Kategori: Övrigt

Övrigt

Här hittar du inlägg på BakingBabies som inte platsar klockrent under någon annan kategori. Det kan dock vara precis hur bra och intressanta inlägg som helst – så döm inte inläggen efter den slaskartade rubriken!

Triggerpunkter

Ett avsnitt i en serie inlägg om evidensbasering.

Triggerpunkter

En av de saker som får det av brinna av i mig är när fysioterapeuter pratar om triggerpunkter på ett icke-uppdaterat sätt. Jag vet att när jag gick min grundutbildning fick vi anatomibilder och ”kartor” med triggerpunkter. Vanliga ställen för triggerpunkter var utmärkta med krys på anatomikartan, som en skatt på en piratkarta. Inte ens då fanns det något vetenskaplig grund för detta, men lärarna försåg oss med detta lite ”under radarn”. Det har snart gått 20 år sedan dess, och ändå vet jag fysioterapeuter som fortfarande är kvar i triggerpunkts-träsket.

Missförstå mig rätt. Att patienter använder sig av förlegade begrepp är inte ett problem. Ibland använder jag mig av samma begrepp, bara för att jag och patienten ska förstå varandra. Innan jag sen försöker glida över till hur vi ser på det hela nuförtiden. Det är däremot ett problem att professionella som är ålagda att hålla sig ajour med forskning och vetenskap fastnar i gamla synsätt.

Muskelsmärta

Muskelsmärta är ett problem som alltid försvunnits, och det har gett upphov till decennier av forskningsintresse och forskningsförvirring. De allra flesta människor kommer någon gång i livet ha haft muskelsmärta till följd av trauma, skada eller överbelastning. Denna typ av smärta försvinner i regel inom några veckor med eller utan behandling. Men ibland kvarstår muskelsmärta länge – och man kan inte längre hitta en specifik orsak till besvären. För ett antal decennier sedan började man prata om myofasciella triggerpunkter, som en slags förklaring och nomenklatur för de hyperirritabla nodulerna i skelettmuskler som är påtagligt ömmande vid tryck.

Begreppet myofasciella triggerpunkter myntades på 1950-talet och omfattade smärtande muskelpunkter med regional smärta, ibland med referering ut i andra området, ökad spänning i muskeln och minskad flexibilitet.

Fasciasmärta

Fascia är oregelbundna men tätt vävda lager av bindväv som är oerhört tåliga för drag och belastning. De olika lagren av fascia kan glida fritt ovanpå varandra och rörelsen här kan vara en betydande komponent i vår generella rörlighet. Myofasciell smärta är ett begrepp som omfattar när smärtan inte enbart är lokaliserad till muskler utan även till stödjevävnadslagren.

Vi har nervförsörjning i vissa av fascialagren, vilket gör att vi kan känna smärta även från denna sorts vävnad. Förnimmelsen från djupa vävnader kan vara viktiga för rörelser som går förbi vårt vanliga rörelseomfång, som vid viss sort stretch eller djupa tryck.

Smärtförnimmelsen i fascia kan vara en komponent i de smärttillstånd som vid uppfattar som muskulära. Sitter knutarna och de ömma punkterna mer i fascia är det mycket osannolikt att vi kan påverka dem med någon manuell behandling.

Vad vet vi om triggerpunkter?

Patofysiologin bakom dessa punkter är inte känd. Det finns för närvarande inga accepterade kriterier för att identifiera eller kvantitativt beskriva triggerpunkter. Teorierna om triggerpunkter är alltså fortfarande spekulativa.

Teorier och hypoteser

På 1980-talet utarbetades en teori om att ömmande muskelpunkter utvecklas på grund av överbelastning och överarbetning. Detta utvecklades sedan till ”Askungen-teorin” där man tänkte att knutor och störningar uppstår av långvarig muskelanvädning på låg ansträngningsnivå. Man tänkte att kontorsarbetare, musiker och tandläkare är yrkesgrupper som vanligen får ömma muskelpunkter av lågintensivt men kontinuerligt muskelarbete. Rent tekniskt är hypotesen att musklerna får en slags syrebrist och kemiska ämnen som leder till ökad nervkänslighet frigörs, vilket leder till en ökad smärtkänslighet.

Även om vi fortfarande inte har någon vetenskapligt fastställd förklaringsmodell för dessa ömma muskelpunkter verkar det alltså inte bara vara lokala företeelser inom muskeln. Det verkar vara tätt förknippat med nervsystemet och smärtupplevelsen i stort.

