Kategori: Läsarfrågor

Läsarfrågor

Här hittar du läsarfrågor och svar! De flesta frågorna handlar om fysioterapi och således finns mer på varje ämne under de olika kategorierna under fysioterapi inriktad mot kvinnohälsa.

Är all träning alltid bra? Om bäckenbotten och tyngre träning

En läsarkommentar

“Något jag tänkt på mycket: finns det någon som vågar ta i frågan om styrketräning och bäckenbottenhälsa på riktigt? Alltså inom branschen, bland satsande styrkelyfterskor/tyngdlyfterskor? Jag hittar INGEN info. Är det ingen som har problem eller är det något som sopas under mattan? Kan inte tänka mig annat än att bäckenbotten påfrestas svårt”

Är all träning alltid bra?

Jag vet att det inte är vanligt, men att förekommer att det komme personer till gynakuten direkt från ett tungt träningspass där de fått akut debuterande framfall. Vi inom vården vet det. Vet folk inom träningsindustrin det? Vet inte. Kvinnan med träningsframfallet kanske inte direkt snackar om det vid nästa träningstillfälle. Är all träning bra, alltid? Högintensiv intervallträning med hög belastning var har under flera år varit den största trenden i fitnessindustrin och det saluförs ibland som lämplig träning för  mammor… Känns det lämpligt? Jag är inte helt övertygad. Vi får inte glömma att träningsindustrin är just en industri. Även där vill folk tjäna pengar.

Bäckenbottenfysfunktion

Bäckenbottendysfunktioner är vanliga och är en paraplyterm som inkluderar urininkontinens, framfall, avföringsinkontinens. Faktum är att det i dagsläget ej är helt säkerställt hur tyngre fysisk träning påverkar risken för bäckenbottendysfunktion både akut och över tid.

Det vi vet i dagsläget

  • Urinläckage under träning är vanligt och förekommer mer frekvent hos kvinnor som tränar tungt.
  • Mild – till moderat fysisk aktivitet som raska promenader minskar risken för att både ha och utveckla urininkontinens.
  • Hos äldre kvinnor minskar mild- till moderat fysisk ansträngning risken för avföringsinkontinens. Trots detta rapporterar unga kvinnor med högintensiva idrotter mer anal inkontinens (både gaser och avföring)  än inaktiva jämngamla.
  • Forskning visar att medelålders kvinnor minskar risken för urininkontinens något genom att träna livet ut, utan att  få ökad risk för framfall.

Framfall

Det går inte att utröna genom den tillgängliga forskningen som finns idag om tung fysisk ansträngning ökar risken för bäckenbottendysfunktioner senare i livet. Litteraturen verkar dock ändå mena att den mesta fysiska aktiviteten inte skadar bäckenbotten och att de omfattande fysiska fördelarna totalt sett är överhängande. Sambanden mellan fysisk aktivitet och framfall är mycket mer vaga än sambandet mellan träning och inkontinens. Tunga arbeten ökar risken för framfall. Då pratar vi tunga arbeten som fabriksarbeten, men även militära yrken finns inom denna kategori.

De kända och okända riskerna

De som forskningen inte har så mycket att säga om än så länge, är kvinnor med hög risk för bäckenbottendysfunktion påverkas av träning. Då pratar om vi hög risk på grund av ökad genetisk risk (EDS eller andra bindvävssjukdomar), vissa förlossningsskador (levator ani- rupturer) eller osymptomatiska framfall samt hur det är för kvinnor i andra sköra perioder i livet som tidigt efter förlossning eller efter operationer. Övervikt är en riskfaktor för bäckenbottendysfunktioner (i första hand urininkontinens) och träning sett över en livstid hör ihop med en främjad viktbalans. Fördelarna väger över,  så att det anses att fysisk tränings ökade risk att orsaka urininkontinens ändå är mindre än hälsofördelarna med träning.

Tonåren är en känslig tid…

Det verkar som att tonåren är en känslig tid i livet, även för bäckenbotten. Hormonutvecklingen, muskelmassan, tillväxten och en snabb viktökning kan öka risken för skador på stödjevävnad (ledband, senor) under tung fysisk ansträngning. Det finns vissa tecken på att tung fysisk träning under tonåren kan påverka bäckenbotten på lång sikt.

Doseringen och bäckenbottenstyrkan avgör

Min egen tanke är att det är tidsfaktorn och doseringen som är viktig. Att lyfta tungt på gymmet tre kvällar i veckan kanske är okej, men någonstans när det kommer till tunga lyft flera gånger om dagen, fem dagar i veckan, har vi alltså gått över en gräns för vad som är bra för bäckenbotten. Vi vet inte exakt var den gränsen går! Förmodligen är det individuellt. Det kanske bör bli mer allmänt känt att alla tunga lyft och tung träning inte alltid är friskvård för bäckenbotten, Vet du med dig att en är i riskzonen på grund av ärftlighet eller förlossningsskador så kan det vara lämpligt att hålla dig till andra träningsformer som är anpassade efter dig.

Buktryck och bracing

Bracing är ett begrepp som helt enkelt handlar om anspänning i muskler. Inför tunga lyft så kan man använda strupväg och diafragma, bålmuskler och bäckenbotten till att “låsa” trycket i buken och på så sätt få ökad stabilitet kring ryggraden.

I mer medicinska sammanhang kallas ungefär samma sak “valsalvamanöver”. Valsalva innebär att man andas ut mot ett stängd övre luftväg. Om du lyfter tillräckligt tungt kommer detta komma mer eller mindre automatiskt.

Undvik högt buktryck vid svag bäckenbotten

I bäckenbottensammanhang är bracing eller valsalva något vi ofta avråder ifrån i de fall det finns en svag, skadad eller nyförlöst bäckenbotten. Bäckenbotten måste vara tillräckligt stark för att kunna stå emot tryckökningen, och är den inte det så förlorar den “armbrytningen” som buktrycksökningen innebär. Kolla bak i flödet på “båten i dockan-teorin” för att förstå mer om varför vi kan vilja undvika detta

Att återinlära bäckenbotten att tåla med relativt hög belastning är ofta möjligt, men kräver mycket tid och tålamod och ofta hjälp av en duktig bäckenbotten-fysio. Att helt undvika tung belastning och utveckling av högt buktryck är oftast inte ett alternativ. Du kommer flytta någon gång i livet. Barnen kommer behöva fångas upp i ett fall eller bäras hem när orken tryter.

