Kategori: Graviditet och förlossning

Det här är kategorin där du hittar inlägg om förlossningar (både vaginala och kejsarfödslar), förlossningsskador och rehab efter graviditeter, både okomplicerade och komplicerade.

Stör smärtlindring förlossningen?

“Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen”

Det här tvärsäkra påståendet kom från en barnmorska som reaktion på mitt blogginlägg om varför jag inte gillar begreppet ”naturlig födsel”.

Jag hävdar att vi faktiskt inte VET det och anser att det är både ett felaktigt påstående (och fel att påstå det). Här kommer ett långt resonemang om varför.

Vad vet vi om förlossningssmärta

Den första smärtan är visceral smärta. Från livmodern och livmoderhalsen går under tidiga förlossningsförloppet signaler om en ”invärtes” smärta upp till hjärnan. Den här slags smärtan kan vi inte pinpointa riktigt var den kommer. Den känns ofta dov och svårtlokaliserad men utbredd i nedre delen av buken och långt ner i ryggen.

Den andra smärtan är somatisk smärta. Det är den mer tydliga ”kroppsliga” smärtan kommer senare i förlossningsförloppet och är skarp och mer tydligt lokaliserad till vagina, rektum och mellangården.

Vad vi vet om känslor och kontroll

Både viscerala och somatiska nervimpulser går till hjärnan och påverkar både smärtupplevelse och ger emotionella responser. Smärtupplevelsen påverkas av personliga erfarenheter, kulturella faktorer och social stöd. WHO säger att smärtlindring ska vara en grundläggande del av vård av god kvalitet, även omkring födslar. Smärtans svårighetsgrad är delvis avgörande för upplevelsen av förlossningen och i de flesta utvecklade länder är grundinställningen att individen som ska föda bör erbjudas smärtlindring om hon önskar.

Förutom att vara väl smärtlindrad kan känsla av kontroll vara en sak som är viktig för förlossningsupplevelsen. Att få vara med i beslutsfattandet och att bli lyssnad på är två viktiga saker. Vill man inte ha någon smärtlindring alls ska man naturligtvis slippa. Vårdgivare kan spela en positiv roll genom att informera om de tillgängliga alternativen och stödja deras val för att hantera smärtan. På samma sätt kan vårdgivare vara en negativ faktor genom att vara respektlösa, undanhålla vård eller inte vara bra på att kommunicera.  

Kan det vara dåligt med smärtlindring?

Kan man missa viktiga tecken under förlossningen? Är svårighetsgraden av smärta vara en viktig indikator på hur långt framskriden processen är? Kan smärtlindring störa arbetets utveckling? Är smärtan i sig en naturlig process som egentligen är positiv?

Dessa frågor blir så märkliga om man tänker att samma personer som tycker att smärtan är viktig, bra och naturlig under förlossningen ändå förespråkar hypnos, massage, akupunktur och andra ”naturliga smärtlindringsmetoder”. Jag menar alltså inte ALLS att det är dåliga alternativ, tvärt om. Man varför vill man smärtlindra ens lite, om det nu är bra med smärta?

Smärta från ett fysiologiskt-psykologiskt perspektiv

Psykologiska copingstrategier kan påverka smärtupplevelsen. Det vet vi om all slags smärta, att om du inte känner dig hotad av eller orolig över smärtan, kommer den upplevas mindre. Smärta är inte enbart en statisk fysiologisk upplevelse, och därför kan förberedelse, kunskap och mental träning absolut vara med och påverka smärtupplevelsen under en förlossning. Från svensk forskning vet vi att 28 % ansåg att förlossningssmärtan var en positiv sak och 41 % upplevde det som den värsta upplevelsen. Tolerans för smärta är inte enbart fysiologiskt utan behöver ses både i ett psykologiskt och kulturellt perspektiv.

Smärta och muskelspänning

En av de normala reaktionerna mot smärta är muskelspänning. För vissa räcker det att erbjuda metoder för smärtlindring, lugn och avslappning för att smärtan och förlossningsupplevelsen ska vara hanterbar. Men för andra räcker inte det. För varje individ behövs en bedömning av som bäst hjälper.

Vad man lägger in det avgör hur det känns?

I en studie läser jag citat från intervjuer. ”Smärtan är outhärdlig och obeskrivlig” beskriver en person och en annan säger “förlossningssmärta är en positiv smärta, jag älskar den så mycket, naturligtvis är den svår att uthärda men den är positiv”. Den känslan kommer förstås också vara med i beslutsfattandet kring vilken smärtlindring man kan behöva eller önskar. Som fysioterapeut jobbar jag ju med många patienter med smärtor, både akuta och kroniska. Jag har väldigt svårt att se att just den här känslomässiga aspekten skulle göra förlossningssmärtorna unika. Just den känslomässiga aspekten på smärta generellt är väl grundad i vetenskap. Däremot att förlossningssmärta kan leda till en bebis gör ju att det finns ett extra tydligt ljus i tunneln. Där finns det ju en väldigt unik aspekt.

Det finns alltså tydliga samband mellan kognitiva processer och upplevelsen av förlossning. Om man katastatroferar kring smärta eller har högre ångestkänslighet tenderar smärtan att upplevas mer intensiv och återhämtningen efter förlossningen blir längre. Att ha ett fokuserat och accepterande sinnestillstånd och ha en trygg och känd vårdgivare är kopplat med mer positiva smärtupplevelser och minskat behov av smärtlindring.

Attityder och stöd

Annan smärtforskning visar samma sak, att copingstrategier, psykiskt mående och föreställningar om smärta tydligt påverkar upplevelsen av smärta. Det här gäller både män och kvinnor, och även vid kroniska tillstånd. Det är något i diskursen om detta i förhållande till förlossningar som lämnar en besk bismak upplever jag. Jag tolkar det som att det gifter sig bra med den gammalmodiga synen på ”kvinnliga hysterikor” och att en del kvinnor bara inte är adekvata. Såklart kan vårdens kunskaper om människors olika behov och förutsättningar för smärthantering ge goda effekter, som förlossningsförberedande kurser och dylikt. Men det kan också bli en måttstock där kvinnor som har ”sämre” förmåga  till smärt-coping värderas som sämre födande.

Empati och samspel

Forskning har visat att området för empati överlappar med de områden i hjärnan som är involverade i smärtupplevele. Interaktion mellan den födande och empatiska medmänniskor kan göra att hennes upplevelse valideras. Hon får hjälp att förstå, acceptera och hantera sin smärta. Neurofysiologin för fysisk och emotionell smärta överlappar och kan förstärka varandra. Att känna sig ensam, ifrågasatt eller sårbar kan öka den fysiska smärtan. Jag hittar en jätteintressant studie som visat på att när muslimska, troende, födande lyssnade på recitationer av koranens 94:e kapitel minskade deras upplevelse av smärta och ångest. Att få stöd, på sådant sätt som passar en själv bäst, verkar ha goda effekter.

En del födande långa, utmanande och utmattande ansträngningar förlossningar av olika anatomiska och fysiologiska skäl. De kanske har idealiska förhållanden vad både gäller psykisk hälsa, copingstrategier och socialt stöd, men den fysiologiska smärtan tar överhanden ändå.

Är det sämre med medicinsk smärtlindring?

Epiduraler är mer effektiva för att minska förlossningssmärta och ger också en ökad upplevelse av att ha varit bra smärtlindrad än andra metoder. Forskning tidigare än 2005 visade ett samband mellan epiduraler och förlossningar som avslutas med tång/sugklocka. Men senare forskning har inte visat samma resultat. Epiduraler ökar inte risken för kejsarsnitt eller långvarig ryggvärk och påverkar inte heller barnets Apgar-poäng till det negativa. Allt detta enligt en Cochrane-rapport från 2018. Det är den bästa evidensgrunden vi har, jag plockar inte detta ur luften. De som med självklarhet avfärdas epiduraler som sämre för förlossningsprocessen har inte uppdaterat sin vetenskapliga läsning under de senaste åren. Användande av epiduraler påverkar inte barnets mående. Vad vi vet idag så har epiduraler i sig ingen påverkan på amningsfrekvens/duration. Epiduraler verkar inte öka risken för vaginala bristningar och har i någon (enstaka) studie visats ha en skyddande effekt mot levatorskada.

Är det bättre utan smärtlindring?

