Kategori: Förlossningsskador

När förlossningen ger dig en skada

Här kan du läsa våra inlägg om förlossningsskador. Inläggen kan vara informativa tipsinlägg till vad du ska fråga på återbesöken och hur det egentligen ska kännas efter en förlossning. Men det finns också mer resonerande inlägg om skador och hur de ska förebyggas och behandlas.

Den fysioterapeutiska inriktningen när det gäller förlossningsskador är funktion. Hur din kropp och bäckenbottens muskler ska fungera för att du ska kunna göra det du vill med livet.

Inläggen baseras på främst vetenskap och har då referenslistor i slutet, men det finns också inlägg av mer åsiksbetonad karaktär. Där vetenskap saknas baserad information på fysioterapeutiskt beprövad erfarenhet.

Se även den mer personligt inriktade katetorin ”Sfinkterruptur” där Mia skriver om sin egen skada.

Här finns ett urval att inlägg som kan vara intressanta:

Läsarfrågor om slidförsnävning

Läsarfrågor om slidförsnävning

Hej! Jag har sett reklam för plastikkirugiska kliniker som erbjuder så kallad slidförsnävning. Vad innebär det rent anatomiskt? Är de ens kvalificerade till att utföra operationer i underlivet? Jag är lite rädd att de syr igen slidöppningen för att göra ingången mindre. Detta borde leda till mer smärta och obehag, framför allt vid penetrerande sex. Tas någon hänsyn till anledningen till att en kvinna känner sig ”för stor” i underlivet,  ex muskler som inte har blivit lagade? Och kan ett ingrepp som slidförsnävning ställa till med större skada för en som är förlossningsskadad? Eller kan det hjälpa?

Läsarfråga

Hej och tack för frågan!

Jag har skrivit om detta tidigare i tre äldre inlägg och jag tror att det fortfarande är ganska aktuella.

Estetiska könsingrepp – vad handlar det om?

Estetiska könsingrepp – enkla att fördöma?

Bör vi förbjuda estetiska könsingrepp?

Vad är en slidförsnävning?

Jag skulle säga att det är omöjligt att veta. Jag har, i research-syfte för det här inlägget, surfat runt på i princip alla hemsidor till kliniker som utför liknande ingrepp. Ingenstans talas det klarspråk om vilka vävnader som åtgärdas. Själva syftet är ofta att åtgärda slapphet, vidhet och minskad känsel vid sex. I beskrivningen av vissa operationer verkar det ingå någon slags framfallsoperation (som en tummy tuck fast för slidväggarna) och vissa kirurger nämner också att man syr i muskler. Om man åtgärdar muskler, stödjevävnad och slidväggar borde resultatet rimligen bli ungefär samma som en mellangårdsrekonstruktion inom den offentliga vården.

Problemet här är ju bara att man inte riktigt kan veta. Om jag skulle lägga mig under kniven så skulle jag vilja att den bebedömande och sedan opererande läkaren skulle kunna pinpointa mer specifik. ”Muskel x och muskel y sitter inte riktigt där de ska och de ska vi sy ihop”. Och den djuplodade bäckenbotten-anatomiska kunskapen tror jag få plastikkurirger besitter. I de flesta fall handlar operationerna bara om att skära bort en snut vaginal slemhinna och tighta till slidöppningen.

Vad du betalar för och vad du får

Om du söker för vidd och nedsatt känsel vid sex och betalar 50-70 000 ur egen ficka för operationen är det ju sedan tråkigt att inse att symtomen beror mer på en muskelskada som inte åtgärdats och därmed kanske symtomen och besvären kvarstår, en tightare slidöppning till trots. Operationerna marknadsförs för att de ska ge bättre sexliv, ökad känsel vid samlag och att de till och med kan åtgärda inkontinensbesvär. Här vill jag flika in att inte ens de seriösa operationerna inom offentlig sjukvård garanterar detta.

Det patriarkala fokuset

På flera av plastik-klinikernas hemsidor står också att operationen (på dig) hjälper din partners sexuella tillfredsställelse. Och då vill jag bara kräkas. Alltså visst att man i en parrelation har en ömsesidighet i önskan om att båda ska uppleva samlivet tillfredsställande. Men att kvinnor ska behöva genomgå och bekosta dyra operationer för mannens skull, det är bara så sjukt.

Läs om tiden efteråt


En riktig operation där man åtgärdar muskler, stödjevävnad och slemhinna i slidans bakre delar kommer medfölja ganska mycket smärta och en sjukskrivning på några veckor. De allra flesta tycker inte att återhämtningen efter en sådan operation är som en promenad i parken. Det är ju förstås jobbigt, men det är ju också ett tecken på att man åtgärdat ganska mycket. De flesta slidförsnävnings-operationer hos plastikkirurg verkar innebära ett ”visst obehag upp emot en vecka”. Detta säger mig att ingreppet i sig måste vara väldigt mycket mindre omfattande och djupgående.

Vad innebär det rent anatomiskt?

Det är svårt att veta, men troligen inte lika omfattande åtgärder som en ”riktig” rekonstruktiv kirurgi innebär.

Är de ens kvalificerade till att utföra operationer i underlivet?

Ja, det är inte olagligt eller olämpligt på något sådant sätt.

Syr de ihop slidöppningen för att göra ingången mindre?

Ja, i många fall.

Leder de till mer smärta och obehag vid penetrerande sex?

Jag har inte lyckats hitta någon statistik på detta. Men i och med att det är en av de risker man tar upp till och med vid seriös rekonstruktiv kirurgi inom offentliga vården, så borde risken finnas för slidförsnävningarna med och kanske är risken då ännu större.

Tar man någon hänsyn till anledningen?

Igen, det skiljer sig säkerligen mellan kliniker. Men jag skulle gissa att de allra flesta inte kan bedöma förekomsten av exempelvis levatorskador, vilket ju i övrigt är en stor anledning till ökad vidd och minskad känsel vid penetration.

Kan ett ingrepp som slidförsnävning ställa till med större skada?