Minska belastningen

För att minska belastningen på bäckenbotten vid aktiviteter som kräver att du skapar högre buktryck kan du testa att andas mjukt, sprida belastningen så mycket du kan och faktiskt minimera anspänningen till att enbart “brace:a” preciiis så mycket aktiviteten kräver, och inte ett uns mer. Att faktiskt göra en valsalva/bracing kan också vara det enda rätta i vissa fall. Vi har inte på fötterna att avråda eller svartmåla valsalvamanöver/bracing i alla fall. Det är inte alltid farligt eller dåligt, men det kan vara synonymt med extremsport för bäckenbotten

Träning efter graviditet

Läsarfråga:

“Jag födde mitt första barn för 4 månader sen. Jag fick en grad 2-bristning som behövde sys och som har läkt fint även om ärret fortfarande stramar. Efter förlossningen fick jag ofta en tyngdkänsla i bäckenbotten efter framför allt promenader och lyft. Detta har dock blivit bättre och nu är det främst bäckensmärta som begränsar promenaderna, även om det också blir bättre sakta men säkert. 

Problemet är att jag är livrädd för att träna och därigenom skada kroppen.  Har du några tips på vad kan jag träna och vad kan jag absolut inte träna? Tänker ur både perspektivet att kroppen precis genomgått en graviditet och förlossning men även om du har några tips som småbarnsmamma hur du klämmer in träningen i vardagen.”

Svar

Generellt så tänker jag kroppen är gjord för rörelse och motion. Min grund-devis är att “allt som känns bra är bra” och att det i stort är ett mycket större hot mot vår generella hälsa att röra oss för lite än för mycket. Begreppet “mammaträning” är både bra och dåligt. Bra för att det skapar en gemensamhetskänsla och litegrann också tydliggör att det finns en tanke bakom upplägget med träningen. Men det betyder verkligen inte att all motion eller träning som inte är anpassad  för mammor skulle vara dålig eller potentiellt skadlig.

En gång är ingen gång

När det gäller träning efter graviditet och förlossning brukar jag också peppa med att “en gång är ingen gång” vad gäller träning. Säg att du skulle råka gå ut lite för hårt med träningen vid ett tillfälle. Om du sedan lyssnar och beaktar kroppens signaler så skulle ett eventuellt överbelastande moment inte ha gjort någon skada. Kroppen tål ofta överbelastning vid enstaka tillfällen. Det är när vi upprepade gånger struntar i kroppens varningssignaler som arbete, motion, träning eller lek kan bli skadliga.

Träning efter bristningar och symtom från bäckenbotten

Vad gäller att träna efter vaginal förlossning och bäckenbottenskador brukar jag rekommendera att du lyssnar efter två saker: Tyngd/trötthet och inkontinens. Det kan vara en adekvat reaktion av bäckenbotten att signalera trötthet och tyngd efter en lång dag eller träning. Det går att jämföra hur andra muskelgrupper signalerar trötthet efter säg en fjällvandring eller dags arbete i samband med en flytt. Kroppen tål belastning och att få en rimlig trötthetssignal efteråt är inte alltid dåligt. Det som är viktigt att jobba med är den successiva tillvänjningen till en ny slags belastning. Stegra långsamt är mitt råd, men stegra för allt i världen. Inget är tråkigare än att fastna på rehab-övnings-nivån i tid och evighet.

Här finns mina samlade tips om träning för dig med symtom från bäckenbotten. 

Träning med bäckensmärta

Jag brukar mena att så länge du bara har högst måttligt ont, och smärtan sedan lägger sig ganska direkt efter belastning så brukar träning trots/med bäckensmärta ändå gå rätt bra. Det kan vara kinkigt med dosering av träning för detta och andra smärttillstånd. Känner du att du har svårt att hitta din väg framåt vad gäller träning rekommenderar jag dig kontakt med en fysioterapeut!

Här finns en inläggsserie om bäckensmärta efter graviditet

Träning och rädsla

Jag vet inte om detta vuxit, men jag upplever det nästan så. Att fenomenet “mammaträning” och andra specifika träningskoncept för nyblivna mammor gör att alla som inte tar del av just sådant utbud känner att de är ute på okänt vatten. Ibland blir jag otroligt frustrerad på friskvårdsbranschen, just för att de skor sig på människors rädsla att göra fel. Jag tänker att så länge du lyssnar in i din egen kropp efter obehag, smärta eller inkontinens så behöver du inte vara så orolig. Du har utrymme för att göra fel, och kroppen pajar inte för enstaka “missar”.

Här svarade jag på ett liknande resonemang om rädsla för träning efter graviditet.

Angående att få tid till träning som småbarnsförälder så frågar jag ofta mina patienter själva hur de tror att träningen bli bäst gjord och mest genomförd. Tycker att en del trivs med att fokusera på typ fem övningar per dag och mycket korta pass. Då gör vi en plan för att träna olika delar av kroppen utspritt över hela veckan. En del trivs bäst med 2-3 sammanhållna träningstillfällen i veckan. Då är mitt tips att “boka tid” med sig själv, byta om, rulla ut en matta och stänga en dörr och bara helt enkelt se till att det blir gjort.

Vidare funderingar om träning EFTER graviditet?

Jag har gjort två 8-månaders träningskurser (en för varje förlossningssätt) med vägledd och successivt stegrad träning som är anpassad just för dig som nyligen fött barn. De är mitt allra bästa tips för dig som vill ha något att hålla dig till medan du återgår till träning! Här läser du mer om kurserna!

Swishdonation
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa.
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!

Hur vården borde jobba med smärtpatienter

Kan du inte skriva ett inlägg om hur vården borde jobba med smärtpatienter?

Följarfråga

Den här frågan är oerhört komplex, och jag kan ju på inget sätt påstå att jag sitter på ett facit för hur vården ska jobba med smärtpatienter. Det är ett oerhört komplext och svårt ämne! Det finns fysioterapeuter som jobbar bara med långvarig smärta, och de skulle nog ha väldigt mycket bättre input till frågan. Men jag tänker att jag tänker högt och bara spånar?

