Kategori: Bäckensmärta

Här hittar du inlägg som handlar om bäckensmärta under eller efter graviditet. Jag väljer konsekvent att använda begreppet bäckensmärta, eftersom det är just det – smärta i bäckenet. Förr kallades detta foglossning, men vi som jobbar yrkesmässigt med detta vill ta avstånd från detta begrepp då det inte är korrekt och låter så väldigt skrämmande. Bäckensmärta kan vara mycket smärtsamt och besvärligt – men det är inga fogar som lossnar.

Här hittar du information, tips och råd. Ungefär hälften av alla gravida drabbas av ländryggs- eller bäckensmärta i någon utsträckning och det är faktiskt förhållandevis vanligt att besvären också sitter kvar några månader efter graviditeten. Besvär som inte gå över av sig själv kan du behöva få hjälp med. I den här kategorin hittar du även information om när besvären blir mer långvariga.

A pain in the butt

A pain in the butt – Dagens inlägg handlar om djup rumpsmärta och det som förr ofta kallades ”piriformissyndrom”. Det här inlägget blir lika riktat till allmänhet som till fysiokollegor, så ni får stå ut med att resonemanget eventuellt blir avancerat. Du kan ställa frågor i kommentarsfältet om något verkar otydligt!

Nuförtiden är det medicinska paraplybegreppet ”deep gluteal syndrome”, alltså ”djupa rump-syndromet”. Det blir missvisande på svenska, men handlar alltså om att det uppstår en nervinklämning någonstans djupt inne i skinkan. Förr kunde detta också kallas “falsk ischias” eftersom man mest pratade om att det var ischiasnerven som kom i kläm. Det ”falska” i sammanhanget är alltså inte att smärtan skulle vara påhittad, utan att nervinklämningen inte kommer från ryggen, vilket är ”det riktiga”.

Paraplybegrepp

I ”deep gluteal syndrome” ingår alltså flera olika smärttillstånd som inte alls är särskilt lätta att särskilja från varandra – piriformissyndrom, gemenlli-obturatorsyndrom och ischiofemoralt inklämningssyndrom samt smärtsyndrom vid baksida lårmusklernas infästning mot sittbensknölen.

Det handlar om olika uppkomstmekanismer till smärta i rumpregionen med eller utan utstrålning i baksida lår och könsområdet. Det djupa glutealsyndromet definieras alltså som en kompression av ischias- eller pudendalnerven av någon anatomisk struktur i det djupa glutealområdet.

Presentation av aktörerna

Nu behöver du eventuellt ha goda anatomiska kunskaper för att hänga med. Vi befinner oss nu inuti skinkan, med gluteus maximus i ryggen och höftleden framför oss. Snett åt sidan har vid trochanter major och alla tillhörande stödjevävnadsstrukturer. Ovanför oss har vi cristakanten och nedanför oss har hamstrings proximala ursprung. Mitt där vi är nu har vi piriformis, gemellus superior, obturator internus,  gemellus inferior och quadratus femoris, i den ordningen. I detta utrymme passerar övre och undre glutealnerverna, ischiasnerven, bakre kutana femoralnerven och pundendusnerven. Vi har alltså många olika muskler och flera olika nerver som alla samsas på en ganska liten yta. Att särskilja mellan vilka av dessa som är inblandade i ett smärttillstånd är inte helt lätt.

Flera av de djupa rumpmuskler som nämns i det här inlägget saknas på den här bilden, tyvärr. Piriformis och gemellus superior ligger ovanför obturator internus och gemellus inferios ligger nedanför. Och strax efter den kommer quadratus femoris.

Piriformissyndrom

Under mina år som yrkesverksam har jag hört allt ifrån att ”piriformissyndrom är ett hittepåsyndrom” till att det används för att förklara exakt alla besvär i rumpregionen. Inget av det verkar riktigt överensstämmande med verkligheten. Piriformis är belägen ungefär mitt i skinkan och ischiasnerven passerar precis förbi, men lite olika hos olika individer. Hos 85 % verkar nerven passera under piriformis och över eller rakt igenom hos resten. Om nerven blir klämd i sin passage kan man få symtom. Piriformissyndrom kan uppstå av flera olika orsaker och de vanligaste är kanske muskelöverbelastning eller repetitiva mikrotrauman mot rumpmusklerna.

Gemelli-obturatorsyndrom

Här har vi en bild på obturator internus, den klär insidan av sittbenets hålrum och gör sedan nästan en 90-gradig sväng ut och fäster på lårbenshalsen.

Efter att nerverna passerat piriformis ska de också passera obturator internus, gemelli-musklerna och quadratus femoris. Muskelkramp, akut överbelastning, svullnad/bursit eller tendinopati i obturator internus kan ge upphov till smärta i skinkan. Det är ser vi ofta hos patienter med symtom från bäckenbotten. Obturator internus börjar nära bäckenbotten och fäster sidan in på lårbenet tillsammans med övriga djupa rumpmuskler.

Jag har ägnat obturator internus ett helt eget inlägg här.

Ischiofemoral impingement

Ischiasnerven passerar förbi sittbensknölen och trochanter minor, nära höftens ledkapsel och passerar ut i baksida lår i höjd med quadratus femoris. Inklämningen sker här just vid quadratus femoris och ger upphov till en smärta i insida lår och ljumske. Bidragande faktorer kan vara svaghet i höftabduktorer, dysplasi i höften eller andra led-deformiteter eller inflammationer.

Proximalt hamstringssyndrom

I baksidan av låret passerar ischiasnerven ytligt om adduktor magnus, men djupare än hamstringskomplexet. Patologi i proximala hamstring kan ge upphov till irritation eller inklämning av ischiasnerven vid ursprunget på sittbensknölen. Överbelastning av hamstrings i aktiviteter som involverar löpning, sparkar och hopp verkar vara triggande.

Anamnesen

Personen berättar om smärta i skinkan med smärta som kan hugga, stråla eller värka ner i benets baksida. Domningskänsla och stickande förnimmelser längs med ischasnerven är vanliga, vanligast är förnimmelser ovan knävecket. Smärtan kan komma och gå eller vara beständig. Det finns sällan neurologiska motoriska nedsättningar. Höftflexion kan trigga besvären, både exempelvis sittande och gående.

Man kan i anamnesen höra om någon slags trauma mot höft eller rumpa, en plötslig hypertrofi i djupa rumpmuskler vid en kraftig ökning av träning och besvär som triggas av långvarigt sittande. Utan att ha vetenskapligt belägg för det tror jag att en del av mina patienter får en plötslig hypertrofi i obturator internus för att försöka kompensera för ett bortfall av muskelfunktion vid en förlossningsskada.

Lyssna efter:

  • Långvarig smärta skinka och höft
  • Smärta när man ska gå ur sängen på morgonen
  • Värk blir värre vid långvarigt sittande
  • Förvärrande av symptom vid upprepade höftrörelser/träning

Undersökning

Man behöver först utesluta att smärtan kommer från ryggen och att det inte finns annan påverkan på nerverna som kan orsaka samma smärta. Du behöver också utesluta hamstringskada, SI-ledssmärta och utesluta röda flaggor.

Ibland kan man se en utåtrotation av det aktuella benet i liggande på grund av hypertonus i piriformis.

Sedan kan man försöka palpera sig fram till de olika strukturerna. I sidliggande med uppdragna knän kan man lättast palpera sittbensknölen och försöka se om det går att med palpation trigga smärta från ischiofemoral impingement eller proximal hamstringssmärta. I magliggande kan man leta efter smärta/ömhet mellan ischium och lårbenshuvudet och på så sätt se om det finns en smärta kring piriformis. Ibland kan man palpera en ”uppdrivenhet” kring muskelområdet för piriformis eller se en gluteal atrofi på ena sidan, som kan tyda på piriformissyndrom.

Det finns en rad tester beskrivna i litteraturen men ingen av dem är tillräckligt utvärderad vad gäller reliabilitet och validitet.

Några test:

Sittande patient. Undersökaren för patientens ben så att knät blir sträckt, in i inåtrotation och adduktion och lägger till motstånd i abduktion/utåtrotation i höften . Ömhet och smärta är positivt svar för piriformis. Om ömheten sitter i och kring sittbenet kan man också fundera över pundendusnervinklämning.

Sidliggande patient – med benet som du ska testa uppåt. Böj patientens ben och för det till 90 graders flexion, adduktion och inåtrotation. Stabilisera höften. Den här positionen kan komprimera ischiasnerven och testat är positivt när smärtan kan reproduceras i skinkan. Testet kan också kännas i framsida lår men då gäller inte svaret just ischiaspåverkan.