Ett ingrepp kommer alltid innebära ärrvävnad. Om man gör en plastikoperation/slidförsnävning och sedan inser att detta inte var rätt väg att gå och att man sedan önskar exempelvis defektläkta muskelskador åtgärdade, då kan ärrvävnaden i vissa fall bli ett hinder för ytterligare operationer.

Kan det hjälpa?

Jag skulle gissa att en del faktiskt blir hjälpta, men det är nog oklart om det är placebo eller en verklig effekt i en del fall. Har man betalt åtskilliga tusen för en operation är man nog ofta benägen att uppleva att den var verksam, sådär i efterhand.

Berätta gärna om egna erfarenheter eller diskutera vidare!

Kommentarsfältet är ert!

Relaterad läsning:

Vilka skador ger vilka symtom

Påverkas förmågan att bli upphetsad av muskelskador?

Påverkas förmågan att bli upphetsad av muskelskador?

Orgasm

”Jag undrar om själva förmågan att bli upphetsad/ bli våt kan påverkas av att man har just muskelskador. Dvs den rent fysiska förmågan, inte bara kopplat till smärtupplevelse efter skada eller trauma.”

Läsarfråga

Det här är en väldigt bra fråga!

Stånd-funktionen

Bäckenbottens muskler har flera viktiga funktioner bland annat för kontinens och att lyfta och bära bäckenorganen. De har också sexuella funktioner hos både män och kvinnor. De ytligaste musklerna har bland annat en strukturell koppling till klitoris hos kvinnor och mot penis hos män, och musklerna är med och skapar och upprätthåller stånd. För kvinnor handlar det om stånd både i klitoris och ”stånd” i själva slidan.

Man kan ibland påverka sin fysiska upphetsningsnivå genom att knipa aktivt, tack vare att muskelkontraktionen styr dit ännu mer blod. Vid muskelskador här kan klitoris stånd bli mindre och det kan krävas mer för att uppnå orgasm. Orgasmerna kan ibland också kännas futtiga. Uteblir ”kuddningen” vid slidöppningen (slidans stånd) kan också penetration kännas obekvämt och hårt.

Friktions-funktionen

De djupare lagren av bäckenbottens muskler har en tydlig funktion för att ge lite motstånd och friktion vid penetration. Vid muskelskador här kan penetration kännas för lite. Om musklerna är starka och hela kommer de också stretchas vid penetration, vilket också kan öka på förnimmelsen. Det här är anledningen till att en del vill knipa lite vid penetration, kanske framförallt lite senare under ett samlag då det generellt är mer vått och glidigt.

Upphetsningen då?

Det är jättejättesvårt att plocka ur de fysiska funktionerna från andra när det gäller upphetsning. I studier har man kunnat se kopplingar mellan försvagade eller skadade bäckenbottenmuskler med minskad vaginal känsel, lägre sexuell upphetsning, lägre frekvens av orgasmer och smärta vid sex. Men om just det som gäller upphetsning gäller fysisk funktion eller om det gäller kroppsuppfattning, lust i stort osv osv, det är ju väldigt svårt att veta.

Det man har sett att kvinnor med svag eller skadad bäckenbotten har sämre sexuell funktion är kvinnor med hela och välfungerande bäckenbottnar. Det är dock inte lika starkt bevisat att just bäckenbottenstyrkan är det som påverkar detta. För både njutning och orgasm är de anatomiska , fysiologiska, psykologiska och känslomässiga komponenterna kanske lika viktiga.

Påverkas förmågan att bli upphetsad av muskelskador?

Jag skulle tro att i vissa fall finns det kanske en ren anatomisk/fysiologisk koppling mellan muskelskador och upphetsning. Men i den flesta fall behöver det nog inte sitta ihop med kroppen på det sättet. Däremot om sex blir tråkigt (pga muskelskador) så uteblir ju belöningen och nästan hela grejen med att ha sex. Och då kan det ju uppstå problem med upphetsning eftersom kroppen och psyket inte förväntar sig några större fyfverkerier i orgasmen. Nu gissar jag alltså bra.

Berätta gärna!

Dela gärna med dig av egna erfarenheter och tankar (anonymt om du vill, ta då bara ett valfritt hittepånamn) i kommentarsfältet!

Referenser

Nekad bäckenbottenoperation pga ”fel” symtom

Vet att du har några resonemang om detta. Men vårdgivare som inte tycker begränsad fysisk aktivitet är nog för operativ åtgärd. Har fått diagnos defektläkt skada omfattande mer än halva perinealkroppen och rektovaginala fascian (puboperinealis skadas. Jag tror fler muskler, plus litet främre framfall). Största besväret värk och tyngdkänsla efter fysisk aktivitet. I perioder är t. om. en promenad jobbigt.

Är det värt att ligga på om operation när vårdgivare säger att det inte är säkert det blir bättre med symtomen? Att värk och tyngdkänsla inte är kopplat till muskelskadorna? De verkade förvånade över att jag hade svårt med träning och tyckte jag kunde komma långt med anpassad träning.

Kan man propsa på operation just utifrån den påverkan på fysisk aktivitet (kan kissa, bajsa okej om ej hård i magen och ha sex)? Träning har varit min största hobby och även en bisyssla. Vården verkar inte tycka det är ett tillräckligt stort problem men för mig är det stort.”

Läsarfråga

Nekad bäckenbottenoperation pga ”fel” symtom

De tidigare resonemangen finns att hitta här:

Vänta med bäckenbottenoperation

Laga eller vänta

Operera framfall ja eller nej

Jag vill börja med att säga att jag kan komma med ett resonemang, men att jag ju inte vet någonting mer om dig än det som står här. Alltså det är ju alla gånger vettigare att gå på vad en vårdgivare som faktiskt träffat och undersökt dig bedömer, än vad en bloggare som inte träffat dig skriver eller tycker.