Icke-medicinsk behandling och smärtlindring som riktar sig till att förändra den födande individens tankar, känslor och sociala miljö kan minska behovet av medicinsk smärtlindring. Det vet vi genom studier. Men betyder det att det är överlägset bättre att föda utan smärtlindring, bara för att det går (för en del?). Det vet vi inte. Vi vet till denna dag inte riktigt varför eller hur dessa insatser påverkar smärtupplevelsen. Den största fördelen med icke-medicinsk smärtlindring är att man inte får biverkningar från mediciner.

Oxytocinpåverkan och förlossningar

Nu kommer det handla om oxytocin (hormon) och ”the fetal ejection reflex”. Det här är grunden till att en del barnmorskor stensäkert påstår att epiduraler är dåliga för förlossningen. Jag vill till att börja med säga att det inte finns någon solid vetenskaplig grund till ”the fetal ejection reflex”. Det finns ett lågt antal studier (under 10) som är antika i vetenskapliga sammanhang. Kvaliteten på studierna är oerhört låg. Studierna om oxytocin är däremot mer moderna och välgjorda. Men slutsatserna man kan dra från dem angående exempelvis ”the fetal ejection reflex” är inte lika stensäkra.

Oxytocin är ett viktigt hormon vid förlossning och förlossning och har som viktigaste uppgift att stimulera sammandragningar i livmodern. Oxytocinnivåerna stiger gradvis under hela graviditeten och blir ännu högre ju längre förlossningen pågår. Efter förlossningen hjälper oxytocinet till att dra ihop livmodern och därmed minska blödningsrisken. Oxytocin är ett ”må bra-hormon” och frigörs även i vanliga fall vid massage eller kramar. Det minska ångest, stress och smärta. Värkförstärkande dropp innehåller syntetiskt oxytocin och det har verkan på att stimulera sammandragningar i livmodern. Men går inte genom till hjärnan och ger därmed inte samma verkan på upplevelse eller känslor. Dosen av det värkförstärkande droppet är också finkänslig. Vid höga doser kan man får fler, längre och mer smärtsamma värkar än annars.

The fetal ejection reflex

När livmoderns kontraktioner pressar fostrets huvud ner mot livmoderväggen och vaginalväggen tror man att det kan uppstå en reflexmässig reaktion som skapar ytterligare frisättning och oxytocin som ytterligare skjutsar på livmoderns arbete. Man ser det som en loop-efffekt:

Trycket från bebisen mot födelsekanalen stimulerar frigörandet av oxytocin som får livmodern att trycka barnet ännu längre ner. Detta leder till ökat mekaniskt tryck mot förlossningskanalen, vilket stimulerar ytterligare frisättning av oxytocin.

Detta motsägs av att det saknas studier som funnit någon tidsmässig koppling mellan livmoderkontraktioner och oxytocintoppar. En del resonerar som att om ”the fetal ejection reflex” uteblir så minskar också ocyxocinnivåerna även i förlossningens slutskede. Det här hittar jag exakt noll vetenskapligt stöd för.

Epiduraler och oxytocin

Epiduraler är förknippade med lägre uppmätta oxytocinnivåer i plasma och epiduraler är förknippade med en möjlig förlängning av förlossningsproecessen. Men inte ens den saken är helt tydligt fastställd. Men man vet inte exakt om det är en hämning av oxytocin som ger denna effekt. Om oxytocinfrisättningen i livmodern är delvis triggad av mekaniska faktorer borde rimligen samma mekaniska tryck hos en epidural-föderska ge upphov till en liknande respons. I någon grad. Att den här frisättningen skulle utebli helt låter helt enkelt inte rimligt.

Oxytocinsystemet och stressystemet kan hämma varandras aktivitet. Smärta och stress vid förlossning kan också trigga frisättning av stresshormoner.  Dessa kan trigga långvariga livmoderkontraktioner och ge minskat blodflöde till livmodern, som i sin tur kan leda till värksvaghet. Här finns så många olika aspekter. Det skulle kunna vara så att den födande som har så pass ont och blir så pass stressad av smärtan att hon behöver epidural, också hinner få en negativ effekt på förlossningsprocessen. Alltså att de negative effekter vid tillskriver epiduralen snarare kommer av behovet av epiduralen.  

”Epiduraler blockerar oxytocinfrisättning under förlossning”

Det här påståendet läser jag mellan raderna hos barnmorskan som kommenterade hos mig. Och jag läser den också rakt ut i en svensk artikel om oxytocin under förlossning. Det finns en (1) återkommande referens till detta (Plasma oxytocin levels in women…). Den studien har som slutsats att det är en ökad nivå av oxytocin i plasma hos födande kvinnor i spontan förlossning och utan smärtlindring via epidural. Det finns studier som har motsägande resultat. Studien har också en slutsats som är mycket mer ödmjuk än ett självklart sambandspåstående:

Epidural under förlossningen kan störa frisättningen av plasmaoxytocin, vilket kan vara en mekanism bakom förlängning av förlossningsarbetet. Större studier behövs för att klargöra effekterna av epidural analgesi och oxytocins roll under förlossningen.”

I den studien diskuteras också om vilka faktorer som kan ge upphov till felaktiga resultat och tolkningar. En sak är till exempel om det är vissa faktorer som leder fram till önskemålet om epidural. Faktorer som i sig kan påverka förlossningens process. En sak man sett tidigare är exempelvis att individer som VILL ha epidural under förlossningen är mer benägna att be om det och få det tidigt.

Att påstå att epiduraler blockerar oxytocinfrisättning är inte vetenskapligt fastställt än.

Stör smärtlindring förlossningen?

När en barnmorska tvärsäkert hävdar att “Vi vet att det är bättre att föda utan smärtlindring som stör den fysiologiska processen” är det inte förenat med evidensen. När jag påpekar sådant här är det ofta som barnmorskor (och andra) hävdar att den beprövade erfarenheten räcker långt. Jag har all respekt för hantverket och den beprövade erfarenheten ligger till grund för kliniska resonemang tillsammans med individer (patienter, födande) men att påstå detta som att de vore fastställda sanningar är fel.

Referenser

Drömupplägg för- och eftervård

Drömupplägg för- och eftervård

Jag fick en rolig fråga om hur jag skulle velat organisera för- och eftervården i en drömvärld. Alltså helt bortsett från aktuella ekonomiska, politiska eller organisatoriska förutsättningar.

Pre-graviditetsmottagning

Det hade funnits en pre-graviditetsmottagning. Dit skulle man vilja komma om man hade frågor och funderingar om sin fertilitet och om man ville ha rådgivning kring planering och timing av graviditet. Jag gissar att barnmorska och gynekolog hade varit lämpliga personalkategorier att bemöta dessa frågor. Där skulle det också finnas fysioterapeuter som kunde ge råd om ”prehab”, om fysisk träning i relation till fertilitet. Och fysisk träning för att om möjligt påverka smärta och funktionsnedsättning under- och efter graviditet. Det är önskvärt att alla om vill får en bedömning av sin bäckenbotten. Det kan journalföras som en ”base line”. Bedömningen hade kunnat omfatta bäckenbottens styrka, uthållighet, eventuella sidoskillnader, funktion/funktionsnedsättningar och spändhetsgrad. Personer med väldigt spända bäckenbottnar kan fångas upp redan då, och vid behov få hjälp med behandling och rådgivning. Även mellangårdens längd och andra saker som kan kopplas ihop till risk för bristningar är viktigt att registrera.

Graviditetsvård

När det gäller vården under graviditet hade jag önskat allt som redan finns, men eventuellt ett ytterligare mått av individanpassning. Jag önskar fysioterapeuter kopplade till mödravården som kan ge generella råd till alla som önskar, och specifik behandling till de som behöver. Då tänker jag bland annat på smärttillstånd, bäckensmärta eller andra inskränkningar som går ut över möjligheten att vara fysiskt aktiv. I den bästa av världar (enligt mitt tycke) hade det funnits en flexibilitet i systemet vad gäller förlossningsplanering/rådgivning. Bäckenbottenbedömning och -behandling borde finnas tillgängligt till alla som behöver. Oavsett om det handlar om inkontinens under graviditeten eller spänningstillstånd som kan behöva behandlas innan en vaginal förlossning.

Förlossning

Här kommer jag med en del väldigt grundläggande önskemål:

  • Garanterad plats på förlossningen.
  • En barnmorska – en födande.
  • Inte flera timmars bilresa till närmaste förlossningssjukhus.

