar. Där har man HELLER inte haft som frågeställning eller slutsats att bäckenet vidgas på något specifik sätt.

Snurrigt värre

Det är inte lätt att som läsare förstår att detta med att bäckenet eventuella vidgning inte är ett väl vetenskapligt grundat påstående. Speciellt inte när det vid första anblick ser ut som att påståendena är referensbelagda. I samma svenska studie fortsätter man artikeln igenom att använda språkbruket kring ”flexible sacrum positions” och har som slutsats att dessa positioner kan minska längden på krystfasen. Jag säger inte att de har fel i sin slutsats. Men det verkar rimligare att prata om det som mer eller mindre upprätta positioner (där man använder tyngdlagen) än att det handlar om att korsbenet har fri rörlighet. Eftersom vi inte har något belägg för att det är korsbenet som är den viktiga komponenten här.

Tillbaka till ”Gaskins Manöver”

Det var 1999 som man publicerade artikeln “All-fours Maneuver for Reducing Shoulder Dystocia during Labor” och beskrev en förlossningsteknik som kallades Gaskin-manövern. Skulderdystoci uppstår när den nyföddas huvud har lämnat slidkanalen men fastnar med axlarna bakom kvinnans bäckenben. Detta förhindrar vidare progress av födelsen. Genom att hjälpa den födande att byta position till fyrfotastående kan barnet lättare komma loss och förlösas utan större komplikationer. Även i den här artikeln är man tydlig med att man är osäker på den vetenskapliga förklaringsmodellen till varför det skulle fungera. Man hänvisar allra mest till tyngdkraften.

Även i andra sammanhang där jag läser om den här manövern verkar den vara uppskattad och beprövad. Förklaringsmodellen som används är aldrig i hänvisning till bäckenets mått. Det är alltså påståendet att den skulle påverka ”bäckenets sagittala mått” som jag menar att är fel. Förklaringsmodellen som verkar accepterad är att den födandes rörelse i själva förflyttningen gör att bebisen kommer loss. Och att tyngdkraften verkar så att bebisen lättare ”faller ner” från bäckenets kant när den förande väl står på alla fyra.

Nyare rön

Nyare rön om just detta med ”flexible sacrum positions” verkar vara att det är svanskotan som kan röra sig, inte sacrum. Det är ju också en helt annan rimlighet i den förklaringsmodellen. Svanskotan kan ha vanliga leder som gör ”böjning” och ”sträckning” – mer lik den rörelse du har in ett finger exempelvis. I positioner där man inte möjliggör en rörelse av svanskotan ser man istället en ökad belastning  på symfysen.

Min slutsats

Jag tror personligen om att man kan använda tyngdlagen för att optimera bebisens riktning, inte för att påverka bäckenringen i någon större utsträckning. Den mest rörliga delen som finns är svanskotan och den har möjlighet att ”ge vika”. Rörelsen mellan bäckenbenen och korsbenet är fortfarande så yttepytteliten att den endast kan göra marginell skillnad. Men – jag förminskar inte den marginella skillnaden. Jag fattar också att varje millimeter i viktig i sammanhanget när en bebis fastnar.

Referenser

Tack till Staffan Gullsby för hjälp med tankar kring röntgen/MR-studierna.

1 kommentar till “Fyrfotastående vid skulderdystoci”

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *