Kategori: Kvinnohälsa

På BakingBabies hittar du svar på dina frågor! Om graviditeter, bäckensmärta, bäckenbotten, inkontinens, framfall och mycket mer. Fokus ligger på att ge dig information som förbättrar din livskvalitet och på at ge dig praktiska råd och teoretisk bakgrund till varför en del saker i kroppen är som de är.

Informationen här kan aldrig ersätta en individuell bedömning av en fysioterapeut, men kanske kan du här hitta inspiration och mod att söka hjälp för dina besvär!

De flesta inlägg är vetenskapligt baserad och har referenser i slutet. Övriga inlägg är baserade på beprövad erfarenhet.

Laser som behandlingsmetod

Hej! Jag undrar om man kan behandla smärttillstånd i bäckenregionen med medicinsk laser? På mottagningen jag jobbar använder många av mina kollegor laser. Jag tänker att jag kanske också kan lära mig och använda detta på mina patienter inom kvinnohälsa.

Följarfråga

Jag har sett och hört att kollegor behandlar patienter med laser och aldrig tidigare riktigt satt mig in i ämnet, eftersom det inte riktigt berör mig och mitt yrkesområde. Nu landade den här frågan hos mig, och berör ämnet kvinnohälsa. Därför har jag därför läst på om laserterapi, eftersom det också passade bra in i serien om evidensbaserad fysioterapi.

Vad är laserbehandling?

Laser står för ”Light amplification by stimulated emission of radiation”, alltså ljusförstärkning genom stimulerad strålning, fritt översatt. Laser ger sammanhängande ljus som är tätt fokuserat och har en enda ljusfärg. Ljuset kan vara kontinuerligt eller gå i pulsationer. Laser finns i många saker – streckkodsläsare, laserskrivare, vid svetsning, DVD-spelare och laserpekare. Inom kirurgi kan man använda laser till att skära mer exakt än vad en skalpell kan. När vi pratar om behandling för smärta eller inflammation pratar vi om ”low level laser therapy”.

Vad har vi för evidens?

För LLLT (low level laser therapy) har vi inga evidens för att det är mer effektivt för smärtbehandling än annan behandling där man tillför värme till en vävnad. Det finns en del studier med positiva resultat. Men de är för små eller för kortvariga för att dra några säkra slutsatser om effekten. Man har i olika studier testat och föreslagit att LLLT skulle vara effektivt för sårläkning, tuberkulos, muskelsmärta eller ledsmärta. Det saknas tillfredsställande evidens för effekten av LLLT på någon av dessa tillstånd.

Frågan om watt

Terapeutisk laser kan klassifieras från 1-4 beroende på deras effektivitet mätt i watt och joule. Laser som används vid kirurgi (för att skära i vävnad) har 300 watt. Till smärt- och inflammationsbehandling använder man oftast laser med 0-1 eller 5-500 milliwatt. 90 % av ljusenergin från terapeutisk laser absorberas i den första centimetern av vävnad.

Laser inom kvinnohälsa

De vanligast förekommande användningsområdena för laser är för att underlätta sårläkning, för att minska inflammation och för att behandla muskuloskeletala smärtor. Man har också föreslagit att det skulle fungera på allergisk hudsjukdom, bakteriellainfektioner eller virusinfektioner. Det är bland annat i detta sammanhang jag fått frågan om man kan använda laser inom kvinnohälsa – på exempelvis kronisk uretrit. Vi saknar dock helt och hållet evidens för detta. Det är också osannolikt att en yttre laserbehandling kan gå så långt in som till blåsa/bäckenbotten/urinrör och därför är en behandlingseffekt osannolik.

Bör man använda laser?

Jag har väldigt svårt att se att man som legitimerad vårdpersonal med gott samvete kan använda sig av laserbehandling, eftersom behandlingen saknar vetenskaplig evidensgrund. Det verkar finnas anekdotiska berättelser och vag evidens för att LLLT kan ge kortvarig lindring av smärta eller lindring av inkontinenssymtom. Men det verkar inte vara mer effektivt än exempelvis annan värmebehandling. De studier som visar på positiva effekter har så pass låg kvalitet att slutsatserna blir osäkra, även om de framställs som positiva. Det saknas också protokoll för våglängd, doseringsschema eller utförande.

Referenser

Triggerpunkter

Ett avsnitt i en serie inlägg om evidensbasering.

Triggerpunkter

En av de saker som får det av brinna av i mig är när fysioterapeuter pratar om triggerpunkter på ett icke-uppdaterat sätt. Jag vet att när jag gick min grundutbildning fick vi anatomibilder och ”kartor” med triggerpunkter. Vanliga ställen för triggerpunkter var utmärkta med krys på anatomikartan, som en skatt på en piratkarta. Inte ens då fanns det något vetenskaplig grund för detta, men lärarna försåg oss med detta lite ”under radarn”. Det har snart gått 20 år sedan dess, och ändå vet jag fysioterapeuter som fortfarande är kvar i triggerpunkts-träsket.

Missförstå mig rätt. Att patienter använder sig av förlegade begrepp är inte ett problem. Ibland använder jag mig av samma begrepp, bara för att jag och patienten ska förstå varandra. Innan jag sen försöker glida över till hur vi ser på det hela nuförtiden. Det är däremot ett problem att professionella som är ålagda att hålla sig ajour med forskning och vetenskap fastnar i gamla synsätt.

Muskelsmärta

Muskelsmärta är ett problem som alltid försvunnits, och det har gett upphov till decennier av forskningsintresse och forskningsförvirring. De allra flesta människor kommer någon gång i livet ha haft muskelsmärta till följd av trauma, skada eller överbelastning. Denna typ av smärta försvinner i regel inom några veckor med eller utan behandling. Men ibland kvarstår muskelsmärta länge – och man kan inte längre hitta en specifik orsak till besvären. För ett antal decennier sedan började man prata om myofasciella triggerpunkter, som en slags förklaring och nomenklatur för de hyperirritabla nodulerna i skelettmuskler som är påtagligt ömmande vid tryck.

Begreppet myofasciella triggerpunkter myntades på 1950-talet och omfattade smärtande muskelpunkter med regional smärta, ibland med referering ut i andra området, ökad spänning i muskeln och minskad flexibilitet.

Fasciasmärta

Fascia är oregelbundna men tätt vävda lager av bindväv som är oerhört tåliga för drag och belastning. De olika lagren av fascia kan glida fritt ovanpå varandra och rörelsen här kan vara en betydande komponent i vår generella rörlighet. Myofasciell smärta är ett begrepp som omfattar när smärtan inte enbart är lokaliserad till muskler utan även till stödjevävnadslagren.

Vi har nervförsörjning i vissa av fascialagren, vilket gör att vi kan känna smärta även från denna sorts vävnad. Förnimmelsen från djupa vävnader kan vara viktiga för rörelser som går förbi vårt vanliga rörelseomfång, som vid viss sort stretch eller djupa tryck.

Smärtförnimmelsen i fascia kan vara en komponent i de smärttillstånd som vid uppfattar som muskulära. Sitter knutarna och de ömma punkterna mer i fascia är det mycket osannolikt att vi kan påverka dem med någon manuell behandling.

Vad vet vi om triggerpunkter?

Patofysiologin bakom dessa punkter är inte känd. Det finns för närvarande inga accepterade kriterier för att identifiera eller kvantitativt beskriva triggerpunkter. Teorierna om triggerpunkter är alltså fortfarande spekulativa.

Teorier och hypoteser

På 1980-talet utarbetades en teori om att ömmande muskelpunkter utvecklas på grund av överbelastning och överarbetning. Detta utvecklades sedan till ”Askungen-teorin” där man tänkte att knutor och störningar uppstår av långvarig muskelanvädning på låg ansträngningsnivå. Man tänkte att kontorsarbetare, musiker och tandläkare är yrkesgrupper som vanligen får ömma muskelpunkter av lågintensivt men kontinuerligt muskelarbete. Rent tekniskt är hypotesen att musklerna får en slags syrebrist och kemiska ämnen som leder till ökad nervkänslighet frigörs, vilket leder till en ökad smärtkänslighet.

Även om vi fortfarande inte har någon vetenskapligt fastställd förklaringsmodell för dessa ömma muskelpunkter verkar det alltså inte bara vara lokala företeelser inom muskeln. Det verkar vara tätt förknippat med nervsystemet och smärtupplevelsen i stort.

Finns de inte?

Jodå, vi är många som har diskreta små knölar i spända band i muskler som kan vara spontant smärtande eller ömmande om man trycker på den. Att skelettmuskler ger smärta är inte ifrågasatt. Men dessa punkter finns ofta hos individer som inte har några symtom alls. Det finns heller ingen känd eller vedertagen systematik för områden där triggerpunkter uppstår. De där kartorna vi fick på min grundutbildning har alltså noll och ingen vetenskaplig grund.

Forskning visar genomgående dålig tillförlitlighet när det gäller olika terapeuters förmåga att lokalisera muskelknutor eller spända band i muskler. När man låter olika terapeuter och behandlare undersöka samma personer så finns ingen konsensus när de olika (erfarna, skickliga) professionella pekar ut ”problemområdena”. Flera studier har också försökt bevisa förekomsten av triggerpunkter som muskelknutor via bildbehandling eller biokemisk analys. Dessa har i många fall haft bristande metodik med hög risk för partiskhet. Resultaten har heller inte kunnat upprepads av oberoende forskare.

Det vi ofta pratar om som triggerpunkter har okänt ursprung i de flesta fall. Förklaringsmodellen som verkar hålla är subkutan perifer neural inflammation eller ischemi.

Behandling för att ”bli av med” triggerpunkter

Den moderna förståelsen av ömma muskelpunkter är att det inte nödvändigtvis är ett lokalt ”fel” i muskeln. Att behandla lokalt med massage, akupunktur, dry needling, TENS eller annan apparatur verkar inte vara förenat med modern vetenskap. Det behöver inte betyda att det är dåligt. Jag skulle alla dagar i veckan ta emot massage av rygg och axlar om någon erbjöd sig. Men det är inte så att vi längre tror att vi liksom kan ”knåda bort” eller behandla bort muskelknutorna.

Psykomotorisk behandling

Vad som kommer hjälpa dina smärtor från ömma muskelknutor handlar mindre om magisk behandling av musklerna lokalt utan om något som vi pratar om som ”psykomotorisk behandling”. Vi pratar numera hellre om perifert och centralt driven ”spänningsmyalgi”.

Perfiert=har med nervsystemet ute i kroppen att göra.

Centralt=har man hjärnan att göra.

Myalgi=muskelsmärta.

Du har ont eller är väldigt spänd i musklerna, inte nödvändigtvis för att det finns något problem lokalt där. Utan för att hjärnan anser att den är hotad och tolkar signaler från området som hotfulla. Resultatet blir smärta, en utgående signal från hjärnan.

Triggerpunkter inom kvinnohälsa

Vi är många fysioterapeuter som lär ut att våra patienter själva ska jobba med sin bäckenbottensmärta, med fingrar eller stavar. I början kanske vi också hjälper våra patienter med det. Det kan verka som gammaldags ”triggerpressur” och kan uppfattas som att vi faktiskt försöker behandla muskeln lokalt. Det vi faktiskt försöker göra att klappa nervsystemet medhårs. Det handlar om att försöka stimulera hjärnan till att lindra smärtupplevelsen. Vi kan också hoppas på en effekt där behandlingen bidrar med en lokal ”desensibilisering”. Det innebär att nerverna inte blir lika lättretade eller lätt-hotade längre. Det handlar inte om att minska muskelspänningen eller att bli av med knutar. Hela behandlingen handlar om att uppnå ett mer avslappnat muskeltillstånd genom psykomotorisk kontroll. Resultatet blir förhoppningsvis minskad smärta!

Referenser

Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective

Fascia Mobility, Proprioception, and Myofascial Pain

Pelvic floor myofascial pain severity and pelvic floor disorder symptom bother: is there a correlation?

Widespread myofascial dysfunction and sensitisation in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study

Perkutan tibialisnervstimulering

Det här inlägget ska handla om perkutan tibialisnervstimulering. Det var detta ämne som satte igång mig för att skriva om områden där jag tycker att rehabprofessionella inom kvinnohälsa ofta kör i diket. Det är också ett ämne som tydligen väcker mycket känslor! Jag tror att det handlar om att det berör symtom och besvär som man inte har så mycket annan i ”verktygslådan” för, man vill gärna hjälpa sina patienter. Och då är tydligen rätt många benägna att krampaktigt hålla kvar i en behandlingsmetod som saknar rimlig förklaringsmodell och en pålitlig evidensgrund.

Perkutan tibialisnervstimulering (PTNS) är en etablerad behandlingform för diverse bäckenbottensymtom. Främst används det kliniskt  för överaktiv blåsa, avföringsläckage och svårigheter att tömma blåsan. Jag har läst en rad olika systematiska översikter för att försöka sammanställa vad vi vet om denna behandlingsform.

Smärta i blåsan

Vad gäller PTNS-behandling för smärta i urinblåsan finns väldigt få studier med kontrollgrupp och inga studier med långsiktig uppföljning. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling med PTNS utifrån rådande vetenskapsläge.

Sexuell funktion

I en systematisk översikt har man identifierat sju vetenskapliga studier som berörde sexuell funktion som utfall vid behandling med PTNS. Studierna var små och man kunde inte dra några egentliga slutsatser om behandlingens effekt, men man tyckte att resultaten var ”lovande” och önskade fler studier inom området.

Överaktiv blåsa

Det finns en rad olika systematiska översikter vad gäller PTNS och överaktiv blåsa. De berör i stort samma inkluderade artiklar men kommer i flera fall fram till lite olika slutsatser. Även här är antalet studier mycket litet. I Studier där man har jämfört PTNS med sham-treatment har man kunnat se en bättre effekt av PTNS än av placebo-behandling. Jämförde man PTNS med behandling med blåslugnande medicin var resultaten snarlika. Alla resultaten hade dock kort uppföljningstid, och i flera systematiska översikter anser man att det behövs fler och mer långsiktiga studier innan man kan rekommendera PTNS som ett kliniskt behandlingsalternativ. Summeringen är att det låga antalet studier, studiernas kvalitet och den stora risken för bias gör att man inte kan dra några säkra slutsatser. De rapporterade goda effekterna kan vara av kliniskt intresse eftersom behandlingen i så fall kan ge möjliga goda effekter till en population av patienter som inte svarat väl på konventionella behandlingar.

Anal inkontinens

Det saknas studier på anal inkontinens och behandling med PTNS som är randomiserade kontrollerade studier där ena gruppen får ”sham-behandling” (=placebo-behandling) och därför kan man inte dra några slutsatser alls om huruvida detta fungerar eller ej.

Hur är det tänkt att fungera?

Tibiliisnerven innehåller ingående och utgåendenervfibrer från fjärde och femte ländryggsnerverna och de första tre sakrala nervrötterna. Man sätter in en nål 4-5 cm ovan den inre fotknölen på ena benet, och den anses vara en neural åtkomstspunkt för reglering av blåsan och bäckenbotten. Verkningsmekanismen är oklar, även om man i flera studier försökt hitta en förklaring. Hos djur har man kunnat se att man kan hämma blåsans muskelsammandragning genom elstimulering av bakben eller bäckennerver. På människor finns det en studie där man sett en central effekt (påverkan på hjärnan) efter behandling med PTNS. Detta kan innebära att sensoriska stimuli kan leda till en möjlig omorganistation av hjärnans tolkning av retningsbarheten i urinblåsan. Men vi VET inte , och vi vet framförallt inte varför detta skulle fungera på exempelvis tarmen.

Det är här det jag vrider mig av evidensrelaterat obehag. För den teoretiska grunden för PTNS är hämtad från det kinetiska meridiansystemet, och inte från exempelvis neuroanatomi.

Vad jag kan se så går nerven liksom inte ens där man sätter nålen? Även om jag inte köper förklaringsmodellen att man kan ström-behandla ingående nerver så att organ och muskler som är vagt sammankopplade i andra änden av nerven får en förbättrad funktion, så verkar det ÄNNU orimligare att el-behandla en nerv som inte ens går där man sticker nålen. Jag kan köpa om välgjord  randomiserad och kontrollerad forskning även fortsättningsvis kan påvisa positiva effekter av PTNS. Men då får de också ta mig tusan leverera en förklaringsmodell som håller.

Hur gör man?

Man tänker sig att elektrisk stimulering av tibialisnerven kan leda till förändringar av funktionen kring blåsa och tarm. När man utför PTNS placerar man en akupunkturnål nära tibialisnerven precis ovanför den inre fotknölen och applicerar elektrisk stimulering via denna nål. Vanligtvis ges 12 behandlingstillfällen över 6 eller 12 veckor. Varje behandlingsession varar ca 30 minuter. Behandlingen är i stort biverkningsfri, men man kan bli öm eller få en liten blödning av sticket.