Måste man särskilja mellan syndromen?

Man måste särskilja de fall när något flaggar med röd flagg, när det skulle kunna finnas en malignitet eller annan patologi bakom besvären. Men annars är det inte särskilt stor skillnad i behandling mellan de olika syndromen, och nästan ingenting hänger på specificiteten i diagnosen. Det finns alldeles för många likartade och närbelägna strukturer som skulle kunna ge upphov till samma symtom, för att vi i de flesta fall ska kunna pinpointa exakt symtomgivande struktur i klinik.

Behandling

Man behandlar med kortvarig vila (om smärtan kom efter trauma/akut överansträngning), att undvika triggande aktiviteter (främst inåtrotation av höften och långvarigt sittande), med läkemedel (NSAID, muskelavslappnande eller läkemedel mot neuropatisk smärta) och fysioterapi – främst styrketräning och stretching.

Egenbehandling med att ligga, sitta eller rulla över tennisbollar över det smärtande området kan förvärra trycket mot nerven och göra saken värre.

A pain in the butt

Ett rätt långt och lite rörigt inlägg om en av de vanligaste smärtproblematikerna jag möter i mitt arbete med patienter. A pain in the butt! Hoppas det var intressant!

Referenser

Rumpspänning i stående

Läsarfråga om rumpspänning i stående och svag bäckenbotten. Svaret landar i att handla om en bakåttippning av bäckenet. Det här är intressant!

Jag har fått för mig att min svaga bäckenbotten gör att jag alltid spänner rumpan när jag står och går. Kan det stämma? Jag spänner rumpan så hårt att det också börjar göra väldigt ont. Vad kan jag göra åt det?

Läsarfråga

Vi börjar med grunderna

Hållning, andning och bäckenbotten - BakingBabies

Ställ dig upp och testa lite!

Tippa bäckenet bakåt – dra in svansen mellan benen. Då känner du rumpan och nedre delen av magen spännas. I själva höftleden blir den här positionen ungefär likadan som när du sträcker benet bakåt.

Tippa bäckenet framåt – då kommer du få en ökad svank och ländryggens ”filéer” och höftböjarna spännas. I själva höftleden blir den här positionen ungefär likadan som när du böjer i höften.

Vem gör vad?

Jag resonerar som så, att kroppen ibland känner av förändringar och försöker lösa problem på bästa sätt. Om du har en väldigt svag bäckenbotten och dessa muskler av någon anledning inte svarar med att bli starkare över tid, kan kroppen försöka kompensera med något annat. Rumpmusklerna ligger ofta nära till hands. Jag tänker mig att man rent biomekaniskt försöker lösa exempelvis en tyngdkänsla från bäckenbotten med att tippa bäckenet så att mer belastning hamnar på svanskotan och inte på muskler och mjukdelar.

Med detta sagt så träffar jag ofta människor som håller på och krampaktigt spänner rumpan av helt andra anledningar än just bäckenbottenrelaterade sådana. Alla fysiska problem går inte att härleda till bäckenbotten.

En person som har svaga bukmuskler kan råka hamna i en ofrivillig framåttippning av bäckenet. Någon som vill minska sin ”putmage” kan råka skapa en vana av att tippa bäckenet bakåt, i och med att magen då spänns och ”putet” tippas inåt i kroppen.

En del går och spänner rumpan för att de vill ha en mindre rumpa, och de liksom ”drar in svansen” med hjälp av musklerna. En del går och spänner rumpan i och med att de hör idel träningsinstruktioner om att man ska spänna bäckenbotten och magen, och rumpspänningen kommer med på köpet.

Och – att spänna rumpan mycket är nödvändigtvis inte heller ett problem för alla. Vi är alla olika och det finns en jättevariation av vad som är normalt. 

Ska man alltid ha samma position?

Bäckenet ska helst inte vara statiskt i samma position över tid. Från forskning vet vi att bäckentippningen förändras under rörelse, om du böjer dig framåt, går ned på knä, lyfter och bär – i alla rörelser ska bäckenet vara rörligt och följa med. Om du krampaktigt håller bäckenet vid en och samma position vid alla rörelser kommer de dels bli svåra eller kännas konstiga, och dels bli muskelarbetet också mindre effektivt. Det är effektivt och positivt att ha ett bakåttippat bäcken om du ska lyfta över huvudhöjd eller ta dig upp från soffan. Det är fördelaktigt att ha en framåttippning när du ska göra knäböj, gå ner på huk eller lyfta barn från golvet.

Behöver jag jobba bort det?

De allra flesta behöver över huvud taget inte tänka på eller bry sig om sin bäckenposition. Men om du upplever att du har ett problem du behöver göra något åt kan du försöka jobba med att hitta ett rörelsemönster där bäckenet är mer neutralt tippat. Hur man uppnår detta kan du få olika svar från olika personer, men mitt svar är att det handlar om vanemönster och att muskler drar oss litegrann som ”marionett-trådar”. Du vill i så fall bli starkare i de muskler som kan ge en motsatt tippning av bäckenet. För att motverka ett bakåttippat bäcken kan det i så fall vara att du behöver fokusera på muskler i lårets framsida och höftböjare, samt ryggstyrka.

Bäckenbotten och bäckenets tippning

Det har inte gjorts några stora studier på bäckenbotten och bäckentippning, men jag hittar två mindre. Det finns vissa metodologiska problem med sådana här studier också. Så vi behöver tolka resultaten med viss skepticism. Men deras resultat kunde inte påvisa något samband mellan bäckentippning och bäckenbottenstyrka hos en generell grupp. Det är nog ingen som undersökt detta exempelvis i samband med förlossningsskador.

Men om det är ett problem -lös det!

  1. Uppmärksamma alla tillfällen då du okynnesspänner rumpan. Spänn ännu mer och slappna av, (tänk dig som att du höjer axlarna och sedan sänker dem till utgångsläget.). Försök att göra detta varje gång du kommer på hur spänd du är. Till slut kanske du har lyckats vända på ”default-läget”.
  2. Styrketräna rumpan! Det kan låta knasigt, men en spänd muskel är ofta en svag muskel. Om du tränar rumpmusklerna kommer de få mer muskelmassa och det blir lättare för kroppen att känna att det du har är tillräckligt, utan att du själv behöver dra på extra spänning. Helt ovetenskapligt baserat är min erfarenhet att många med svag bäckenbotten behöver ha väldigt stark rumpa för att må bra.
  3. Styrketräna höftböjare och ryggmuskler för att motverka tippningen! Träna också i positioner som kommer tvinga dig till en ökad framåttippning av bäckenet. Våga göra knäböj, marklyft och annat!
  4. Lär dig knipa eller spänna magen (eller vad du nu behöver göra) utan att för den delen knipa superhårt med rumpmusklerna. Det går!

Referenser

Effect of the Individual Strengthening Exercises for Posterior Pelvic Tilt Muscles on Back Pain, Pelvic Angle, and Lumbar ROM of a LBP Patient with Excessive Lordosis: A Case Study

Effect of Individual Strengthening Exercises for Anterior Pelvic Tilt Muscles on Back Pain, Pelvic Angle, and Lumbar ROMs of a LBP Patient with Flat Back

Is there correlation between the pelvic floor muscle strength and pelvic tilt in postmenopause women?

Is there a correlation between pelvic posture and the strength of the pelvic floor muscles?

Relaterad läsning på bakingbabies

Träna rumpan trots bäckensmärta

Att träna rumpan

Varför har jag fått så platt rumpa efter graviditeten?

Bäckenbottenanpassa knäböj

Hur ska jag träna efter graviditet?

Hur kan jag träna efter levatorskada?

Roterat bäcken

Ett mycket efterfrågat inlägg om roterat bäcken

Förra inlägget handlade om SI-leder, och där nämnde jag som hastigast att det i regel inte finns någon koppling mellan anatomiska variationer och smärta. Jag ska förklara mig ytterligare.

Du är skev!

Både du och jag är nog lite skeva någonstans. Det är normalt. Det är okej. Det finns inget fel som ska eller bör ”fixas” med någon enkel eller snabb behandling hos någon behandlare av vilken profession det vara må. Strukturella förändringar och avvikelser finns hos oss alla. Ibland är de relevanta, ibland inte.Din smärta handlar inte om anatomiska felställningar som magiskt kan fixas. Ett av de bästa exemplen är Usain Bolt. Han har både en ganska avvikande bäckentippning och en skolios. Det verkar fungera fint för honom ändå.

