Vad är en levatorskada?

Vad är en levatorskada?

Levator ani är en muskelgrupp i bäckenbotten. Muskelns namn betyder ”lyfter anus” och det är en beskrivning av muskelns funktion. Den har en lyftande och bärande funktion, inte bara för anus, utan för alla bäckenorganen. Det här är en översiktstext där jag går kort igenom skadan och dess effekter. Jag kommer sedan fördjupa mig i massor av aspekter om levatorskador i fler texter.

Levatorns anatomi

Levator ani är samlingsnamnet på det inre lagret av bäckenbotten.  Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bukinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i blygbenet framtill, runt omkring längs med bäckenets innansida och i svanskotan baktill.

Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar.

Puborektalis

Puborektalis löper från pubisbenet förbi ändtarmen och runt till andra sidan pubisbenet. På platta bilder ser det ut som att den ligger i mitten av levatormusklerna, men den ligger tredimensionellt nedanför pobococcygeus i en trattform. Den samarbetar med ändtarmens stängningsmuskler genom ett drag framåt. När den spänner sig uppstår en vinkel som stänger till tarmen en nivå högre upp än ringmusklerna.

Pubococcygeus

Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan. Den här muskeln har i sin tur flera mindre delar: Pubovaginalis, puboperinealis och puboanalis. I mellangården går puboperinealis och puboanalis ihop med stödjevävnad och de de ytligare musklerna i bäckenbotten.

Iliococcygeus

Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan

Skador på Levator Ani

En skada på levator ani kan ske vid en vaginal förlossning då barnet passerar genom vagina. Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning. Det är inte så konstigt att den ibland också går sönder. När annan skelettmuskulatur sträcks ut över sin dubbla längd går de söner. Levatorn klarar alltså upp till tre gånger sin längd. Sträcks den ut mer än så kan den gå sönder.

Levatorns hiautus, alltså bredden på ”öppningen” i levatormuskulaturens hästsko börjar breddas redan under graviditeten. Efter en vaginal förlossning är den väldigt mycket bredare än vanlig. Öppningen återgår sedan den successivt i bredd. Ett år efter en vaginal förlossning brukar bredden vara motsvarande den som ses efter ett kejsarsnitt.

Hur muskler blir skadade

Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet. En förstorad ”slits” i levatorns hästoskoform gör att det blir svårare för musklerna att stänga till och lyft upp bäckenbotten.

Riskfaktorer och skademekanism

Risk för att få en sådan skada är bland annat:

• Första förlossningen
• Förlossningar där tång eller sugklocka används
• Långa krystskeden
• Att bebisen är stor eller kommer ut i en avvikande bjudning

När förlossningens slutskede (från det att kvinnan är öppen 10 cm till att bebisen är ute) tar över 110 minuter ökar risken för levatorskada. Bebisens huvudomkrets påverkar också. Risken för skada ökar då bebisens huvud är över 35 cm.

Vanlig skada

Om jag fritt får sammanfatta de studier jag läst så verkar det drabbar 10-15 % av alla som fött barn.  Levatormuskulaturen kan bli skadad genom utsträckning (mikrotrauma) eller genom total avlösning (avulsion, makrotrauma).  De små skadorna läker ofta inom ett år. De som har kvarvarande muskeldefekter kan få besvär av det. Skadan kan ge nedsatt styrka i bäckenbotten och ge upphov till inkontinens, känsla av öppenhet, nedsatt känsel vid sexuell penetration och öka risken för framfall.

En del skador läker

MR-undersökningar visar alltså att en del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. Levatormuskulaturen är ju precis som all annan muskulatur tvådelad. Det finns en del på var sida om mittlinjen, i detta fall mellangården. Kvinnor kan få skador av olika grad på de båda sidorna, eller enbart en skada på ena sidan.

De större skadorna sitter oftast vid infästningen mot pubisbenet framtill i bäckenet. Ibland drar muskelsenorna till och med av små bitar av bäckenet. Skadorna ger i regel inte upphov till någon yttre smärta vid bäckenet men hör ihop med vaginala obehag och besvär.

Risk för framfall

Kvarvarande muskelskador hör samman med ökad risk för att få framfall, både urinblåseframfall och livmoderframfall. Det finns även tecken på att det finns en ökad risk för att få återfall av framfallet, även efter en operation, om levatormuskulaturen är skadad.

Fysioterapi kan vara bra

Fysioterapi, och då i första hand specialiserad bäckenbottenträning, har visat sig ha god effekt av att lindra besvären efter en levatorskada, framförallt om det finns en helt oskadad sida, eller oskadda delar på båda sidor.

Har musklerna bara delvis gått av finns dock ofta träningspotential kvar. Det kan vara klurigt att ”hitta rätt” med träningen eftersom musklerna inte jobbar riktigt som förut. Därför kan du behöva hjälp av en fysioterapeut som gör en vaginal muskelfunktionsbedömning och provar ut ett anpassat träningsprogram. Då skadan oftast drabbar ena sidan av levatormusklerna kan den andra sidan ofta bli kompensatorisk stark.

Kan man inte bara laga dessa skador?

1)      Dessa skador kan man inte operera. Det inte finns några superbra alternativ att göra detta på. 

2)      Det finns sätt att sy ihop kroppsegen vävnad för att åtgärda prolapser (=framfall), men det handlar inte om att laga eller återställa levatormusklerna. Utan bara att fixa till stödjande vävnad för att lyfta upp framfallet.

3)      Man kan också operera in nät för att stödja upp framfall och möjligen lindra symtom av levatorskada.

4)      Därför är den åtgärd som de allra flesta läkare hänvisar till i första hand ändå bäckenbottenträning, då den är minst invasiv och har minst risker för komplikationer och om-operationer. En komplementerande åtgärd är så kallade pessar, en lyftande liten ring som placeras i vagina och som ger stöd åt organen.

Referenser:

• Obstetric levator ani muscle injuries: current status.
• The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction.
• [Levator ani trauma after childbirth, from stretch injury to avulsion: review of the literature].
• The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update.
• Pelvic Floor Disorders After Obstetric Avulsion of the Levator Ani Muscle

Hela serien om levatorskador:

• En serie om levatorskador
• Vad är en levatorskada?
• Överbelastnings-besvär vid levatorskada
• Egenvård för dig med levatorskada
• Fysioterapi för dig med levatorskada
• Levatorskada och ny graviditet
• Levatorskador och risk för framfall
• Levatorskador och åldrande
• Läsarberättelse om att leva med levatorskada
• Kan en levatorskada läka?
• Kirurgi för levatorskador