Information om sensitiering redan när smärtan är ny

Smärta börjar ofta av någon specifik anledning, men när den blir långvarig blir den sällan det på grund av ”ursprungsfelet” fortfarande är igång och aktivt utan oftare på sensitisering. Under en viss period i smärtbehandling finns det alltså en poäng att aktivt jaga orsaken och försöka ”laga eller fixa” den, men senare i smärtförloppet är det ofta viktigare att få stopp på smärtan, för orsaken är ofta redan utläkt av sig själv. Det här har många personer med smärta oerhört svårt att förstå. Många blir väldigt, väldigt besvikna på vården som ”ger upp” och inte fortsätter undersöka, röntga, testa och behandla en eventuell orsak. Jag hade alltså önskat av vården en bättre och mer patientnära informativ insats, om att långvariga smärttillstånd ofta är att smärtsystemet har gått bananas. Och att man faktiskt möter patienter och deras sorg och oro. Det är oerhört, oerhört svårt att försöka jobba med smärtrehabilitering när patienten är aktivt bitter över att ”vården inte gör något”.

Träning och tillvänjning

Många som har smärta blir rörelserädda. Det är naturlig. Tänker man att smärta är en signal om ”fara å färde” är det självklart att man försöker undvika smärta. Grejen är att cirklarna ofta blir allt snävare, och personen med smärta ofta allt mer insnärjd. Jag plockar ibland ner det till ”Okej, nu har du så här ont. Det kanske jag inte kan göra något åt, men jag kan hjälpa dig att fortfarande ha så här ont, men vara mycket rörligare och starkare. Om vi får en smärtlindring som bonus är det bara att tacka och ta emot”. Många frågar då tillbaka. ”Hur är det tänkt att funka? Det kommer ju bara göra saker värre?”. Jo, för att vi behöver en tillvänjningsprocess. Nu lånar jag ett exempel från HannahMoves. ”Tänk dig att du sätter en penna bakom örat. I början känner du av den tydligt, men ju längre tiden går desto mer glömmer du bort den. Det är en tillvänjningsprocess. Så kan vi göra med smärta också. Ju mer du gör en sak, desto mer okej blir kroppen med rörelsen och förhoppningsvis gör det mindre ont”.

Teamarbete

Jag är en sån stark förespråkare för teamarbete att folk ibland blir förvånade att jag faktiskt inte jobbar i ett team. I ett drömläge hade jag fått jobba så som jag gör, med gym och all utrustning som vi har tillgång till. Men med nära samarbete med gynekolog, barnmorska, psykolog, smärtläkare. Som vårdorganisationen ser ut nu är det omöjligt att få allt. Det finns ju för all del smärtpatienter som inte hör till min nisch. Jag tänker ju just på mina patienter och deras behov nu.

Gott om tid

Rehab tar tid. Ofta längre tid än vad folk är sjukskrivna. Nu vet jag att det är förändringar på gång, men tidigare har jag upplevt att vi preciiiis har börjat komma någon vart med rehabiliteringen när patienten blir utförsäkrad. Och själva oron kring ekonomi och allt sånt ger ofta ett enormt bakslag med smärtan. Egentligen ska man väl inte ha åsikter om saker man inte också har konkreta förbättringsförslag för, och jag har ingen aning hur man ska lösa det här. Jag vet bara att det är väldigt, väldigt tufft att få rehabiliteringseffekter på alldeles för kort tid.

Hur borde vården jobba med smärtpatienter?

Berätta för mig vad ni har för tankar!

Traumatisk förlossning och smärta

Det trillade en reflektion och en fråga om traumatisk förlossning och smärta

Jag har en fråga till dig om traumatiska förlossningar. Vet du om man riskerar att få mer smärta efteråt (rygg-, bäcken- och underlivssmärta) om förlossningen varit jobbig? Ibland tänker jag att all smärta som jag upplevt efter min förlossning kanske delvis kommer av att min kroppsbild förändrats, omedvetet, i och med jobbiga minnen. Vad säger forskningen?”

Läsarfråga

Förlossning, smärta och posttraumatisk stress

Jag hittar en studie (första referensen) där man har som slutsats att just smärtan under förlossningen och den närmsta tiden efteråt kan kopplas till både depressiva symtom och posttraumatisk stress. Jag hittar inte någon motsatt forskning, att traumat från förlossningen leder till mer smärta i efterförloppet. Men det låter ändå rimligt att påverkan går åt båda håll?

Generell koppling

Forskning om posttraumatisk stress  (alltså inte specifikt från förlossningar) har visat att detta är vanligt förekommande hos patienter med långvariga smärtbesvär. Ungefär 25 % på skandinaviska smärtkliniker uppskattas ha PTSD eller symtom men inte full diagnos av PTSD. Man tror att PTSD kan ha negativ effekt på smärtan, och tvärtom. Patienter med symtom av posttraumatisk stress uppskattas ha högre smärta, mer rörelserädsla och psykisk stress än andra smärtpatienter. De kan också ha mer depressiva symtom och mer ångest än andra. Man har också sett  att ungefär 50% av patienter med kronisk ländryggssmärta också lider av PTSD-symtom. Hur sambandet ser ut är inte helt hundraprocentigt klarlagt. Handlar det om personlighetstyp, nerv-biologi eller nerv-fysiologi, minnen, beteenden eller personliga copingstrategier? Säkert delar av allt hos många.

Hur ska jag tänka kring behandling?

Traumtisering och depression ska behandlas av legitimerad personal. Min egen tanke är att kvinnor med besvär efter graviditet och förlossning gärna kan kombinera fysiologisk behandling med psykologisk. Alltså, egentligen fler än de som kan tänkas ha posttraumatisk stress. Det finns så många olika anledningar till att få ett lite stukat psyke efter omvälvande livshändelser!

Att ta sin egen problematik på allvar är viktigt

Jag hittade det så fint uttryckt här:

“Subsequent childbirth after a previous birth trauma has the potential to either heal or retraumatize women. During pregnancy, women need permission and encouragement to grieve their prior traumatic births to help remove the burden of their invisible pain.

Just det här med att föda igen, om att få “revansch” osv har jag många tankar om, en del av dem finns här. Oavsett just det – att på konstruktiva sätt bearbeta traumat är viktigt.