Hittepådiagnos

”Roterat bäcken” är en hittepådiagnos som ges till patienter när terapeuten inte har någon bättre förklaring. Beskrivningen av ett roterat bäcken som orsak till dysfunktion EXISTERAR inte i medicinsk litteratur. Man skulle kunna argumentera för att den medicinska forskningen inte ”upptäckt” detta än, men det verkar alltså inte vara tal om en medicinens ”blind spot”.

Varför är det hittepå?

Bäckenbenen har knappt millimeterliten rörelse sinsemellan. Inget i bäckenet i sig kan rotera så pass att det sker en märkbar rörelse utanpå kroppen. ”Men va, finns det inga snedheter? Vad säger du människa?” Klart det finns både sneda människor överlag och akuta tillstånd av smärta som gör folk sneda. Om du nu googlar ”lumbar lateral shift” kommer dukunna hitta en massa bilder på människor som är ganska uppenbart sneda. Är det från bäckenet? Nej. En sådan sidledsförskjutning är ett sätt för kroppen att lösa en smärtproblematik i ländryggen. Ofta omedvetet och på grund av att ena rygg-sidan gör mer ont än den andra.

Min terapeut har känt på mig att sagt att jag har en rotation.

Jag vill aldrig verka dryg, jag hoppas ni läser mig rätt. Men ett uttalande om rotation eller snedhet i bäckenet får stå för den personen som uttalat det. Så här säger vetenskapen:

Motion in the SIJ is limited to minute amounts of rotation and translation suggesting that clinical methods utilizing palpation of diagnosing SIJ pathology have limited utility.”

På svenska: Vi kan inte hitta anatomiska avvikelser i bäckenet med att känna med händerna. Vi kan hitta smärta, ja, men inte något annat. Eftersom leden är stabil och inte rör sig särskilt mycket (även hos individer som upplever sig instabila), kan vi inte fortsätta berätta för patienter att roterade bäcken är orsaken till deras smärta.

Men jag har ju besvär!

Att vissa individer har ont förnekar jag alltså ABSOLUT inte. När det gäller patienter som fått smärtor under och efter graviditeter brukar jag fråga ”Hur brukar du vara? Hur brukar du står, gå, röra dig?”. Det är ofta där problemet ligger, alltså inte i anatomin utan förändringen, muskelmasseförlusten, belastningen och nya, ovana positioner. Har du en uppenbar snedhet är det troligare att dina besvär kommer från ryggen än från bäckenet.

Det är fel

Om du har fått höra att ditt bäcken är snett och att du är skev har du fått en diagnos som inte finns. Det finns däremot en ganska stark nocebo-effekt av att få höra sådana uttalanden. Om din behandlare sedan erbjuder sig att ”fixa problemet” finns en stor chans att du också kommer märka en förbättring, bara genom magiskt tänkande.  Även om du är en adekvat tänkande människa.

Behandlingen då?

Bli starkare? Rör dig mer. Rör dig smidigare. Är det på grund av en akut muskelmasseförlust eller ett nytillkommet knasigt rörelsemönster du fått pga smärtor kan ditt förhållningssätt till rörelse ha förändrats. Alltså att du alltid eller vanemässigt intar en viss position för att aktivt eller omedvetet lösa ett smärtproblem. Då är behandlingen att försöka hitta tillbaka till ditt normala, både vad gäller smärta och positionering. Men bäckenanatomin i sig själv förändras inte.

Hypermobilitetssyndrom då?

Överrörlighet påverkar individens muskuloskeletala system i stor omfattning. Den ökade elasticiteten hos stödjevävnad möjliggör större rörelseomfång i leder generellt och så även i bäckenets leder. Som sagt, all evidens pekar på att vi nästan omöjligt kan med våra händer känna rörelse i bäckenet. Men jag vet att jag en gång träffat en patient med uttalad EDS där jag kan svära på att jag kände rörelse i SI-leden. Bäckenlederna har dock något som på engelska kallas ”form and force closure” och det är en slags ledstabilitet som inte hör ihop med ledbandsapparaten. Det är genom ledens specifika form och det tryck som uppstår i leden vid stående belastning, som en ganska unik stabilitet uppstår. Det är därför inte helt rimligt (i de flesta fall) att prata om bäcken som anatomiskt ”instabila”, även vid överrörlighetssyndrom.

Fixa din bäckentippning!

Det här är en sak som ganska många patienter frågar mig om. ”Jag har så mycket svank, visst är det dåligt? Hur fixar vi det?”. Vi behöver inte fixa det! I en studie såg man att 85 % män och 75 % kvinnor hade framåttippade bäcken. Det är inte en anatomisk avvikelse, det är normalt. Det är inte förknippat med utveckling av smärtor och besvär. Däremot är din känsla av svag bål, nedsatt uthållighet i ryggmusklerna och allt annat sådant saker vi kan jobba med.

Referenser

Vad vet vi om SI-lederna?

Vad vet vi om SI-lederna?

Är det något inom mitt område (näst efter rektusdiastas) det finns mycket tveksamma uttalanden från vårdpersonal och olika behandlingsterapeuter om, så är det smärta från SI-lederna. Ganska ofta är bristen av kritiskt tänkande och krav på evidensbasering låg, även hos fysioterapeuter vad gäller SI-ledsbesvär. Det är ofta ganska svårt att behandla si-ledssmärta framgångsrikt. I och med bristen på framsteg tror jag många välvilliga kollegor tar till med någon slags magiskt tänkande. Men grejen är ju att även det sällan hjälper patienten.

Observera att detta inlägg gäller SI-ledssmärta som inte hör samman med en pågående eller nyligen avslutad graviditet.

SI-ledernas anatomi

Det vi vet idag om SI-lederna grundas mycket på en fullständig översikt av Si-ledens anatomi och funktion som publicerades 2012 (Vlemming et al). Det är en väldigt tydlig genomgång och ligger bland annat till grund för när jag säger ifrån över vansinniga videos som visar ”hur mycket bäckenet kan öppna sig under förlossning”. Si-leden har en form som ett plant C och går mellan korsbenet (nedersta delen av ryggen) och ilium (en del av bäckenet). Leden är involerad i kraftöverföring och belastning från ryggrad till benen. Si-leden har en mycket omfattande ”ligamentär apparat” . Utöver den finns ett fåtal muskler som också förstärker strukturen – Latissimus dorsi via thorakolumbara fascian, gluteus maximus och piriformis.

Vad vet vi om besvären?

Ungefär 13 % av alla som söker vård för ländryggssmärta har egentligen SI-ledssmärta. Vi vet numera att roterade bäcken och framåttippade bäcken är helt normala anatomiska variationer som inte är sammanhörande med smärtproblematik. Det handlar alltså allt som oftast om smärta som är en egen företeelse, utan anatomisk avvikelse.

Särskilj på SI-ledssmärta och SI-ledsdysfunktion

Det finns två olika perspektiv på Si-ledsbesvär, som ofta används eller tolkas synonymt, men som står för ganska olika saker.

  • Den ena är SI-ledssmärta. Du har ont i Si-leden, punkt.
  • Det andra är SI-ledsdysfunktion. Där menar man att den mekaniska kraftöverförande funktionen som SI-leden står från fungerar dåligt och ger upphov till symtom.  

Rörelse och biomekanik

Si-ledens rörelse är liten och omärkbar. Vid en Si-ledsdysfunktion är det en mekanisk påverkan på leden som ger sig till känna som en påverkan på kraftöverföring från mellan bål och ben. Graviditet, ankyoloserande spondylit och traumatiska frakturer är de främsta orsakerna till mekanisk dysfunktion i leden. Märk väl att det inte är ett av/på eller svartvitt funktion/dysfunktionsförhållande här. Man kan, som i allt annat, ha grader av dysfunktion.

Men de flesta som lider av SI-ledssmärta har INTE av en dysfunktion i leden, enligt rådande evidens. Rörelsespannet är mycket litet, upp emot 4 grader rotation och 1,6 mm translation. Jämför det med 180 graders rörlighet i axelleden, så förstår du hur lite SI-leden kan röra sig. Dessutom har man inte i studier kunnat hitta någon rörelseskillnad i lederna hos individerna som har ont i bara en av sina två SI-leder. De allra flesta har alltså ont i Si-leden utan känd orsak.