Behandlingseffekten

Just placeboeffekten eller en effekt av behandlingen som eget fenomen är något vi måste ta i beräkningen alltid. Jag är helt hundra på att mycket av det jag gör i min kliniska vardag också hamnar under ”behandlingseffekten”. Att få någon som ser en, lyssnar och erbjuder en behandling i välgörande i sig. Varje behandling kan fungera som placebo, det är inget dåligt. Det är dock det här som gör det så otroligt viktigt med studier med kontrollgrupper. Här borde man alltså i större utsträckning testa så att det inte är själva grejen (gå till sjukvården, få stick och elstimulering, sitta med behandlingen i 30 minuter, gå hem) utan faktiskt elstimuleringen på en viss specifik (nerv?)punkt som ger effekten.

Håller detta för evidensbaserad vård?

Rent evidensmässigt finns det vag evidens för att det kan fungera för överaktiv blåsa. Personligen är jag övertygad om att det är trams (tills vetenskapen övertygar mig om något annat) eftersom förklaringsmodellen är uppåt väggarna helknäpp. För övriga indikationer (sexuell funktion, smärta, anala läckage) finns inga pålitliga evidens.

Om vi tänker att den evidensbaserade vården också kan grundas på beprövad erfarenhet så förstår jag att en del vårdgivare (i brist på annat) använder metoden. Det är heller inga jobbiga biverkningar och hoppet om att det kan fungera kan såklart också göra att en del patienten vill testa metoden. Vi har många behandlingsmetoder med tveksamma förklaringsmodeller och svajig vetenskaplig grund inom sjukvården fortfarande idag. Det som skrämmer mig med den här metoden är att den tangerar att bli en sista utväg för patienter som inte kan bli hjälpta på annat sätt. Det är ju gott och väl om de blir hjälpta. Men ifall man nöjer sig med det som finns kanske vi också missar utveckling och forskning som borde ske.

Referenser

Kvinnohälsa-fysio-historia

Idag firar vi fysioterapins dag och jag tänkte göra det genom att ta er in i vår historia!

Margaret Morris, Pioneer of Movement |
Margaret Morris

Den svenska fysioterapins historia

Man brukar säga att Per Henrik Ling är den svenska gymnastikens, och därmed  också fysioterapins, fader. Ling grundade ”Gymnastiska Centralinstitutet” år 1813 och enligt synen som rådde då fanns det fyra huvuddelar av gymnastiken – militär, medikal, estetisk och pedagogisk. Det är inte helt enkelt att med den synen vi har idag förstå skillnaderna mellan dessa gymnastiska grenar. Studenterna på gymnastiska institutet var till en början stor andel adelsmän med militär rang och efter avslutade studier fick de titeln ”gymnastikdirektör”. En gymnasikdirektör kunde öppna och driva ett eget sjukgymnastikinstitut och behandla sjuka med gymnastik. Redan 1864 var utbildningen 2-3 år lång. Om  man inte valde att starta ett eget gymnastitinstitut kunde man jobba inom försvaret eller inom skolan (som gymnastiklärare). År 1864 fick även kvinnor möjlighet att bli gymnastiklärare eller sjukgymnast.

En av dem som gick i utbildning hos Ling var Lars Gabriel Branting, det är tack vare honom som sjukgymnastik utvecklades till en erkänd vetenskap. Brantning tog över Lings chefsposition vid Gymnastiska Centralinstitutet 1839. Under Brantings ledning blev just sjukgymnastik den dominerande delen av den gymnastiska utbildningen. En annan svensk, Gustaf Zander, uppfann mekaniska apparater som kunde hjälpa vid gymnastikrörelser och dessa anses vara föregångare till moderna gymmaskiner. Redan tidigt fanns en gynekologisk gren av sjukgymnastiken med en Thure Brandt i spetsen. Han höll på med någon slags livmoder- och genitalmassage och blev erkänd som framstående inom gynekologin under 1800-talet i hela Europa. Den svenska gymnastiken, och sjukgymnastiken, blev känd och fick inflytande över hela världen under 1800- och 1900-talen.

Sjukgymnastik var ett manligt kodat yrke till en början, och förvandlingen till ett traditionellt kvinnoyrke startade med en maktkamp mellan ortopeder och sjukgymnaster. Ortopeder ansåg att sjukgymnastutbildningen måste reformeras och att sjukgymnastik bara skulle få utföras av någon med läkarexamen. 1934 flyttade utbildningen till Karolinska Institutet och drivande för flytten var Patrik Haglund (den svenska ortopedins fader). Målet var att ortopeder skulle operera och sjukgymnasterna nu skulle rehabilitera efter läkares ordination.

Det var då sjukgymnasterna kom in i sjukvården och det skedde en förändring då män längre inte lockades av den förkortade och ”degraderade” utbildningen. Det som fanns kvar på Centralgymnastiska Institutet var utbildningen i skolgymnastik, och utbildningen bytte sedan namn till Gymnastik- och idrottshögskolan (GIH heter den fortfarande!). Från och med 1930-talet var sjukgymnastik ett yrke som till största delen utövades av kvinnor och 1943 bildades ”Kvinnliga legitimerade sjukgymnasters riksförbund”. Det är grunden till facket som heter ”Fysioterapeuterna” idag, som där emellan länge hette ”Legitimerade sjukgymnasters Riksförbund” eftersom det åter började komma män inom yrkes på 1960-talet.

1993 skapades möjligheten att bli specialistfysioterapeut, vilket är en titel som kräver en magister- eller masterutbildning samt tre års handledning, kurser och auskultationer. Specialistområdet inom obstetrik, gynekologi och urologi är ett av 16 olika specialistområden.

Det moderna yrket omfattar att arbeta med rörelse som huvudsakligt medel för att främja hälsa och minska ohälsa. Arbetet är ett autonomt kliniskt arbete som omfattar undersökning, fastställande av diagnos och en målsättning. Man planerar för åtgärder, genomför dem och utvärderas dessa enligt uppställt mål.

2014 byttes sjukgymnastprofessionen namn till fysioteraput.

Den internationella fysioterapins historia

Redan Hippocrates och Galenus anses vara föregångare inom fysioterapi i och med att de förespråkade vattenträning, manuell terapi och massage för att behandla ohälsa. Fysioterapin har även internationellt gått hand i hand med ortopedin.

Även i internationell litteratur omnämns Ling som fysioterapins fader. I Storbritannien år 1894 gick fyra sjuksköterskor ihop och bildade “the Chartered Society of Physiotherapy”. Länder med brittisk engelska använder begreppet ”Physiotherapy” och i USA heter yrkesområdet ”Physical Therapy”. I USA är alltså det vardagliga ordet för fysioterapeut ”PT”, vilket alltså inte står för ”personlig tränare” som det gör i Sverige.

När polioepidemin bröt ut fick fysioterapin en stor roll, och fysioterapin fick även stor uppmärksamhet i rehabiliteringen av soldater efter första och andra världskriget.

Fysioterapin inom kvinnohälsa

Bäckenbottenträning ska vara förstahandsbehandlingen för ansträngningsinkontinens. Det namn som används för bäckenbottenträning i USA är ”Kegels” och det namnet kommer från Dr Arthur Kegel som var den förste att rapportera goda effekter med bäckenbottenträning för ansträngningsinkontinens år 1948.

Som vanligt är det en man som får äran i historieskrivningen, men allra först med att beskriva bäckenbottenträning var egentligen Margaret Morris. Hon var en brittisk fysioterapeut och dansare och skrev en artikel om medvetenhet om spänning och avslappning i bäckenbotten i behandlande syfte för både urin- och avföringsinkontinens. Hennes kollega Minne Randell var den som introducerade tanken om att det är lättare att bajsa med knäna högre än höfterna och instruktionen att knipa före hosta, nysning etc.

På 1970-talet startade fysioterapeuten Dorothy Mandelstam ett mer strukturerat arbetssätt med att behandla inkontinens. Från 1980-talet och framåt har det varit fysioterapeuter och forskare från Norge som varit mest tongivande. Kari Bö och kollegor är några av världens högst ansedda forskare inom området.