Finns de inte?

Jodå, vi är många som har diskreta små knölar i spända band i muskler som kan vara spontant smärtande eller ömmande om man trycker på den. Att skelettmuskler ger smärta är inte ifrågasatt. Men dessa punkter finns ofta hos individer som inte har några symtom alls. Det finns heller ingen känd eller vedertagen systematik för områden där triggerpunkter uppstår. De där kartorna vi fick på min grundutbildning har alltså noll och ingen vetenskaplig grund.

Forskning visar genomgående dålig tillförlitlighet när det gäller olika terapeuters förmåga att lokalisera muskelknutor eller spända band i muskler. När man låter olika terapeuter och behandlare undersöka samma personer så finns ingen konsensus när de olika (erfarna, skickliga) professionella pekar ut ”problemområdena”. Flera studier har också försökt bevisa förekomsten av triggerpunkter som muskelknutor via bildbehandling eller biokemisk analys. Dessa har i många fall haft bristande metodik med hög risk för partiskhet. Resultaten har heller inte kunnat upprepads av oberoende forskare.

Det vi ofta pratar om som triggerpunkter har okänt ursprung i de flesta fall. Förklaringsmodellen som verkar hålla är subkutan perifer neural inflammation eller ischemi.

Behandling för att ”bli av med” triggerpunkter

Den moderna förståelsen av ömma muskelpunkter är att det inte nödvändigtvis är ett lokalt ”fel” i muskeln. Att behandla lokalt med massage, akupunktur, dry needling, TENS eller annan apparatur verkar inte vara förenat med modern vetenskap. Det behöver inte betyda att det är dåligt. Jag skulle alla dagar i veckan ta emot massage av rygg och axlar om någon erbjöd sig. Men det är inte så att vi längre tror att vi liksom kan ”knåda bort” eller behandla bort muskelknutorna.

Psykomotorisk behandling

Vad som kommer hjälpa dina smärtor från ömma muskelknutor handlar mindre om magisk behandling av musklerna lokalt utan om något som vi pratar om som ”psykomotorisk behandling”. Vi pratar numera hellre om perifert och centralt driven ”spänningsmyalgi”.

Perfiert=har med nervsystemet ute i kroppen att göra.

Centralt=har man hjärnan att göra.

Myalgi=muskelsmärta.

Du har ont eller är väldigt spänd i musklerna, inte nödvändigtvis för att det finns något problem lokalt där. Utan för att hjärnan anser att den är hotad och tolkar signaler från området som hotfulla. Resultatet blir smärta, en utgående signal från hjärnan.

Triggerpunkter inom kvinnohälsa

Vi är många fysioterapeuter som lär ut att våra patienter själva ska jobba med sin bäckenbottensmärta, med fingrar eller stavar. I början kanske vi också hjälper våra patienter med det. Det kan verka som gammaldags ”triggerpressur” och kan uppfattas som att vi faktiskt försöker behandla muskeln lokalt. Det vi faktiskt försöker göra att klappa nervsystemet medhårs. Det handlar om att försöka stimulera hjärnan till att lindra smärtupplevelsen. Vi kan också hoppas på en effekt där behandlingen bidrar med en lokal ”desensibilisering”. Det innebär att nerverna inte blir lika lättretade eller lätt-hotade längre. Det handlar inte om att minska muskelspänningen eller att bli av med knutar. Hela behandlingen handlar om att uppnå ett mer avslappnat muskeltillstånd genom psykomotorisk kontroll. Resultatet blir förhoppningsvis minskad smärta!

Referenser

Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective

Fascia Mobility, Proprioception, and Myofascial Pain

Pelvic floor myofascial pain severity and pelvic floor disorder symptom bother: is there a correlation?

Widespread myofascial dysfunction and sensitisation in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study

Nu gräver vi ner oss i evidensbasering!

Mitt professionsområde rör sig ju mitt emellan vetenskaperna för fysioterapi och gynekologi, med instickare till barnmorskans kunskapsområde då och då. Återkommande läsare vet att jag då och då gör nedslag och blir väldigt kritisk till icke-evidensbaserade praktiker som rör mitt yrkesområde. Det känns ibland som att jag har ett pågående korståg mot spinning babies och koncept som handlar om sätt att optimera bäckenets ”rörlighet”. Jag får då och då upprörda reaktioner från barnmorskor eller doulor när jag varit öppet kritisk till dessa företeelser. Och härom månaden yppade jag liknande kritik mot en behandlingsform för rehab inom urologi i en sluten Facebookgrupp. Jag blev genast anklagad för att vara okollegial och uppmanades att ta tillbaka kritiken.