Det vi vet idag är följande:

Si-ledsbesvär är ofta en summa av en rad fysiska, psykologiska, sociala och hormonella faktorer som mixas ihop till ett smärttillstånd. Besvär som sitter kvar efter graviditet har i forskning konstaterats höra samman med en rad faktorer. Högintensiv smärta och hög grad av funktionshinder under graviditet har visats öka risken för att besvären kvarstår längre än 6 månader postpartum. Bäckenbottendysfunktion verkar öka risken för ihållande bäckensmärta. Sammantaget verkar muskelstatusen i området spela en roll.

Vad är det som gör ont, då?

Hos personer med ankyloserande spondylit uppkommer smärtan av ett inflammatoriskt tillstånd i leden som orsakar eller associeras med smärtan. En annan hypotes som mer hör ihop med ”SI-ledsdysfunktion” omfattar leden blir instabil genom utdragna ligament eller en skada på ledkapseln. Utöver detta tror man att olycksfall som är den främsta orsaken till mekanisk ledpåverkan. Man tror eventuell att graviditeter eller förlossningar också kan ge upphov till upprepade mindre trauman som producerar, upprätthåller och ökar inflammatorisk aktivitet i leden. Detta är dock inte vetenskapligt fastställt riktigt än.

Undersökning

Den vetenskapligt belagda fysiska undersökningen är (nu blir det nördigt för fysios):

  • Östgårds test/P4
  • FABER (flexion, abduktion, utåtrotation)
  • Kompressionstest i sidliggande
  • Gaenslens test
  • Palpation av ”long dorsal ligament”
  • ASLR

Om tre av dessa är positiva är det sannolikt att smärtan kommer från SI-leden.

Obs – en gravid person med SI-ledssmärta skulle jag aldrig utsätta för så här många test. Det räcker ofta med anamnes, P4 och ASLR för att kunna starta upp behandling och ge råd. Att utföra alla dessa test på en gravid person kommer i många fall dra upp volymen på smärtan markant.

Fel i undersökningen

När man i medicinska sammanhang pratar om testers reliabilitet menar man att det testet faktiskt innebär det vi tror att vi testat. Många traditionella undersökningsmetoder och tester som man använt för att se om patienter har SI-ledssmärta är nuförtiden konstaterade som icke-reliabla. Det finns ett gäng kliniska tester som är reliabla för att upptäcka SI-ledssmärta (se listan ovan). Det finns inte något som är korrekt och reliabelt för att konstatera en SI-ledsdysfunktion. För detta behövs speciell röntgen med markörer över benen och undersökt rörelse i leden och/eller ultraljudsledd injektion med smärtlindring in i leden, där resultatet blir att smärtan försvinner.

Behandling

Tyvärr är forskningsläget ganska magert. Vi har evidens för att bäckenbälten kan hjälpa mot SI-ledssmärta under graviditet. Det finns också enstaka studier som påvisat positiv effekt av fysioterapi/träning vad gäller minskning av funktionsbortfall, sänkt smärta och förbättrad livskvalitet. Individer med SI-ledssmärta är inte en homogen grupp och behandlingen behöver alltid individanpassas.  Vissa kan också komma att behöva injektionsbehandling och kirurgi, men det är enligt min erfarenhet mycket svårt att få tag på.

Överrörlighet då?

Förekomsten av bäckensmärta under graviditet är högre hos individer med överrörlighetssyndrom. Bland dem som får kvarstående besvär (av alla som haft bäckensmärta under graviditet) kan upp emot en tredjedel vara överrörliga. Det är inte helt hundra fastställt, men det verkar som att överrörlighetssyndrom kan ge upphov till repetitiva mikrotrauman i leder. Detta kan vara en orsak till smärta. Det är ofta främst i främre bäckenleden (symfysen) som det skapas märkbara rörelser. Men eftersom bäckenet är en ring kommer rörelse framtill ge nötning även i bakre lederna.

Attityder hos vårdpersonal

Om du hittat hit och är en patient med SI-ledssmärta har du troligen stött på en del olika typer inom vården. Det finns de med ett kirurgiskt perspektiv på problemet som anser att SI-ledssmärta inte är något att lägga tonvikt vid -eftersom det inte går att lösa med kirurgi. Det finns en liten grupp som ser på det hela ur ett smärt-perspektiv och som kommer hänvisa till/erbjuda behandling som handlar om bedövningsinjektioner i leden. Dessa är sällsynta men dyker upp då och då. Fysioterapeuter, kiropraktorer, naprapater och andra manuella terapeuter fokuserar istället ofta på de hållningsrelaterade och biomekaniska aspekterna av besvären. Då landar behandlingen ibland i justeringar, manuella knak-och-brak-behandlingar, hållningsjustering eller träning.

De terapeuter som fokuserar alldeles för mycket på begreppet ”Si-ledsdysfunktion” är ofta ute på hal is, eftersom evidensen  och rådande forskningsläge inte riktigt understödjer att merparten av patienterna lider av just en leddysfunktion. Forskningen verkar faktiskt snarare mena på att många manipulationer och justeringar av SI-lederna i bästa fall är verkningslösa och i värsta fall förvärrar besvären.

Referenser

Läs mer på bakingbabies

TIPS/REKLAM

Webbkurserna “Träning efter vaginal förlossning”/”Träning efter kejsarsnitt” är båda anpassade för att fungera för dig som haft eller har bäckensmärta.

Läsarfrågor om bäckensmärta efter graviditet

Ämnet bäckensmärta som inte går över efter graviditet är något jag skrivit mycket om tidigare.

Här kommer ett urval av tidigare inlägg:

Kortfattat så pratar vi nu om graviditetsrelaterad bäckensmärta, i folkmun ofta kallat ”foglossning”. I och med att det inte är några fogar som varken lossnar vill vi gärna komma bort från det begreppet. Bäckensmärta beror på många olika saker och finns också kvar av en rad med olika orsaker. Rekommenderar vidare läsning i tidigare inlägg för att få en grundläggande bild om ämnet.

Jag har samlat ihop några frågor om ämnet och tänkte ta upp dem här.

Jag vill börja springa efter en graviditet med bäckensmärta. Hur går jag till väga?

Jag tänker att en graviditet med bäckensmärta inte är en optimal uppladdning för någon träningsform. Gissningsvis är du ganska otränad och har tappat både muskelstyrka och kondition? Är du i dagsläget smärtfri från tidigare bäckensmärta behöver du inte ta särskilt mycket hänsyn till det, mer än att du kanske också bör påbörja ett rehab/träningsupplägg för ben/rumpmuskler. Är du hyfsat smärtfri och känner att du är i okej form i övrigt, kan du börja med försiktig stegrad löpning. I denna inläggsserie om löpning har jag gjort en omfattande genomgång av ämnet.

Är det uteslutet att börja springa med viss smärta kvar?

I de flesta fall vill jag att mina patienter ska klara smärtfria promenader i minst 5 km innan vi ens börjar prata om löpning. En viss grad av smärtfrihet och toleransnivå för belastning vill jag gärna se innan vi stegrar träningen till löpning. Samtidigt – jag har personligen en krånglande bäckenled efter mina graviditeter som ALDRIG reagerar på löpning (och jag springer ca 4 mil i veckan), men som kan bli sur efter vissa sorters långa, raska promenader på hårt underlag. Hade jag väntat ut att jag ALDRIG skulle ha ont i gående innan började springa hade jag nog fått vänta tills livets slut. Och tänk så många härliga löptimmar jag då missat! Min devis vad gäller löpning är alltså: Du måste testa för att veta. Känns det bra, så är det bra.

Men hur ska jag tänka kring smärtorna egentligen?

Jag ska försöka göra det enkelt för dig. Du ska inte springa med smärta om det tidigare visat sig vara en dum idé, alltså att smärtan går bananas efter att du gått över gränsen.

Men, du kan få springa, träna eller belasta utöver smärtgräns:

  • Det går över inom 24 timmar efter belastningstillfället.
  • Om att undvika smärta har inte hjälpt tidigare, så att du känner dig beredd att testa något nytt.
  • Smärtan ändå hålls på en nivå då tål med. Vi brukar säga under 5 på en 0-10-skala, eller högst gult på ett trafikljus (grönt-gult-rött).

Vad kan man göra åt bäckensmärta långt efter förlossningen?