Jag önskar också en ökad mental spänstighet i hela systemet för när förlossningar borde avbrytas till fördel för snitt. Exempelvis när krystskeden pågått väldigt länge och risken för levatorskada ökar. Önskar också att det fanns mer öppenhet i systemet att tänka att inte enbart ”medicinska skäl” är adekvata som beslutsgrund för kejsarsnitt. Jag tänker att gränsen mellan vad som är medicinskt och vad som är ”humanitärt” inte är så svartvit som en del föreställer sig. Det är rimligt att det alltid är två personer som syr bristningar och att inga komplicerade bristningar sys på förlossningsrummet.

Jag tänker också att BB-vården skulle vara mer personcentrerad och utgå ifrån behov snarare än utifrån fyrkantiga regler/PM.

Eftervård

Jag hade önskat att det ingick ett hembesök till den nyförlösta inom 14 dagar, av barnmorska eller fysioterapeut. Det hade varit rimligt med att barnmorskan skulle kunna ta tillbaka den nyförlösta flera gånger vid behov. Jag tänker att alla nyförlösta skulle kunna bli erbjudna gruppinformation hos fysio och vid behov individuell rådgivning eller rehab.

Jag tänker att man också skulle kunna ha en mycket mer strukturerad uppföljning. En del kommer inte behöva mer än något besök hos barnmorskan och någon information från fysioterapeut. Det är jag övertygad om. Men man borde kunna ha ett tydligt flödesschema, typ:

  • Om individen vid efterkontroll 12 veckor efter förlossningen uppger att hon lider av x – till fysio.
  • Ifall hon lider av y – till gynekolog.
  • Om z – avvakta men erbjud ytterligare besök.

Osv. Det borde finnas en tydlig väg genom systemet för dem som har symtom som kan tyda på defektläkta eller missade muskelskador, på levatorskada, framfall eller någon annan funktions- eller smärtproblematik.

Slutbesiktning 12 månader efteråt

För att säkerställa att individen ”landar väl” efter graviditeten borde man också kunna erbjuda en ”slutbesiktning” när kroppen väl har gått igenom hela det första årets återhämtning och läkning. Om något kvarstår som problem då, är det läge att koppla in vidare hjälp och behandling. Jag är helt övertygad om att stor del av kvinnors långvariga smärtproblem och sjukskrivningar handlar om saker som skulle kunna förebyggas eller behandlas. På slutbesiktningen kan man också ta fram ”base line”-undersökningen och jämföra. Här kommer man garanterat se en del mindre saker som förändras hos alla och som är normala, men det kommer nog också vara ett tillfälle att fånga upp saker som inte blivit riktigt bra.

Detta är mina tankar

Det här är mitt drömupplägg för för-, graviditetsvård och eftervård. Berätta om hur du tänker!

Vad är normalt? Om magspänning

Jag har en fråga om vad som är normal muskeltonus och hur den förändras efter en graviditet. Du skriver ofta att man inte ska hålla in magen utan släppa lös den. Men hur lös är normalt? Om jag tar mig själv till exempel så är jag platt om magen när jag står upp. När jag sätter mig ner däremot så pöser magen ut som på en gravid nästan. Samma sak när jag lägger mig på sidan, då blir magen rund utåt. Jag vet att det också är fett och hud som trycks ihop när man sitter/ligger ner men när jag drar in magen så ser jag ju att det är väldig skillnad och att magen alltså pöser ut jättemycket och förlorar all sin tonus.

Läsarfrågor:
  • Är det så på alla eller drar folk in magen på bilder på Instagram?
  • Är detta något som händer efter en graviditet?
  • Ska man ha en liten tonus i magen hela tiden, som en del träningspersoner förespråkar?

Normal muskeltonus

Samtliga magmuskler och deras senor breddas och förlängs under en graviditet, men det är bara bredden i linea alba man pratar särskilt mycket om. Raka bukmusklernas längd är i vecka 38 g 115%  av den ursprungliga längden och man  har även en förtunning av både sneda bukmusklerna och transversus efter graviditet.

Efter graviditet

En månad efter graviditeten har man sett att raka bukmuskeln och transversus abdominis återhämtar sig ganska snabbt vad gäller form/konsistens, men sneda bukmusklerna behöver mer än 6 månader på sig för att uppnå full återhämtning vad gäller konsistens/tjocklek. Man tror inte att den raka bukmuskelns relativt snabba återhämtning från det utsträckta läget innebär att den är ”fit for fight” utan att den har kvar en oförmåga att generera full kraft på grund av strukturell påverkan på sarkomererna. Sarkomerer är de sammandragande enheterna i muskeln, de som alstrar kraft. Man tror att de första fyra månaderna är en kritisk återhämtningsperiod då den utsträckta och förtunnade muskulaturen ska återgå till både normal längd och normal funktionalitet. Detta är en av anledningarna till att man ska vara lite snäll när man börjar träna magen efter graviditet.

Samma mage – före och efter graviditet. Alla vävnadslager är plattare och mer utsträckta.

Inte bara muskler

När vi pratar spänstigthet i magen är det LÅNGT ifrån bara musklerna som avgör magens putighet. Alla vävnadslager och alla senor förlängs. Hur långt återhämtningen går avgörs av magens storlek, genetik och hur många graviditeter man genomgår.

Förändring i position

Om magen är väldigt utsträckt i sin helhet, eller om det finns en större diastas, då blir magen i princip aldrig platt i stående. Det är dock hos de flesta en stor skillnad mellan ”att släppa lös” och att hålla in magen. Jag skulle säga att det är normalt att en person som har varit gravid flera gånger i efterhand har en pösigare mage än innan, efter graviditet 1 osv. Personligen skulle jag tro att min egen avslappnade mage nu är ungefär lika som den såg ut när jag var i vecka 18 vid första graviditeten. Det skulle säkert gå att påverka lite med träning och något kilos viktnedgång, men det är omöjligt att backa bandet helt. Hur jag än gör har jag burit och fött tre barn och har blivit 9 år äldre.

Om du i sittande, liggande på sida eller stående på alla fyra ser en förändring är det en kombination av tyngdlag och position. Till exempel, om du sitter uppsträckt som en soldat kommer du troligen ha mindre mage. Om du sjunker ihop som en ostkrok kommer magen puta ut mer. Det handlar ju om att den måste få plats någonstans.

Drar alla in magen på bilder på instagram?

G A R A N T E R A T. Och magen är inte bara indragen, den är väl också ofta fotad i en bra vinkel. Och i ytterligare en del fall är den väl också tillfixad och indragen med retuscheringsverktyg. Alltså – det FINNS ju människor med smala och idealsnygga magar, så jag säger inte att alla liksom ljuger. Men snyggbilderna av magar du ser i flödet är i alla fall inte ett genomsnitt av den vanliga postpreggomagen.

Är det något som händer efter graviditet?

Ja! Åh, vad jag skulle vilja att vi alla bara var lite snällare mot oss själva och våra magar.

Ska man ha en liten tonus i magen hela tiden, som en del träningspersoner förespråkar?

Nej och åter nej! Den här frågan är ungefär lika rimlig som att undra om man ska bita ihop käkarna eller dra upp axlarna eller gå på tå hela dagarna. Varför skulle det vara funktionellt? Förutom att öka risken för att få smärta i magmusklerna ökar du också trycket inne i buken. Någonstans kommer tryckökningen i buken hamna. Det innebär ofta att bäckenbotten får extra, onödig belastning. Du kanske också får svårt att djupandas. Muskler ska spännas när det är adekvat. Käkmusklerna ska spännas när du biter, axlarna kan höjas när du bär matkassar, och tå ska du stå på när du ska nå högt. Magen ska du spänna när du ska kasta, lyfta, dra eller skjuta osv.

Vad är normalt? Om magspänning

Det är normalt att ha en mage som ser väldigt annorlunda ut om den är spänd, jämfört med om den är avslappnad. Att ha en mage som förändras i form och utseende beroende om du sitter, står, ligger på sida eller står på alla fyra är också normalt. Det är lika normalt att den ser olika ut om den är spänd eller avslappnad, i vilken position du än är i.

Referenser

The structure and function of the abdominal muscles during pregnancy and the immediate post-birth period

Recovery of Abdominal Muscle Thickness and Contractile Function in Women after Childbirth

The Biomechanics of Pregnancy: A Systematic Review

Vidare läsning på bakingbabies

Putande mage efter graviditet

Tarmrörelser och diastas

Hantera skuldkänsla över förlossningsskada

Hej!  Jag födde barn för 6 månader sedan, fick en bristning och har jättemycket besvär fortfarande. Jag kan inte komma över känslan att förlossningen var ett misslyckande och att alltihop var mitt fel. Har du några tips för hur man kan gå vidare?