Traumatisk förlossning och smärta

Om du inte mår bra i psyket är det lätt hänt att det spiller över på kroppen också. Psykiskt nedsatt mående tenderar också att förstärka smärtupplevelse. Det är viktigt att ta sina symtom på allvar, fysiska som psykiska. En av mina erfarenheter är att vi ofta får en enorm skjuts i rehaben när patienten parallellt fått hjälp med att bearbeta sitt psykiska trauma.

Referenser:

Hållning och smärta i nacken

Idag svar på en läsarfråga om hållning och smärta i nacken.

Image result for träning som behandling

Har du några enkla hemma övningar/ gym övningar för att få en bättre hållning? Jag har dagligen ont i nacken och har börjat få lite “sköldpaddenacke” och vill verkligen jobba bort de! Har även väldigt ont bakom vänstra skulderbladet, tips på övningar/tänjningar?

Läsarfråga

Är hållningen boven?

Det finns en stark kultur inom fysioterapi och närbelägna professioner att prata om bra och dålig hållning och att gärna peka ut en specifik orsak till smärta och besvär. När det kommer till smärta i nacken är det ofta ganska lätta förklaringar med dålig hållning, muskelobalanser och muskelspänningar som används. Jag ska nu inte ha ett helt blogginlägg där jag skriver att det är fel, men jag tänker att vi kan nyansera lite?

Ganska många förklarar att nacksmärta uppkommer för att ”hållningsmusklerna” är för spända och strama, och därför blir åtgärden ofta uppmjukande övningar och stretchar. Många verkar också mena att utvecklingen av ”sköldpaddenacke” handlar om generell dålig hållning. Jag kan absolut hamna där själv, så nu är det här inte heller ett försök att framhäva min egen förträfflighet.

Spända muskler

Men varför blir muskler spända och hårda? I bäckenbotten blir de ofta det för att de är för svaga för den belastning de ändå utsätts för, och därför uppstår kompensatoriska spänningstillstånd med smärta till följd. (Ibland finns helt andra orsaker). Men det här sambandet:

svaga muskler ->överansträngning- >spänning -> smärta

är inte helt ovanligt, och finns alltså även på fler ställen i kroppen. Vad gör man åt det då? Tränar!

Dålig hållning

Det här med dålig hållning som orsak till smärta är en sådan sak som många kroppsterapeuter älskar. Men grejen är att det inte finns någon tydlig och modern forskning som pekar på ett samband mellan att ha dålig hållning och ha mer smärta än någon annan. Däremot så finns det samband mellan svaghet och nedsatt uthållighet i musklerna och smärta. Om du inte är stark eller uthållig nog för att tåla med den hållning du oftast befinner dig i kan du få ont. Men det är liksom inte garanterat att du får mindre ont bara för att du får en bättre hållning. Däremot kan du få mindre ont om du varierar dig mer.

Sensitisering

Det här med att nacksmärta hör ihop med dålig hållning är en seglivad myt. Det finns ingen vetenskaplig koppling mellan nackens hållning och smärta på det sätt vi tidigare trott. Med hållningsmyten kommer också en rad olika relaterade förklaringsmodeller och behandlingar för nacksmärta som är mer eller mindre vetenskapsförankrade. Enligt vad vi vet just nu så har vi nästan inget stöd för att det är något anatomiskt som är ”fel” som orsakar de flesta långvarig smärta i rygg eller nacke. Inte muskelknutor, inte diskbuktningar, inte nerver i kläm eller snedheter och assymetrier. Sensitisering är en grej i sammanhanget.

Hur ska man sitta då?

Det viktigaste verkar inte vara hur du sitter eller hur din hållning är, utan att du kan variera dig ofta och att du är tillräckligt stark för den position du hamnar i mest. Gå igenom din arbetsplats och se om du kan hitta på 3-4 olika sätt att sitta, med olika vinklar i nacke/rygg och variera mellan dessa. Stå och gå gärna som en variation.

Hållning och smärta i nacken

Stretching har i studier visat sig vara bättre än ingen behandling alls, men träning och rörelse (oavsett egentligen vad det är för slags träning) är bättre. Styrketräning för musklerna i och omkring nacken verkar vara den viktigaste behandlingen för hållning och smärta i nacken. Utvecklingen av ”sköldpaddenacke” kan du kanske motverka med att bli riktigt stark i omkringliggande muskler, men ofta är det något du fått i arv. Det är inte alltid möjligt att påverka. Vilka övningar rekommenderar jag? Jag tänker att det är viktigt att sluta stirra oss blinda på ”problemområdet”. Träningen behöver omfatta hela kroppen. Styrketräning av armar, bröst, axlar, rygg, mage och ben är en bra början. Vet du inte hur du ska börja? Boka tid hos någon som kan visa dig!

Referenser

Läs mer på Bakingbabies

Kan träning påverka risken av förlossningskomplikationer?

Om oss och våra drömmar

De flesta gånger vi får frågor skickade till oss gäller det Mias yrke och kunskapsområde, men ibland kommer också frågor om oss som personer. Idag tänkte vi svara på en del sådana frågor!

Hur träffades ni?

Vi träffades på ett nyårsfirande 2004-2005. Mia var då 18 och jag 21. Mia spanade in mig med en gång och tyckte att jag var snygg berättade hon i efterhand. Vi träffades liksom i förbifarten och pratade lite och bytte mejladresser. Några dagar efteråt slängde hon iväg ett mejl. Vi skrev kilometerlånga mejl de första månaderna efteråt.

HUR LÄNGE HAR NI VARIT ETT PAR?

Den 26 februari 2005 kom Mia ner till Öckerö, där jag bodde, för att hälsa på. Samma kväll bestämde vi oss för att bli ett par, och har så varit sedan dess. Nu är det alltså snart 15 år sedan vi blev ihop!

wpid-wp-1407355445492.jpeg

Vad har ny för framtidsdrömmar för familjen?

Våra tydligaste framtidsdrömmar för familjen har varit att få 3 barn, och nu är det liksom avklarat. Nu är väl målet att uppfostra dem till vettiga och trygga individer. Någon gång inom de närmaste fem åren kommer vi säkert flytta igen, barnen behöver väl få separata rum när de kommer mot tonåren. De mesta vi drömmer om är liksom rimliga och verklighetsförankrade saker, som att kunna fortsätta att åka regelbundet till Sri Lanka och låta dem lära känna landet, kulturen, maten och mina släktingar.

Lägenhet eller villa?