Vi hoppar tillbaka till 1861 och Thure Brandt. En av hans första patientfall var en 47 år gammal fembarnsmamma som hade ett livmoderframfall. Henne behandlade han med att trycka tillbaka livmodern och sedan med en slags ländryggsbehandling (externt). Efter två veckors upprepade behandlingar sägs framfallet ha försvunnit. Sedan började Thure utveckla inre massagetekniker och han lärde upp många andra, speciellt gynekologer. Hans metoder blev sedan helt övertagen av kvinnliga gynekologer och fysioterapeuter, även om Thure ansåg att kvinnors muskelstyrka och korta fingrar var ett hinder för att utföra behandlingen på ett tillfredsställande sätt.

Den gynekologiska massagen i Thure Brandts fotspår upphörde i under 1920-talet i samband med att psykoanalysen blev mer populär. Man ansåg då helt enkelt att kvinnosjukdomar var psykologiskt betingade och därför inte skulle behandlas fysiskt. På senare delen av 1900-talet har svenska fysioterapeuter mestadels fokuserat på graviditetsrelaterade smärtor och besvär. Det är först på 2000-talet som svenska fysioterapeuter på allvar och i större antal har börjat ta sig an området bäckenbottendysfunktion  (igen).

Forskningsmässigt vet vi nu att fysioterapi ska vara första linjens behandling för ansträngningsinkontinens och blandinkontinens och i många fall också framfall. Fysioterapi ska också vara med i helhetsbilden som behandling för långvariga smärttillstånd, och smärttillstånd som rör bäcken och bäckenorgan är inte ett undantag. Vi fortsätter att behandla graviditets- och förlossningsrelaterade skador, smärtor och besvär. Det finns mycket kvar att utveckla, framförallt inom vårdorganisationens ramar.

När bäckenbottenmusklerna har god styrka och bra spänningsgrad stöds bäckenorganen optimalt, med låg grad av drag och belastning på stödjevävnaden i bäckenet. När bäckenbottens muskler blir utsträckta under graviditet och förlossning eller svaga på grund av normalt åldrande kan dysfunktion i bäckenbotten uppstå. Fysioterapi syftar till att återställa normal bäckenbottenmuskelstyrka, uthållighet, kraft, spänningsgrad och generell funktion.

Tävling på Instagram!

För att fira dagen tävlar vi ut två kurser. Två vinnare vinner varsin valfri webbkurs härifrån. För att delta: svara på alla tre frågorna på till det här blogginlägget tillhörande post i flödet på Instagram.

  1. Vem var svenska fysioterapins fader?
  2. När byttes namnet från sjukgymnast till fysioterapeut?
  3. Vem kan anses vara bäckenbottenträningens moder?

Tävlingen pågår i en vecka tom 15/9 klockan 21.00. Då avslutas tävlingen och två vinnare utses. Vinnarna kontaktas via DM på instagram på torsdag 16/9.

Obs: Tävlingen följer Instagrams regler. Varje deltagare måste ha en fullständig version av Instagram. Tävlingen är inte på något sätt är sponsrad, stödd eller administrerad av eller knuten till Instagram själv.

Amning och läkning

Ska göra en perineorafi och hör olika bud om amning och läkning. Jag förstår såklart att östrogenbrist kan vara negativt. Men när barnet är dryga året, mensen är tillbaka sedan flera månader (den kom första halvåret), slemhinnorna mår bra och man ammar lite då och då? Spelar det verkligen någon roll? Finns det ändå fördelar av att sluta helt? Jag vill inte sluta, men såklart inte äventyra resultatet heller. Finns det någon konsensus på området?

Läsarfråga

Hej och tack för din fråga

Nej, någon enkel konsensus har jag inte hittat. Jag har också uppfattat det som att de kirurger jag har gemensamma patienter med gör en individuell bedömning vid behov. Har haft patienter som haft kvar enstaka tillfällen av amning per dag som genomgått kirurgi, men då har det föregåtts av att man konstaterat att slemhinnorna ser välmående ut. Du ska få ett vidare resonemang – vi tar en lite vidare djupdykning i det här med östrogen, slemhinnor och kirurgi.

Vad är det här med östrogen?

Östrogen är ett könshormon som framförallt produceras i äggstockarna. Östrogen är med och styr menstruationscykeln och har en superstor roll under graviditeten. Vid amning har man väldigt låga nivåer av östrogen, på grund av at prolaktinet (hormon som är viktigt för amning) håller ägglossningen borta och östrogenniåverna låga. Man brukar säga att så länge man ammar ligger man högt på prolaktin och lågt på östrogen, men vi alla vet ju at det finns personer som ammar och har regelbunden mens. Det verkar vara så att det kräver ganska täta amningstillfällen och nattlig amning för att hålla östrogenet nere/mensen borta. Östrogenbrist ger sig ofta uttryck i torra slemhinnor i underlivet.

Torrhet i underlivet efter graviditet

I en studie av 832 nyförlösta personer uppgav 43 procent att de hade torrhet i underlivet 6 månader postpartum. Amning specifikt visade sig i samma studie vara kopplat till smärta vid samlag och minskat sexlust. Östrogen kan ha en viktig roll när det kommer till upphetsning eftersom det är med och styr blodflödet till genitalierna.

Östrogen i p-piller

Många p-piller innehåller östrogen. De vanligaste p-pillren är de som kallas ”kombinerade” och som innehåller både östrogen och gestagen. Länge har man bara rekommenderat gestagenpiller för ammande individer, men på senare tid har man kunnat se att även kombinerade p-piller är säkra för ammande/ammade barn. Däremot finns en ökad blodproppsrisk med östrogen-piller, så dessa ska man inte börja med alltför tidigt efter förlossningen (före 6 veckor postpartum).

Spelar amningen roll för återhämtningen efter graviditet?

Det verkar vara främst stunsen i slidväggarna och slemhinnornas fuktighet som påverkas av amning/östrogenbrist. En studie från 2020 på 119 nyförlösta kvinnor påvisade ingen skillnad vad gäller återhämtning av bäckenbottenfunktion hos kvinnor som ammade/inte ammade. Individer med framfall postpartum får ofta höra att symtomen kommer förbättras efter amningsslut. Det verkar i första hand vara tiden som ger den lindrande effekten, amning verkar inte bromsa återhämtningen så att det blir några effekter av amningen på längre sikt.

Undersökning

Utredning av torra slemhinnor görs av en vanlig gynekolog. Hen kommer titta och känna på slemhinnorna och undersöker vid behov östrogennivåerna, ifall orsaken till besvären är okänd. Amning och menopaus är ju kända orsaker till östrogenbrist och torra slemhinnor, så då behöver man inte utreda vidare. Behöver man behandla finns både receptfria och receptbelagda krämer samt östrogenringar.

Östrogenbrist och kirurgi

Det finns alltså inget som säger att det är omöjligt att operera en person med torra vaginala slemhinnor. Men om slemhinnorna är tunna, mindre elastiska och mer sköra har du inte en optimal förutsättning för en bra återhämtning. På så vis kan amning och läkning påverka varandra.

Torrhet i slidan efter kirurgi

Ärrvävnad i slidan fungerar inte lika optimalt som annan vävnad, och det kan vara så att slidans förmåga att hålla sig fuktig försämras kortvarigt. När ärret har läkt helt kan man smörja med mjukgörande kräm, östrogenkräm eller bara använda glidmedel vid införande av tamponger, fingrar eller vid sex. Det brukar sedan ge sig med tiden, ju mer ”moget” ärret är. Det kan ta lång tid, upp emot ett år.

Amning-mens-välmående slemhinnor

Spelar amningen verkligen någon roll om mensen är tillbaka och slemhinnorna mår bra? Är amning ändå en stoppkloss för kirurgi? Finns det fördelar att sluta helt, även om man inte vill sluta? Finns det någon konsensus?

Amning och läkning

Jag har inte hittat någon konsensus, eller ens någon medicinsk litteratur som tar upp frågan amning och läkning efter kirurgi. Jag tror att det fortfarande är

 1) ganska ovanligt att operera individer för defektläkta förlossningsskador så pass ”tidigt” efter förlossningen,  och

2) ganska ovanligt med långtidsamning

att forskningen inte har kunnat omfamna just detta riktigt än. Men min GISSNING är att välmående slemhinnor är det avgörande, inte amningen i sig.

Referenser

Vidare läsning på bakingbabies

Hur du påverkas av låga östrogenniåver

Omoperation av grad 2-bristning

Laga eller vänta?

Skada på rectovaginala fascian

Bäckenbotten och mens

Recension av “Fittskrift”

Fittskrift - en antologi om fittor (häftad)

I början av sommaren fick jag ett meddelande från Sara Persson, som är en av författarna till antologin “Fittskrift”. Hon skrev och berättade lite om boken och om hennes kapitel, som handlar om just förlossningsskador. Nu har jag läst hela boken och tänkte ge er läsare en recension.

