Vad vi vet om Rhombus Michaelis

Vad vi vet om Rhombus Michaelis

”Jag har googlat och sökt direkt på er hemsida men hittar inte att du har skrivit någonting om rhombus michaelis. Det vore intressant att läsa vad du har att säga om det, då det skrivs mycket om ”öppnar upp bäckenet under förlossningen” när jag söker.”

Läsarfråga

En romb är en snedställd fyrkant och just “Michaelis romb” är området kring de nedersta ländkotorna, sacrum och LDL (long dorsal ligament, jag har aldrig hittat ett bra ord för det på svenska). Det finns en bild på en födande kvinna som blev viral för något år sedan, som visar hur bäckenbenet buktar ut avsevärt i detta område. Efter denna virala bild har det också exploderat på pseudovetenskapliga internetsidor om födande, med information om hur denna anatomiska plats ger en viddökning i bäckenet under förlossning. Jag personligen tror att de som får en så pass stor rörelse i bäckenet som det ser ut på enstaka filmade sekvenser är personer med en överrörlighet i bäckenet. Någon med en normal “range of motion” i bäckenets eller ländryggens leder kan nog rimligen inte få en så stor rörelse.

Rörlighet i olika positioner

Man menar att den här rörelsen ä ren naturlig och viktig del av förlossningen. Michaelis romb ska röra sig bakåt för att möjliggöra bebisens vändning inuti bäckenet. Man hävdar också att det finns visa positioner som frigör rörelse här – upprätt stående, framåtlutad eller på alla fyra. Man menar också att romben bara star ut i någon enstaka minut och det är precis i början av utdrivningsskedet.

Stängd eller öppen?

Resonemanget verkar vara samma som i andra besläktande påståenden om att det finnas ”stängda och öppna” positioner i bäckenet. Man menar exempelvis att romben inte kan öppnas om den födande ligger på rygg. Man menar också att en epidural hindrar nervtillförseln så att rörelsen inte sker. Här vill jag bara inflika att det påståendet är orimligt. För en epidural hindrar i normala fall inte motoriska nerver (som är med vid rörelse) utan bara inåtgående smärtsignaler.

Vad vet vi från forskning?

Det finns ännu idag inte någon omfattande forskning som pekar på att detta fenomen finns eller hur det skulle fungera. Jag hittar två nypublicerade studier som har utforskat ämnet. Det finns alltså två ganska fundamentalt olika åsikter kring det här med bäckenet. I den ena änden finns uppfattningen att bäckenet är en stabil bäckenring och att det visserligen finns en rörlighetsökning inför och under en vaginal förlossning men att den är marginell och millimeterstor.

Problem med tillförlitlighet

Och i andra anden finns det barnmorskor och doulor som menar att det finns centimeterstora skillnader att hämta hos olika förlossningsställningar. Här menar man också att saker som stör ”naturlig förlossning” också stör bäckenets rörlighet. Det handlar ofta om en subjektiv uppfattning av rörelse. Eftersom huden kan röra sig utan att underliggande vävnader och strukturer rör sig anser man inte att en yttre observation är alls tillförlitlig som bedömning.

Låg tillförlitlighet på palpationsstudier

Jag hittar en studie (1) där man försökt mäta rörelsen genom hudmarkeringar för de olika landmärkena i underliggande skelett. Mätningarna har skett i olika standardiserade ställningar. Man ritade märken på SIPS (spina iliaca posterior superior), på femte ländkotan och på svanskotan i höjd med rumpvecket. Det intressanta här är att det här är en ganska nygjord studie som publiceras bara några år efter att man inom fysioterapeutisk och ortopedisk forskning har slagit fast att all slags ”manuell palpation” är mycket osäker. Variationen är i sådana här studier för stor för att man ska kunna peka på någon möjlighet till standardisering eller tillförlitlighet.

Ingen signifikant rörlighet?

I romb-studien följde man sedan dessa anatomiska landmärken och hur landmärkena ”flyttade på sig” när testpersonerna stod upp, böjde sig framåt och satte sig på huk. Man har alltså försökt objektivisera den subjektiva uppfattningen om rörelse genom att inte bara använda fingrar utan också kaliper. I denna studie tolkar man sitt resultat som att romben förändras i olika positioner. Men man slår också fast att det inte ger något utslag i ”range of motion”, det vill säga själva rörligheten. Man tar också själva upp den möjliga felkällan i att de yttre landmärkena rör sig på grund av flexibiliteteten i mjukdelarna snarare än rörelse i bäckenet. Om hud-märkes-mätningen är tillförlitlig är tveksamt. I stort bekräftade denna studie inte tillräckliga förändingar i romb-området.

Eller, finns det signifikant rörlighet?

I en uppföljande studie (9) inkluderade man 70 gravida individer i tredje trimestern. Man gjorde mätningar på samma sätt, genom anatomiska landmärken på hud och kaliper. Testpersonerna fick bland annat stå upprätt på knä, stå på alla fyra och böja sig framåt i fyrfotastående. Skillnaden i rörelse i de uppmätta förändringarna på hud-landmärkena var upp emot 1 cm stora. Dock var de flesta mätningars resultat inte tillräckligt stora för att vara statistiskt signifikanta. I studiens egen slutsats menar man att bäckendiametrarna ändå visar en statistisk signifikant anpassning i de olika studerade positionerna, men jag kan inte riktigt förstå vilka de menar. Det finns MR-studier som visar på ett liknande resultat som denna studie, att den största rökningen av bäckendiametrarna sker i fyrfota stående. Dock är dessa yttre mätningar inte alls samma sak som att det skulle ske en intern rörelse i bäckenet, det vet vi fortfarande alltså inte alls.

Vi vet inte alls

Igen blir jag fascinerad över hur man kan göra studier inom den en mer ortopedisk nisch av förlossningsforskning, utan att ta del av den generella förvärvade grundkunskapen hos mer traditionell manuellmedicinsk eller ortopedisk forskning. De här studierna är alltså verkligen inte tillförlitligt gjorda och ger information som egentligen inte kan användas till något alls.

Referenser

1. Estimating the Mobility of the Michaelis Sacral Rhombus in Pregnant Women
2. Reliability and validity of manual palpation for the assessment of patients with low back pain: a systematic and critical review
3. The inter-rater reliability of clinical tests that best predict the subclassification of lumbar segmental instability: structural, functional and combined instability
4. Inter- and intra-examiner reliability of single and composites of selected motion palpation and pain provocation tests for sacroiliac joint
5. Can Manipulative Physiotherapists Agree on which Lumbar Level to Treat Based on Palpation?
6. Interrater reliability of clinical examination measures for identification of lumbar segmental instability
7. Spinal Palpation for Lumbar Segmental Mobility and Pain Provocation: An Interexaminer Reliability Study
8. Interexaminer reliability of three methods of combining test results to determine side of sacral restriction, sacral base position, and innominate bone position
9. Dynamic External Pelvimetry Test in Third Trimester Pregnant Women: Shifting Positions Affect Pelvic Biomechanics and Create More Room in Obstetric Diameters