Vi drömmer inte om att bo i hus. Vi har annat för oss än att vilja underhålla hus och klippa gräsmattor. Men vi är otroligt glada för odlingsmöjligheterna på kolonilotten. Däremot så ser det inte ut som att vi kommer kunna fortsätta bo i lägenhet om alla barnen ska få eget rum så småningom. Vi hamnar säkert i radhus då.

Sol-eller skidsemester?

Mia hatar att frysa och gillar inte utförsåkning. Jag tycker att skidsemester är roligare, solsemester är softare. För mig, Joseph, är det alltså gärna båda delarna.

Kondition eller styrka?

Vi är båda konditionsträningspersoner i första hand, och gör annan träning mest som komplement. Nu tränar vi ju karate tillsammans med Wollmar och får där en helt annan slags träning, det känns nyttigt att få göra något som är helt annorlunda än det vi annars brukar välja.

Vin eller öl?

Båda! Kanske inte samtidigt och till samma mat. Men rätt dryck till rätt mat är fantastiskt.

Kött eller grönsak?

Vi har svängt allt mer under de senaste åren och äter mer vegetariskt och mindre kött, men utan att utesluta kött helt. Mias spontana svar på frågan kött eller grönsak är “eh, ost?” och jag känner att jag skulle kunna leva utan det mesta, bara jag får äta fisk.

Gå eller cykla?

Jag, Joseph vill helst cykla. Mia vill helst gå. Vi får ganska mycket av båda delarna eftersom vi inte har någon bil.

Spara eller slösa?

Vi är båda rätt sparsamma personer. Det ger en känsla av välbefinnande av att ha en buffert. Vi unnar oss grejer men konsumerar ganska lite.

Komedi eller skräckfilm

Vi är inte så himla förtjusta i varken det ena eller det andra. Har lite svårt att hitta filmer vi gillar överlag, speciellt om Mia är trött vill hon heller inte kolla på filmer som är “svåra” eller som är för känslomässigt engagerande. Vi kollar mycket på serier och hamnar ofta i kriminalserier som inte är för thriller-aktiga.

Har alla postgravida en svag bäckenbotten?

Jag en fråga angående svag bäckenbotten. Hur vet man om man har det? Jag kanske bara kan anta att man har en svag bäckenbotten efter några graviditeter, även om jag inte fött vaginalt?

Läsarfråga

Ska vi bara anta att du har en svag bäckenbotten?

Bäckenbottenmuskulaturen består av flera olika muskler som bildar botten på bukhålan, ungefär som en muskulär hängmatteformation. Denna ansvarar för att hålla upp bukorganen och att klara av slutmuskelfunktionen för urin och avföring. Bäckenbotten utgör också botten på bukhålan och är den struktur som måste klara tryckökningen när bålen anspänns för att hosta, nysa, lyfta eller krysta. Under graviditeten kommer bäckenbotten sänkas och tänjas ut lite, bara av graviditetens tyngd. På så sätt får alla postgravida en påverkan på bäckenbotten.

Hur vet jag om jag har svag bäckenbotten?

En svag bäckenbotten ger sig till känna på ett eller annat sätt. Du kan:

  • läcka urin när du hostar, skrattar, nyser eller lyfter.
  • ha svårigheter att hålla in fisar
  • plötsligt på bråttom att tömma blåsan eller tarmen och vara orolig över att inte hinna.
  • ha svårt att känna att du tömmer tarmen helt.
  • ha minskad känslighet för sexuell stimulering
  • känna ett drag eller en tyngdkänsla i underlivet. Har du sådana känningar bör du uppsöka en gynekolog då det kan vara ett tecken på framfall.

Du går med andra ord inte omkring med en otillräckligt svag bäckenbotten om du inte har några som helst symtom. Det verkar dock vara rätt vanligt att uppleva besvär att hålla hundraprocentigt tätt efter en period av envis hosta till exempel, även dom du annars är besvärsfri. Och det kan ju ses som ett halvt symtom, om inte annat.

Har alla postgravida svag bäckenbotten?

Det korta svaret är nja. Graviditeter i sig orsakar förändringar i bäckenbottenmuskulaturen bland annat genom hormonell påverkan som gör att bindväv och ledband mjukas upp. När livmodern växer och ökar i vikt påverkas bäckenbotten också av biomekaniska förändringar. Det ökade trycket gör att både muskelanspänningen och muskelstyrkan påverkas negativt. Forskning har visat att muskelstyrka och -spänning är högre hos kvinnor som är gravida med sitt första barn, medan uttänjbarheten i bäckenbotten är större hos kvinnor som tidigare fött barn. Man skulle kunna säga att den muskulära hängmattan liksom blir lite uttänjd, bara av att du varit gravid.

Kejsarsnitt då?

Vetenskapen är enig om att risken för inkontinens och svag bäckenbottenmuskulatur minskar då kvinnan föder med kejsarsnitt. Studier har visat att planerade kejsarsnitt som utförs utan att kvinnan kommit in i någon aktiv förlossningsfas är allra mest skyddande mot bäckenbottenskador. Förlossningen i sig, även utan utdrivningsskedet, har alltså en påverkan på bäckenbottenmuskulaturen. Troligen har livmoderns sammandragningar och en ökad press på bäckenbotten en roll med i spelet. En del av funktionsbortfallet hos kvinnor med vaginala förlossningar kan då troligen förklaras inte genom muskelskador utan genom nervpåverkan, drag och tryck i nerver som sedan påverkar muskelns arbetsförmåga.

Mätt 6-11 år efter förlossningen finns fortfarande mätbara skillnader hos kvinnor som fött med kejsarsnitt och kvinnor som fött vaginalt, där kvinnor med vaginala förlossningar har större minskning av bäckenbottenstyrka och större risk att lida av urininkontinens. Tio år efter kejsarsnitt ser man dock inte några kvarvarande skillnader mellan dem som fött med planerat och akut kejsarsnitt, så den ökade risk för urininkontinens och bäckenbottensvaghet som finns efter långdragna förlossningar som ändå avslutas med kejsarsnitt verkar alltså jämna ut sig med tiden.