Författarna

Boken är skriven av Sara Persson, Karin Milles, Åsa Åbom (också redaktör), Renita Sörensdotter, Desireé Ljungcrantz, Xenia Klein och Suzann Larsdotter.

Att ha ett ord

Det första kapitlet i boken är skrivet av Karin Milles. Hon är professor i svenska, språkforskare och författare och skriver regelbundet om feministisk språkaktivism. Hennes text handlar om orden vi använder för det kvinnliga könet. Betydelsen av olika ord och begrepp diskuteras, både språkligt, kulturellt och sett till värdeladdning.

Det är absolut inte ett dåligt kapitel, utan egentligen väldigt bra. Boken saknar e ordentlig introduktion “hej, detta är vi och med den här boken vill vi göra detta, och vi riktar oss till…“. Det blir lite konstig med detta som första text. Jag sitter regelbundet under läsningen av boken med frågan “Men VEM riktar sig detta till?“. Det här kapitlet riktar sig nog främst till en nybliven feminist eller tonåring som behöver en historiegenomgång.

Det känns numera som ganska gamla nyheter om att snippan är ett ord som kan användas, och att fitta ofta känns som ett mer rejält ord för en vuxen kvinna. Men att ordet fitta också dras med bagage av negativa värderingar. Kanske att man skulle kunna ha kapitlet som en grund för en språkhistorelektion högstadiet, i skolor som jobbar så att sexualundervisningen får en plats i alla ämnen under en viss period.

Att förhandla om fittans villkor

Här är författaren Åsa Åbom, hon är genusvetare och strateg inom jämställdhetsintegrering, mänskliga rättigheter och social hållbarhet. Hennes kapitel är intressant och välskrivet, men det som intresserade just mig allra minst, just eftersom jag är väldigt lite konstintresserad. Det är också en slags historiegenomgång av fitt-konst/aktivism och som feminist är det förstås viktigt att känna till en del av dem som gått före och kämpat. Här finns säkert många tankar att hämta och resonera kring för den feministiskt nischade aspirerande konstnären eller konstintresserade.

Den riskabla fittan

Desireé Ljungcrantz har skrivit detta kapitel, hon är författare och filosofie doktor i genusvetenskap, med kompetens inom sexuell hälsa och HIV. Det här kapitlet rör sig mellan fiktion (fittor med huggtänder), historia och verklighet och har en del intressanta resonemang om kvinnosyn/syn på kvinnlig sexualitet och hälsa. Det finns ett resonemang som jag blir hajar till av, även om jag upplever det som ofärdigt formulerat:

“I vår samtid finns kopplingar mellan hysterikan och det som i media benämns som högkänslighet, HSP, där olika personlighetstest med ett antal frågor säger sig kunna ge en fingervisning om man tillhör gruppen HSP eller inte. Vissa symtom som könas och överrrepresenteras av kvinnor återkommer alltså genom historien som tecken på sjukdom”.

Det här är ett utdrag ur ett längre stycke, men jag hade gärna diskuterat detta vidare med andra tänkare!

Fittans anatomi

Detta kapitel och flera andra texter i boken är skrivna av Suzann Larsdotter. Hon är fittaktivist, sexolog och socionom samt kurator. Det här är ett ganska klassiskt anatomikapitel. Jag hade rimligen tyckt att detta vore ett bra startkapitel på boken, efter en förord. Men så har jag också en väldigt anatomisk/fysisk ingång till det hela också. Något som jag uppskattar här, och som jag kanske kommer anamma själv, är benämningen “könsläppar” istället för blygdläppar.

Silverfittan och åldrandet

Detta kapitel är också skrivet av Suzann och handlar om klimakteriet och åldrande. Det är ett bra och tydligt kapitel. Som van bloggare där jag alltid försöker fokusera på ett “take away message” blir jag lite frustrerad i det här kapitlet. Det finns en del väldigt bra tips som försvinner i generell textmassa. Några bra tips och tankar lyfts fram väldigt genom layout och typsnitt, men det är snarare sådana råd om skulle komma i ett eget “så här tar du hand om fittan”-kapitel.

Neofittor

Kapitlet om Neofittor skrivet av Xenia Klein är ett av de bästa kapitlen i boken. Xenia är konstnär , fotograf och skribent. Det här är en text som innehåller enormt mycket bra och tydlig information som inte är lätt för varken privatpersoner eller vårdpersonal att hitta. Det är ett faktaspäckat kapitel om neofittor och har alltså inte just något att göra med författarens konstnärskap. Just detta kapitel skulle jag vilja rekommendera som kursläsning på bäckenbotten-kurser för vårdpersonal och som en del av specialistutbildningen för fysioterapeuter inom obstetrik, gynekologi och urologi, säkerligen för fler vårdprofessioners mer nischade kurser. Jag kommer i alla fall se till att de personer jag specialisthandleder läser det här kapitlet!

När fittan gör ont

Det här kapitlet är skrivet av Renita Sörensdotter som är fil dr i socialantropologi och som forskar kring kroppslighet, sexualitet och sexuell hälsa. Det här är också ett bra, tydligt och innehållsrikt kapitel, med både bra grundläggande fakta och diskussioner som heteronormativ diskurs kring fittsmärtor som är oerhört viktiga att lyfta fram. Även det här kapitlet hade jag gärna sett som grundläggande utbildning för de som ska ha hand om skolundervisningen i ämnet sexualitet, samtycke och relationer. Den här boken borde också finnas som blädder-ex eller utlåningsexemplar på ungdomsmottagningen!

Förlossningsskador

Sara Persson heter författaren till kapitlet om förlossningsskador. Hon är genusvetare med inriktning mot sexuell och reproduktiv hälsa. Efter en introduktion till vad förlossningskador och är beror på, landar Saras text i en mycket intressant diskussion om brist på jämställd och jämlik sjukvård. Det jag också finner oerhört värdefullt är avsnitten om bristen på information om förlossningsskador till förstföderskor. Även här citerar jag ett kort stycke, taget ur ett längre sammanhang:

“Att gravida inte får mer kunskap om potentiella skador och problem som kan uppstå kan med den här teorin ses som en del av ett större projekt att hålla kontrollen över kvinnor intakt.”

På individnivå tror jag absolut inte att det är så, enskilda vårdgivare gör nog sitt allra bästa på många sätt. Men vi alla lever under en patriarkal struktur som inom den medicinska världen fortfarande är i högsta grad levande och aktuell.

Det enda jag studsar på i det här kapitlet är ett stycke som handlar om förlossningsdepression där det antyds att förlossningsdepression är en slags förlossningsskada. Det KAN det naturligtvis vara, men det korrekta är (som jag ser det) ändå att prata om det som “postpartumdepression” eftersom man inte heller för förminska dem som får depression efter en bra och positiv förlossning, eller de som inte drabbas av en depression, trots en kass förlossning. Det är också ofta klokt att diagnostiskt särskilja på postpartumdepressioner och traumarelaterade psysisk ohälsa som kommer sig av en händelse kring förlossning/snitt.

Fittsex

Även i detta kapitel återkommer Suzann Larsdotter som författare. Det här kapitlet är en berg- och dalbana. Det finns passager som handlar om lust, njutning, kåthet och en steg-för-steg guide. Det finns en insiktsfull text om orgasmglapp och praktisk vägledning till oralsex, klitorisstimulering, slidstimulans och en massa matnyttigheter! Sen kommer textavsnitt om “knip dig till orgasm” och vägledning till bäckenbottenträning och här får jag hålla i mig för att inte skrika av frustration. Tyvärr är det avsnittet fullt av gamla myter och felaktigheter, påståenden om att “alla behöver knipa“, doseringsmissar och instruktionsfel samt hänvisning till knipkulor som är helt och hållet icke-vetenskaplig.

Och där var boken slut…

För mig slutar läsningen med ett lite lätt irritationspåslag, och det är synd på en bra bok. Jag hade också gärna sett en introduktion och en tydligare röd tråd med tanke på vem målgruppen är. Men överlag är boken upplyftande, härlig och tankeväckande. Man märker att det ligger många års yrkeskunnande, forskning och arbete bakom författarnas kunskaper som de så generöst delar med sig av i sina respektive kapitel.