Detta fick mig att inse att jag nog snarare behöver vara MER av en pain in the ass. Inte för att det är speciellt roligt att vara en surkärring, utan för att det är extremt orättvist att jag regelbundet slår ner på barnmorskors bristande evidensbasering om jag inte har samma kritiska blick på min egen profession.

Nu kommer jag alltså i några inlägg framöver ta er igenom en resa om några för kvinnohälsa-fysios relevanta ämnen. Ämnen där vi behöver vara uppdaterade och förhålla oss till evidensen. Men detta inlägg idag tar avstamp i just ämnet evidensbasering inom rehab.

Evidensbaseringens historia

De senaste hundra åren har det skett massor av framsteg vad gäller forskning, teknik, möjligheter att registrera och analysera resultat och den totala förståelsen för människokroppen. Vi vet mer och kan utföra vård och rehab på ett mycket bättre sätt idag än för 100, 50, eller till och med 10 år sedan. Vissa saker jag lärde mig på min grundutbildning i början av 2000-talet är nu helt passé. Vi har haft aktiv forskning inom fysioterapi i Sverige i ca 40 år, om jag fattat rätt.

Evidensbaserad vård ska grundas på tre hörnstenar:

  • Bästa tillgängliga kunskap (=Bästa evidensen)
  • Individens situation och kontextuella omständigheter (=Patientens önskemål)
  • Personens erfarenhet och önskemål (=Klinisk expertis)

Allt detta ska summeras in och smälta samman i den professionella expertisen.

Vad betyder detta?

Evidence without clinical expertise is as useful as a supercomputer in a rainforest: the sight might be impressive, but it isn’t useful

Jules Rothstein

Du som professionell behöver känna till evidensläget men också veta hur du ska omsätta vetenskapen i praktik. Och ingen av dina kunskaper eller förmågor kommer vara värda ett dyft om du inte samtidigt kan möta patienten där hen är, och läsa av vad hen behöver och önskar.

The advantages of clinical reasoning approach is that it is responsive to new knowledge and evidence, is flexible and allows for change and growth.

David Butler

Varför är evidensbasering viktig?

Att jobba evidensbaserat handlar om att vara uppdaterad för vad forskningen säger och vilka behandlingsmetoder som är bäst lämpade och mest effektiva. Fysioterapeuter är generellt och internationellt inte fantastiska på att hålla sig uppdaterade med forskningen. Det finns bland annat studier på fysioterapeuters användning av terapeutiskt ultraljud där man på 20 år inte kunnat se någon tydlig minskning av användandet, trots att den generella evidensen under samma tidsperiod kunnat visa på att behandlingsformen inte är särskilt effektiv över huvud taget. (Generellt skulle jag säga att just manick-behandlingar är några av fysioterapeuters största fallgropar vad gäller evidensbasering.)

Blir patienter bra ändå?

Inom rehab har vi fenomenen ”kroppsegen återhämtning” och ”naturalförlopp” att förhålla oss till. En viss procent av alla patienter kommer bli bättre, eller helt bra, bara av att tiden går. Ger man en viss behandling under samma tidsperiod kan det både för patient och behandlare verka som att behandlingen är effektiv och verksam.

Rehabforskning och evidensvärde

Randomiserade kontrollerade studier är de mest ”värdefulla” och högst ansedda vetenskapliga studierna. Metoden handlar om att studiedeltagarna är slumpmässigt placerade i behandlingsgrupp och kontrollgrupp. Det är också fördelaktigt om studien är ”blind”, dvs att forskarna eller försökspersonerna inte vet vilken behandling som ges, så att deras förväntningar inte påverkar resultatet. Detta är ju väldigt mycket lättare att genomföra om behandlingen är ett piller, och väldigt mycket svårare om behandlingen är exempelvis träning. Inom fysioterapi finns vissa svårigheter för ett rent vetenskapsmetodologiskt få till de allra mest strikta och högst ansedda studierna.