Det jag gör med mina patienter är att jag bryter ner alla smärtande eller svåra moment i småbitar, och tränar på dem. Ofta behöver du göra precis det som är svårt, smärtsamt eller läskigt – fast i delar. Det kan handla om att utsätta dig för ”spretiga rörelser”, men förskitigt och successivt ökande. Det kan också vara att träna upp balans och styrka vid enbensbelastning. Övningarna kan också syfta till att öka din toleransnivå för hastiga rörelser. Det kan också omfatta en långsamt stegrad rehabprocess där du utökar dina promenader över många, många månader. Det här är ofta svårt att göra själv, ta hjälp av en engagerad fysioterapeut!

Varför fick jag bäckensmärta direkt efter förlossningen om jag inte hade ont under graviditeten?

Vissa förlossningar är som en extremsport, och tar lång tid. Det är rimligt och inte särskilt ovanligt att det uppstår smärtor och besvär i samband med ovana och utdragna, intensiva fysiska ansträngningar. Det finns en del personer som får sin debut av bäckensmärta just vid förlossningen. Det kan bero på den uppmjukning av bäckenet som sker under graviditeten och det tryck som uppstår mot bäckenet under barnets passage genom det. Har du fått besvär av bäckensmärta efter förlossningen kan man i många fall se det som en slags ”idrottsskada”. Jag skulle rekommendera dig att söka fysioterapeut och få hjälp och stöd i dina rehabilitering.

Referenser

Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis

Exercise-induced hypoalgesia after acute and regular exercise: experimental and clinical manifestations and possible mechanisms in individuals with and without pain

Tips och reklam

I mina webbkurser för träning efter graviditet har jag lagt in övningar som också kan vara behandlande för bäckensmärta efter graviditet. Det programmet är upplagt på ungefär samma sätt som den rehabprocess jag tar mina patienter igenom.

Behandling av symfyssmärta

Behandling av symfyssmärta

Bakingbabies är allra, allra mest en sida för folkbildning. Men ibland finns anledning att dyka in några lager djupare i ämnen, så att det blir utbildande för vårdpersonal istället. Det här inlägget är tänkt att vara ett sådant, ett djupdykande inlägg om behandling av symfyssmärta.

Symfysen

Symfysis pubis är en broskfog som består av en ”fibrös skiva” omgiven av bäckenben på vardera sida. Den är omgiven av fyra ligament. Ledstabiliteten kommer mestadels från ligamenten och dessa neutraliserar skjuvrörelser och drag. Stabiliteten blir också förstärkt av obliquerna och rectus abdominis . Ledytorna är inte plana utan det finns små fördjupningar och åsar. Normalt är mellanrummet mellan bäckenbenen 4-5 mm och vidgas 2-3 mm under graviditetens sista del. När det finns ett mellanrum på mer än 10 mm anser man att det finns en symfysdiastas. Detta kan vara helt asymtomatiskt. Graviditeter leder till förändringar i belastningen på bäckenet, uppmjukning av ligament och också försvagad muskulatur. Detta kn förändra bäckenets förmåga till kraftöverföring och yttra sig som symfyssmärta. Graden av relaxin under graviditeten har ingen korrelation med graden av symfyssymtom (eller annan bäckensmärta under graviditet).

I optimala fall sker en effektiv anpassning för varje specifikt belastningbehov genom kompression av leden. Detta sker genom ett samarbete mellan muskel- och ligamentkrafter och tyngdlagen. Under graviditet har ligament och muskler eventuellt inte samma förmåga till effektivt samarbete, och det sker en förändring i belastning på bäckenet.

Symfysdysfunktion

Symfysdysfunktion är ett samlingsnamn för tillstånd och besvär i symfysen. Den mest kända är främre bäckensmärta under graviditet och 1 av 5 gravida är drabbade av detta. Under graviditet sker en uppmjukning och vidgning av bäckenet som syftar till att bebisen ska få en lättare passage genom bäckenet, och det finns en koppling mellan denna uppmjukning och smärta. Dock får alla en uppmjukning, men alla får inte smärta. I sällsynta fall sker ett trauma mot främre bäckenleden vid en vaginal förlossning, en så kallad symfysruptur. Andra orsaker till symfyssmärta är idrottsskador och infektioner.

Symtom av symfysdysfunktion

Symtomen kan varier från individ till individ, men de vanligaste symtomen är smärta i pubisbenet och specifik i själva leden, smärta som strålar upp mot ljumskarna eller ner i underlivet. Smärtan förvärras av aktiviteter när vikten förs över från ena benet till det andra. Gående, trappgång, stå på ett ben och vända sig i sängen är det vanligaste aktiviteterna som triggar smärta. Smärtan kan också komma som ett hugg vid utåtföring av benen och göra att påklädning, kliva ur bil eller komma ur sängen kan bli tufft.

Undersökning

Du behöver i vissa undersöka och differentiera från ländryggs- eller SI-ledssmärta eller ligamentär smärta från bålen/buken. Specifik symfyspalpation ger väldigt tydliga svar. Observera att palpationen bör vara väldigt lätt, ett hårt tryck kan ge upphov till avsevärd smärta. MAT-test ger väldigt tydliga svar. Trendelenburg visar ofta en oförmåga att hålla bäckenet i ett horisontellt plan och den motsatta skinkan sjunker. ASLR ger också bra information och kan antingen vara svår eller omöjlig att utföra. Om du testar att stabilisera genom manuell tryck på höftbenskammarna kan ASLR bli lättare att genomföra, men kan ibland också öka smärtan.

Diagnosticering

Diagnos på symfymssmärta kan ställas direkt efter anamnes och fysisk undersökning. Men för att bekräfta en diastas eller en symfysruptur behövs röntgen. Det interpubiska avståendet kan även ses med transvaginalt ultraljud.

Behandling av symfyssmärta

Behandlingen står på två ben. Det ena är att undvika saker som förvärrar smärtan – det vill säga aktiviteter som belastar ett ben eller lägger för mycket drag eller belastning på bäckenets leder. Dessa råd är ”skåpmat” för fysioterapeuter och lägger jag inte tid på här.  Det andra ”behandlingsbenet” handlar om att minska smärta, förbättra musklerfunktion och bäckenets förmåga att tåla kraftöverföring. Ibland upplever jag att fysiokollegor över landet enbart fokuserar på information om undvikande av aktiviteter och andra generella råd. Man glömmer att också ge fortsatt stöd och behandling. Under graviditet blir behandlingen ofta något begränsad av att graviditeten och smärtans orsak liksom fortgår, men det finns fortfarande mycket att göra. TENS, vattenträning, anpassad annan träning och annan smärtlindring är ofta i behandlingsarsenalen.

Det är viktigt att prata med patienten om förlossningsställningar. Det går tyvärr inte att lita på att vårdgivare på förlossningssjukhuset har kunskap eller tid att sätta sig in i detta. Patienten och eventuella anhöriga måste ta ett stort ansvar själva för detta. Du kan läsa mer här:

Bäckensmärta och förlossning

Föda med foglossning

Besvär efter graviditet

All bäckensmärta försvinner inte ”automagiskt” vid förlossningen. Ta för vana att följa dina patienter även månaderna efter graviditeten för att se att allt landar väl. Det finns också symfysbesvär som kan uppstår vid själva förlossningen. Det ena är en ruptur av symfysen. Det är ovanligt men sker ändå några fall per förlossningssjukhus och år. Oftast märker man inte detta förrän individen har oerhörda svårigheter att komma upp och stå och gå efter födseln. Det är tyvärr snarare regel än undantag att dessa felbehandlas på sjukhusen, är min erfarenhet. Det finns även ovanliga fall av ”osteomyelit”, alltså en bakterieinfektion som når in till symfysen efter förlossningsskada i mjukdelar.  Smärta i symfysen efter graviditet kan påverka den fysiska förmågan att leva att aktivt liv i den utsträckning man önskar och kan leda till social isolering. Individer med symfyssmärta efter graviditet har en ökad risk att drabbas av ångest och depression.  

Symfysruptur

En separation större än 25 mm efter förlossning pekar på att det finns skador på ligament runt omkring symfysen. Detta är sällsynt men kan förklaras av stora barn (över 4000 g), smalt bäckenutlopp, tidigare trauma mot bäckenet, snabbt förlossningsförlopp eller ett väldigt långt förlopp. Rupturen kan ge väldigt intensiva symtom akut men gör inte det i exakt alla fall, och då finns risk att symtomen smyger sig på i efterhand som en känslighet mot belastning. Det främsta symtomet är smärta och inflammatoriska reaktioner.