Feminism och förlossning

Feminism är inte alltid lätt och liksom enkelriktat. Även feminister kan ha olika politiska synsätt, olika uppfattningar och grundvärderingar. Jag har under en period läst in mig ganska mycket på två vitt skilda feministiska spår inom förlossningvärlden. Det hela fick sin början när jag insåg att jag blev oerhört provocerad av vissa sätt att prata och förhålla sig till förlossningar. Jag behövde gräva för att förstå min egen reaktion.

Historia

Förlossningar har alltid funnits. Men under de senaste århundradena har det skett dramatiska förändringar i synen på, och vården kring, förlossningar. Fram till början av 1900-talet sågs förlossningar som ett naturfenomen. I takt med den generella medicinska utvecklingen blev också förlossningar sedda som medicinska händelser. Det här är viktigt än idag. Barnmorskor har hand om friska gravida och normala förlossningar och försöker i mångt och mycket att hålla förlossningarna ”o-medikaliserade”.

Läkare har hand om sjuka gravida och förlossningar med medicinska komplikationer. I dessa fall blir den naturliga följden att födseln bli ”medikaliserad”. Gränsdragningen där emellan är inte enkel och svartvit i alla lägen. Från ett utifrånperspektiv tycker jag att det ibland verkar uppstå ett ganska barnsligt revir-pisseri kring detta, från båda professionerna. Men den sunda grundinställningen är väl ändå att icke-medicinska händelser INTE ska definieras som sjukliga och därmed bör friska födande slippa ingrepp, insatser eller behandling av medicinsk art. Samtidigt har alla tekniska och medicinska framsteg också räddat liv, och gör än idag. Graviditeter och förlossningar är på intet sätt riskfria.

Feministisk kritik mot medikalisering av födslar

Den feministiska kritiken mot medikalisering av graviditet och förlossning handlar om att kvinnan själv förlorar kontroll över sin kropp. Man vill fokusera på den födandes egen förmåga att fatta självständiga beslut. Man menar att den medikaliserade synen på födande ger upphov till att den gravidas kropp tolkas som okontrollerbar och besvärlig. Den fysiologiska synen på födandet handlar mer om kroppens egen inneboende kompetens. Den medicinska miljön på sjukhus kan också skapa en känsla av att vara främmande och att inte själv äga processen.

Den feministiska kampen

Det har gått olika vågor i den feministiska kampen vad gäller förlossningar. Den första handlade faktiskt om rätten till smärtlindring vid förlossning. Den kan man nu se ur perspektivet om att man ville befria kvinnor från biologins ”ok”, och gick ungefär hand i hand med rätten till abort och preventivmedel.

Den andra vågen handlar lite i kontrast om kritik mot medikalisering. Man menar att medikalisering av födandet har förändrat den subjektiva upplevelsen av reproduktion helt och hållet, och gjort att individen blir oberoende av andra istället för beroende av sig själv. På så sätt kan det vara ett feministiskt projekt att ta kontrollen över sin egen kropp och förlossning. Jag ser det dock som att den äkta feministiska kampen borde handla om att stötta individer att ta kontrollen över sin egen kropp och födande, oavsett sätt. Att rikta in födandet enbart i en norm av ”naturlig förlossning” är att köra i andra diket, anser jag.

Barnmorskors kritik mot medikalisering av förlossningsvård

Jag är ju inte barnmorska, så läs inte detta nu som att jag har tolkningsföreträde. Men enligt vad jag kan läsa mig till handlar mycket av barnmorskors kritik än idag om att de upplever sig bli fråntagna möjligheten att utöva sitt yrke fritt från ”interventioner” och man sätter det medicinska i motsats till en mer ”human” eller naturlig syn. Barnmorskor vill lyfta fram det friska och normala i födandet, men rör sig ju förstås ändå inom sjukvårdens ramar.

Sanningen någonstans i gråskalan

Vad som är bäst sådär generellt ligger väl troligen någonstans mitt emellan ”medicinskt” och ”naturligt”. Graviditet är ett fysiologiskt tillstånd och inte en sjukdom, och medicinska interventioner har utvecklats med målet att göra födslar säkrare och mindre smärtsamma. I takt med utvecklingen av medicinska interventioner för gravida och födande har man ju dock fått många effektiva metoder för att rädda liv och minska risk för ohälsa. Men man kan ju, i olika grad, se det som att ett friskt, normalt fysiologiskt tillstånd inte behöver göras säkrare eller mindre smärtsam. Målet är ju dock, oavsett medlen, att det ska födas ett friskt barn av en frisk mamma.

Gränsen mellan det naturliga och det medicinska

Jag ställer mig oerhört kritisk till begreppet ”naturlig förlossning”, för det indikerar ju att det skulle finnas något ”onaturligt” i exempelvis kejsarsnitt, epiduraler eller andra insatser. Det är ju visserligen inte naturligt på det sättet jägare och samlare hade löst komplicerade förlossningar. Men de hade å andra sidan inte löst det alls, utan helt enkelt fått se på när mamma eller barn dog i del komplicerade fall. Jag har mycket svårt att se ”naturligt” som något väldigt eftersträvansvärt. Det jag däremot absolut skriver under på är att vi behöver lägga mycket tonvikt i den födandes egna önskemål och behov. Jag förespråkar en ökad handlingsfrihet i processen. Och alla sorters födande ”föder på riktigt” och föder ”riktiga barn”.

Vad jag ställer mig kritisk till

Det är här jag har väldigt stor förståelse för att vi tänker olika. Jag ska försöka förklara min ståndpunkt alldeles strax. Men jag är mycket skeptiskt till övertro på naturliga tekniker för att kontrollera smärta och ”överpsykologisering” av födande. Jag tänker att övertro på detta bli skuldbeläggande för alla som har väldigt ont eller mer komplicerade förlopp.

I naturens namn kan man också uppmana födande att stå ut med lidande och elände, och den naturliga förlossningstanken är inte nödvändigtvis en befrielse. Det kan också hamna i diket av att förminska kvinnors val och begränsa deras handlingsfrihet. Smärtan vid förlossningar är inte mer ”naturlig” eller ädel än smärtan vid benbrott eller bilolyckor. Jag har svårt att tycka att det finns en vettig poäng med att ha mer ont än vad man faktiskt behöver.

Jag ställer mig också kritisk till generellt motstånd mot sjukhusvistelse och läkemedel, även om jag alla dagar i veckan skulle stå upp för individens rätt att själv få välja bort båda delarna.

Min partiskhet

Min partiskhet är att jag är OERHÖRT lojal mot min patientkategori. Och jag träffar en övervägande del förlossningsskadade och många som är traumatiserade av sin förlossning. Här vet jag att en del kan argumentera för att det traumatiska kommer från medikaliseringen. Att det är ”övergreppsliknande” att utsättas för interventioner som stör den naturliga processen. Men det traumatiska kan lika väl vara tron på det naturliga och ”prestationen” i att kroppen själv ska sköta jobbet.

De som berömmer sig själva för en positiv och lyckad förlossning har all rätt att göra det. Problemet är när det görs i jämförelse med någon annan, och det blir att indirekt lägga skuld på den som hade en negativ eller ”misslyckad” förlossning. Det är här diskursen ofta hamnar i sociala medier tycker jag, när kända förlossningsförespråkare gör sig själva till förebilder genom sina egna ”lyckade födslar”.

Priviliget i att kunna välja

Att kunna välja hur man vill föda och med vem, och med vilken ”filosofi” kring födandet är ett privilegium som kräver tillgång till kulturella och materiella resurser. Mycket av det som går under epitetet ”naturlig förlossning” idag är bara naturligt inom en del sociala, kulturella och socioekonomiska ramar.

Rädslan och önskan att välja

Det är många som har specifika önskemål om hur förlossningen ska gå till, och många upplever att det är utmanande just att förlossningen inte går att kontrollera. En i förlossningskretsar känd person uttalade sig om sin egen syn på (naturlig) förlossning och sa något i stil med att hon kunde se likheter mellan sitt eget kontrollbehov och någon som väljer snitt, bara det att hon inte var rädd. Jag blir så oerhört frustrerad över den (förlåt mig) bajsnödiga synen på andra födande. Hur kan kontrollbehov som resulterar i snitt kallas rädsla, men ett kontrollbehov som landar i hemförlossning kallas mod? I mina ögon är det också i väldigt få fall som det faktiskt handlar om ”förlossningsrädsla” utan om en adekvat grundad känsla från en adekvat tänkande person.