Bedömning inför kirurgi

Det viktigaste när man gör en bedömning om det är lämpligt med kirurgi eller inte är att ta ställning till frågan ”Kommer det här symtomet lindras av den kirurgiska åtgärden?” I och med att det alltid finns risker med operationer så vill man vara ganska säker på att fördelarna överväger riskerna. Jag gissar därför att din läkare bedömt att dina symtom inte helt säkert kan bli bättre med kirurgi. Det vi vet om mellangårdsrekonstruktioner är att de i första hand hjälper mot tarmtömningsbesvär och ganska ytlig öppenhetskänsla. (Ytlig i motsats till djupare vidhetskänsla alltså, inte ytlig=fåfäng alltså)

Dina symtom

Perinealkroppen är den sista utposten i bäckenbotten som står emot tryckökningar uppifrån. Så på ett sätt kan man tänka att den är viktig för bäckenbottens totala lyftande och bärande funktion. Men i det stora hela är det levatormusklerna som utgör den stora lyftande och bärande kraften i bäckenbotten. Om du har hela levatorer kan man alltså tänka att du kanske kan bli mer eller mindre symtomfri om du får hjälp att rehaba upp levatormusklerna. I och med att du inte har ”typiska” symtom på mellangårdsdefekt så kan detta vara en rimlig bedömning.

Om du istället har trasiga levatorer kan man tänka två motsatta tankar:

  1. Det är bra att laga allt som går för att optimera det anatomiska läget utifrån de förutsättningar du har. Om det finns saker som ohjälpligt är trasiga kanske det är bra att laga det som går, även om det inte finns en direkt koppling mellan dina symtom och det som går att laga.
  2. Det spelar ingen roll om man lagar de defekter som finns i mellangården, för dina symtom kommer kanske ändå ifrån levatorskadan. Då opereras du kanske i onödan och utsätts för de risker som medföljer kirurgi, med låg sannolikhet att något blir bättre.

Utan att veta mer kan jag bara spekulera

Jag upplever det som att läkare är olika restriktiva med operationer. Alltså att vissa tänker med som 1 och andra som 2. Dessutom är det ju såklart inte bara tyckanden. Det kan alltså vara samma läkare som gör dessa båda olika slutsatser i för olika patienter. Men om du känner dig osäker på den bedömning just du fått så ska du kunna få en second opinion av någon annan. Som grund tänker jag att det är viktigt att utgå från att din läkare har gjort en god bedömning utifrån dina individuella förutsättningar. Jag brukar alltid fråga patienter ”har du förtroende för de undersökningar som tidigare har gjorts och har du förstått hur resonemanget har gått?”. För har man inte förstått kanske man snarare behöver få mer information om bakgrunden till läkarens resonemang. Och har man inte fått förtroende alls, då behöver man få en ny bedömning hos en annan läkare.

Börja med rehab?

Om du vore min patient hade jag också börjat i andra änden. Om man tror att du kan bli bättre utan operation – vad har du testat i rehabväg? Kan man lägga in fysioterapeutiska resurser för att du ska kunna bli mer eller mindre symtomfri utan kirurgi? I de fall där man testat allt och det inte gett önskar resultat tycker jag ofta att det är lättare att argumentera för att det kan vara värt att testa kirurgi.

Tips

Här hittar du fysioterapeuter inom kvinnors hälsa om du behöver hjälp med rehab.

Finns det ingen tillgänglig nära dig kan jag också rekommendera min webbkurs ”Bli stark med svag bäckenbotten”.  

Diskutera gärna vidare i kommentarsfältet

Jag gissar att ni är många med erfarenheter och tankar kring ämnet! Dela gärna med er!

Förlossningssätt efter grad 3-bristning?

Läsarfråga om förlossningssätt efter grad 3-bristning

Står inför valet av vaginal förlossning eller kejsarsnitt med nr 3. Grad II med 1:a och grad III med 2:a. Hur mkt sämre blir själva läkningen ju fler bristningar man får? Går det att få helt normal läkning trots att det finns ärrvävnad sen tidigare?”

Läsarfråga

Tack för frågan!

Det här är en otroligt svår fråga och jag vill på inget sätt att du tar mitt resonemang här som ett skräddarsytt svar till dig. Bara du och dina vårdgivare vet vad som är bäst för dig.

I ditt fall beskriver du att då haft en bristning grad 2 första gången och en bristning grad 3 andra gången. Bara det är lite ovanligt, statistiskt sett får man oftast den största skadan första gången. Fanns det några specifika faktorer som ledde fram till grad 3-bristningen som man tror att man på påverka vid en ytterligare förlossning? Var barnet väldigt stort? Kan du få gå på extra kontroller och kanske bli igångsatt tidigare om barnet verkar bli stort? Kom barnet felvänt? Fanns det andra faktorer som ökade risken för större bristning – sugklocka, långdraget förlopp osv? Kan man ta hänsyn till och planera för att minimera dessa risker? Om det går att se en mer eller mindre tydlig orsak till varför du fick din grad 3-bristning kanske man också kan se möjlighet till att minska risken att du drabbas igen.

En annan sak som jag nu heller inte vet om dig som frågeställare är om du har några besvär efter dina bristningar, och hur du har mått kring förlossningarna överlag. En riktlinje som finns gäller att vid kvarstående besvär av anala läckage efter 6 månader efter en förlossning, så rekommenderas kejsarsnitt. Det har att göra med att man inte vill orsaka en försämring av anal inkontinens, och detta kan bli sämre även vid en mindre bristning.

Går det att få okomplicerad förlossning trots tidigare ärrvävnad?

Ärrvävnad är mindre elastisk än annan vävnad. Brister du på exakt samma ställe så kan det bli mer komplicerat att få ihop igen. Men alla kroppar är unika även när det kommer till ärrvävnad. Vissa kan få djupa och stora bristningar och trots detta fortsätta ha mjuka och flexibla mellangårdar med välläkta ärr. För andra kommer ärret bli mer tjockt och hårt, och då blir vaginas flexibilitet begränsad i det området. Det här innebär att det kan vara rimligt för vissa att föda utan ny stor bristning, och för andra är det mer riskabelt. Prata med din vårdgivare om detta! Risken att få en ytterligare sfinkterskada (grad 3 eller fyra) är ungefär stor för dig om omföderska med tidigare sfinkterskada, som för en förstföderska – dvs ca 6-7 %.

