Vad är en levatorskada?
Levator ani är en muskelgrupp i bäckenbotten. Muskelns namn betyder ”lyfter anus” och det är en beskrivning av muskelns funktion. Den har en lyftande och bärande funktion, inte bara för anus, utan för alla bäckenorganen. Det här är en översiktstext där jag går kort igenom skadan och dess effekter. Jag kommer sedan fördjupa mig i massor av aspekter om levatorskador i fler texter.
Levatorns anatomi
Levator ani är samlingsnamnet på det inre lagret av bäckenbotten. Levatormusklerna är unika på så sätt att de är tvärstrimmiga skelettmuskler som har en ständig grundspänning. De är också blixtsnabba på att reagera på förändringar i kroppsläge och belastning, allt för att kunna hålla uppe och inne allt bukinnehåll som vilar på bäckenbotten. Levatormuskulaturen är hästskoformad och sitter fäst i blygbenet framtill, runt omkring längs med bäckenets innansida och i svanskotan baktill.
Levator ani är en muskelgrupp som består av fler delar.
Puborektalis
Puborektalis löper från pubisbenet förbi ändtarmen och runt till andra sidan pubisbenet. På platta bilder ser det ut som att den ligger i mitten av levatormusklerna, men den ligger tredimensionellt nedanför pobococcygeus i en trattform. Den samarbetar med ändtarmens stängningsmuskler genom ett drag framåt. När den spänner sig uppstår en vinkel som stänger till tarmen en nivå högre upp än ringmusklerna.
Pubococcygeus
Pubococcygeus går också från pubisbenet men också bäckenets sidoväggar och sträcker sig hela vägen bak till svanskotan. Den här muskeln har i sin tur flera mindre delar: Pubovaginalis, puboperinealis och puboanalis. I mellangården går puboperinealis och puboanalis ihop med stödjevävnad och de de ytligare musklerna i bäckenbotten.
Iliococcygeus
Iliococcygeus går från insidan av bäckenbenet och fäster in mot mitten via svanskotan
Skador på Levator Ani
En skada på levator ani kan ske vid en vaginal förlossning då barnet passerar genom vagina. Levator ani-muskulaturen sträcks ut till 3 gånger sin egen längd under en normal vaginal förlossning. Det är inte så konstigt att den ibland också går sönder. När annan skelettmuskulatur sträcks ut över sin dubbla längd går de söner. Levatorn klarar alltså upp till tre gånger sin längd. Sträcks den ut mer än så kan den gå sönder.
Levatorns hiautus, alltså bredden på ”öppningen” i levatormuskulaturens hästsko börjar breddas redan under graviditeten. Efter en vaginal förlossning är den väldigt mycket bredare än vanlig. Öppningen återgår sedan den successivt i bredd. Ett år efter en vaginal förlossning brukar bredden vara motsvarande den som ses efter ett kejsarsnitt.
Hur muskler blir skadade
Trycket och draget på musklerna som omger vaginalöppningen blir ibland så högt att musklernas skadas. Skadan handlar om att hästskoformen blir vidare, och att den ena eller båda muskelsidorna lossnar från sitt fäste framme vid pubisbenet. En förstorad ”slits” i levatorns hästoskoform gör att det blir svårare för musklerna att stänga till och lyft upp bäckenbotten.
Riskfaktorer och skademekanism
Risk för att få en sådan skada är bland annat:
- Första förlossningen
- Förlossningar där tång eller sugklocka används
- Långa krystskeden
- Att bebisen är stor eller kommer ut i en avvikande bjudning
När förlossningens slutskede (från det att kvinnan är öppen 10 cm till att bebisen är ute) tar över 110 minuter ökar risken för levatorskada. Bebisens huvudomkrets påverkar också. Risken för skada ökar då bebisens huvud är över 35 cm.
Vanlig skada
Om jag fritt får sammanfatta de studier jag läst så verkar det drabbar 10-15 % av alla som fött barn. Levatormuskulaturen kan bli skadad genom utsträckning (mikrotrauma) eller genom total avlösning (avulsion, makrotrauma). De små skadorna läker ofta inom ett år. De som har kvarvarande muskeldefekter kan få besvär av det. Skadan kan ge nedsatt styrka i bäckenbotten och ge upphov till inkontinens, känsla av öppenhet, nedsatt känsel vid sexuell penetration och öka risken för framfall.
En del skador läker
MR-undersökningar visar alltså att en del av skadorna, främst mikroskadorna, kan läkas med tiden. En studie har funnit att levatorskador som fanns 3 månader postpartum hos 62 % inte fanns längre ett år efter förlossningen. Levatormuskulaturen är ju precis som all annan muskulatur tvådelad. Det finns en del på var sida om mittlinjen, i detta fall mellangården. Kvinnor kan få skador av olika grad på de båda sidorna, eller enbart en skada på ena sidan.