Ålder och svag bäckenbotten

Ålder är en stor inverkansfaktor på bäckenbottenbesvär och urininkontinens överhuvudtaget. I en studie har man sett att nunnor som inte fött barn och kvinnor som fött barn har nästan lika mycket besvär av inkontinens efter klimakteriet. Under en kvinnas liv minskar styrkan i bäckenbotten oavsett graviditeter och förlossningar. Stora förändringar sker under och efter klimakteriet då hormonomställningen ändrar bäckenbottens förutsättningar för att arbeta. Därför drabbas många äldre kvinnor av inkontinensbesvär, och därför anses att alla kvinnor bör bäckenbottenträna.

Har alla postgravida en svag bäckenbotten?

Nej. De allra flesta får en negativ påverkan på sin bäckenbotten under slutet av graviditeten men många återhämtar sig snabbt efteråt. Hade du en stark bäckenbotten innan graviditeten, inga problem med läckage under graviditeten och födde via kejsarsnitt är det ganska troligt att du återhämtar dig snabbt och kommer åter till en god muskelstyrka. Det tar längre tid, men på samma sätt återhämtar sig din bäckenbotten om du hade en okomplicerade förlossning som inte slutade med att du fick skador i bäckenbotten.

De som har långvariga besvär av svag bäckenbotten

Jag tycker sällan att jag träffar personer som har en regelrätt “svag bäckenbotten” utifrån att de bara skulle kunna “skärpa sig och knipträna mer”. De som kommer till mig med “svag bäckenbotten” har ofta något annat problem som ligger till grund.

Men om du tror att du har svag bäckenbotten är dte fortfarande en rimlig början att börja bäckenbottenträna. Appen TÄT är mitt bästa tips!

Vidare läsning på bakingbabies

Vidare funderingar om träning Efter graviditet?

Missa inte webbföreläsningen här, i den går jag igenom myter och sanningar om träning under och efter graviditet. Allt enligt den senaste forskningen.

Långvarig bäckensmärta

Läsarfråga om långvarig bäckensmärta. Det var inte länge sedan jag skrev om bäckensmärta som satt kvar efter graviditeten, och här kom ytterligare en fråga på samma ämne.

Fråga:

Jag har suttit i rullstol sedan jag var i vecka 25. Vår dotter är född, men jag sitter fortfarande fast i stolen. Smärtorna går inte att beskriva, både när jag sitter men även när jag ligger ner. Jag behöver fortfarande hjälp med att vända mig i sängen och ta mig i och ur den. Hur i allsindar ska jag handskas med smärtan som tycks bli värre för varje dag sin går? Hur står man ut?

Läsarfråga

Svar:

Först av allt grattis till dottern! Och: stackars dig! Jag kan tänka mig att du haft helt andra förväntningar på den här tiden i livet.

pelvis 001

Mina första funderingar

Har du blivit medicinsk undersökt? Hos fysioterapeut? Av läkare? Har du fått tillräckliga svar? Går man och oroar sig för att besvären är tecken på någon ännu okänd åkomma kan det vara mycket svårt att uppleva symtomlindring. Ibland kan man behöva en extra sväng i undersökningsväg bara för att sedan kunna vila i faktumet att det inte är någon underliggande fara som ligger och lurar. Nu menar jag inte att du ska direkt iväg och kräva den mest avancerade undersökning du kan tänka dig, men mer så här: Är du trygg med den undersökning, de svar och de förklaringsmodeller du fått? Om inte rekommenderar jag dig att söka dig till en annan fysioterapeut, en annan läkare.

Få adekvat hjälp

Får du hjälp där du behöver det? Om du inte kan komma till fysioterapeut ska fysioterapeuten kunna komma till dig. Om du har möjlighet är det oftast bättre att komma iväg till en rehabmottagning, men om alternativet inte är någon hjälp alls så ska du be om hembesök.

Behöver du också samtalskontakt?

Jag tror ABSOLUT INTE att smärtan sitter i huvudet, missförstå mig inte. Men av någon anledning verkar den smärtan ju ha gått utöver det vanliga och det verkar ju inte gå över i en handvändning. Jag skulle, parallellt med allt annat, söka en samtalskontakt. Kanske helst en KBT-terapeut, bara för att lära dig att kognitivt hantera smärtan så länge den nu kommer finnas kvar.

Rehabprocessen

Vad gäller rehabiliteringen är det ofta viktigt att bryta upp den i små, små delar. Personligen skulle jag satt mig med papper och penna och skrivit upp olika delmål. Kanske är första målet att vända i sängen. Sedan att gå till toaletten, nästa att kunna byta blöja själv på barnet, etc etc. Gör sedan en tidsuppskattning för varje mål. När vill du kunna göra detta (tänk stort, men ändå realistiskt…). Okej, om vi börjar med att vända i sängen. Vad behöver du klara då? Lyfta rumpan, vrida dig. Kan du göra rumplyft? Hur många klarar du innan det gör för ont? Hur ont gör det på en skala mellan 0-10? Om du tänker att allt mellan 0-5 är okej smärta? 0ch så börjar du beta av grej efter grej.

Alla rörelser har delmoment

Tänk efter vilka olika fysiska moment du behöver klara för varje aktivitet, dela upp dem i smådelar och träna var sak för sig. Du kommer upptäcka att en del moment gör ont och andra inte, försök då att se hur du kan utnyttja de rörelser/aktiviteter som fungerar bättre i större utsträckning.

Tänk som en idrottare

Idrottare sätter mål, rimliga men höga. Det du tränar bör inte innebära att din smärta förvärras totalt sett. Du får träna mycket, men “mycket” i dagsläget är kanske på en nivå som kan anses som löjligt låg med dina vanliga mått mätt. Du ska inte göra våld på dig själv. Och gränsen är kanske i nuläget så låg att du knappt ens ser det som träning. Men om du inte kommer förbi det där nästan tramsigt lätta, så är det svårt att komma längre.

Låter det hårt?

Jag hoppas att du kan få en god behandlingsallians med en fysioterapeut för att bena ut vilka mål du kan ha och hur du ska träna för att uppnå dessa. En bra arbetsterapeut kan också komma med god input gällande vilka hjälpmedel som kan hjälpa dig på traven. Det ska inte vara omöjligt att komma tillbaks till ett bra, aktivt liv. Nöj dig inte med mindre än det. Kräv det av vården, men också av dig själv.

Jag vet inte alls om det här var de svaren du önskade. Men jag önskar dig all lycka, både vad gäller rehabilitering och återhämtning och med livet med bebisen.