Går det att få normal läkning trots tidigare ärrvävnad?

Det här med läkningen är en ännu svårare fråga. Det handlar nog inte så mycket om ärrvävnad som det handlar om omfattningen av bristningen. Får du en ny, eller en till, grad 3-bristning är ju risken för kvarvarande anala besvär kanske större. Här kan man tänka lite olika:

  • Har du inga besvär så kan du föda vaginalt om du vill det.
  • Vid kvarvarande besvär så rekommenderas ofta kejsarsnitt.
  • Har du sfinkterdefekt som syns på ultraljud eller onormalt låg spänningsgrad i sfinktrarna rekommenderas ofta också kejsarsnitt, även om du inte i dagsläget har symtom. Vid grad 4-bristningar är det ovanligt med efterföljande vaginala förlossningar.

Referenser

Risk factors for recurrent obstetric anal sphincter injury (rOASI): a systematic review and meta-analysis

Maternal outcomes in subsequent delivery after previous obstetric anal sphincter injury (OASI): a multi-centre retrospective cohort study

Levatorskada och orgasm

Orgasm

Läsarfråga om levatorskada och orgasm

När jag fick mina första orgasmer efter förlossningen kände jag obehagliga ryck och fadder längst fram långt ned i buken. Det kändes konstigt och omfattade hela bäckenmuskulaturens koordination på något vis. Jag diagnostiserades senare med bilateral totalavulsion vilket fått mig att fundera på om förnimmelserna i nedre delen av buken kan förklaras av detta, dvs. om levatorn kontraherade som vanligt vid orgasm då styrkan var god sedan den suttit fast relativt nyligen? Men att den inte höll fast i framändan utan snarare fladdrade lite klent fritt tills den till slut blivit försvagad och då inte märks av på samma sätt vid orgasm? För visst är det så att levatorn har en roll i förnimmelsen vid orgasm då den ska kontrahera?

Läsarfråga

Levator anis funktion vid sex

Bäckenbottens främsta funktion är hållningsrelaterad, den lyfter och bär bäckenorganen och hjälper till med bålens stabilitet. Utöver detta hjälper den till med kontinens och tillåter penetration vid införande av föremål eller vid samlag. Vid orgasmer drar levator ani ihop sig, det är de rytmiska pulserna man kan känna vid orgasm.

Sex efter förlossningen

De flesta nyförlösta har nedsatt lust och nedsatt sexuell förmåga i ungefär 6-12 månader.

Efter komplicerade förlossningar eller bristningar är smärta vid sex vanligare under det första halvåret.

Levatorskada och orgasm senare

Volymen i slidan ökar vid en levatorskada och bäckenbotten kan få minskad kraft i sammandragningarna som hör ihop med orgasmen. Det verkar inte som att en levatorskada alltid och nödvändigtvis innebär nedsatt känsel vid samlag, minskad upphetsning eller nedsatt orgasmförmåga, men det kan göra det.

Svar på frågan

Jag tycker att det låter som en rimlig tolkning från din sida! Jag har i alla fall ingen bättre hypotes än den du själv har!

Nu blir jag otroligt nyfiken!

Finns det fler levatorskadade som vill dela med sig av sin orgasm-erfarenhet på kort och lång sikt efter skadan?

Referenser

Bäckenbottens återhämtning jämfört med biceps

Är musklerna som blir uttöjda vid en vaginal förlossning bättre på att återhämta sig än vad t ex en biceps skulle vara om den fick samma behandling?

Läsarfråga

Bra och intressant fråga!

Jag ska ta avstamp i ett resonemang jag hade i inlägget om skillnaden mellan läkning och återhämtning efter vaginal förlossning jämfört med efter en senare mellangårdsoperation. Här hittar du det. Där skrev jag om det ”superläkningsläge” som jag uppfattar att kroppen ofta slår på efter graviditet och förlossning.  Efter det inlägget fick jag tips om att läsa på om mikrochimerism.

Fysiologisk läkningsprocess

Jag har beskrivit den fysiologiska läkningsprocessen på flera ställen här på bakingbabies tidigare. Kortfattat brukar man dela upp läkningen i tre faser som karaktäriseras av inflammation, vävnadsnybildning och vävnadsrenovering. Det tar 12 månader från en akut skada till att arkitekturen i det skadade området är helt läkt och återhämtad. Men vävnaden får aldrig helt tillbaka de egenskaper den hade som oskadad. Men frågan är alltså om det finns något som utgör en skillnad vad gäller muskeläkning och återhämtning efter en förlossning jämfört med ett liknande trauma för annan skelettmuskulatur.

Microchimerism

Jag ska försöka mig på att ge ett rimligt och mer lättförståelig svar på frågan. Jag tyckte också att det var en bra anledning att dyka ner lite i mikrochimerism. Mikrochimerism handlar om när celler från en individ dyker upp hos en annan genetiskt distinkt individ. Den vanligaste orsaken till naturlig mikrochimerism är cellutbyte mellan mamma och foster. Det verkar ske ett utbyte av celler mellan mamma och foster under graviditeten och under födseln.

Spelar roll för vävnadsläkning?

Det verkar som att det här utbytet kanske spelar roll för mammans vävnadsläkning efter graviditeten. Fosterceller verkar kunna fungera lite som stamceller och utvecklas till olika specialiserade celler. De verkar kunna migrera till skadad vävnad och reparera den. Man har sett i studier att det finns celler av förmodat fosterursprung i kejsarsnittsärr. En hypotes är att fosterceller rekryteras till huden efter kejsarsnittet och stimulerar läkningen där. Det kan alltså vara en fördel vad gäller fysiologisk läkning sett på cellnivå vad gäller återhämtning efter en graviditet/förlossning och bara vanlig muskelskada.

Mikrochimerism är jätteintressant!