Läsarfråga

Det som jag upplever att har hjälpt mig, och också hjälpt många av mina patienter, är ökad förståelse för själva födandet och riskfaktorer för bristning. Är det något som blir tokigt med självhjälpsböcker och förlossningsförberedande kurser så är det marknadsföringen om att man kan påverka förlossningsutfallet på många sätt. Jag håller med om att man kan påverka sin upplevelse av smärta och förloppet som sådant, men en massa andra saker ligger absolut inte i individens händer att påverka. Härifrån hämtar jag nu en förteckning över riskfaktorer för bristning.

Riskfaktorer för bristning

I stort är riskfaktorer för förlossningsskador ganska samma, oavsett om vi pratar om sfinkterskador, grad 2-bristningar eller levatorskador. Man delar ofta upp riskfaktorerna i tre grupper. De som hör ihop med den födande själv, de som hör ihop med barnet och de som hör ihop med förlossningen.

Den födandes riskfaktorer

Att vara (vaginal) förstföderska är den största risken att drabbas av en bristning. Har det väl gått så långt som att man blir inskriven på förlossningen är den riskfaktorn lite sen att göra något åt. Samma gäller ålder över 40 år, att vara tidigare könsstympad, ha tidigare överspänningsproblem i bäckenbotten eller att ha en medfödd kort mellangård. Bristande kommunikation står med på listan över riskfaktorer som har med kvinnan att göra, och i det sammanhanget tänker jag att det handlar om språk, för i övrigt är väl kommunikation ett tvåvägsfenomen. Det vill säga – den du kommunicerar med har ett minst lika stort ansvar.

Riskfaktorer relaterade till barnet

Riskfaktorerna som har med barnet att göra är ofta sådana man vet först när man står med facit i hand. Om barnet väger mer än 4000g, kom felvänt eller hade stort huvudomfång ökar risken för skada. Det här är heller inte saker som står i din makt att påverka, framförallt inte när det väl kommer till förlossningen.

(Och kommer du nu med invändningen att ”Spinning babies- konceptet visst kan hjälpa att vända barnet rätt så hänvisar jag dig till läsning här och här).

Det går att någorlunda göra en uppskattning av barnets vikt innan förlossningen, men även där är felkällorna ganska stora.

Riskfaktorer som hör till själva förlossningen

Om förlossningen avslutas med sugklocka ökar risken att du drabbas av en förlossningsskada. Att man överhuvudtaget behöver ta fram en sugklocka är inte ditt fel. Ofta handlar det om att det blir bråttom för barnet på något sätt, men det är fortfarande inte något du hade kunnat göra. Om du exempelvis blivit värksvag – det är inget du hade kunnat göra något åt själv. Rekommenderar läsning här för relaterad läsning. Värkförstärkande dropp värkar vara kopplat till risken att drabbas av bristning, men behovet av det är inte heller relaterat till din prestation. Krystskeden över 60 minuter är en riskfaktor, och det är heller inte riktigt något du kan ha påverkat själv. Yttre press och förlossningar som avslutas med tång är också riskfaktorer.

De senaste sakerna jag hörde patienter nämna att kände skuld över, angående sin förlossningsskada var följande.

Jag gick upp mycket i vikt och rörde inte på mig, barnet blev väldigt stort

Vi har en vetenskapligt baserad koppling mellan mammans viktuppgång och barnets vikt, ja. Men samtidigt har vi också studier som pekar på att överviktiga mammor inte får fler eller allvarligare bristningar än andra. Det kan till och med vara det motsatta.

Jag blev igångsatt och min kropp svek mig som inte satte igång det hela själv

Jag har diskuterat litegrann kring ett relaterat ämne här, om igångsättning och barnet. Men eftersom vi inte vet några sätt att själv sätta igång förlossningen, verkar det osannolikt att det skulle vara ditt fel att du behövde bli igångsatt? Alternativet hade kanske varit att vänta ut att kroppen skulle ”bli redo”, men då hade eventuellt funnits andra risker för barnet. Och du hade troligen fött ett barn som ytterligare hade hunnit växa till sig.

Jag gick över tiden och jag känner skuld över det

Vi vet alltså inte än till denna dag vilken mekanism det är som sätter igång en förlossning. Är det barnet? Kommer det från mamman? Är det något annat? Att gå över tiden kan öka risken för att drabbas av en grad 2-bristning, men det är fortfarande inte ditt fel. Dessutom, beslutet ligger inte i dina händer. Även om du hade ringt in till förlossningen på BF och bett om att bli igångsatt omedelbums så är det osannolikt att det hade hörsammats.

Jag känner mig som en dålig föderska som inte orkade

Det finns samband mellan den födandes upplevda trötthet och livmoderns trötthet, men det finns också andra saker som spelar in. Betyder det att du var en dålig föderska? Nej. Framförallt beror det kanske på hur länge du höll på? Och hur mycket pauser och återhämtningsmöjligheter du fick mellan värkarna. Och om du fick påfyllning av energi, mat och dryck. Det är väldigt lite i det här som du kunde bestämma själv över, eller hur?

Jag skäms så mycket över att de behövde använda sugklockan

Jag kan lova dig att vårdpersonalen inte lättvindigt tar till sugklockan. Och när det väl behövs är det för att barnet ser ut att behöva komma ut, och det ganska fort. Behovet av sugklocka kan exempelvis komma sig av värksvaghet, vilket i sig kan bero på att du redan hade hållit på i evigheter eller hade brist på återhämtning mellan värkarna. Du hade inte kunnat förbereda dig på något sätt som gjorde att sugklockan inte behövts. Det sitter till exempel inte i någon slags muskelfunktion du hade kunnat träna upp.

Jag var så otränad och det är mitt fel att jag fick en bristning

Man kan hitta studier som menar att det finns ett samband mellan träning under graviditeten och kortare krystfas eller samband mellan träning och med minskad risk för bristningar. Det finns också flera studier som menar att det inte finns ett samband. Jag är ganska övertygad om att det inte handlar om din generella träningsgrad. Även elit-atleter får förlossningsbristningar i samma utsträckning som oss vanliga dödliga.

Jag krystade när de bad mig pausa

Jag tänker att det är gällande det här kommunikation står med på listan över riskfaktorer för bristning, och att det inte är ditt fel när det kommit så här långt. Det barnmorskan skulle kunna ha gjort är att i tid förklara för dig VARFÖR hon eventuellt kommer be dig pausa, och på vilket sätt du kan göra för att det över huvud taget ska kännas möjligt att stå emot krystimpulsen när det gäller. Det är ju lite som att be dig sluta bajsa när du har en korv halvvägs hängande ner i toastolen. Det går att pausa, men det ska inte vara upp till dig att lista ut hur man göra.

Vad finns det fler för saker man kan beskylla sig själv för?

Kan vi hjälpas åt att argumentera bort skuldkänslorna?

Hantera skuldkänsla över förlossningsskada

Jag har helt och hållet hanterat skuldkänslor över min förlossningsskada genom logiska resonemang på ovan vis, men jag vet att känslor inte alltid går att argumentera emot. Jag vill verkligen rekommendera samtalsstöd om du är i behov av det. Du är värd att få gå vidare i livet!

Urval av referenser

Träning och IVF

Jag har tidigare haft patienter som under IVF-processen fått råd om att inte träna och jag har också fått ett mejl med lite funderingar kring ämnet träning och IVF. Jag tänkte gå igenom litegrann vad vetenskapen säger idag. Som alltid behöver man prata om vilken träning, i vilken dos och med vilken tajming. Kategoriska och alldeles för enkla svar är sällan helt korrekta.

Fysisk aktivitet, fertilitet och hälsa

Fysisk aktivitet är en välkänd behandling för flera olika typer av medicinska tillstånd och den grundläggande rekommendationer för att förebygga ohälsa är att vara fysiskt aktiv på måttlig nivå av konditionsfrämjande aktivitet150-300 minuter i veckan. Utöver detta bör man också styrketräna. Samma rekommendationer (i princip) gäller gravida. Men för par eller individer som önskar bli gravida finns ännu inga tydliga rekommendationer om högre eller lägre nivåer av fysisk aktivitet kan påverka chanserna att bli gravida och få en fullgången graviditet.

När det gäller reproduktion finns det bred enighet om att fysisk aktivitet och träning är fördelaktigt för fertiliteten hos kvinnor. Kvinnor som tränar mycket hårt och ofta kan dock få ägglossningsrubbningar vilket kan försvåra chansen att bli gravid. Det här är inget man behöver gå omkring att vara rädd för att man missar. Om man får menstruationsstörningar av sin träning är det oftast väldigt uppenbart.