Akuta skedet

Behandling av symfyssmärta oavsett orsak. Det finns gemensamma nämnare i behandlingen av akut debuterande symfyssmärta efter graviditet oavsett orsak. Gånghjälpmedel, sidliggande vilopositioner med stöd mellan knäna, blockförflyttningar i säng, smärtlindring och optimal dosering av vila/belastning utifrån smärtan brukar vara det mest grundläggande. Vid en symfysruptur kan bäckenbälten vara bra, men vid andra tillstånd kan det förvärra och trigga smärta. Glöm inte att smärtlindring är viktigt och att det kan behövas insatser från läkare båda vad gäller diagnostik och behandling.

Senare behandling

Alla muskler som finns runt omkring symfysen behöver ofta inkluderas i uppbyggningsskedet i behandling av symfyssmärta. Lågintensiva rörelser med begränsat rörelseutslag för magen, lårens alla muskelgrupper, rumpan, ryggen och bäckenbotten bör inkluderas. Att identifiera de rörelser som triggar smärta och besvär och till en början fortsatt undvika dem är en god idé. När smärtan och besvären börjat lägga sig bör du och patienten tillsammans bryta ner besvärsgivande aktiviteter i mindre delar och börja öva upp toleransen för enbensbelastning och drag mot symfysen i abduktion och/eller bålens flexion.

Sist i rehabupplägget

Följ din patient med glesare besök över tid. Det går att återfå full funktion i de allra flesta fall, bara ni skyndar långsamt. Jobba för att återfå funktion till löpning, kliv i sidled, fullstora situps och full funktion vid rotation av bålen.

Prognos

Prognos är mycket god för de allra flesta patienter.  Det finns fall där smärtan och besvären kvarstår över lång tid, men det finns ingen samlingsdiagnos utan varje sådant fall bör utredas och behandlas som ett unikt fall.

Differentialdiagnoser

Vid behov av att tänka ”utanför boxen” kan du fundera kring följande differentialdiagnoser:

Referenser

Symphysis pubis dysfunction: a practical approach to management

Postpartum pubic symphysis diastasis-conservative and surgical treatment methods, incidence of complications: Two case reports and a review of the literature

Postpartum Pubic Symphysis DiastasisOsteomyelitis of the pubic symphysis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus after vaginal delivery: a case report and literature review

Du har inte ett instabilt bäcken

Du har inte ett instabilt bäcken

Det är en finkänslig sak, det här med att säga att någon har fel. Speciellt känsligt är det att säga att någon har fel i sin egen hälsouppfattning. Jag brukar utgå ifrån att alla jag träffar som patienter har en adekvat uppfattning om sin egen hälsa. Men just det här handlar med om språkbruket som vi vårdgivare och professionella använder.

Om vi pratar om saker som instabila, kommer resultatet bli att personen som lever i den ”instabila” kroppen blir rörelserädd. Sen blir smärtan ofta en självuppfyllande profetia, för någon som är rädd för att röra sig och belasta kroppen kommer bli väldigt svag. Du som vårdgivare måste sluta prata om bäcken som instabila. Du som lever med bäckensmärta måste våga utgå från att bäckenet är stabilt, även om det inte känns så.

Låt mig förklara.

Bäckenledssmärta kommer i tre versioner.

1)Graviditetsrelaterad bäckensmärta.

2) Smärta i bäckenlederna på grund av specifik skada eller sjukdom (reumatisk sjukdom eller efter en olycka).

3) Smärta i bäckenlederna av okänd orsak.

Vanligast att inte veta orsak

Det tredje alternativet är förstås svårt för en individ att acceptera, men det är det vanligaste. Det är faktiskt samma sak med ryggsmärta. De allra flesta som har ont i ryggen har det av okänd orsak. En fysioterapeut eller annan kroppsterapeut kan klämma och känna på dig och identifiera att det är i dina bäckenleder som smärtan återfinns. Det är inga konstigheter.

Det som din vårdgivare dock inte kan hitta är varför du har ont. Man kan ha ont i själva leden, i ledkapseln eller i omkringliggande ligament. Det är också troligt att hela eller delar av smärtproblematiken handlar om en överkänslighet i nerverna i området, att de helt enkelt smärtsignalerar när belastning och stimuli egentligen ligger helt inom normalspannet.

Bäckenets roll i rörelseapparaten

Bäckenet är själva bryggan för kraftöverföring mellan bål och ben. Bäckenlederna har ungefär 4-6 graders rörlighet. Jämför det med axelns 180 grader. Vi har ganska ofta fog för att prata om överrörliga axlar. Jag vet personer som kan få axeln att gå ur led bara de tvättar håret lite oförsiktigt. Att prata om instabilitet i bäckenet är en helt annan sak. Eller är det kanske relativt? Nja. I tester har man uppmätt rörelser i bäckenet som är ungefär 0,2 mm i olika riktningar. Inte ens en millimeter. Jag vet att det finns manuella terapeuter som säger sig kunna känna rörligheten i bäckenlederna. Så här säger forskare om detta:

”However, given the inherent perceptual difficulty in detecting such tiny movement, it is likely that any perception of movement could be attributable to other factors such as soft tissue motion or pain-associated muscle activation as a response to nociceptive activity.”

Det finns ingeting i modern forskning som tyder på att smärta i bäckenlederna faktiskt handlar om instabilitet eller förändringar i rörlighet. Du har inte ett instabilt bäcken!

Kan inte bäckenet bli instabilt?

En olycka eller skada, repetitiv stress eller genetiska faktorer kan göra att rörligheten i en led ökar jämfört med hur det var ursprungligen. Men just bäckenlederna är EXTREMT stadiga strukturer. Det krävs ett väldigt trauma för att öka rörligheten i bäckenlederna ens lite. Det kräver LÅNGT mycket mer belastning än vad du utsätts för under vardagliga aktiviteter eller tränings/idrottsutövande. Jag har träffat ett fåtal individer med riktig instabilitet i bäckenet. Då har det handlar om bil- eller ridolyckor och i ett unikt fall om en patient med Ehler Danlos syndrom.

Under graviditet då?

Under graviditet kan du ha ont i bäckenet, ja. Men inte ens då handlar smärtan om instabilitet, även om smärtan delvis kan förklaras av den hormonella uppmjukningen.

Smärta betyder inte instabilitet

Smärta i bäckenlederna betyder inte att du är instabil, smärtan betyder att du har ont. Det är i allmänhet inte så enkelt att förklara smärta, som att smärta alltid tyder på en skada eller dysfunktion. Det är så ibland, säg om du lägger handen på en varm spisplatta. Att du har smärta kring en bäckenled säger oss helt enkelt att du har smärta där. Hur du tolkar den informationen kommer också avgöra hur smärtsamt du upplever det hela. Om du tolkar smärta som att du är bräcklig och instabil kommer det onda garanterat göra ondare.

Du konserverar besvären genom att fokusera på instabilitet

Hypotesen att du har ont i bäckenet på grund av instabilitet saknar rimlighet och evidensbas. Har en duktig vårdgivare identifierat att du har ont i bäckenlederna är det med stor sannolikhet korrekt. Ganska ofta möter jag dock patienter som har mest ont i alla omkringliggande muskler, men som ändå fått omdömet att de har ont i bäckenlederna. Därför vill jag lägga emfas på att du ska ha blivit undersökt av någon som är van att jobba med bäcken. Om det du tar med dig från ett vårdbesök är att du är instabil i bäckenet kommer detta troligen öka din smärta. Detta kommer leda till att den rimliga responsen blir att du ska vara försiktig och undvika saker som kan göra ont. Undvikandebeteenden upprätthåller smärta och funktionsnedsättning. Du blir allt svagare eftersom du inte belastar kroppen som tidigare.

”Du är instabil, du behöver träna upp stabiliteten”

Om du tror att du är instabil och ditt träningsprogram syftar till att göra dig stabil igen kommer du troligen gå omkring och spänna en massa muskler, bara för att öka känslan för att ”göra vad du kan” för att minska din instabilitet. Det här muskel-spännandet i tid och otid kan också bli en alldeles egen orsak till smärta, i exakt samma område som du har ont. Då blir ofta resultatet att du får mer ont av rehabupplägget.

Vad säger min smärta då?

Din smärta säger att du har strukturer i eller runtomkring bäckenlederna som är smärtkänsliga. Många faktorer kan påverka känsligheten hos bäckenlederna. Om du inte har en pågående reumatisk sjukdom eller ett tidigare trauma från en olycka som du vet att orsakat en skada i bäckenlederna kan du utgå ifrån att leden i sig är okej. Du behöver inte vara rädd för smärtan, men du ska förhålla dig till den. Du behöver träna dina känsliga vävnader att förhålla sig till och reagera väl på fysisk belastning. Det ska helst inte göra jätteont at träna, mest för att smärta ofta föder smärta. Men samtidigt behöver du inte vara rädd för smärtan. Den är inte ett tecken på att du ska gå sönder.

