Ett påhittat patientfall
Jag har skrivit ihop en historia, ett påhittat patientfall, så att ni läsare får en liten insikt i hur en rehabprocess med mig kan se ut. Jag träffar förstås patienter med en stor variation av besvär, det här är en beskrivning av en slags problematik. Fråga gärna vidare eller skriv om ni önskar beskrivning av en påhittad rehabprocess av något annat besvär!
Jasmin
Jasmin är 32 år och söker sig till mig efter att hon drabbats av en sfinkterskada. Hon har fött sitt första barn och är frisk annars. Efter förlossningen och operationen som följde hade hon intensiva smärtor i bäckenbotten och även smärta ute på ena höften. Jasmin beskriver att hon inte kan sitta mer än 15 minuter och att det påverkar amningen jättemycket. Hon kan inte heller gå till mammagruppen eller träffa släkt och vänner som hon önskar. Hon klarar att gå ungefär en kilometer, sen måste hon vila. Det gör ont att bajsa och hon känner också att det är svårt att tömma tarmen helt. Det händer att hon läcker både urin och avföring, men ganska sällan. Hon är väldigt orolig och rädd för vad skadan ska innebära för hennes liv. Hon är också ledsen och frustrerad över att föräldraledigheten inte blir om hon tänkt sig.
Undersökning
Eftersom Jasmin också har ont ute på höften undersöker jag henne ”externt” och hittar en del ömheter, stramhet och smärta runt omkring utsidan på höften. Den undersökningen går till så att Jasmin först får stå upp och göra en rad olika rörelser. Jag tittar på hur det ser ut när hon gör rörelsen och lyssnar efter om något gör ont eller skapar någon annan “ledtråd” vad gäller förnimmelse av stramhet, svaghet eller så. Sedan får hon ligga på britsen, först på rygg. Jag lånar ett ben i taget och bänder och vrider, trycker och har mig (men alltså inte våldsamt). Det är också för att hitta sidoskillnader eller saker som avviker från det normala. Sen får Jasmin vända sig till mage och även liggandes respektive sida.
Vaginal undersökning
För att få reda på hur det ligger till med bäckenbotten måste jag göra en gynundersökning. Jasmin ligger på en vanlig undersökningsbrits med böjda knän och fötterna i britsen. Jag ber henne luta ena benet mot väggen och andra benet mot mig. Först tittar jag på hennes underliv utifrån och ser ett ärr och att slidöppningen står också öppen i vila och underlivet drar lite snett. Sedan ber jag Jasmin knipa och noterar att det händer en adekvat rörelse (en tillstängning och ett lyft ) – men rörelsen är liten och ytligt sker ingen större tillstängning.
När jag ber henne slappna av ser jag också att det finns en tröghet i att få musklerna att återgå till ursprungspositionen. Det noterar jag som att det finns ett misstänkt överspänningstillstånd i musklerna. Sedan tittar jag medan jag ber henne hosta och krysta och det jag tittar efter då är om det är något som sänks och trycks ner på ett anmärkningsvärt sätt. Jag ber henne sedan knipa och hosta igen, för att se om knipet kan hålla emot nedåttrycket av hostan. Jasmin kan inte hålla emot med bäckenbotten när hon hostar, men slidväggarna beter sig annars normalt.
Sedan för jag in ett finger vaginalt på Jasmin och undersöker bäckenbottenmusklerna. Allt det här är naturligtvis efter ett godkännande från Jasmin och jag håller noga koll på hennes ansiktsuttryck, för att se om det uppstår smärta eller obehag. Jag känner på olika muskler i bäckenbotten både i vila och medan jag ber Jasmin knipa. Med fingret känner jag också efter stramheter, ”uppdrivenheter” och ömma punkter i bäckenbottenmuskulaturen. Här hittar jag ett medelgott knip och ganska mycket spänningar och smärta.
Anal undersökning
Näst på tur i undersökningen kommer en undersökning av ändtarmsmusklerna. Både utanför och inuti analkanalen skattar Jasmin sin smärta till 8 på en skala mellan 0-10. Musklerna här är väldigt spända och ärrvävnaden är hård och öm. Hennes knipförmåga här är också lägre, 2 på en 0-5-skala. Jag avslutar med att känna på mellanrummet mellan slidan och tarmen. Det ska gärna vara ganska tjockt och jag tycker inte att jag hittar några misstänkt muskeldefekter här. Jasmins muskler är generellt spända och hårda och när hon har knipit på uppmaning hittar musklerna inte riktigt tillbaks till ett avslappnat läge.