Fysisk aktivitet inför IVF

En metastudie från 2019 som handlade om träning och reproduktiv hälsa inkluderade också resultat från fertilitetsbehandlingar och hade som slutsats att fysisk aktivitet kan öka graviditetsförekomst, speciellt bland individer med PCOS och övervikt. Träning före IVF kan med gott vetenskapligt stöd hjälpa fysiskt inaktiva kvinnor att förbättra sina chanser till en framgångsrik graviditet.

Fysisk aktivitet inför äggplock

Hormonbehandlingen inför äggplock gör att äggstockarna producerar flera mogna ägg än vanligt, och då kan äggstockarna vara större än normalt. Denna process ökar risken för äggstockstorsion, när äggstocken snurrar runt sitt ligament och får ett strypt blodflöde. Det är väldigt ovanligt, men teoretiskt har man kopplat viss sorts träning med ökad risk för äggstockstorsion.

Vissa informerar om att man ska vara försiktig med saker som innefattar hopp eller vridningar av kroppen, eller i stort undvika högintensiv träning. Det finns ingen vetenskaplig grund för detta, men att hålla sin träning förhållandevis lågintensiv under en kortare period torde inte vara orimligt för de allra flesta.

Fysisk aktivitet och träning direkt efter emryotransfer

Rekommenderad vila (och ingen fysisk aktivitet/träning) har visats ha ingen eller till och med icke-gynnsamma effekter efter embryoöverföring. De flesta rekommenderar att man motionerar lågintensiv nivå, om man ska motionera första tiden efter proceduren. Det verkar alltså som att låg- till moderat fysisk aktivitet under tiden mellan embryotransfer och ett positivt graviditetstest inte är negativt.   

En av sakerna man traditionellt har avrått ifrån under tidig graviditet är alltför hög kroppstemperaturökning. När det gäller graviditeter i gemen har man för länge sedan lämnat det generella risktänkandet. Vetenskapens stödjer att gravida riskfritt kan träna i 25 graders temperatur i upp till 35 minuter på 80-90 % av maxpuls. Vattenträning kan utföras upp till 45 minuter, varma bad och bastu är säkert upp till 20 minuter. När det gäller IVF finns det inget stöd för att det skulle skilja sig mot andra graviditeter.

Fysisk aktivitet och träning direkt efter insemination

Direkt efter en insemination verkar det fortfarande finnas visst stöd för att vila ger bäst resultat. Detta under tiden mellan insemination och positivt graviditetstest. Efter att graviditeten väl är etablerad finns ingen vetenskaplig grund till råd om att vara mer försiktig än vid graviditeter med annan start.

Träning under en IVF-graviditet

Jag hittar egentligen ingen vetenskaplig information alls vad gäller träning under graviditetens första trimester. I avsaknad av det kan man väl välja att gå på två olika linjer.

Den första är att det inte finns någon som helst koppling mellan träning och risk för missfall, sett till “vanliga graviditeter”. Den andra linjen är väl som i många andra sammanhang “better safe than sorry”, om man nu tänker att det skulle vara någon skillnad mellan IVF-graviditet och graviditet som startat på “vanligt sätt”, när graviditeten väl är etablerad i kroppen. Det är ju inget det finns något vetenskapligt stöd för. Efter första trimestern skulle jag i alla fall vilja argumentera för att det vore tämligen orimligt att generellt ha något annat råd att ge, än de för generella graviditeter. Mer om detta kan du läsa här: Att träna för två.

Referenser

Bäckenbottenträning under graviditet

Bäckenbottenträning under graviditet

Ibland känns det som att kravet och tjatet om bäckenbottenträning börjar dagen man plussar. Jag ska absolut inte skylla på barnmorskorna, för jag har i alla fall aldrig upplevt att någon tjatat på mig. Men det ligger liksom en kravfylld aura kring graviditeten. ”Du kniper väl?”

Nu kommer jag och drar under mattan för dig. Men vi vet faktiskt egentligen inte om det är så  verksamt. I alla fall för en del saker.

Vad vet vi?

Vi vet, med en systematisk forskningsöversikt som grund att bäckenbottenträning i tidig graviditet kan förhindra uppkomsten av urininkontinens under sen graviditet och tiden efter förlossningen. Bäckenbottenträning har också positiva effekter på urinläckage även om den upptas först senare i livet. Vi vet att effekten av bäckenbottenträning på anal inkontinens (gaser eller avföring) är mycket mindre.

Vad vet vi inte?

Från en systematisk översikt drar man också slutsatsen att mellangårdsmassage och bäckenbottenträning kan ha lovande resultat vad gäller risk att drabbas av bristningar och klipp vid förlossning. Man VET alltså inte detta än, men det verkar så. En tanke är när man ser dessa två tillsammans (mellangårdsmassage och bäckenbottenträning) är att det ju nog inte är själva muskelträningen som ger effekt, utan kroppskontroll och avslappningsteknik.  Den senaste systematiska översikten hade följande slutsats:

Pelvic floor muscle training does not prevent perineal laceration

Hur bäckenbottentränar jag bäst under graviditet?

Vi vet inte. Alltså. Vi vet hur ett knip går till. Det kan du lära dig hos din barnmorska eller hos en bäckenbottenfysio. Men vi vet inte vilket träningsupplägg som är bäst.

Med hänsyn till stycket ovan vill jag lägga tonvikt på att du både bör träna på att knipa och på att slappna av. Gärna med fingret på mellangården eller inne i slidan, så att du får en ökad förståelse för rörelsen och avslappningen.

Ett grundprogram är 10 knip, tre gånger om dagen. Varje knip kan vara 4-8 sekunder långt och avslappningen mellan knipen bör vara minst lika längre. Om du märker att du har svårigheter att hitta knip eller avslappning bör du söka hjälp av en bäckenbottenfysioterapeut.

Referenser

How effective is pelvic floor muscle training undertaken during pregnancy or after birth for preventing or treating incontinence?

The effect of antenatal pelvic floor muscle exercises on labour and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis

Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods

Can pelvic floor muscle training prevent perineal laceration? A systematic review and meta-analysis

Förebygga besvär av sfinkerskada på sikt?

Kan jag förebygga besvär av sfinkerskada på sikt?

Har tidigare drabbats av en sfinterskada år 2017 och mår väl. Vänder mig till dig i förebyggande syfte med frågan kring hur vi som drabbat av en större bristning kan arbeta förebyggande med kroppen för att förhindra framtida problem? Detta med anledning av att det redan finns en skada och området är skört.

Läsarfråga

Om du har fått en analsfinkterskada vid förlossning, blivit bra lagad och inte har några symtom nu är det inte nödvändigtvis så att du har en klocka tickande som innebär att du kommer få problem med tiden. Jag vill bara börja där. Det är också så att alla som har kvinnlig anatomi och uppsättning hormoner (med kommande östrogenbrist med åldrandet) lider en risk att drabbas av vissa sorters bäckenbottendysfunktion. Utifrån detta råder jag ofta mina patienter att liksom leva på sitt liv som de önskar leva livet, men liksom på ett eller annat sätt räkna med att bäckenbotten kommer ge någon slags symtom, någon gång.

Risk för analinkontinens

Det som är specifikt just för oss som haft en sfinkterskada vid förlossning är att vi lider en större risk att drabbas av anal inkontinens med tiden. Anal inkontinens låter alltid som man bajsar på sig. Det är inte riktigt sant. Det är paraplytermen för att läcka gaser, ha fläckar i underkläderna, läcka lös avföring och hos vissa även läcka fast avföring. Skadan som sådan, tillsammans med ålder och klimakteriet, ökar risken.

Kroppsuppfattning, sex och depression

Det finns studier som visar att individer som drabbats av analsfinkerskador i större utsträckning än andra lider av nedsatt kroppsuppfattning, sexualdysfunktion och depression. Den gemensamma nämnaren för dessa verkar vara att man lider av sina fysiska symtom i det tysta, och inte vågar söka hjälp eller inkludera andra.

Vad kan vi göra?

Jag kommer nu, utifrån mitt yrkeskunnande och mina personliga erferenheter, kasta ur mig idéer för man du som sfinkterskadad kan göra för att må bra, nu och på sikt. Allt gäller förstås inte alla, så var kritiskt tänkande när du läser och ”plocka russin” hejvilt.