Naturlig förlossning och det kommande moderskapet

Den naturliga förlossningen är bara en början. Det kan bli en språngbräda för en bild av moderskap som blir mer önskvärd än andra. Om det naturliga födandet är idealet får en del mammor ”försprång” i någon slags förträfflighetstävling. Visst önskar jag alla mammor att känna sig förträffliga! Men om den naturliga förlossningen blir en del av ett ideal som diskvalificerar en del från start blir det också oerhört skevt. En förlossning är inte bara att föda ett barn, det är också att föda en mamma. Jag hade önskat att alla sätt att föda hade ansetts vara språngpunkten för kraftfulla, kompetenta och kapabla mödrar.

Värderingen

Om det är eller blir så att en ”medicinska födslar” med epiduraler och planerade kejsarsnitt anses sämre, och naturliga förlossningar med doulor och hemfödslar anses moraliskt överlägsna, då gör jag uppror. Förutom att det kommer hamna i en slags klassfråga är det också värderingar jag vägrar ställa mig bakom. (Läs nu inte detta som att jag skulle ogilla doulor, det är inte själva poängen här)

Naturlig förlossning=empowerment

Doulornas urmoder Ina May Gaskin (som jag också anser är en ganska problematisk person att följa blint) har cementerat sambandet mellan naturlig förlossning och ”empowerment”. Det är såklart idealiskt att en födande ska känna kontroll över sin egen kropp, men det måste ju faktiskt inte vara synonymt med vaginal, icke-medicinsk förlossning. Det kan ju vara exakt lika ”empowering” att genomgå ett kejsarsnitt som att föda på något annat sätt.

Upplevelsen av ”empowerment” kan vara att känna kontroll och vara en del av beslutsfattandet. Jag skulle säga att det är väldigt få som faktiskt har kontroll över det fysiologiska födandet. Och saluför man ”empowerment” som kontroll över det fysiologiska födandet, då är min fulla övertygelse om att det är magiskt tänkande och hittepå.

”Empowerment” bara åt ett håll

Ett sätt att se på det hela från sjukvårdshåll är att kvinnor kanske kan få ha inflytande i hur och var de ska föda, men de har inte rätt att sätta barnen i fara. Och så länge man ser det så, kommer kvinnors rätt att välja kejsarsnitt vara begränsad. (Även om jag inte kan se det som att det finns övertygande evidens för att kejsarsnitt sätter barn i  fara). Egenmakt och ”empowerment” handlar inte om att tacka nej till en medikaliserad syn på födandet, utan att ha rätten att välja.

Inget som passar alla

Jag tänker att det enda riktiga är att ha en syn där individen står i fokus. ”Naturlig förlossning”-begreppet är inte feministiskt grundat. Jag anser faktiskt att det kommer sig ur en kvinnofientlig uppfattning om prestationsbaserat födande. Men jag vidhåller att en god balans mellan medikalisering och fysiologiskt födande är viktig. Det är inte riskfritt att bli gravid och föda barn och det dör 800 kvinnor varje dag världen över i orsaker relaterade till graviditet/förlossning.

Det finns godhjärtade, varma och kloka feminister som alla ser födande från olika perspektiv. Bara för att jag har en stark uppfattning betyder det inte att jag tänker att alla andra har fel. Jag tror att vi ser att olika delar av detta väger olika tungt.

Snippsauna

Jag vill börja det här inlägget med två saker. Det första är att jag redan skrivit om ett besläktat ämne: Sitz bath. Det är väl värt att läsa, eftersom det nog finns en generell sammanblandning mellan det och Snippsauna. Och det andra är, att även om du kommer läsa ut ur den här texten att jag är rätt kritisk till Snippsauna, så är jag aldrig kritisk mot individer som bara försöker optimera sin egen hälsa. Det jag däremot är kritisk emot är marknadskrafter som skor sig på människors oro eller fysiska besvär.

En person jag ser väldigt mycket upp till, Jen Gunter, har uttryckt det så här:

”Wellness sites are selling patriarchy and calling it feminism”.

Jen Gunter är också en av de sociala medierprofiler/gynläkare som allra mest tydligt uttryckt kritik mot bland annat Snippsauna-fenomenet. Hon har mycket mer långtgående resonemang och kritik mot det hela, vill ni fördjupa er rekommenderar jag en googling på ”vaginal steaming Jen Gunter”.

Tillskriver det medicinsk effekt

Snippsauna är det svenska begreppet för ”vaginal steaming” och syftar till att man ska rena och hela snippan via ångor, örter eller eteriska oljor. Man kan välja egenskaper utifrån örten eller oljans påstådda effekter, så att snippsaunan sägs kunna göra allt ifrån att optimera fertiliteten till att optimera läkning av förlossningsskador. Man menar att ångorna med oljor eller örter kan liksom ”gå in i vävnaderna” och göra specifik nytta. Det finns inga vetenskapliga studier som stödjer detta alls.

Funkar inte

De vaginala vävnaderna kan ta åt sig läkemedel om de administreras på rätt sätt, exempelvis via vagitorier. Vi kan andas in ångor och aerosoler i lungorna, men det sker liksom inget gasutbyte i vagina. Därför finns det liksom ingen logiskhet bakom tanken att ångorna skulle kunna förmedla något visst välgörande ämne in i kroppen.

I bästa fall ingen effekt

Den största risken med det hela är att man råkar skålla eller bränna sig på ångorna. Annars är det väl i bästa fall bara varmt och skönt och både verknings- och biverkningsfritt. Det finns dock viss risk att snippsauna ökar risken för bakterieinfektioner.

Behövs ändå inte

Snippan är annars självrengörande och det finns ingen hälsoeffekt att ånga eller tvätta på något speciellt sätt, mer än vanligt dusch med vatten eller möjligtvis med väldigt snäll olja. Ångan i sig gör liksom inget speciellt, och ånga med örter eller oljor kanske till och med kan ha negtiv inverkan.  

Snippsauna är förhoppningsvis en övergående fluga.

Svårt att hålla in magen efter träning

Jag har fått problem med att jag efter magträning upplever att jag inte kan ”hålla in” magen som vanligt utan att det finns ett tryck inne i magen nedåt som gör att den putar lite. Jag har relativt svag bäckenbotten och en buktande främre slidvägg. Upplever att magmusklerna ganska tydligt trycker bäckenbotten nedåt då jag tex gör plankan. Detta är inte ett så stort problem, utan problemet är att jag inte kan hålla in magen flera dagar efter att jag tränat. Har detta med en svag bäckenbottenmuskulatur att göra eller är det någon annat? Är för övrigt relativt vältränad och får in löpning och styrketräning som en del av vardagen.

Läsarfråga

På den här frågan kan jag inte ge ett enkelt svar, och det hade varit mycket enklare att ge ett individanpassat svar efter en undersökning också. Jag tänker högt och resonerar, så får du som läsare själv tänka kritiskt, plocka ”russin” och ta till dig den information som verkar rimlig.

Först grunderna

Transversus abdominis är den djupade magmuskeln. Den fäster in mot en stödjevävnad som sedan i sin tur fäster in mot de raka bukmusklerna. Strax ovanför transversus går de interna obliquerna, de inre sneda bukmusklerna. Ovanför dem finns de externa bliquerna, de yttre sneda bukmusklerna. Den raka bukmuskeln är överst och det är denna vi oftast riktat traditionell magmuskelträning mot (situps osv).

Väldigt förenklat är transversus och de inre av obluqierna stabilitetsmuskler och den yttre obliquen och de raka magmuskelerna mer våra rörelsegivare.

Kopplingen mellan magmuskler och bäckenbotten

Om du spänner bäckenbotten kommer det komma en viss grad av automatisk anspänning i magens djupa muskler. Det fungerar dock inte nödvändigtvis tvärt om. När du spänner magen kraftigt kan du skapa så pass högt tryck i bäckenbotten att den snarare pressas nedåt. I övrigt finns ingen stark koppling mellan bäckenbotten och magen, så på frågan om magen blir putande på grund av en svag bäckenbotten är svaret nej. Det finns ingen bäckenbottenfunktion som på något sätt styr magens putighet eller funktion.

Vi kan inte pinpointa muskelarbete. Du kan exempelvis inte välja att bara aktivera de djupa bålmusklerna och inte de ytliga. Men du kan styra kraftigheten i bålmuskelspänningen.