Du har inte ett instabilt bäcken

“Jag upplever det här som skuldbeläggande”

Min mening är inte att ifrågasätta din upplevelse av smärta. Jag menar absolut inte heller att säga att din smärta sitter i huvudet. Jag vill dock få både dig och din vårdgivare att börja formulera om smärtan så att den inte längre är fokuserad runt “instabilitet” och att lösningen skulle vara “stabilitet”. Det tror jag att kan göra stor skillnad.

Referenser

Vidare läsning på Bakingbabies

Graviditetsrelaterad bäckensmärta – vad gör ont?

Vad är bra och dålig smärta?

Swishdonation
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa.
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!

Främre bäckensmärta efter graviditet

Läsarfråga om främre bäckensmärta efter graviditet

Min dotter föddes vaginalt med sugklocka och utdragen förlossning för fem år sedan. Under graviditeten kändes det som en tyngd mot bäckenbotten och som att jag hade en spricka i bäckenbenet. Efter förlossning hade jag komplikationer med moderkakan och dessutom så ont att jag måste gå framåtlutad i veckor. Jag var trots det väldigt aktiv och promenerade ca 4 timmar om dagen eftersom min dotter skrek mycket förutom när vi promenerade med bärsele utomhus. Det tog år innan jag kunde ha smärtfria samlag men även nu kan jag känna som en tyngd efter samlag eller onani, att jag har som en spricka i bäckenbenet tex när jag yogar eller ställer mig med benet brett isär. Jag har tagit upp det med min gynekolog flera gånger men hon har inte gett några specifika råd. Vad anser du? Varmt tack på förhand!

Läsarfråga

Hej frågeställaren!

Jag kommer försöka resonera och sortera i de symtom och besvär du beskriver. Jag förstår att allt hänger ihop för att de både funnits hos dig, men också under en ihophängande tid. Men jag skulle gärna vilja analysera sak för sak, för alla symtom har nog inte nödvändigtvis beroende av varandra.

Tyngd mot bäckenbotten

Grvaiditeter är tunga och det är i mångt och mycket bäckenbotten som får bära och lyfta magen och dess innehåll. Utan att veta något mer är mitt generella svar att tyngd mot bäckenbotten under en graviditet är normalt, även om det för all del är jättejobbigt. Extra jobbigt och tungt kan det kännas om man har åderbråck i underlivet, inuti eller mer ytligt.

Läs  mer:

Bäckenbotten under graviditet

Genitala åderbråck

Smärta framtill i bäckenet

Bäckenet har tre leder och den främre leden sitter mitt i blygdbenet. Graviditetsrelaterad bäckensmärta som främst sätter sig framtill i bäckenet brukar beskrivas ganska precis så som du skriver, eller som ”en yxa i blygdbenet”. Det kan variera från en molvärk till ytterst intensiva smärtor, smärtor som ger en känslan av att kunna gå mitt itu.

Läs mer:

Graviditetsrelaterade bäckensmärta – vad gör ont?

Om symfyssmärta och symfysruptur

Bäckensmärta efter förlossningen

Förlossningen?

Du beskriver inte så mycket om förlossningen. Var det själva problemen med moderkakan gjorde att du hade ont efteråt, blev det en akut operation eller något sådant? Eller var det något med själva förlossningen som gav dig nya eller ökade smärtor? Eller vad det ”bara” den graviditetsrelaterade smärtan som satt kvar?

Här kan du läsa på Bäckanbottenutbildning.se om symtom av missade eller defektläkta förlossningsskador.

Optimal belastning

Vi fysioterapeuter jobbar mycket enligt begreppet ”optimal belastning” där vi försöker vägleda patienten till att vara så fysiskt aktiva som möjligt, men under smärtgräns. Fyra timmars promenad per dag trots pågående bäckensmärta låter väldigt mycket. Jag menar inte alls detta skuldbeläggande, så missförstå mig inte. Men: att belasta så mycket mitt i ett pågående smärttillstånd postpartum kan bidra till att göra att smärttillståndet blir mer långvarigt och svårt att bli av med. Jag menar inte alls att påpeka något i stil med ”du gjorde fel”, för naturligtvis gjorde du det som blev bäst i situationen. Menar bara att det kan vara en förklaring till att besvären inte gått över.

Smärta vid sex

Jag vet heller inte var din smärta satt, i samband med samlag. Är det samma bäckensmärta som annars, och triggades av att du särade på benen? Eller var det mer en smärta som satt inuti, från bäckenbotten? Om det är det senare, då kan dessa besvär behöva en analys var för sig. Finns det en förlossningsskada i grunden? Hur är ditt knip, funkar dina bäckenbottenmuskler bra? Är de kanske väldigt spända? Tyngd efter orgasmer kan tyda på att du får en krampreaktion i bäckenbotten, vilket kan höra ihop med en överspänningsproblematik. Överspänning i bäckenbotten kan också triggas av bäckenledssmärta.

Läs mer:

Sex efter förlossning – ett inlägg som tar upp olika orsaker till att sex inte känns bra, men dock inte tar upp bäckenleds-aspekten på själva rörligheten som ofta krävs vid samlag.  

Överspänd bäckenbotten

Ont i bäckenet – påverkar bäckenbotten?

Smärta framtill i bäckenet vid belastning

Det låter, igen, som att du har kvar en bäckensmärta som är lokaliserad i främre bäckenleden. Gynekologer kan väldigt mycket om väldigt många saker, men de jobbar generellt inte med ledsmärta, även om den uppstått i samband med graviditet/förlossning. Det kan vara därför du har svårt att få gehör! Jag skulle rekommendera dig att gå till en fysioterapeut för att få en bedömning och behandling.

Främre bäckensmärta efter graviditet

Du som har liknande erfarenheter får gärna fylla på med input och tankar i kommentarsfältet.

Är det bra att stretcha som gravid?

Är det bra att stretcha som gravid?

På frågan om det är bra att stretcha som gravid finns inget riktigt bra, vetenskapligt grundat svar. Jag har tidigare skrivit om stretching och att det kanske inte egentligen är så bra för något alls. Det mest grundläggande svaret för dig som gravid är att du helst inte ska börja med en massa nya tränings- eller stretchinggrejer som kroppen inte är bekant med sedan tidigare. Fortsätt med saker som är väl beprövade att din kropp gillar.

Låt mig vara lite extra tydlig:

Det är  egentligen inget fel i sak med att börja med någon ny slags träning som gravid. Det är ett viktigt tillfälle att ta hand om sig själv och kroppen. Då ska naturligtvis mitt förstnämnda råd inte vara ett hinder, för nya och bra vanor. Men det kan vara klokt att ha en professionell att bolla med om graviditetsträningen omfattar nyheter som kroppen inte är van vid. Annars kan det vara svårt att analysera hur det nya känns, och om det är bra eller dåligt.

Stretching och träningsformer som inkluderar mycket stretching anses ofta vara en en lättsamma och harmlösa.

Men är de alltid bra under graviditeten?

bäcken 003

Känns det bra, så är det bra.

Det finns många rekommendationer och rön. Alla vetenskapliga råd jag läst mynnar ut i samma slutsats: Så länge den gravida kvinnan känner i sin kropp att träningsformen, vad den än vara må, är skön, bra och välgörande – så är den det.

Fördelar med att stretcha som gravid

De tänkta fördelarna med att stretcha mycket som gravid är att det kan hjälpa att bibehålla en god muskellängd i muskler som annars lätt stelnar till och blir trötta. Det här har vi alltså egentligen inte så mycket belägg för. Stela muskler är oftare ett symtom på att musklerna är för svaga för den belastning de utsätts för, stretching kommer bara påverka muskellängden marginellt.

Läs gärna inlägget om graviditet och hållningsförändringar för att förstå vilka muskler det kan vara. Läs också gärna resonemanget om smärtspiralen som pågår hos kvinnor med bäckensmärta för att bättre förstå hur musklerna kan bli spända, stela, ömma. 

Saker att tänka på när du stretchar

Gör ingenting som gör ont, stretchingen ska på sin höjd kännas “gott-ont”. Undvik att liksom “studsa” i ytterläget. Håll inte mer än 30 sekunder innan du utvärderar hur det känns. Utvärdera även 2-3 timmar efteråt och morgonen därpå. Har stretchingen gett dig värk eller smärta bör du undvika den!