Evidensbasering

Att ha enstaka studier med positiva resultat till grund för en behandlingsmetod räcker inte. Evidensbasering bör grunda sig på systematiska översikter av flera eller helst många studier, vars sammanlagda resultat kan vägas ihop. Vi har fortfarande många ”evidensluckor”, områden som inte är tillräckligt beforskade. Vi kanske inte kan upphöra att behandla områden som ännu saknar stabil evidensgrund. Men vi bör vara OERHÖRT snabba att uppdatera oss när det kommer forskning. Jag har sett siffror på att ungefär 30 % av alla kliniskt verksamma fysioterapeuter läser forskning och uppdaterar sig. Det här är UNDER ALL KRITIK.

Jag började det här inlägget med att konstatera att jag behöver vara lika mycket en surkärring i min egen profession som mot närbelägna ämnesområden. Därför tänkte jag nu i några kommande inlägg göra nedslag på tre ämnen som berör fysioterapi inom kvinnohälsa:

  1. Synen på triggerpunkter
  2. Laserbehandling
  3. Perkutan tibial nervstimulering 

Jag hoppas att ni vill hänga på, även om jag inte är happy clappy och positiv till allt och alla!

Fysioterapeutens personliga faktorer

Med jämna mellanrum träffar jag en grupp fysioterapeuter som jag handleder för att bli specialister inom mitt område. Sist vi sågs kom vi att diskutera det här med relationen mellan fysioterapeut och patient, och hur den kan påverkas av fysioterapeutens personlighet och personliga attribut.

Jag tror att jag skrivit tidigare om fördomar om fysioterapeuter .

Alla tror att fysioterapeuter är obarmhärligt käcka, dömande mot tjocka och är friskusar som använder fotriktiga skor, tighta jeans, märkesregnjackor och ergonomiska ryggsäckar.

De senare ÄR verkligen en sanning. Vartannat år har vi en stor fysioterapeutisk kongress, och åker man dit så kan man tydligt se i närområdet vilka som är fysioterapeuter och ska till kongressen, och vilka som är “vanliga människor” som bara råkar passera samma plats.

Det där med obarmhärtigt käcka och dömande är en tristare fördom, som förstås också är sann i vissa fall men långt ifrån alla.

Det vi diskuterade, jag och mina kollegor som jag handleder, är andra sorters egenskaper och attribut.

Hur påverkar det dig som patient om din fysioterapeut är väldigt smal, tjock eller väldigt vältränad? Påverkar det dig om hen har ärr från skärsår på armarna?

Inom min nisch- kommer du ha högre förtroende för någons kompetens om hon själv har varit gravid eller fött barn?

Det sista där måste vi diskutera!

Skulle du ha mindre förtroende för din rygg-läkare ifall hen själv inte haft ett diskbråck? Eller för din distrikssköterska ifall hon inte lidit av exakt samma åkomma som dig? Måste din fysioterapeut också ha haft en meniskskada, om det är det du behandlas för? Varför tror en del att fysioterapeuten är mindre yrkeskompetent för att hen inte själv varit gravid, om dina besvär är graviditets- eller förlossningsrelaterade?

Kommer fysioterapeutens “likeability” spela roll för din rehab?

Min kollega tog ett exempel. Hon ska visa en övning – och utför den perfekt och visar att hon själv är jättestark. Eller – hon visar en övning, du ser själva principen över hur den ska utföras – men ni kan också konstatera att övningen är tung och svår. Behöver du att din fysioterapeut på alla plan är ett föredöme, eller fungerar det att hon visar sig mänsklig?

Nu är ju inte styrka eller teknik i övningar avgörande för någons “likeability”. Berätta gärna om egna exempel där det ändå spelar roll.

Min egen tanke här är:

Jag kommer ORIMLIGT kunna vara bra på allt som mina patienter är bra på. Blir regelbundet imponerad över styrka och teknik hos patienter som genomför övningar som jag aldrig kommer komma i närheten av. Jag träffar väl ungefär 200 patienter per år – om min träningsgrad ska matcha deras gemensamma behöver jag sluta blogga och lägga all min tid på att träna.

Fysioterapeutens personlighet eller attribut som hinder eller fördelar

Berätta OERHÖRT gärna om dina tankar, som patient eller som vårdgivare. Jag tror att sådana här saker behöver lyftas mycket, mycket mer.

Vi behöver också alla vara öppna för och medvetna om att saker påverkar relationen mellan vårdgivare och patient, och allt handlar inte om kompetens.