Trött i magmusklerna

I och med att du beskriver ”magträning” som en specifik sak så gissar jag att det är liksom en egen ”programpunkt” och att det blir förhållandevis mycket av den sortens träning. Då tänker jag att det finns ett möjligt ”orsak och verkans-smband” mellan hård bålmuskelträning och trötta bålmuskler. Och uttröttade muskler kommer vara just trötta och i behov av återhämtning. Det kan vara svårt att ha samma muskelarbete i muskler dygnet efter att de blivit helt slutkörda. En förklaring kan helt enkelt vara att du får svårare att hålla in magen för att musklerna är trötta.

Svullen i magen pga endometrios eller annan reaktion

Jag vet ju inget mer om frågeställaren än just detta i frågan. Men min erfarenhet är att vissa personer också får en kraftig reaktion med svullnad och eller smärta i magen efter intensiv magträning, speciellt träning som inkluderar stora rörelser och mycket böjningar framåt. Exempelvis kan personer med endometrios behöva jobba rätt mycket för att hitta rätt bland magmuskelövningar som inte triggar smärta och svullnad. Utan lika mycket erfarenhet av det så gissar jag att personer med vissa inflammatoriska tarmsjukdomar och liknande skulle kunna få samma slags reaktioner av intensiv magträning.

Håll inte in magen

Jag förstår varför frågeställaren ställer sin fråga, det är en observerad skillnad i magens putighet och förmåga att dra in magen och det är relevant att undra varför det blir så. Jag vill dock bara skicka med: Det är egentligen aldrig bra att gå omkring och hålla in magen. Det i sig kan öka trycket mot bäckenbotten och möjligen ge en negativ inverkan buktande slidväggar. Släpp magen lös!

Magträning och svag bäckenbotten

När du som har svag bäckenbotten, framfall eller buktande slidväggar ska träna magen bör du tänka ganska mycket på ”tension to task”. Dvs du bör inte spänna magen ett dugg mer än vad som behövs för just den övningen/aktiviteten. Detta har med buktrycket att göra. Jag brukar också vara noga med att följa mina patienter när vi stegrar träning så att vi ser till att bäckenbottensymtomen följer med – att de inte blir förvärras även när vi ändrar belastningen på kroppen. Upplever du att du får besvär av bäckenbotten i samband med (eller dygnet efter) magträning så bör du backa, sänka nivån och sedan stegra långsammare.

Resonemang om frågan

Kanske tränar du magen så hårt att magen blir utmattad av träningen, och därför har en sänkt funktion dygnet efter. Det behöver inte vara en dålig sak, det kan bara vara en naturlig fysiologisk följd. Jämför med att din biceps förmåga till kraftigt och tungt arbete kommer vara nedsatt dagen efter ett tungt ”arm-pass”.

Om du tränar så hårt att buktrycket som skapas blir ett problem för din bäckenbotten rekommenderar jag dig att skala ner träningen lite. Kanske handlar det om kortare tid tid, färre repetitioner eller något lättare övningar. Utifrån ett rehabtänk vill man gärna ta hänsyn till kroppens svagaste del, den svagaste länken.

Men problemet med magputet efter träning har inte med bäckenbotten att göra, med största sannolikhet.

Referenser

Privata aktörer och ultraljud av magen och bäckenbotten

Jag undrar vad du tycker om det ”nya”, en grej folk gör efter graviditet och förlossning, nämligen att gå och göra ultraljud på bäckenbotten och magmuskler? (Många influencers som skrivit om det och har gjort det på privata kliniker). Är det bra eller ett sätt att tjäna pengar på oroliga kvinnor som inte får sina behov tillgodosedda av ordinarie sjukvård?

Läsarfråga

Jag är full med känslor när jag ska börja skriva det här svaret. Det går inte att skriva det kort eller lätt.

Alla är värda en undersökning

Jag tänker att alla personer som oroar sig över sin bäckenbotten eller magmuskelfunktion efter graviditet är värd en bra undersökning. Jag träffar alldeles för många patienter som får sin hjälp, sina råd och sina svar alldeles för sent. Inte “för sent” som i betydelsen att det är kört. Men för sent som i att de fått gå omkring och lida av sin oro alldeles för länge. Och bristen på svar och vägledning har kanske gjort att de inte vågat träna eller leva som vanligt. Detta kanske i sin tur lett till försämrad livskvalitet. Tillgången till undersökningar, svar, vägledning och behandling är i regel alldeles för dålig.

Behöver alla en undersökning?

Nej, alla behöver inte en undersökning. Jag tänker att vi behöver sprida budskapet om att kvinnor har en förmåga att adekvat lyssna in sina egna kroppar. Känner du att kroppen bär dig och du inte har några symtom – våga då lita på dig själv. Jag blir ofta arg på patriarkala och marknadsmässiga krafter som tjänar pengar på att göra kvinnor osäkra på sig själva. Jag upplever att en del av kulturen kring att på fria marknaden undersöka bäckenbottnar och magar handlar om just detta. Detta underförstådda underkännande till kvinnors egen förmåga. Alla behöver definitivt inte någon extra undersökning, utöver den bäckenbottenbedömning som ska erbjudas på barnmorskemottagningen på efterkontrollen.

Värdet av ultraljudsundersökningar av bäckenbotten

Är undersökningen av bäckenbotten via en ultraljudsundersökningen av magen är det i princip ett lurendrejeri. Man övergav denna slags undersökningar inom vården för tiotals år sedan. Just eftersom man får väldigt bristfällig information ut ur undersökningen. Man får alla gånger bättre mått och koll på saker genom bara en vanlig “knip-undersökning” där en barnmorska, fysioterapeut eller gynekolog undersöker med fingrarna. Mer om detta har jag skrivit här: Undersökning av bäckenbotten via magen.

Värdet av ultraljudsundersökning av magmusklerna

Det man får ut av en ultraljudsundersökning av magmusklerna är mått på en eventuell diastas. Det finns inga vedertagna normalvärden för vad som räknas till en besvärsgivande diastas eller vad som är “helt normalt”. Det verkar också allt mer tydligt i forskning är att funktion och bredden på diastasen inte är synonymt. Det finns personer som har stora diastaser och god funktion, och det finns personer som har mindre diastaser och mindre god funktion. Ultraljud visar också en ögonblicksbild, inte funktion. För att veta något om magmusklernas funktion och diastasens egenskaper bör man sätta musklerna på prov i olika situationer och i olika lägen.

Jag ser den enda vettiga anledningen till att undersöka med ultraljud är inför kirurgi – för att kolla läget, se om det finns bråck och få ett “före”-mått att sedan jämföra med operationsresultatet. Jag anser att för de allra flesta individer är funktionstester (typ att testa hur magen beter sig vid lite olika övningar) mycket mer relevant, och ger fullgod information om exempelvis vilken nivå av träning man ska lägga sig på.

Kommersiella krafter i sjukvårdens luckor

Sjukvården kommer aldrig räcka till, så är det ju bara. Att vissa individer tar av egna pengar och går på privata undersökningar kan man ju på ett sätt se som en hjälp – kanske spar det utrymme inom sjukvården för dem som behöver. Samtidigt, jag kräks lite på att det är så det ska vara.

Grejen är ju att “apparat-undersökningar” låter lite komplicerade, fina och fancy. Det kan man tjäna pengar på. Men informationen man får ut av dessa undersökningar är i bästa fall lika bra som annan hands on-bedömning, men oftare sämre. Jag träffar regelbundet patienter som har fått höra rena felaktigheter om sina kroppar utifrån denna slags kommersiella undersökningar.

bra eller dåligt

Är kvaliteten på undersökningen och tillhörande råd bra är jag alla gånger positiv. Om undersökningen ges till en person som har faktiska frågor eller besvär. Även om jag inte gillar att tillgången till vård ska handla om pengar. Med “faktiska frågor och besvär” menar jag nu också saker som går att besvara med eventuella fynd/icke-fynd från en ultraljudsundersökning. Just den grejen att gå och göra ultraljud för att kolla om “jag är okej” är liksom HELT orimligt. Du vet ju bättre själv. Antingen känner du dig okej, och då är du det. Eller så är det något som faktiskt ger dig symtom, och då behöver du en riktig undersökning och en plan framåt.

Och om marknadsföringen av dessa undersökningar i princip bara är ett sätt att göra kvinnor osäkra på sin egen förmåga att avgöra sitt eget hälsotillstånd. Och att någon sedan tjänar pengar på denna oro, då är jag kraftigt negativt inställd.

Är kvaliteten på undersökningen och tillhörande utlåtanden och råd uppåt väggarna tokiga då blir jag jätteledsen och besviken. Och tyvärr finns dessa aktörer också.

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.