Tarmen

Vi har ganska tveksamma evidens för att bäckenbottenträning hjälper supermycket mot anal inkontinens, faktiskt. Så det bästa du kan göra för din tarm och din kontinens är att jobba med att etablera bra bajsvanor. Du vil bajsa regelbundet, bajsa mjukt och tömma tarmen så effektivt och fullständigt som möjligt. Om det blir kvar avföring i tarmen ökar risken för gasbildning och läckage, både av gaser och eftersläntrande avföring. Bajsa bra! Det här är förstås jättemycket förenklat uttryckt. Här finns en massa bra läsning:

Förstoppning och tarmtömning

Tarmtömningstips

Jag skulle också vilja lägga in en brasklapp för att kolla upp mellangårdsmuskler och rectovaginala fascians status, om det är så att du har omfattande tarmtömningsproblem. Det kan finnas saker som är fortsatt skadade, som kan behöva lagas en gång till, för att optimera din tarmtömning och därmed minska risken för läckage. Om du har omfattande svårigheter med inkontinens bör du såklart även kolla upp läget med sfinktrarna. Som en del av er vet har jag personligen genomgått både en sekundär mellangårds- och sfinkteroperation, fem år efter min skada.

Bäckenbotten

Du kommer förlora muskelmassa generellt i kroppen, ju äldre du blir. Det drabbar även bäckenbotten, och är en del av förklaringen till att många upplever att bäckenbottensymtom dyker upp eller förvärras med åldern. Jag nämnde ovan att bäckenbottenträning inte alltid är effektivt mot analinkontinens, men mot urininkontinens och mot vissa symtom av framfall är det faktiskt effektivt. Om du inte tenderar att bli överspänd i bäckenbotten är vi sfinkterskadade faktiskt en av de grupper där det kan vara klokt att hålla bäckenbotten vältränad över hela livet.

Muskelstyrka

No man is an island, och bäckenbotten jobbar heller inte i ett ensamt vaccum. Att hålla dig generellt stark minskar belastningen på bäckenbotten. Om du kan lyfta och bära med god muskelstyrka behöver du inte lägga allt tryck mot bäckenbotten. Du kommer behöva flytta någon gång. Kanske får du även barnbarn, som du vill lyfta, bära och härja med. Du vill kunna vara fysiskt aktiv genom hela livet. Investera tid i din fysiska styrka!

Generell kondition

I en generell befolkning har man sett att kvinnor som promenerar mycket har mindre symtom av framfall än andra. Alla behöver inte vara maratonlöpare. Jag tänker att det finns en uppsmörjande effekt och en tillvänjning till belastning som bäckenbotten mår bra av. När du håller dig generellt rörlig genom livet kommer bäckenbotten acceptera läget.

Vikt

Vikt är en känslig fråga, och jag försöker ofta att hålla mig ifrån ämnet över huvud taget. Men bäckenbottens funktion är lyftande och bärande, och ju mer vikt vi placerar på bäckenbotten desto mer utmaning får den. En del får lindring av inkontinensbesvär om de går ned i vikt, om de är överviktiga. Om du inte är överviktig, så kan det vara en grej att försöka avhålla dig från att bli, med tiden.

Rökning

Rökning orsakar förr eller senare kronisk hosta, och långvarig hosta är en av bäckenbottens största fiender. Utmattningen som blir i bäckenbotten av att stå emot kronisk hosta ger upphov till förlust av stabilitet och styrka. Tobaksrökning är också en oberoende riskfaktor för framfall. Det verkar inte enbart handla om belastningen av hosta, utan även om förändringar på cellnivå. Att inte börja, eller att sluta röka är viktigt för bäckenbottenhälsan.

Hushåll med din budget

Nu ska vi inte prata om ekonomi. Utan om bäckenbottens budget. Säg att din bäckenbotten har en viss ork för var dag. Den ska orka promenad, matlagning, inköp, träning, fysiskt arbete osv osv. Ibland behöver man identifiera vad ens budget rymmet, och helt enkelt låt bäckenbotten vila när den behöver. Det kan också variera i menscykeln. Jag vet själv att långvarigt stående känns oerhört tungt i min bäckenbotten under mensens första dag. Då undviker jag att stå och göra långkok eller stå och heja på sonens fotbollsmatcher just den dagen. Ofta kan man utöka sin budget, genom att förhålla sig till den och sakta pressa den uppåt.

Sex och relationer

Eftersom psykiskt mående, nedsatt sexualfunktion och påverkan på relationer är en av de främsta sakerna som står ut i forskningen vad gäller mående efter sfinkterskada tror jag att det är OERHÖRT viktigt att ta sig själv på allvar här. Våga sök hjälp. Sök hjälp av vården med fysiska besvär. Våga prata med din partner om dina tankar, rädslor och hjärnspöken. Ta hälp av parterapeut, sexolog eller psykolog. Lämna inte bara ditt psykiska, sociala och relationella mående ”åt slumpen”, utan INVESTERA i dig själv. Du har bara ett liv (vad vi vet?).

Förebygga besvär av sfinkerskada på sikt?

Dela med dig av dina erfarenheter och tankar av att förebygga besvär av sfinkerskada på sikt.

Referenser

Roterat bäcken

Ett mycket efterfrågat inlägg om roterat bäcken

Förra inlägget handlade om SI-leder, och där nämnde jag som hastigast att det i regel inte finns någon koppling mellan anatomiska variationer och smärta. Jag ska förklara mig ytterligare.

Du är skev!

Både du och jag är nog lite skeva någonstans. Det är normalt. Det är okej. Det finns inget fel som ska eller bör ”fixas” med någon enkel eller snabb behandling hos någon behandlare av vilken profession det vara må. Strukturella förändringar och avvikelser finns hos oss alla. Ibland är de relevanta, ibland inte.Din smärta handlar inte om anatomiska felställningar som magiskt kan fixas. Ett av de bästa exemplen är Usain Bolt. Han har både en ganska avvikande bäckentippning och en skolios. Det verkar fungera fint för honom ändå.

Hittepådiagnos

”Roterat bäcken” är en hittepådiagnos som ges till patienter när terapeuten inte har någon bättre förklaring. Beskrivningen av ett roterat bäcken som orsak till dysfunktion EXISTERAR inte i medicinsk litteratur. Man skulle kunna argumentera för att den medicinska forskningen inte ”upptäckt” detta än, men det verkar alltså inte vara tal om en medicinens ”blind spot”.

Varför är det hittepå?

Bäckenbenen har knappt millimeterliten rörelse sinsemellan. Inget i bäckenet i sig kan rotera så pass att det sker en märkbar rörelse utanpå kroppen. ”Men va, finns det inga snedheter? Vad säger du människa?” Klart det finns både sneda människor överlag och akuta tillstånd av smärta som gör folk sneda. Om du nu googlar ”lumbar lateral shift” kommer dukunna hitta en massa bilder på människor som är ganska uppenbart sneda. Är det från bäckenet? Nej. En sådan sidledsförskjutning är ett sätt för kroppen att lösa en smärtproblematik i ländryggen. Ofta omedvetet och på grund av att ena rygg-sidan gör mer ont än den andra.

Min terapeut har känt på mig att sagt att jag har en rotation.

Jag vill aldrig verka dryg, jag hoppas ni läser mig rätt. Men ett uttalande om rotation eller snedhet i bäckenet får stå för den personen som uttalat det. Så här säger vetenskapen:

Motion in the SIJ is limited to minute amounts of rotation and translation suggesting that clinical methods utilizing palpation of diagnosing SIJ pathology have limited utility.”

På svenska: Vi kan inte hitta anatomiska avvikelser i bäckenet med att känna med händerna. Vi kan hitta smärta, ja, men inte något annat. Eftersom leden är stabil och inte rör sig särskilt mycket (även hos individer som upplever sig instabila), kan vi inte fortsätta berätta för patienter att roterade bäcken är orsaken till deras smärta.

Men jag har ju besvär!

Att vissa individer har ont förnekar jag alltså ABSOLUT inte. När det gäller patienter som fått smärtor under och efter graviditeter brukar jag fråga ”Hur brukar du vara? Hur brukar du står, gå, röra dig?”. Det är ofta där problemet ligger, alltså inte i anatomin utan förändringen, muskelmasseförlusten, belastningen och nya, ovana positioner. Har du en uppenbar snedhet är det troligare att dina besvär kommer från ryggen än från bäckenet.

Det är fel

Om du har fått höra att ditt bäcken är snett och att du är skev har du fått en diagnos som inte finns. Det finns däremot en ganska stark nocebo-effekt av att få höra sådana uttalanden. Om din behandlare sedan erbjuder sig att ”fixa problemet” finns en stor chans att du också kommer märka en förbättring, bara genom magiskt tänkande.  Även om du är en adekvat tänkande människa.