Studie:TENS vid endometrios

Dela och sprid gärna detta inlägg om studie:TENS vid endometrios

Bakingbabies hjälper till att efterlysa

I Västra Götalandsregionen finns ett forskningsprojekt som heter “TENS som smärtlindrande behandling vid dysmenorré hos kvinnor med endometrios.” Syftet med studien är att ge lärdom om transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan öka livskvaliteten samt minska smärtan hos kvinnor med endometrios. Detta kan även guida forskarna inför framtida fullskaliga studier av TENS som behandling vid endometrios.

Bakgrund

Det antas att en av tio kvinnor har endometrios. Uppskattningsvis har 200 000-250 000 kvinnor i fertil ålder i Sverige endometrios, men alla har inte svåra symtom. TENS är en smärtlindrande behandling som används för många smärttillstånd och däribland endometrios.

Dock rekommenderar Socialstyrelsens riktlinjer i Sverige, TENS för endometriosrelaterad smärta med stöd i beprövad erfarenhet, därför behövs forskning inom detta område.

Forskningshuvudman för projektet är Västra Götalands Regionen. Med forskningshuvudman menas den organisation som är ansvarig för studien.

Hur går studien till?

Studien pågår under fem månader, två av dessa kommer du att använda TENS mot menssmärta. Varje månad kommer du att varje gång du har smärta att få svara på frågor kring din smärta. En gång i månaden kommer du även att fylla i ett livskvalitetsformulär, EHP-30 (The Endometriosis Health Profile).

Du kommer att träffa en fysioterapeut en gång (fysiskt eller digitalt) för information om studien samt undervisning i hur du använder TENS-apparaten och hur du fyller i de olika enkäterna. Det är kostnadsfritt att vara med i studien.

Ta kontakt

Ansvarig för studien är Göteborgs Universitet, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Box 199, 405 30 Göteborg.

Projektledare är Linnéa Dahlin och det är henne du kontaktar om du vill vara med i studien:

 Telefon: 0702901810

Mail: endo.studie@gmail.com                        

Projektansvarig är Annelie Gutke, docent, leg fysioterapeut, specialist gynekologi, obstetrik och urologi.

Telefon: 07066-185747

Mail: annelie.gutke@gu.se                                                                                                                                                                                                          

Om bindvävsmassage

En patient frågade mig om bindvävsmassage kunde hjälpa hennes problem, och jag lovade att läsa på. Det fick mig att dyka ner, inte bara i en tunnel utan ett helt grottsystem av läsning. Jag ska försöka ändå vara lite kortfattad och tydlig i mitt svar.

Problemet med forskning

Nästan vad du än letar efter i forskningsväg gällande kan du hitta någon studie som pekar på goda effekter. Du kan hitta information om att olika sorters massage minskar stress, minskar smärta, lindrar depression, förbättrar immunförsvaret och förbättrar livskvaliteten. Jag tänker att vi inte heller måste ha vetenskap till grund för att påståendet att massage kan vara oerhört välgörande och skönt. Det är också enormt svårt att ta bort placebo-effekten från massage, och det gör studier svårtolkade. Man kan inte jämföra ”riktig massage” med ”luft-massage” och se vilken av behandlingarna som är bäst. För den som blir masserad med ”luft-massage” kommer ju veta att den inte får ”den riktiga grejen” och därmed heller inte tro på positiv effekt lika mycket som den som får hands on-massage.

Spelar det någon roll?

Egentligen spelar det ju ingen roll HUR massage fungerar, om jag som individ uppskattar det och får effekt (placebo eller ej) är det ju härligt ändå. Jag tänker att det är två olika perspektiv som krockar här. Jag som vårdgivare som enligt lag måste förhålla mig till evidensen måste förhålla mig till vad vi vet om kroppen och vad vi vet att fungerar. Som massageterapeut eller som individ med önskemål om behandling måste man verkligen inte förhålla sig till evidensen, där räcker det ju alla gånger med att behandlingen tas emot väl. Men den sammanlagda evidensen om massage generellt innebär att vi i dag vet att massage inte påverkar något långsiktigt: inte blodcirkulationen, inte smärta, inte rörlighet och inte heller bindväven.

Vad fungerar massage för då?

Massage är bra och värdefullt, tro inte att jag tycker något annat. Det kan minska symtom för ångest och depression, förbättra sömn och erbjuda tillfällig smärtlindring. Allt detta är enormt värdefullt! Att sova bättre och få en stunds minskad smärta kan ju fortplantas över till många aspekter av den generella hälsan.