Jag blir märkbart berörd av detta: En kvinna kan bära fosterceller från alla sina tidigare graviditeter livet ut. Det verkar finnas många potentiella häftiga kopplingar. Man tänker sig att fosterceller i bröstvävnad kan stimulera amningen, och fosterceller över i hjärnan kan stimulera anknytning. På den negativa sidan kan dock detta också vara en förklaring till att kvinnor är överrepresenterade vad gäller sjuklighet i autoimmuna sjukdomar. Förekomsten av främmande celler kan trigga immunförsvaret och leda till ohälsa också. Det är också möjligt att preeklampsi och HELLP i någon mån triggas av detta också.

Vaginala förlossningar och bäckenbotten

Bäckenbotten kan sträckas ut till ca 340 % av sin egen längd vid en vaginal förlossning, utan att gå sönder och samman. Jag hittar inga referenser för det påståendet, men jag har någonstans hört att ”vanlig skelettmuskulatur” bara kan sträckas ut till sin dubbla längd innan den får skador. Bäckenbotten är också påverkad och uttöjd bara av graviditeten. Den är också annorlunda uppbyggd rent strukturellt, med hormonkänsliga vävnader och stödjevävnad liksom insprängd mellan musklerna på ett ganska unikt sätt. Troligen är ju bäckenbotten annorlunda i sin arkitektur också, för att vara mer ändamålsenlig.

Sen måste vi ju också se i detalj på vad som faktiskt händer i bäckenbotten och andra muskler vid kraftig utsträckning och trauma.

Muskelbristningar

Den vanligaste och ”mildaste” nivån av muskelskada kallas muskelbristning. Det är det som exempelvis fotbollsspelare kan få när man ser dem falla ihop efter att ha tagit ett extra långt springsteg eller gjort en extraordinär spark. Det handlar om att muskeln blivit utsträckt över sin förmåga. Skadetillfället är dock ofta ”droppen som får bägaren att rinna över”. Skadan kan ofta förklaras av trötthet, överträning eller bristande styrketräning i kombination med den utlösande faktorn.

I bäckenbotten tror vi att många av musklerna får dessa mindre skador, små rifter längs med muskelbukarna till följd av utsträckningen som förlossningen medför. Detta kan medföra smärta och svullnad men läker ofta bra, med vila och bäckenbottenträning. Men jag skulle gissa att en del av de förändringar vi anser att är normala som kommer med att föda barn går att härleda till detta. Musklerna läker, men blir kanske aldrig 100 % sig själva igen. Här skulle jag tro att återhämtningen tar 12 månader totalt sett. Det kanske inte riktigt går att påstå att bäckenbottens muskler beter sig annorlunda än andra skelettmuskler.

Här blir begreppsförvirringen total eftersom man på svenska pratar om ”förlossningsbristningar” om det som vi kommer in på strax – lacerationer och avulsioner.

Lacerationer

Nästa steg i svårighetsgrad i muskelskador kallas ”lacerations” på engelska och jag hittar inget bra svenskt ord för det. Närmast verkar det översättas som ”rivsår” eller ”köttsår”. När man pratar andra muskler så menar man att lacerationer är det som uppstår vid trauma när muskeln skadas eller skärs av ett yttre objekt. Här kan man ju lätt tänka att klipp borde hamna. Men i internationell littaratur används ofta ordet ”perineal lacerations” för mellangårdsbristningar. Jag antar då att man tänker att det är barnet som är det ”yttre objektet” som drar av musklerna. Det som blir knöligt här är att man egentligen menar att lacerationer uppstår ”var som helst” och alltså kan vara mitt i en muskel. Förlossningsskador uppstår kanske oftare ändå vid muskelns infästning mot mellangården. Då är det ju kanske en slags korsning mellan laceration och avulsion.

Här får vi också ha många tankar i huvudet samtidigt. Det pågår en rejäl utsträckning av musklerna, det uppstår säkerligen många små muskelbristningar. Kanske tillkommer det en ”äkta” laceration, dvs ett klipp. Eller så tillkommer en naturlig förlossningsskada (=laceration), där trycket mot en muskel tillslut övergår vad den klarar av att hålla. Då uppstår en skada där muskeln oftast släpper från sitt fäste i mellangården.

Dessa skador, både de som orsakas vid klipp och de som uppstår spontant, behöver identifieras och sys för at läka väl. Vi får anta att läkningsprocessen blir något mer komplicerad än vid bara ett antal mindre mustkelbristningar. Men om musklerna blivit sydda i akutskedet har de också goda förutsättningar att läka bra.

Avulsionsskador

Avulsionsskador är det som händer vid större levatorskador. Det innebär att delar av bäckenbottens levator ani släpper från sitt ursprung i bäckenet. Denna typ av skador kan också ske till andra muskler i kroppen (vanligaste musklerna på baksida lår). De sker då trycket mot muskeln drar av den från sitt fäste mot skelettet. Detta kan hos idrottare hända om man spänner en viss muskel jättehårt samtidigt som man slår emot ett oväntat motstånd (motspelare, mark osv). Under förlossningar handlar det om att bebisen passerar under vissa icke-optimala förutsättningar.

Muskelåterhämtning i bäckenbotten jämfört med biceps

En biceps som får små bristningar vid en överansträngning kan nog med tid och träning bli nästan som innan. Aldrig 100 %, men nästan. Så kan vi kanske säga om en bäckenbotten också. Även om vi där också har åldrande och hormoner som spelar roll för hur livet med bäckenbotten sedan utspelar sig. Läs mer om detta här: Kan man förvänta sig en opåverkad bäckenbotten?

En bäckenbotten som får muskelskador där muskler släpper från mellangården, eller där musklerna blir klippta, behöver sys bra för at få förutsättningar att läka bra. Det jag och många med mig jobbar med är ju att hjälpa personer som lever med symtom från bäckenbotten, som i många fall går att härleda till dessa defektläkta eller missade muskelskador. Olagade muskler får ingen chans att återfå sin funktion så länge de inte sitter ihop som de ska. Här får vi nog säga att det är ganska lika. Får någon en skada på en av biceps muskelbukar eller senor och den muskeln inte sys, så kommer den delen av muskelns funktion gå förlorad.