Målsättningen
Jasmin och jag bestämmer oss för att jobba mot några specifika mål. Jasmin önskar allra helst kunna lita på sin bäckenbotten vad gäller kontinens och också kunna ha en mer obegränsad vardag. Vi planerar därför att försöka stärka upp bäckenbotten och se om det kan hjälpa mot inkontinensen. Vi behöver dock ”trippa fram försiktigt” med bäckenbottenträningen, för hon har också tendenser till att bli väldigt spänd, och spänningarna förvärrar smärtan när hon ska bajsa. Att kunna tömma tarmen smärtfritt blir ett annat mål. I övrigt så föresätter vi oss att jobba mot ”en besvärsfri vardag” som inkluderar att kunna sitta, stå och gå obegränsat.
Behandlingsplan
Undersökningen visar minskad muskeluthållighet och styrka, strama och ömmande muskler, hårda och ömmande ärr och muskler i bäckenbotten som inte helt kan slappna av. Kring höften hittar jag besläktade besvär – spänning och smärta. Vår plan för behandlingen omfattar att öka muskelstyrkan, men för att nå dit behöver vi först jobba med avslappning och smärta. När vi gjort den kan Jasmin troligen jobba upp muskelstyrkan, och då kan vi kanske se effekter vad gäller kontinensen.
Överspänningen och det drag den orsakar i omkringliggande strukturer fortplantar sig också ut i kroppen och det min bedömning är att det till stor del är den som orsakar Jasmins smärta vid aktiviteter. Jasmin går därför från det första besöket med några hemläxor: en avslappningsövning för bäckenbotten, en uppmaning om att smörja och massera ärret och ett program för att börja träna muskler runt omkring bäckenet på ett skonsamt sätt. Vi pratar också igenom hennes toalett-, kost- och avföringsvanor för att optimera smärtfritt bajsande.
Andra besöket
Jasmin har haft det tufft med att slappna av, men hon har börjat vara mer uppmärksam och förnimmer nu spänningen och inte enbart smärta. Hon märker också att när hon kan slappna av mer får hon mindre ont. Jasmin har också kunnat börja slappna av i bäckenbotten vid sittande och kan därför nu sitta längre stunder än tidigare. Hon har fortfarande kraftiga smärtor vid tarmtömning. Träningsprogrammet funkar generellt sett bra, men vi byter ut någon övning som visade sig provocera smärtan lite.
Upprepade besök
Totalt sett träffas jag och Jasmin 14 gånger. I början jobbade vi mest mot målet att kunna reglerna ner spänningen i bäckenbotten. Jasmin fick också ett träningsprogram för att stärka upp henne för allt livet innehåller – lyft och framåtböjningar, bärande av barn, dra vagn, gå promenader. Hon gjorde övningarna hemma men vi träffades regelbundet för att stämma av att allt går åt rätt håll och för att stegra hennes träning. I början handlade våra besök också mycket om information. Vi pratade om att bajsa och krysta på ett sätt som är snällt mot bäckenbotten men som ändå optimerar tömningen.
Resultatet
Redan efter ett fåtal besök började vi märka att Jasmin fick mindre ont vid tarmtömning. Hon insåg ganska snabbt att smärtan också hängde ihop med spänning i bäckenbotten. Genom behandlingen kunde hon lära sig att styra spänning och avslappning i bäckenbotten. Efter en tid kunde Jasmin slå på avslappning, inte bara liggande utan även under vardagsaktiviteter. På fyra veckor hade ärret börjat bli helt okej, det gjorde inte längre ont vid beröring. Under de månader vi jobbade tillsammans blev Jasmin allt starkare fysiskt, både generellt i kroppen men också i bäckenbotten. Hon kunde sitta och gå några kilometer besvärsfritt. Jasmin märkte också att hennes fysiska mående var väldigt tätt ihopkopplat med sömn och psykisk stress. Hon blev mycket mer spänd och fick mer ont de perioder då bebisen hade det tufft med mage, sömn eller tänder.
Utvärdering
När vi började närma oss slutet av rehabiliteringen utvärderade vi Jasmins tidigare besvär. Smärtorna i bäckenbotten är inte helt borta, men nu förstår Jasmin kedjan av triggande faktorer och kan också ofta påverka smärtan själv. Hon är smärtfri de flesta dagar. Smärtan ute på höften är också helt borta. Hon kan sitta obehindrat och kan gå långa promenader med barnvagn, men hon har inte testat några heldagsturer eller liknande. Jasmin kan ibland känna av smärtor vid tarmtömning, men det är inget som hindrar själva tömningen. Hon har inte kvar några läckage längre. Vi avslutar behandlingen när Jasmin ska börja jobba och då känner hon sig inte längre dagligen påverkad av skada, smärta eller besvär. Vi har inte kunnat “trolla bort” skadan, men den stör henne inte i vardagen längre.