Vad är ens bindväv?

Bindväv är den stödjevävnad som supporter egentligen hela vårt muskuloskeletala system. Det är oerhört fast och stabil vävnad och det är enligt många osannolikt att vi kan påverka den vävnaden alls med tryck utifrån. I alla fall om trycket inte innebär direkt våld. En del menar att man ska följa bindvävsstrukturernas anatomi och massera och se och behandla vidare i bindvävssystemet, eftersom besvär kan följa vissa bindvävslinjer. Jag är helt övertygad om att vi behöver ta omkringliggande vävnad och leder i beräkningen när vi behandlar problem, men jag tycker att det blivit lite slagsida över till just bindvävens roll i det hela. Från studier vet vi att kraftöverföringen via bindvävslinjerna är minimal och rörelse bara fortplantar sig ett gäng cm i bindväven.

Går inte att särskilja bindväv

Det är inte möjligt att utifrån särskilja muskel och bindväv. Alltså vi kan ju rimligen gissa att där en muskel fäster till ben, där finns det en sena. Och bindväv. Men allt i kroppen är ju lager på lager. Du kan inte trycka in mot någon kroppsdel och bara nå en vävnadstyp. Det är omöjligt. Ingen manuell terapi, oavsett typ, kan förändra den fysiska “strukturen” hos någon mänsklig vävnad avsevärt. Mycket av det som marknadsföring menar att bindvävsmassage ska göra är inte anatomiskt eller fysiologiskt rimligt eller möjligt.

Fast jag tycker att det funkar?

Jag tänker att det finns positiva effekter med all britsbehandling och speciellt med behandling som upplevs härlig när den genomförs. Effekten du upplever när du går därifrån är dock osannolik att komma från någon märkbar effekt på bindväven, utan på frigörande av ”må bra-hormon” och kortvarig ökad blodcirkulation. Bindvävsmassage kan inte påverka den anatomiska strukturen hos bindväven, men applicering av långsamma tryck och drag kan minska akuta spänning i området. Impulser skickas till hjärnan om att det är beröring på gång, vilket gör att hjärnan också svarar med lugnare andning, vidare blodkärl och minskad generell muskelspänning. Om beröringen känns smärtsam eller hotfull kommer den effekten utebli. Det är ju ofta därför som massage kommer som en hel upplevelse med ljud, ljus, doft och så vidare, för att upplevelsen i sin helhet bidrar till effekten.

Kommer bindvävsmassage hjälpa min patient?

Jag tänker att det kan göra gott, och de goda effekterna av välmående kan spilla över till gladare humör, bättre sömn och mjukare rörelsemönster. Inte på grund av en fysisk förändring, utan på grund av en mental förändring. Kommer massagen vara det som faktiskt och direkt påverkar hennes fysiska problem till det bättre? Nej. Kan det vara bra ändå? Ja. Jag brukar svara: Om du har pengar och tid till att gå på massage är det alla gånger härligt, kör på.

Hur vanligt är framfall i olika åldrar?

Hur vanligt är framfall i olika åldrar? Hur vanligt är det hos unga?

Läsarfråga

Den här frågan är JÄTTESVÅR. Dels för att studierna är jättespretiga. Dels för att definitionerna av vad som faktiskt räknas som ett riktigt framfall skiljer sig lite. Och dels för att många individer har olika grad av framfall men inte söker vård, och därför aldrig kommer med i statistiken. Så egentligen är det rätta svaret nog: Vi har ingen aning.

Fast lite aning har vi nog?

I  studien Distribution of pelvic organ prolapse in the general population börjar man överhuvudtaget kolla på framfall vid 45 års ålder. Värt att notera där är att nästan hälften av alla 45-50-åringar hade ett framfall grad 1, och ingen i den gruppen hade grad 4. Av alla i åldrarna 45 till över 70 hade bara 22% inget framfall alls.  Man noterar också där (vilket är den mest utbredda uppfattningen) att framfall grad 2 och över är de som är ”signifikanta”, dvs de som ger upphov till symtom. Generellt sett så brukar man säga att om man samlar ihop en slumpmässig blandning kvinnor, så kommer 30-50% ha någon slags och någon grad av framfall.