De större skadorna sitter oftast vid infästningen mot pubisbenet framtill i bäckenet. Ibland drar muskelsenorna till och med av små bitar av bäckenet. Skadorna ger i regel inte upphov till någon yttre smärta vid bäckenet men hör ihop med vaginala obehag och besvär.
Risk för framfall
Kvarvarande muskelskador hör samman med ökad risk för att få framfall, både urinblåseframfall och livmoderframfall. Det finns även tecken på att det finns en ökad risk för att få återfall av framfallet, även efter en operation, om levatormuskulaturen är skadad.
Fysioterapi kan vara bra
Fysioterapi, och då i första hand specialiserad bäckenbottenträning, har visat sig ha god effekt av att lindra besvären efter en levatorskada, framförallt om det finns en helt oskadad sida, eller oskadda delar på båda sidor.
Har musklerna bara delvis gått av finns dock ofta träningspotential kvar. Det kan vara klurigt att ”hitta rätt” med träningen eftersom musklerna inte jobbar riktigt som förut. Därför kan du behöva hjälp av en fysioterapeut som gör en vaginal muskelfunktionsbedömning och provar ut ett anpassat träningsprogram. Då skadan oftast drabbar ena sidan av levatormusklerna kan den andra sidan ofta bli kompensatorisk stark.
Kan man inte bara laga dessa skador?
1) Dessa skador kan man inte operera. Det inte finns några superbra alternativ att göra detta på.
2) Det finns sätt att sy ihop kroppsegen vävnad för att åtgärda prolapser (=framfall), men det handlar inte om att laga eller återställa levatormusklerna. Utan bara att fixa till stödjande vävnad för att lyfta upp framfallet.
3) Man kan också operera in nät för att stödja upp framfall och möjligen lindra symtom av levatorskada.
4) Därför är den åtgärd som de allra flesta läkare hänvisar till i första hand ändå bäckenbottenträning, då den är minst invasiv och har minst risker för komplikationer och om-operationer. En komplementerande åtgärd är så kallade pessar, en lyftande liten ring som placeras i vagina och som ger stöd åt organen.
Referenser:
- Obstetric levator ani muscle injuries: current status.
- The relationship between postpartum levator ani muscle avulsion and signs and symptoms of pelvic floor dysfunction.
- [Levator ani trauma after childbirth, from stretch injury to avulsion: review of the literature].
- The Epidemiology of Pelvic Floor Disorders and Childbirth: An Update.
- Pelvic Floor Disorders After Obstetric Avulsion of the Levator Ani Muscle
Hela serien om levatorskador:
- En serie om levatorskador
- Vad är en levatorskada?
- Överbelastnings-besvär vid levatorskada
- Egenvård för dig med levatorskada
- Fysioterapi för dig med levatorskada
- Levatorskada och ny graviditet
- Levatorskador och risk för framfall
- Levatorskador och åldrande
- Läsarberättelse om att leva med levatorskada
- Kan en levatorskada läka?
- Kirurgi för levatorskador
Hej! Kom att tänka på den här frågan då jag läste ett annat inlägg men den passade inte riktigt där så lägger den här istället. Undrar hur risken för levatorskador förändras med ålder. Hur stor är exempelvis risken för en förstföderska som är 35+ relativt en som är 25 år? Om detta tagits upp i något tidigare inlägg får du gärna länka.
https://bakingbabies.se/2023/05/26/alder-och-forlossningsskador/
Risken ökar med åldern. https://link.springer.com/article/10.1007/s00192-021-04724-y
Jag har ägnat ålder och förlossningsskador ett eget inlägg hät:
https://bakingbabies.se/2023/05/26/alder-och-forlossningsskador/
Enligt bedömning har jag ingen direkt avulation. Kan levatormusklerna släppa lite från benet? Kan dom isf släppa än mer pga överbelastning postpartum? Eller krävs det större våld än så för att en muskel ska släppa, ex ny förlossning? Är det i så fall större risk att musklerna släpper än mer vid nästa förlossning om det släppt lite en gång tidigare?
Om du inte har en avsulsion har musklerna inte släppt från benet, det är själva definitionen av en avsulsion. De kan bara släppa av våldet vid en vaginal förlossning och inte av exempelvis överbelastning. Det är osannolikt att de släpper mer nästa gång, man brukar säga största skadan första gången.
Om min levator bedöms hel, men på ultraljud rör sig puborektalis bara ytterst lite, dvs jag har i princip inget knip. Hur kan det vara så? Kan levatorn vara skadad utan att det syns på ultraljud/undersökning? Eller vad kan vara andra orsaker till svagt knip? Rädd att aldrig kunna bli bra igen..