Behandlingen då?

Bli starkare? Rör dig mer. Rör dig smidigare. Är det på grund av en akut muskelmasseförlust eller ett nytillkommet knasigt rörelsemönster du fått pga smärtor kan ditt förhållningssätt till rörelse ha förändrats. Alltså att du alltid eller vanemässigt intar en viss position för att aktivt eller omedvetet lösa ett smärtproblem. Då är behandlingen att försöka hitta tillbaka till ditt normala, både vad gäller smärta och positionering. Men bäckenanatomin i sig själv förändras inte.

Hypermobilitetssyndrom då?

Överrörlighet påverkar individens muskuloskeletala system i stor omfattning. Den ökade elasticiteten hos stödjevävnad möjliggör större rörelseomfång i leder generellt och så även i bäckenets leder. Som sagt, all evidens pekar på att vi nästan omöjligt kan med våra händer känna rörelse i bäckenet. Men jag vet att jag en gång träffat en patient med uttalad EDS där jag kan svära på att jag kände rörelse i SI-leden. Bäckenlederna har dock något som på engelska kallas ”form and force closure” och det är en slags ledstabilitet som inte hör ihop med ledbandsapparaten. Det är genom ledens specifika form och det tryck som uppstår i leden vid stående belastning, som en ganska unik stabilitet uppstår. Det är därför inte helt rimligt (i de flesta fall) att prata om bäcken som anatomiskt ”instabila”, även vid överrörlighetssyndrom.

Fixa din bäckentippning!

Det här är en sak som ganska många patienter frågar mig om. ”Jag har så mycket svank, visst är det dåligt? Hur fixar vi det?”. Vi behöver inte fixa det! I en studie såg man att 85 % män och 75 % kvinnor hade framåttippade bäcken. Det är inte en anatomisk avvikelse, det är normalt. Det är inte förknippat med utveckling av smärtor och besvär. Däremot är din känsla av svag bål, nedsatt uthållighet i ryggmusklerna och allt annat sådant saker vi kan jobba med.

Referenser

Vad vet vi om SI-lederna?

Vad vet vi om SI-lederna?

Är det något inom mitt område (näst efter rektusdiastas) det finns mycket tveksamma uttalanden från vårdpersonal och olika behandlingsterapeuter om, så är det smärta från SI-lederna. Ganska ofta är bristen av kritiskt tänkande och krav på evidensbasering låg, även hos fysioterapeuter vad gäller SI-ledsbesvär. Det är ofta ganska svårt att behandla si-ledssmärta framgångsrikt. I och med bristen på framsteg tror jag många välvilliga kollegor tar till med någon slags magiskt tänkande. Men grejen är ju att även det sällan hjälper patienten.

Observera att detta inlägg gäller SI-ledssmärta som inte hör samman med en pågående eller nyligen avslutad graviditet.

SI-ledernas anatomi

Det vi vet idag om SI-lederna grundas mycket på en fullständig översikt av Si-ledens anatomi och funktion som publicerades 2012 (Vlemming et al). Det är en väldigt tydlig genomgång och ligger bland annat till grund för när jag säger ifrån över vansinniga videos som visar ”hur mycket bäckenet kan öppna sig under förlossning”. Si-leden har en form som ett plant C och går mellan korsbenet (nedersta delen av ryggen) och ilium (en del av bäckenet). Leden är involerad i kraftöverföring och belastning från ryggrad till benen. Si-leden har en mycket omfattande ”ligamentär apparat” . Utöver den finns ett fåtal muskler som också förstärker strukturen – Latissimus dorsi via thorakolumbara fascian, gluteus maximus och piriformis.

Vad vet vi om besvären?

Ungefär 13 % av alla som söker vård för ländryggssmärta har egentligen SI-ledssmärta. Vi vet numera att roterade bäcken och framåttippade bäcken är helt normala anatomiska variationer som inte är sammanhörande med smärtproblematik. Det handlar alltså allt som oftast om smärta som är en egen företeelse, utan anatomisk avvikelse.

Särskilj på SI-ledssmärta och SI-ledsdysfunktion

Det finns två olika perspektiv på Si-ledsbesvär, som ofta används eller tolkas synonymt, men som står för ganska olika saker.

  • Den ena är SI-ledssmärta. Du har ont i Si-leden, punkt.
  • Det andra är SI-ledsdysfunktion. Där menar man att den mekaniska kraftöverförande funktionen som SI-leden står från fungerar dåligt och ger upphov till symtom.  

Rörelse och biomekanik

Si-ledens rörelse är liten och omärkbar. Vid en Si-ledsdysfunktion är det en mekanisk påverkan på leden som ger sig till känna som en påverkan på kraftöverföring från mellan bål och ben. Graviditet, ankyoloserande spondylit och traumatiska frakturer är de främsta orsakerna till mekanisk dysfunktion i leden. Märk väl att det inte är ett av/på eller svartvitt funktion/dysfunktionsförhållande här. Man kan, som i allt annat, ha grader av dysfunktion.

Men de flesta som lider av SI-ledssmärta har INTE av en dysfunktion i leden, enligt rådande evidens. Rörelsespannet är mycket litet, upp emot 4 grader rotation och 1,6 mm translation. Jämför det med 180 graders rörlighet i axelleden, så förstår du hur lite SI-leden kan röra sig. Dessutom har man inte i studier kunnat hitta någon rörelseskillnad i lederna hos individerna som har ont i bara en av sina två SI-leder. De allra flesta har alltså ont i Si-leden utan känd orsak.

Det vi vet idag är följande:

Si-ledsbesvär är ofta en summa av en rad fysiska, psykologiska, sociala och hormonella faktorer som mixas ihop till ett smärttillstånd. Besvär som sitter kvar efter graviditet har i forskning konstaterats höra samman med en rad faktorer. Högintensiv smärta och hög grad av funktionshinder under graviditet har visats öka risken för att besvären kvarstår längre än 6 månader postpartum. Bäckenbottendysfunktion verkar öka risken för ihållande bäckensmärta. Sammantaget verkar muskelstatusen i området spela en roll.

Vad är det som gör ont, då?

Hos personer med ankyloserande spondylit uppkommer smärtan av ett inflammatoriskt tillstånd i leden som orsakar eller associeras med smärtan. En annan hypotes som mer hör ihop med ”SI-ledsdysfunktion” omfattar leden blir instabil genom utdragna ligament eller en skada på ledkapseln. Utöver detta tror man att olycksfall som är den främsta orsaken till mekanisk ledpåverkan. Man tror eventuell att graviditeter eller förlossningar också kan ge upphov till upprepade mindre trauman som producerar, upprätthåller och ökar inflammatorisk aktivitet i leden. Detta är dock inte vetenskapligt fastställt riktigt än.

Undersökning

Den vetenskapligt belagda fysiska undersökningen är (nu blir det nördigt för fysios):

  • Östgårds test/P4
  • FABER (flexion, abduktion, utåtrotation)
  • Kompressionstest i sidliggande
  • Gaenslens test
  • Palpation av ”long dorsal ligament”
  • ASLR

Om tre av dessa är positiva är det sannolikt att smärtan kommer från SI-leden.

Obs – en gravid person med SI-ledssmärta skulle jag aldrig utsätta för så här många test. Det räcker ofta med anamnes, P4 och ASLR för att kunna starta upp behandling och ge råd. Att utföra alla dessa test på en gravid person kommer i många fall dra upp volymen på smärtan markant.

Fel i undersökningen

När man i medicinska sammanhang pratar om testers reliabilitet menar man att det testet faktiskt innebär det vi tror att vi testat. Många traditionella undersökningsmetoder och tester som man använt för att se om patienter har SI-ledssmärta är nuförtiden konstaterade som icke-reliabla. Det finns ett gäng kliniska tester som är reliabla för att upptäcka SI-ledssmärta (se listan ovan). Det finns inte något som är korrekt och reliabelt för att konstatera en SI-ledsdysfunktion. För detta behövs speciell röntgen med markörer över benen och undersökt rörelse i leden och/eller ultraljudsledd injektion med smärtlindring in i leden, där resultatet blir att smärtan försvinner.

Behandling

Tyvärr är forskningsläget ganska magert. Vi har evidens för att bäckenbälten kan hjälpa mot SI-ledssmärta under graviditet. Det finns också enstaka studier som påvisat positiv effekt av fysioterapi/träning vad gäller minskning av funktionsbortfall, sänkt smärta och förbättrad livskvalitet. Individer med SI-ledssmärta är inte en homogen grupp och behandlingen behöver alltid individanpassas.  Vissa kan också komma att behöva injektionsbehandling och kirurgi, men det är enligt min erfarenhet mycket svårt att få tag på.

