Kan jag slippa knipa aktivt vid skratt?
Drygt 7 månader efter mellangårdsrekonstruktion där samtliga muskler sattes tillbaka. Jag har jobbat upp en bra styrka i bäckenbotten både i knip och att klara fysisk träning utan sänkning av bäckenbotten. Dock så måste jag alltid vid skratt, nysning och hostning göra knipet manuellt. Knipet kommer i princip inte alls på reflex. Finns det någon övning som kan hjälpa kroppen att hitta tillbaka till reflex-knip? Och vad beror den uteblivna reflexen och finns det hopp om att kunna skratta obehindrat med reflex-knip utan att behöva tänka på knipet?
Läsarfråga
Tack för en bra fråga som kan verka enkel, men som är skitsvår! Var beredd på ett resonemang.
The knack
The knack är begreppet vi använder för att viljemässigt knipa innan och under belastning. Det är en vanlig uppmaning att göra ”the knack” om man lider av ansträngningsläckage. Likaså om man upplever att man saknar den mer reflexmässiga anspänningen av bäckenbotten som vanligtvis sker vid belastning. Här kan det ju vara två saker. Det kan handla om en avsaknad av reflexmässig anspänning. Det kan också handla om att anspänningen finns, men att kraftutvecklingen i musklerna är otillräcklig för att möta buktrycket och därmed förhindra läckage.
Jag använder ordet reflexmässig, men det kan vara ett felaktigt ord att använda. Vi vet faktiskt inte riktigt hur bäckenbottenanspänningen som svar på buktryckshöjningar normalt fungerar. Det är nog inte till följd av en vanlig reflex. Som den som gör att man drar bort handen blixtsnabbt om man lägger handen på en varm spisplatta. Det verkar dock som att kontinenta individer har ett automatiska svar i bäckenbotten, en muskelaktivering som inte kräver någon medveten ansträngning. Genom att ersätta den automatiska muskelaktiveringen med en viljemässig, snabb och stark muskelkontraktion kan inkontinenta kvinnor förhindra läckage.
Vi vet att ”the knack” fungerar bra och kan innebära en betydande läckageminskning hos både individer med långvariga besvär av inkontinens, och hos personer med nyligen debuterade besvär.
Hur fungerar det?
Rent anatomiskt består urinrörets tillstängande strukturer av muskler (levator ani) och urinrörets egna muskulatur. Levator ani och urinrörets slutmuskler skapar en tillfällig stelhet och ökar trycket i urinröret. Detta möjliggör att musklerna kan stå emot en passage av urin. The knack-tekniken stabiliserar blåshalsen under en buktrycksökning. På ultraljud kan man se att rörligheten i blåshalsen kan minska avsevärt när en person gör the knack jämfört med att inte göra det.
Man har sett att detta går att uppnå även hos individer som har levatorskador på pubococcyegus. Detta gör att man tror att den främsta tillstängande förmågan sitter i puborektalis.
Fungerar det hos alla?
Nej, hos ca 20 % fungerar inte the knack. Man tänker sig att det kanske ändå sker ett läckage på grund av att den största invägande effekten handlar om att urinrörets egna muskler är underutvecklade eller skadade. För andra kanske det redan finns ett grundläggande knip i bäckenbotten (som vid överspänningstillstånd). När man då försöker knipa extra finns inget ytterligare att knipa med. Detta gäller alltså just vid urinläckage.
Vad skiljer the knack från vanliga knipövningar?
När du bäckenbottentränar tänker vi oss att du genom träningen når en ökad muskelvolym och styrka i bäckenbotten. Det vi hoppas på är att du en dag ska ha blivit så stark att ditt knip räcker till för att knipa åt vid buktrycksökning, viljemässigt eller automatiskt.
The knack handlar inte om muskelträning på det sättet att du satsar på att öka din muskelstyrka eller volym. Utan det handlar 100 % om timing. Precis före en buktrycksökning (hosta, nysa, skratta, lyfta osv) så kniper du till, och så håller du knipet tills buktrycket minskar. The knack fungerar alltså lite som när du sätter foten på en trädgårsslang och vattnet slutar rinna ut.
Vad beror förlusten av ”reflexmässigheten” på?
Man har undersökt samband mellan ålder, antal barn, före/efter klimakteriet och sett att ålder verkar vara den enda oberoende faktorn som kan påverka. Inte ens kejsarfödslar var helt skyddande mot förlusten av reflexmässig bäckenbottenanspänning vid buktryck. I en studie har man sett att 98 % av blivande förstföderskor hade en välfungerande reflexmässig anspänning i bäckenbotten vid buktrycksökning. Tre månader efter förlossningen var det bara 75 %. Jag hittar ingen uppföljning på längre sikt än så. Men jag föreställer mig att det sker en spontan och successiv återhämtning för många, men inte för alla.
Kan man återinlära reflexen?
Detta har vi inget svar på. Handlar det om inlärning, om kroppsegen återhämtning och automatisering? Eller handlar det om en vana som upprepas så ofta att man tillslut inte tänker på den? Vi vet inte, och troligen är det nog också en stor variation hos olika människor. I min yrkesvardag tycker jag aldrig att jag kan särskilja träningseffekten och den kroppsegna återhämtningen. I alla fall inte om vi pratar uppföljning en tid efter förlossning eller kirurgi.
Kan jag slippa knipa aktivt vid skratt?
”Finns det någon övning som kan hjälpa kroppen att hitta tillbaka till reflex-knip? Och vad beror den uteblivna reflexen och finns det hopp om att kunna skratta obehindrat med reflex-knip utan att behöva tänka på knipet?”
I vanliga fall pratar vi om att man ska träna specifikt. Du blir bra på det du tränar. Med det tankesättet verkar det rimligt att du bara fortsätter att göra ”the knack” och hoppas på att kroppen tillslut tar över och automatiserar. Vi vet inte riktigt vad det beror på, men ålder verkar vara en stor faktor.
Referenser
- A Pelvic Muscle Precontraction Can Reduce Cough‐Related Urine Loss in Selected Women with Mild SUI.
- Clarification and Confirmation of the Effect of Volitional Pelvic Floor Muscle Contraction to Preempt Urine Loss (The Knack Maneuver) in Stress Incontinent Women
- Does childbirth alter the reflex pelvic floor response to coughing?
- Effects of voluntary pre-contraction of the pelvic floor muscles (the Knack) on female stress urinary incontinence—a study protocol for a RCT
- Factors affecting reflex pelvic floor muscle contraction patterns in women with pelvic floor disorders