Avulsionsskadorna i levator ani är bäckenbotten går inte att laga. Muskeln släpper från benet på ett sådant sätt att det inte finns tekniker för att återställa dessa musklers funktion eller anatomi. Det här är unikt för bäckenbotten. Levator ani har en specifik struktur som gör att det är muskelfibrer som fäster in mot ben utan muskel-sen-övergång. Det finns liksom inget riktigt att sy i. Om biceps eller någon annan skelettmuskel skulle få en avulsion finns det möjligheter att fästa tillbaka dessa, även om rehabperioden efter en sådan skada ofta är oerhört tuff och långdragen.

Bäckenbottens återhämtning jämfört med biceps

Svaret på frågan blir som ni märker mångbottnat. Kanske, kanske finns det ett ”superläkningsläge” och några faktorer som gör att kroppen läker lättare efter en förlossning än annars. Kanske spelar bäckenbottens förberedelseprocess under graviditeten också in för hur återhämtningen blir.

Men i stort skulle jag nog tro att muskelåterhämtningen efter varje skadesort är ganska lik. Det innebär att vissa skador läker bra, vissa sämre och vissa tyvärr inte alls. Bäckenbotten är delvis svårare att laga än andra muskler. Jag skulle nog vilja påstå att återhämtningen per skadetyp är ganska likvärdig mellan bäckenbotten och biceps i många fall. Men att bäckenbotten är svårare eftersom förlossningstrauman är mycket stökigare, diagnostiken är svårare och lagningen mer komplicerad.

Referenser

Sår i mellangården som spricker upp

”Jag genomgick en perineorafi, och ett tag efteråt fick jag en infektion och såret sprack upp. Jag vet inte än om det bara är ytliga stygn eller om det också är stygnen i musklerna längre in. Men min fråga är nu – varför kan jag bara inte åka in och få det här ihopsytt igen? Det känns jättekonstigt att behöva gå omkring så här uppfläkt i flera månader.”

Sår som spricker upp

När ett kirurgiskt sår läker som det ska sitter vävnaderna ihop med hjälp av stygn samtidigt som det som ska bli ärrvävnad börjar skapas i såret. Stygn och sår spricker ibland, ganska ofta på grund av infektioner. Kroppens övriga status spelar också in. Diabetes, fetma, rökning och undernäring är alla saker som kan påverka läkningen till det asämre. (Fettceller har mindre effektivitet i blodflöde och syresättning jämfört med andra vävnader.)

Utöver detta kan skickligheten och suturtekniken hos den som opererat spela in. Tryck från fysisk aktivitet eller från ökning av buktryck vid skratt, hosta, nysning kan också orsaka tryck på sår som gör att de går upp. Sår som spricker upp gör det ofta mellan 3-10 dagar efter operationen.

Försiktighet

Det är på grund av detta som vi ofta uppmanar patienter att vara väldigt försiktiga de första två veckorna efter en operation. Man behöver röra sig lite och ofta, men ska undvika stora, hastiga rörelser och belastning.

Infektioner

Infektioner ger svullnad, varbildning, onormal rodnad, feber, ökad mängd och illaluktande flytningar och smärta. Om du märker av infektionstecken ska du fort som ögat söka vård och vara kanske ytterligare lite försiktig med yviga rörelser och belastning.

Fenomenet resuturering

Att sy igen ett operationssår som har släppt kallas ”resuturering”. Man forskar på möjligheten att resuturera uppspruckna lagningar efter förlossning, men det finns ännu inga tydliga resultat. Jag har aldrig sett någon prata om resuturering efter perineorafier faktiskt. Min gissning är att sårrupturer efter perineorafier i nästan alla fall handlar om infektioner. Och då ska man inte sy igen.

Resuturering efter förlossning

Här kan du läsa om vad vi inte vet kring resuturering av förlossningsskador (grad 2) (grad 3-4). Trots att vi inte riktigt vet om det här är en bra metod eller inte erbjuder vissa sjukhus resuturering om stygnen går upp inom en veck, men då måste stygnen ha spruckit upp av exempelvis mekaniska faktorer och inte på grund av infektion. När man väl behandlat infektionen kan det sedan ha gått så pass mycket tid att en resuturering inte längre är lämplig eller möjlig.

Färska sårytor behövs

Anledningen till detta är för att sårytorna ju läker. Hud eller slemhinna vill liksom stängas, oavsett om det är i ett korrekt läge eller ej. Har det gått lite för lång tid och såret inte längre har två färska sårytor kommer ihopläkning kanske inte ske. Eller om det sker delvis kanske det också uppstår fistelgångar eller annat. Man behöver alltså färska sårytor för att kunna sy.

Sekundärläkning

När det får läka ”inifrån och ut” utan att man syr igen kommer ny vävnad fylla ut klyftan där såret sprack upp. Om det bara var hud/slemhinna involverat i såret som gick upp kan detta ofta läka fint, trots allt. Om sårrupturen involverande muskler och andra vävnader längre in får man sedan göra en ny bedömning och se om man ska försöka sig på en ny operation eller inte. Men då vill man ofta att den fysiologiska läkningen i området ska ha fåt tuffa på ett tag.

Granulom

I vissa sår uppstår granulom, det är små röda och upphöjda fläckar av vävnad som ibland kan göra lite ont och ha lätt att börja blöda. Om dessa stör dig kan de behandlas med ett medel som man penslar på, men ofta läker de också bort med tiden.

Sår i mellangården som spricker upp

Det finns få saker som är så tärande efter att ha genomgått en tuff och smärtsam operation, som att såret spricker upp. De flesta lider oerhört av osäkerheten detta medför och sorgen av att inte bara få en smidig läkning och återhämtning. Men en liten tröst är att det faktiskt ofta tar igen och läker rätt fint ändå. Och det bästa sättet att komma igenom den jobbiga perioden är att ta en dag och en vecka i taget. Rätt var det är har tillräckligt tid gått och du kan antingen se att läkningen ändå blivit bra. Eller så tar du dig tillbaka till opererande läkare och ber om en ny bedömning. Men alla er drabbade: Jag känner oerhört mycket med er.

Dela gärna med er av egna erfarenheter i kommentarsfältet!