Överrörlighet då?

Förekomsten av bäckensmärta under graviditet är högre hos individer med överrörlighetssyndrom. Bland dem som får kvarstående besvär (av alla som haft bäckensmärta under graviditet) kan upp emot en tredjedel vara överrörliga. Det är inte helt hundra fastställt, men det verkar som att överrörlighetssyndrom kan ge upphov till repetitiva mikrotrauman i leder. Detta kan vara en orsak till smärta. Det är ofta främst i främre bäckenleden (symfysen) som det skapas märkbara rörelser. Men eftersom bäckenet är en ring kommer rörelse framtill ge nötning även i bakre lederna.

Attityder hos vårdpersonal

Om du hittat hit och är en patient med SI-ledssmärta har du troligen stött på en del olika typer inom vården. Det finns de med ett kirurgiskt perspektiv på problemet som anser att SI-ledssmärta inte är något att lägga tonvikt vid -eftersom det inte går att lösa med kirurgi. Det finns en liten grupp som ser på det hela ur ett smärt-perspektiv och som kommer hänvisa till/erbjuda behandling som handlar om bedövningsinjektioner i leden. Dessa är sällsynta men dyker upp då och då. Fysioterapeuter, kiropraktorer, naprapater och andra manuella terapeuter fokuserar istället ofta på de hållningsrelaterade och biomekaniska aspekterna av besvären. Då landar behandlingen ibland i justeringar, manuella knak-och-brak-behandlingar, hållningsjustering eller träning.

De terapeuter som fokuserar alldeles för mycket på begreppet ”Si-ledsdysfunktion” är ofta ute på hal is, eftersom evidensen  och rådande forskningsläge inte riktigt understödjer att merparten av patienterna lider av just en leddysfunktion. Forskningen verkar faktiskt snarare mena på att många manipulationer och justeringar av SI-lederna i bästa fall är verkningslösa och i värsta fall förvärrar besvären.

Referenser

Läs mer på bakingbabies

TIPS/REKLAM

Webbkurserna “Träning efter vaginal förlossning”/”Träning efter kejsarsnitt” är båda anpassade för att fungera för dig som haft eller har bäckensmärta.

Behöver man diagnosticera levatorskador?

Hej! Finns det någon vits med att undersöka hur stor levatorskada en person har, om den skadan sen ändå inte går att laga (på grund av att det för närvarande inte finns någon bra operationsteknik för detta)? Kan det på något sätt ändå vara bra för individen att veta att de har en levatorskada och hur omfattande den är?

Levatorskada

Här kommer du garanterat få olika svar beroende på vem du frågar. Men nu frågar du mig, och mitt svar kommer. Men för att ge dig som läsare lite bredd på svaret vill jag ta med dig in i mitt minne.

Jag blev välkomnad på ett möte på Kvinnokliniken på ett av Stockholms stora sjukhus. Inbjudan gällde att komma och berätta lite om fysio-nischen inom obstetrik och gynekologi. Vad vi kan, vad vi gör, vilka slags samarbeten kring patienter vi gärna har osv osv. Jag berättade bland annat om hur jag jobbar med förlossningsskador. Ungefär halvvägs in i mötet är det någon som reser en hand, och i princip skäller ut mig efter noter. Varför? För att hen anser att när det gället förlossningsskador ska man ”använda så få ord som möjligt”. Jag citerar ordagrant. För om man inte använder ”så få ord som möjligt” kommer personen bli förlossningsrädd och inte vilja föda vaginalt igen.

På samma möte blev jag sedan, av en annan person, uppläxad för att de minsann inte vill träffa patienter som inte är aktuella för kirurgi. Det vill säga – kan man inte åtgärda något kirurgiskt, så var det ingen anledning för dem att träffa patienten. Nu är ju jag heller inte så angelägen om att skicka patienter just till dem. Så det fanns heller ingen anledning att läxa upp just mig i det sammanhanget heller.

Behöver inte diagnosticera skadorna?

Men ja. Attityden om att levatorskador helst inte ska berättas om för patienten finns. Och attityden om att om patienten inte kan vara behjälpt av en mellangårdsrekonstruktion, så behöver patienten heller inte få träffa en läkare verkade också vara accepterad. Jag har förstås ingen aning om alla på det mötet tänkte samma. Men det var i alla fall inte någon som sa emot.

Behöver jag tillägga att jag stod där, ganska ensam, och kände mig ungefär lika morsk som Lille Skutt?

Naturligtvis rätt till svar

Jag anser att individer NATURLIGTVIS har rätt att få veta varenda detalj som sjukvården möjligtvis kan ta reda på om deras hälsostatus, om det finns uppkomna behov. Jag menar inte att personer som inte har några som helst problem med bäckenbotten ska gå på hälsokontroller ”utifall att”. Inte för att det skulle vara något dåligt, men det är bara för orimligt. Vi har inte sjukvårdsresurser för det. Angående det har jag ungefär samma resonemang som gällande detta.

Med vad gäller levatorskador så är det en (mer eller mindre omfattande) kronisk funktionsnedsättning. Det är oerhört relevant för personer att känna till. Här kommer mina tankar.

För att veta varför bäckenbottenträning inte har hjälpt dem, fast de knipit sig blå.

Har regelbundet patienter som börjar gråta hos mig, eftersom de känner sig så misslyckade och dåliga när bäckenbottenträningen inte gett resultat. Alla vårdgivare de träffat har kanske bara pratat om vikten av knipträning. Vården har ofta inte ens nämnt möjligheten att svagheten är orsakad av en muskelskada. Det är OERHÖRT viktigt att ge en rättvis bild av bäckenbottenstatus för att ta bort skuld över att man har svag bäckenbotten/symtom.

För att kunna ge information som ligger till grund för ”informerade beslut” vad gäller fysisk belastning i livet.

Här tänker jag att en stor levatorskada kan utgöra en begränsning för vad kroppen ska utsättas för. Jag menar inte att individer med levatorskador automatiskt ska avrådas från fysisk aktivitet och belastning. Men om man sedan tidigare hållit på med tyngdlyftning på hög nivå och sedan drabbas av en omfattande levatorskada. Då kan det vara rättvist att få veta att det kanske inte kommer vara rimligt att komma åter till den nivån. Allt är ju naturligtvis upp till individen att fatta beslut om själv, men informationen som ligger till grund för beslutat kan ju vara viktig.

Kvinnohat

Vi underlåter inte någonsin att ge information om misstänkta meniskskador eller korsbandsskador, även om patienten inte ska gå ”raka vägen till operation utan att passera Gå”.  Men när det är en ”kvinnlig åkomma” så kan man alltså anse kvinnor som icke-adekvata nog för att klara att ta emot informationen? Det är, på riktigt, inget annat än kvinnohat.

Behöver inte vara så ängslig heller

Långt ifrån alla som har levatorskador har omfattande symtom – så även om man inte kan erbjuda kirurgi som lösning måste man som vårdgivare inte känna sig otillräcklig för exakt alla.

Och bara för att läkare inte kan fixa levatorskador betyder det inte att det inte finns andra saker som kan hjälpa individen. Nu ska jag inte få det att låta som att fysioterapi löser hela problemet, men det kan ju i alla fall lindra en del symtom.  

Du har rätt till en diagnos

Diagnosen kan vara ett bra underlag för dig att förstå dina symptom. Det kan vara en bra information att veta, ifall du har en högre risk att få framfall med tiden. Det kan också vara bra att veta att långtidsresultatet efter framfallskirurgi kan vara sämre vid en levatorskada, än vid en hel bäckenbotten.

Rikta medel och uppmärksamhet

Om alla eller nästan alla drabbade får rättvisande diagnoser kommer också levatorskada bli mer uppmärksammat. Det ger liksom mer tyngd och kan innebära att man kan rikta forskning och resurser mot hur man både kan förebygga och behandla.

Behöver man diagnosticera levatorskador?

Ja. Det är helt enkelt inte okej att bara inte låtsas om att dessa skador finns, bara för att man inte kan laga dem kirurgiskt. Och jag anser inte heller att det är ett ändamål i sig att så många som möjligt ska föda vaginalt. Vi kan liksom inte ignorera förlossningsskador som ger kvinnor livslånga funktionsnedsättningar. Det är, i min mening, också en slags kvinnohat.

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.