Hör gärna av dig igen!

Läs mer om bäckensmärta efter graviditet här:Bäckensmärta efter förlossningen; en serie

Läsarfråga om långvariga bäckenbesvär

Idag svar på en läsarfråga om långvariga bäckenbesvär.

var hittar jag hjälp?

“Jag har en liten bebis på fem månader och har haft foglossningssmärta i främre bäckenfogen sedan graviditetsvecka 11. Kan gå långsamt inom hemmet och håller mig på så vis nästan smärtfri, men nu känner jag att mitt barn blivit för tungt för att det ska vara lämpligt att jag bära henne och det är givetvis trist att vara så rörelsehindrad. Jag måste komma till rätta med det här!
Jag förvirras av att alla säger olika saker om vad jag bör göra. Nyss läste jag att strechning är bra. Jag har också hört många som blivit sämre av de övningar de fått av fysioterapeuten. Jag har inte vågat prova de jag fick av den anledningen. Det var inga övningar som sammanställdes till mig utan ett standardkoncept vilket kändes opålitligt.
Är rådvill om vem jag ska kontakta för att få hjälp. Två läkare, en fysioterapeut och flera barnmorskor har gett så gott som nollresultat. Har du något tips hur man bär sig åt för att få hjälp?”

Hej och grattis till bebisen!

Det jag tänker att är bra med att du redan varit inom vården en sväng. Mina råd kan ju naturligtvis inte ersätta faktiskt undersökning och behandling. Summan av det här inlägget kommer bli att du ska försöka hitta en vårdgivare som inger förtroende. Förhoppningsvis kan vi i alla fall veta att du genom de vårdbesök du varit på fått andra diagnoser uteslutna. Jag utgår därför nu ifrån att det faktiskt är främre bäckensmärta du har, även om jag på håll naturligtvis inte kan avgöra detta.

Olika råd ger förvirring

Jag förstår att du blir förvirrad över olika besked, råd och tips. Det finns lite olika orsaker till detta. Barnmorskor har i sin utbildning ingenting som gör att de kan undersöka bäckensmärta och särskilja detta från andra muskulära tillstånd i samma område. Deras råd kan vara bra, men de är baserade på deras yrkesmässiga erfarenhet och inte specifikt utifrån ditt specifika tillstånd. Läkare kan också vara olika bra på att undersöka smärta i och kring bäckenet. Du gör helt rätt att inte svälja alla råd du får mer hull och hår. Om du inte upplever att den fysioterapeut du träffat kunna förklara och motivera de träningsövningar du fått förstår jag att du känner dig tveksam även till dessa.

Råd för dig med bäckensmärta

Generellt säger man att kvinnor med bäckensmärta ska undvika rörelser som särar på benen och rörelser där benen korsar mittlinjen. Man ska även gå med ganska korta steg, inte belasta ensidigt eller stå upp när man cyklar. Men dessa råd är ju utformade för  gravida. Alla dessa råd gäller inte per automatik även en person som har kvarvarande smärtor flera månader efter graviditeten. Jag tror säkert att du har en känsla för vilka sorters rörelser som provocerar din smärta, och  det vara smart att undvika stretching i de lägen och vinklar där du får ont. Annars är jagövertygad att stretching kan vara en del av behandlingen. Det ska göra “gott-ont” och inte förvärra dina besvär.

Individuell bedömning och behandling

En bra fysioterapeut borde kunna undersöka dig. Utifrån vad hen hittar vid en undersökning bör du kunna få individanpassade råd. Det kan vara lämpligt att byta fysioterapeut om du hittills bara fått ett standardprogram som du känner dig osäker på. Du nämner att många får mer ont av sina träningsprogram. Jag tänker att det finns många välvilliga kollegor där ute som försöker göra gott men som lämnar kvinnor ensamma med hemträningsprogram som de teoretiskt sett ska klara av att göra på egen hand. Jag tror att en förhållandevis tät uppföljningsfrekvens av träningsprogrammet där fysioterapeuten kan göra justeringar efter din reaktion på träningsprogrammet är en nyckel till framgång.

Min tanke om behandling

Min tanke är på grund av detta resonemang att jag skulle vilja 1) symtombehandla och 2)  testa att se besvären mer som en idrottsskada. Det vill säga en brist i kroppens sätt att klara av den belastning som den utsatts och utsätts för. För punkt ett handlar det om att minska smärtan på något sätt. Genom att undvika de saker som provocerar smärtan och kanske på alla möjliga sätt du själv har för att lindra – värme, massage osv osv. Punkt två är på sikt den viktigaste, och då menar jag att du sakta ska bygga upp muskler i smärtande område. Se till att alla inblandade muskler klarar av att utföra sin uppgift med tillräcklig styrka, spänst och uthållighet.

Om vi fokuserar på idrottsskadetanken, då får det ibland göra lite ont att träna.

Inte galet ont, men ändå lite ont. Jag brukar försöka förmedla detta till mina patienter genom att förklara, att när en övning gör att man börjar grimasera av smärta, då har det ändå gått över gränsen. Jag har skrivit ett resonemang om detta i detta inlägg. Där handlar resonemanget om just löpning, men jag använder 0-10-skalan på nästan alla patientkategorier med smärtbesvär och tycker att man kan ha ont upp till ungefär fem på skalan. Utifrån hur man reagerar på träningen kan man behöva justera antal repetitioner av varje övning eller göra den på ett lättare eller tyngre sätt. Det är ju detta som en fysioterapeut ska vara proffs på, att anpassa och justera träning. Om du reagerar med smärta som känns lite för intensiv behöver det inte vara fel på övningarna i sig, kanske bara på doseringen. Du ska däremot aldrig få MER ont av träningen.

Standardprogram okej?

Vi har alla i grunden förhållandevis lika anatomi på så sätt att musklerna sitter på samma ställen och gör samma rörelser. När man har besvär i och kring bäckenet brukar man behöva träna rumpmuskler, höftmuskler, lårmuskler och bålmuskulaturen. Alla fysioterapeuter har sin arsenal av favoritövningar för olika muskler. Det är mer regel än undantag att vi plockar  från en mental övningsbank till varje patient. Brukar patienter med ganska lika symtom behöva träna övningar för ungefär samma muskelgrupper är det i stort inget fel att göra en standardisering av träningsprogrammet. Jag kan dock tycka att bemötandet är av större vikt. Att du får känna att dina besvär blivit undersökta, bedömda och att en professionell har klurat ut ett lämpligt program för just dig.