Övrigt tips: Rehab efter bäckenbottenoperation är en kurs som ger dig som behöver en vägledning under läkningens första månader och ger ett successivt stegrat träningsprogram.

Kan man knipa med ärrvävnad?

Läsarfråga om man kan knipa med ärrvävnad

Kan man knipa med ärrvävnad? Säg att man på ena sidan har en totalavulsion men små stråk kvar uppemot blygdbenet som kanske är ärrvävnad. Kan man känna ett knip där då? Eller är det bara friska muskelstråk som man kan knipa med? Om du har en reva i levatorn (ej skada vid fästet), kan den andra muskeln så småningom växa in i revan så man efter ett par år inte känner den?

Läsarfråga

Det här var komplicerade frågor som jag inte hundra vet om jag kan svara på! Fick inleda mitt jobb med att svara på den här frågan med att rita lite nya bilder, för att kunna förklara bättre.

Muskelkontraktion

Först vill jag förklara hur en muskelkontraktion fungerar. För ett knip är en muskelkontraktion i bäckenbottenmusklerna, precis som en bicepscurl är en kontraktion i bicepsmuskeln på överarmens framsida.

Mycket förenklat så består muskler av långa celler, muskelfibrer. Vid viljemässigt styrd muskelkontraktion i skelettmuskler krävs att muskeln har en förankring i sina ändar. När muskeln drar ihop sig drar den sitt fäste (ena änden) i riktning mot sitt ursprung (den andra änden): I bäckenbotten sker inte så mycket rörelse, eftersom bäckenet är en enormt stel och stabil konstruktion. Det som händer då är att bäckenbotten lyfts i höjdled, lite som när man spänner upp en slak hängmatta.

Knip vid skador

Om det finns en total avulsion eller bristning, det vill säga att muskeln lossat från i ena änden går det inte att alstra kraft. Då kommer knipet i den aktuella muskeln utebli. För levator ani brukar avulsionen (avlossningen) ske vid blygdbenet och för mellangårdsmusklerna brukar de brista i mellangården.

Ärrvävnad

Vid en större bristning, en reva i muskeln eller en mikroskada kommer kroppen så småningom reparera området med ärrvävnad. Beroende på lite olika faktorer som kommer ärrvävnaden kanske bli ganska lik ursprunglig muskelvävnad. Men i många fall som är ärrvävnaden mer hård, stram och inte alls sammandragningsbar som de riktiga, ursprungliga muskelcellerna. Ärrvävnaden blir då en brygga och ger stabilitet, så att resten av muskeln kan alstra kraft vid kontraktionen. I de flesta fall uppstår dock en kronisk styrkenedsättning, just eftersom att ärrvävnaden som ersatt de ursprungliga muskelfibrerna aldrig kommer bli riktigt lika bra på jobbet.

Muskler växer in?

Den här delen av frågan kan jag inte riktigt svara på. Det händer då och då att jag träffar personer som har en diagnostiserad stor levatorskada. Men vid undersökning så kniper de väldigt bra och starkt. Vad har hänt här? Ser skadan större ut på ultraljud än vad den faktiskt är? Eller har andra muskler tagit över och kompenserat? Jag tror inte riktigt att vi vet. Men just detta – allt är inte alltid som det ser ut – det gör att jag ofta försöker säga till mina patienter följande:

Ultraljudsbilden är en sak. Diagnosen du har är också en annan sak. Men det vi har att faktiskt jobba på, och förhålla oss till, är det faktiska läget med den aktuella bäckenbottenfunktionen.

Kan man knipa med ärrvävnad?

Jag vet inte om det här blev svar tillräckligt för frågan? Fråga gärna vidare i kommentarsfältet!

Vidare läsning på bakingbabies.se

Kan en levatorskada läka?

När förlossningen fortsätter att göra ont

Bok: När förlossningen fortsätter att göra ont

För några veckor sedan fick jag en bok på posten, en bok jag också lovat er läsare att berätta om. Det är en rapportbok från Magtarmförbundets projekt ”Förlossningsskadad kvinna”, skriver an journalisten Anne Lichtenstein. Anne har intervjuat 13 av projektets ambassadörer och en rad representanter från vårdgivar-håll. Anne delar också med sig av sin egen berättelse om förlossningsskada och livet med denna.

Boken går att ladda ner gratis. Du kan också få den skickad till dig gratis om du betalar porto på 70 kr.

Här kan du beställa boken eller ladda ner den som E-bok

Inte alla, men inte heller få

Inget i den här boken kommer som någon nyhet för mig. Alla berättelserna skulle kunna vara hämtade från en normal dag på mitt jobb. När jag beskriver om mina arbetsuppgifter för oinsatta kommer deras respons ofta vara att ”ja, du träffar ju bara de svårast drabbade”. Och ja, mina patienter och ambassadörerna i projektet Förlossningsskadad är inte alla födande i Sverige. Både jag, och säkerligen de, vet att det såklart också finns kvinnor som går igenom både graviditet och förlossning tämligen opåverkade. De som påverkas länge och hårt av sina förlossningsskador är inte alla, men de är inte heller få. Och det gör den här boken bra i att belysa.

Tung läsning

Om du inte är van att höra eller läsa om svåra förlossningar, påfrestande återhämtningsperioder, svårigheter att nå vård av god kvalitet och sorgen över att få leva med livslånga funktionsnedsättningar kan den här boken upplevas som mycket nedslående läsning. Den är inte glättig eller peppig. Men lika väl är den viktig. På den ljusare sidan finns dock ett avslutande kapitel med önskemål om förändringar. Det är också fint med de kapitel som beskriver vårdgivarperspektivet, att det finns de som ägnat stor del av sitt arbetsliv för att förbättra just vården kring förlossningsskador. Kapitlet som beskriver förslag och önskemål på förändringar är viktigt. Många som ”klagar” på förlossningsvården får ofta tillbakakritiken att de inte kommer med några konkreta förbättringsförslag. Här finns konkreta önskemål och förbättringsförslag, de flesta både rimliga och uppnåeliga bara man får resurser att sätta in.