Nackdelar med att stretcha som gravid

Under graviditeten mjukas kroppens leder och framförallt bäckenet upp, allt för att möjliggöra barnets passage  under förlossningen. Uppmjukningen orsakar dock att ledband och ligament som håller ihop kroppen blir lite mjukare och lite mer stretchiga. Under intensiv stretching kan du råka sträcka ut både ligament och muskler, och ligamenten kan smärtsignalera kraftigt i efterhand.

Eftersom bäckenlederna är mest utsatta för uppmjukningen är en del stretchövningar ofta olämpliga. Detta kan gälla bland annat de som inkluderar att benen korsar mittlinjen eller stretchövningar som gör att höften roteras ut och knät förs ut långt åt sidan. Benen bör med fördel hållas med ett jämnt avstånd hela tiden för en kvinna som har bäckensmärta. Jag brukar likna det vid att du ska att hålla benen “som en tågräls”, alltså jämnt parallellt, inte tätare eller bredare isär än så.

Om du vet med dig att du är väldigt rörlig eller till och med “överrörlig” kan det vara olämpligt att stretcha intensivt när du är gravid. Bindväv och ledband är då ännu mjukare än vanligt. Mycket stretching kan lätt bli smärtprovocerande och bli ibland sådant som triggar igång en bäckensmärta.

Överaktiva muskler vid överrörliga leder

Min erfarenhet är att många gravida kvinnor upplever sig stela, på grund av att musklerna får jobba ovanligt hårt för att hålla de uppmjukade lederna på plats. De hårda och spända musklerna kanske inte mår allra bäst av intensiv stretching. Istället kan du jobba med försiktig uppmjukande träning som ökar blodcirkulationen. På så sätt minskar spänningen i musklerna. Vattenträning kan vara en sådan lämplig aktivitet.

Hur är det när under amning?

Forskningen är inte helt enkel att tyda i detta sammanhang. Den hormonella uppmjukningen i kroppens leder verkar inte vara särskilt beroende av amning. Istället verkar halterna av dessa hormoner successivt återställa sig de första 6 månaderna efter förlossningen, oavsett amning eller ej. Jag brukar således rekommendera att följa ungefär samma riktlinjer för träning och stretching de första 6 månaderna efter en graviditet som under densamma.

wpid-20120607_072659.jpg

Är det bra att stretcha som gravid eller nyförlöst?

Om träning och stretching känns bra är det bara att fortsätta.

Min erfarenhet är dock att många oftare behöver blodcirkulationsfrämjande muskel/rörlighetsträning hellre än intensiv stretching. Det som kan vara viktigt är att inte bara avgöra hur det känns i kroppen just medan du tränar/stretchar, utan även några timmar efteråt samt morgonen efter. Överrörlighetsrelaterad värk kan komma som en reaktion efter nattvilan, till skillnad från träningsvärk som kommer mellan 36-48 timmar efter träning.

Hur du egna erfarenheter?

Berätta gärna!

Vidare funderingar om träning och graviditet?

Missa inte webbföreläsningen här, i den går jag igenom myter och sanningar om träning under och efter graviditet. Allt enligt den senaste forskningen.

Bäckenbotten och påverkan på resten av kroppen

Bäckenbotten och påverkan på resten av kroppen

Någon bad mig skriva mer om det här med bäckenbotten i relation till andra smärtor och besvär. Jag har skrivit två besläktade inlägg tidigare:
Ont i bäckenet – påverkar bäckenbotten

Levatorskada och ländryggssmärta

Bäckenbotten är muskelgrupp som klär insidan av bäckenet och som lyfter upp organen. I det området har vi våra kontinensfunktioner och vår sexualfunktion. När den fungerar dåligt får vi ofta någon form av funktionsnedsättning i området. Det kan handla om svårigheter att hålla urin, gaser eller avföring eller svårigheter att tömma blåsa och tarm. Det kan också handla om smärtor vid samlag eller mer generell värk och överspänningstillstånd. Under paraplybegreppet bäckenbottendysfunktion finns även framfall av livmoder och främre och bakre slidväggen.

Ländryggssmärta

Ländryggssmärta omfattar smärta i nedre delen av ryggen, med eller utan utstrålning ner i benen.  Omkring 70-0% av alla vuxna människor kommer ha minst en episod av ländryggssmärta under livet. Bara runt 15% av all ländryggssmärta går att förklara med en specifik diagnos. Det finns en koppling mellan bäckenbotten och ländryggen. I vissa studier framkommer tydliga samband mellan ländryggproblematik och bäckenbottenproblematik. Bäckenbotten har en del i den funktionella stabiliteten i bålen och om bäckenbotten är för svag eller för spänd tänker jag mig att den finstämda balansen i bålen kan påverkas. Livmoderframfall kan också höra ihop med ländryggssmärta genom att stödjevävnadsbanden (ligamenten) som håller upp livmodern också har fäste bak i ryggen. Om du har livmoderframfall och samtidigt har ont i ryggen kan dessa alltså vara kopplade.

Bäckensmärta

Bäckensmärta omfattar smärta mellan höftbenskammarna och rumpvecken, alltså ytterligare lägre ner än ländryggssmärta och kan kombineras med smärta i främre bäckenleden, som finns vid blygdbenet. Om smärtan startar under graviditet är ofta en följd av att kroppen förbereder sig för barnets passage ut ur kroppen. Smärtan som kan uppstå beror på ett hopkok av hormonella och biomekaniska förändringar. Det finns en koppling mellan bäckensmärta och känslan av att ”behöva hålla ihop sig”. Vid långvariga bäckensmärtor har man i vissa studier sett en tendens till överspänning i bäckenbotten.

Annan smärta

Ju längre ifrån rent avståndsmässigt desto svårare är det ofta att direkt koppla samman besvär i bäckenbotten med smärtor och besvär på andra ställen. Men generellt säger vi att ”smärta kan föda smärta”, ofta genom att du som har mycket ont också blir mycket spänd. Och spända muskler blir ofta med tiden svaga, och då kan du får mer ytterligare ett påslag av smärta eftersom du inte blir tillräckligt stark för det du behöver kroppen till. Vi kan heller inte skylla bäckenbotten för alla smärtbesvär som kan uppstå i kroppen, det finns ju miljarder andra anledningar till olika tillstånd.

Orsak eller verkan

Det går inte alltid att veta vilket som är orsaken och vilket som är en effekt. Bäckenbotten har som deluppgift att delta i bålstabiliseringen. Om du har ont i ryggen eller bäckenet kan bäckenbotten vilja hjälpa till så pass att den utvecklar en överspänning. Överspänning kan ge upphov till smärta och en rad andra symtom. Gången kan också vara det motsatta, att dyfunktionen i bäckenbotten kom först och efter det kom förändrad funktion kring rygg och bäcken. Det går dessutom ibland som en spiral, att ländryggs/bäckensmärta och dysfunktion i bäckenbotten förstärker varandra. Då behöver man ofta behandla båda delarna för att lindra symtomen i sin helhet.

Behandling

Behandlingen måste börja med en adekvat undersökning. Ryggundersökningar kan ”alla” fysioterapeuter göra, men en bäckenbottenundersökning gör bara speciellt nischade fysioterapeuter. Ibland behöver du också träffa en gynekolog eller uroterapeut för att komma vidare med annan behandling. Behandlingen brukar vara träning och utvalda övningar i de flesta fall.

–                        Om du har svag bäckenbotten och framfall eller inkontinens är det fota aktuellt med bäckenbottenstärkande träning, knipövningar

–                        För dig som har smärtor och besvär med en överspänd bäckenbotten är behandlingen ofta bäckenbottenavslappnande träning, att sluta knipa och ibland även manuella behandlingar.

–                        Om du har ett konstaterat framfall och en ländryggssmärta som är inte ger med sig kan behandling för framfallet vara lösningen. Det kan vara en prolapsring eller kirurgi.

–                        För dig som har ländryggssmärta är den vetenskapligt baserade behandlingen fysisk aktivitet generellt och stärkande träning. Den behöver förstås anpassas efter din bäckenbottenstatus.

–                        Om du lider av bäckensmärta är behandling träning och successiv återgång till aktiviteter, samtidigt som du och din fysioterapeut har koll på att din bäckenbotten inte är eller blir överspänd.

Referenser

Tips

Här finns också kursen Träna dig stark (med levatorskada!) som innehåller 8 månaders träning och en omfattande vägledning för att kunna leva med levatorskada.

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.