Du undrar hur du ska bära dig åt för att få hjälp.

Ofta behöver man vara mycket frisk för att vara sjuk. Det vill säga ha ganska mycket egen ork och kraft att stå på sig och att söka vidare när inte första kontakten med sjukvården blir som man tänkt. I kontakten med en fysioterapeut handlar ett lyckat behandlingsresultat ofta om personkemi. Att du förstår hur din behandlare tänker, resonerar och varför behandlingen kommer att se ut som den gör. Jag hoppas att läsningen här kan bli inspiration för dig till att våga testa ditt träningsprogram. Kräv återkoppling hos din fysioterapeut om du känner för det. Annars, sök dig vidare tills du träffar någon som förstår sig på dig och dina besvär.

Läsarfråga om långvariga bäckenbesvär

Du är värd att må bra. Det kan bli en kamp, men den är värd att kämpa!

Swishdonation
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa.
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!

Fysioterapi vid PCOS

Fysioterapi vid PCOS, vad är det för något?

Polycystiskt ovariesyndrom är ett sammansatt tillstånd och inte en sjukdom, som förkortas PCOS. Detta syndrom är den vanligaste förekommande endokrina (hormonella) störningen som drabbar kvinnor i fertil ålder. Mellan 5-10% drabbas.

Diagnosen

Diagnosen baseras på följande kriterier, att du:

  • Saknar normal ägglossning
  • har biokemiska fynd från blodprov som visar på en ökad mängd androgener (ökad testosteronmängd bl a)
  • har polycystiska äggstockar som syns via ultaljud.

Polycystiska äggstockar

Begreppet polycystiska äggstockar betyder att äggstockarna har många cystor. Det verkar som att polycystiska äggstockar saknas hos 5-20% av de kvinnor som diagnostiseras med PCOS. Även motsatsen finns – friska kvinnor som har polycystiska äggstockar sedda via ultraljud. 20% av alla kvinnor i fertil ålder har äggstockstypen Polycystiska ovarier, alltså utan att lida av PCOS. Vid polycystiska äggstockar har äggstockarna vätskefyllda blåstor som är omogna äggblåsor. Via ultraljud syns dessa som pärlor på rad. För att ha syndromet PCOS måste det alltså finnas en mer komplex symtombild, inte enbart ultraljudsfynden på blåsor på äggstockarna.

Symtom

Symtomen som du märker själv är:

  • oregelbunden mens (mindre än 19 eller fler än 90 dagar mellan menstruationerna är ”onormalt”)
  • ökad kroppsbehåring
  • acne
  • övervikt.

Behandling

Behandligen avgörs efter vad du har för symtom. Den kan bestå av läkemedel för att normalisera ägglossning och menscykelns längd, minska kroppsbehåringen och acne. Behandlingen kan vid behov också syfta till att stötta till viktnedgång, eftersom övervikt är vanligt hos individer med PCOS.

PCOS och infertilitet

När PCOS först ”upptäcktes” var infertilitet det symtomet som pratades mest om. På grund av de ojämnt fördelade ägglossningen kan det vara svårare än vanligt att pricka in den för en önskad befruktning. Det verkar som att 50% av individer med PCOS har en primär infertilitet. Ytterligare 25% har en sekundär infertilitet på grund av följdbesvär (insulinrestistens och övervikt). Det verkar dock som att kvinnor med PCOS har en möjlighet att vara fertila längre upp i åldern på grund av fler bevarade ägg.

Personer med PCOS behöver ofta hjälp med att behandling för att stimulera ägglossningen och IVF-behandlingar. När en kvinna med PCOS väl blivit befruktad har hon samma chans som vilken annan kvinna som helst att få en fullgången graviditet.

PCOS och graviditet

PCOS hör ihop med en del ökning av risken för komplikationer under en graviditet. Speciellt gäller det risken för högt blodtryck, havandeskapsförgivning och graviditetsdiabetes. Det finns även en ökning av risken att föda för tidigt. Infertilitetsbehandlingar tenderar att oftare än annars ge upphov till flerlingsgraviditeter, vilket innebär att du med PCOS också kan få en riskgraviditet till följd av detta. Har du PCOS bör du berätta det för din barnmorska!

PCOS och övervikt

Hormonerna som orsakar PCOS påverkar också fettdistributionen i kroppen. Detta gör att du kan ha lättare lägger på dig vikt på magen jämfört med andra kvinnor, som oftare lägger på sig vikt på höfter och rumpa (det här är väldigt generaliserat, jag vet).

Övervikt ger en ökning av risken att ägglossningen uteblir och ökar även risken för insulinresistens. Det i sin tur kan göra att äggstockarna producerar ytterligare testosteron, och symtomen ökar således. Det verkar som att en kvarvarande kraftig övervikt efter graviditeter på så sätt kan göra att en PCO går över till att bli en PCOS.

Fysioterapi för dig med PCOS

Om du behöver hjälp med en vägledd och guidad livsstilsförändring finns möjlighet att ta hjälp av fysioterapeuter (för råd om fysisk aktivitet och träning) och dietist (för råd om kost). I Region Stockholm finns båda yrkesgrupperna inom primärvården och utan du behöver remiss. Överallt i Sverige är det fritt att söka fysioterapeut. Det kan skilja sig åt gällande möjligheten att få tag på dietist mellan regionerna i landet. Det är viktigt att veta att fysisk aktivitet och träning sällan gör så där jättemycket för viktnedgång. Däremot hjälper träning till med att förebygga insulinresistens och hjärt-kärlsjukdom.

Forskning tyder på att träning ( 60 minuter 3 gånger i veckan i 12 veckor) kan förbättra hälsostatusen hos överviktiga och feta kvinnor med PCOS. Fysisk träning har också visats kunna sänka nivåerna av manligt könshormon samt kroppsbehåring hos personer med PCOS. Att ta hjälp och stöd med fysioterapi vid PCOS kan alltså vara något som hjälper dig att komma igång med, eller bibehålla fysisk aktivitet.

Referenser:

Vidare läsning på Bakingbabies

Läsarberättelse om PCOS

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.