Svårigheten att nå fram

När jag började prata och skriva om min egen förlossningsskada för ett antal år sedan möttes jag ofta av kritik från andra vårdgivare. Kritiken kan kort och gott sammanfattas med ”tyst, du kan skrämma andra”. Den här boken kan garanterat kännas skrämmande. Men nu börjar allas våra röster bli omöjliga att tysta, även om många inom vården fortfarande gör sitt bästa för att värja sig och avfärda berättelserna som enstaka fall av skrämselpropaganda. Jag tror däremot att de som alla mest borde läsa den här boken inte kommer göra det, tyvärr. Jag vet inte hur vi ska nå dem? Även om de suraste vårdgivarna inte kommer läsa, så hoppas jag att en del beslutsfattare och politiker kommer ta till sig läsningen.

  • Är du intresserad av ämnet förlossningsskador vill jag varmt rekommendera läsningen.
  • Är du egentligen inte intresserad av ämnet förlossningsskador men jobbar som beslutsfattare inom någon vård-gren som berör kvinnor vill jag också rekommendera boken.

Tack för läsningen Anne och Magtarmförbundet!

Läsarfråga om analprolaps och rectocele

Fysioterapeutens svar på läsarfråga om analprolaps och rectocele

Hej!

Jag har rectocele, muskler trasiga i mellangården och analprolaps. Jag har för mig att jag har läst någonstans att en operation av mellangården och rectocelet kan förvärra besvären med tarmen. Vet ni om det stämmer, var kan jag hitta information om detta?

Läsarfråga

Hej! Mitt spontana svar är nej, det borde verkligen vara tvärt om.

Jag har aldrig själv hört om en sådan koppling. Vet någon något annat får ni gärna kommentera och berätta. Däremot kan det ibland finnas en koppling mellan rectocele och analprolaps som går utöver trasiga muskler och sånt, och det kan handla om en genetisk variation som gör att bindväven i kroppen är påverkad, och att vissa indvidier helt enkelt är mer benägna att få olika sorters prolapser.

För nytillkomna läsare ger jag nu först en liten genomgång av begreppen.

Rectocele

Rectocele är ett ”bakre framfall” och innebär att vävnaden som separera ändtarmen från slidan försvagas och buktar in mot slidan.

Kopplingen mellan förlossningar och rectocele handlar om själv trycket och pressen som uppstår mot slidans bakre vägg när barnet passerar. Det blir väldigt mycket tryck och det kan bli väldigt utsträckt. Finns det också muskel- och stödjevävnadskador som inte lagas kan chansen att bli helt återhämtad från den här utsträckningen mindre. Det finns också individer som får rectocele av andra orsaker, utan vaginala förlossningar iblandade, men de är till antalet mycket färre.

Rectocelen kommer i olika grad och storlek. Ett litet rectocele kanske inte ger några symtom alls. När de ger symtom är det oftast i form av en kännbar bulle av vävnad i slidan, tarmtömningssvårigheter och en känsla av tryck eller skav i slidan (liknande känslan av att ha en tampong som sitter fel).

Trasiga muskler i mellangården

Vi har en rad olika muskler i mellangården (vävnaden som utgör avståendet mellan slidan och tarmen). Varje muskel har en egen specifik uppgift, och tillsammans har de en gemensam uppgift. Den gemensamma uppgiften är at skapa stöd för tarmen och ge hela bäckenbotten stabilitet när du ska bajsa eller när du får ett förhöjt buktryck (lyfta, bära, skratta, nysa, träna osv).

Alla musklers kraftutveckling avgörs av deras fästpunkter. Biceps på överarmen, exempelvis, sitter fast i skelettet både nere vid underarmen och uppe vid skuldran. De fasta fästpunkterna gör att muskeln kan alstra kraft, den drar ihop sig och gör att underarmen böjs. Bäckenbottens muskler är inget undantag. De sitter fast i bäckenet i ena änden och i mellangården i andra änden. Så varje enskild muskel är beroende av sin fästpunkt i mellangården. Men alla muskler är beroende av varandra där, de skapar gemensamt en stabilitet och ett drag, lite som tältsnörena håller ett tält stadigt.

De olika musklerna i bäckenbotten har olika funktion. Jag har bland annat beskrivit det här: Vilka skador ger vilka symtom. Ju fler muskler som saknas i mellangården, desto fler symtom kanske du har.  

Förutom muskler så finns ett segel av bindväv i mellangårdens nav, den heter den rectovaginala fascian. När den här är utsträckt, försvagad eller trasig blir liksom stabiliteten för tarmen nedsatt och bajset får plats att samlas och trycka in mot slidan. Detta bidrar till en rectoceleutveckling hos många.

Jag har skrivit ganska mycket om rekonstruktiv kirurgi för mellangårdsmuskler, du kan börja bland annat här: Perinealkroppsrekonstruktion

Analprolaps

Analprolaps innebär att analkanelen ”prolaberar” (alltså faller fram/ner) genom anus. Det är alltså inte ett framfall i slidan, utan ett framfall enbart i analen. Det kan komma vid krystning och ofta kan man liksom trycka tillbaka det igen. Det handlar ofta om 1-2 cm slemhinna som pluppar ut. Det kan ge läckage av slem från tarmen, klåda och hudirritation, små blödningar från slemhinnan och obehag och skav. Läs mer om analprolaps och behandling av det här.

Läsarfråga om analprolaps och rectocele

”Jag har rectocele, muskler trasiga i mellangården och analprolaps. Jag har för mig att jag har läst någonstans att en operation av mellangården och rectocelet kan förvärra besvären med tarmen. Vet ni om det stämmer, var kan jag hitta information om detta?”

Nej – jag har aldrig hört om något sådant samband. Analprolapsen borde rimligen ”må bättre” eller bli bättre av att eventuella tarmtömningsbesvär lindras genom att mellangården och rectocelen blir åtgärdad.

Jag vet inte om du kan hitta någon mer information kring det, jag hittar i alla fall inte när jag söker!

Jag önskar dig stort lycka till!

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.