Hur länge sedan är det du födde?
Snart 7 månader sedan.
Några tankar på vad det skulle kunna vara?
Levatorn är inte färdigåterhämtad förrän det gått 12, kanske 18 månader. Den kan vara svag och utsträckt utan att vara skadad. Ibland blir det permanent, ibland är det övergående.
Hej! Jag har läst mycket kring det du skriver om läkning vid levatorskada och hur lång tid det kan ta. Jag har 1 år postpartum gjort ett 3D ultraljud där dommen var följande ” Undersökning i dag visar symmetriska förhållanden där uretra, vagina och analkanalen är helt i en linje. Som tidigare ser man en mindre bristning på puborectalis på höger sida”.
Du skriver att det i vissa fall kan ta upp till 18 månader att läka, betyder detta att ett ultraljud om 6 månader kan visa att bristningen läkt fullt ut? När jag själv känner på slidans högra sida så känner jag att slitsen är betydligt bredare på högersida och det är tydligt att det ”saknas” muskel där. Kan detta läka ut helt?
Just vidden i slidan blir aldrig riktigt som innan när man fött barn , men det beror förstås på vilken grad av viddökning vi pratar om. Men ja, när jag följer patienter över tid så brukar vidden minska och muskelfunktionen återställas, hos många. De som har större levatorskador kommer dock ha en fortsatt viddökning även efter att den tiden har gått. Jag hoppas att du får märka en fortsatt förbättring över tid.
Utlåtandet du citerar här innehåller ingenting om perinealkroppen, det är ju också en faktor som kan spela in hur slidan känns.
Om du inte tycker att du får tillräckliga svar och vägledning av den vårdgivare som gjort 3d-ultraljudet kanske du med tiden ska be om en second opinion.
Tack för svar, det låter lovande och som att det fortsatt finns chans till förbättring trots att det har gått 1 år. Se nedan för hela bedömningen, involverar detta perinealkroppen eller har det missats? Tack för rådet om second opinion, det är något värt att fundera kring.
Baserat på det du kan läsa från min journal, tycker du det låter som levatorn slitits av helt eller att det endast uppstått en bristning som nu börjat läka? Läkaren som gjorde ultraljudet menar att det är en bristning annars hade det inte funnits någon funktion alls. Men en fysioterapeut jag träffade igår sa till mig att den slitits av men nu börjar muskelfibrer hitta tillbaka till sitt fäste framme vid pubisbenet.
”Som tidigare ser man en mindre bristning på puborectalis på höger sida som dock inte påverkar konfigurationen och muskeln. Palpatoriskt iliococcygeus bilateralt med bra vilotonus och knipförmåga. Puborectalis vänster med vilotonus 4 av 5 och knipförmåga 4 av 5, höger vilotonus 2-3 av 5, knipförmåga 3 av 5. Puboanalis och puboperinealis med bra vilotonus och knip bilateralt.”
Det är bara ett utlåtande om levator ani och säger inget om perinealkroppen. Men du har väldigt bra knip och i övrigt verkar ju allt toppen.
Har mer tyngdkänsla på höger sida – kan de va pga skador på levatormuskeln? Samt kan problem med tarm tömning bero på levatormuskeln?
Födde barn 06, 08 och 14.
Hej! Det går tyvärr inte att svara på utan undersökning. Tyngdkänsla kan bero på en rad olika saker. Tarmtömningssvårigheter beror oftare på besvär med perinealkroppen.
Tack för svar.
Om det är perinealkroppen, går det göra något själv eller är de op som gäller då?
Använd gärna sökfunktionen här på bakingbabies (finns på förstasidan på bakingbabies.se) så hittar du många texter som belyser ämnet. Men kort svar: är det muskler som är defektläkta i perinealkroppen/mellangården efter en/flera vaginala förlossningar, då är det kirurgi som gäller.
Hej, hoppas du ser kommentar på äldre inlägg, tack för en upplysande serie!
Jag undrar om du stött på att symtom på just levatorskada kommit fram först långt senare? Jag började nån gång vid 18 mån efter förlossningen känna en vidhet jag inte märkt förr, känns (och kan t.o.m. höras) som ett klickande när jag böjer mig framåt. Eller ska jag tänka det beror på nåt annat? Egentligen inga andra symtom, men vidhetskänslan är otrevlig.
Hej! Vi skiljer på vidhetskänsla (som är längre in) och öppenhetskänsla som ofta är mer i mynningen. Jag kan förstås inte avgöra det på bara din kommentar, men vidhetskänsla och öppenhetskänsla har ofta lite olika orsaker. Jag rekommenderar dig att besöka en gynekolog eller bäckenbotten-fysio för att bli undersökt och prata igenom dina besvär.