Framfall efter graviditet

Ungefär 50 % av alla som fött vaginalt har någon grad av framfall. Vaginala förlossningar är en riskfaktor för framfall, och risken ökar ju fler barn du föder. Dock tar inte kejsarsnitt bort hela risken, eftersom graviditeten i sig innebär en belastning. Hos kvinnor som inte fött några barn och hos kvinnor som fött med kejsarsnitt har förekomsten av symtomgivande prolaps hos kvinnor mellan 40-64 år i en svensk studie visats vara 5%. Efter vaginal förlossning var förekomsten 3,8 % vid 40 år och 13,4 % vid 64 års ålder. Märk väl att dessa resultat gällde symtomgivande framfall. Förekomsten av anatomiska framfall hade troligen varit högre.

Framfall hos unga

Unga individer med framfall (yngre än 50) har oftare en annorlunda kollagenkoncentration än andra. I studier nämns också medfödda anomalier, reumatisk och neurologisk sjukdom som bidragande orsaker till framfall hos unga. Läkemedel som har förstoppning som bieffekt kan också bidra. Levatorskador är också en bidragande faktor som kan ge tidigare framfallsutveckling än annars.

Hur vanligt är framfall i olika åldrar?

Framfall sker på grund av gravitationen på grund av saker som minskar bäckenbottens och stödjevävnadens lyftande och bärande funktioner. Uttänjning av graviditeter, muskelskador, ålderspåverkan, genetiska faktorer, förstoppning, sjukdomar, medföddheter – allt sammanblandas i en orsakssallad. Anatomiska variationer inom framfalls-spannet är oerhört vanliga, men ökar i förekomst med ålder. Det är därför mindre sannolikt att ha stora/symtomgivande framfall som mycket ung, men det är helt klart förekommande. Förekomsten ökar med åldern.

Referenser

Tips för att hitta knipet

Har du tips för att för att hitta knipet? Eller tips för att knipa med mer kraft? Jag har så svårt att hitta rätt.

Läsarfråga

Den här frågan kom in och jag vill till att börja med hänvisa till en rad andra inlägg jag redan skrivit om bäckenbottenträning och knip.

Hitta knipet

Det enklaste sättet att hitta bäckenbottenmusklerna är att lägga dig ner, naken nertill, på en säng eller soffa. För in ett finger (förslagsvis tummen) längs med slidans bakvägg (den som vätter mot ändtarmen). Nu kniper du som att du skulle hålla en fis, eller hålla dig när du är riktigt kissnödig. Troligen känner du en rörelse som går bakifrån och fram, och lite från sidorna.

Här kan du också passa på att undersöka din egen bäckenbotten.

Hitta ett starkare knip

Du kan leka runt lite med det knip du hittar. Känn efter om du kan knipa hårdare runt fingret? Var det knip du gjorde nyss ditt maximala knip går det förstås inte att göra så mycket mer, just nu.

För att bli starkare

För att bli starkare i bäckenbotten krävs regelbunden träning. Vi brukar säga att det tar 12 veckor för musklerna att faktiskt ha vuxit i volym, och därigenom styrka.

Synen på muskelstyrkeökning i skelettmuskler har förändrats lite de senaste åren. När jag gick min grundutbildning lärde vi oss att för att skapa volym/styrkeökning i musklerna skulle man göra 3 set om 10 repetitioner med så tung belastning att man skulle vilja sluta på 10. Den senaste årens forskning har visat att detta inte är enda vägen, utan att man kan ta sig fram på lite olika sätt.

Tre teoretiska varianter för styrkeökning

När vi pratar om generell muskelfysiologi har vi några olika sätt att öka styrkan i musklerna.

  1. Skapa belastning genom högt antal repetitioner med lägre belastning. Man vill uppnå en metabolisk fatigue i musklerna, det ska bränna!
  2. Man skapar hög aktivitet i muskleln genom övningar med hög belastning och kraftigt drag. Typ mer klassisk styrketräning med tunga vikter.
  3. Genom övningar med stort ”range of motion” och att ta ut muskeln till ytterlägen med excentrisk belastning kan man skapa en slags muskelnedbrytning (så liten att den ses i mikroskop).

Om vi överför detta till bäckenbotten borde man rimligen kunna bäckenbottenträna på olika sätt.

Olika sätt

  1. Genom högt antal repetitioner med lägre knipstyrka – du uppnår en brännande trötthet i bäckenbotten. Jag skulle tänka att detta kan motsvaras av väldigt många lågintensiva knip. Här tror jag är fallgropen att många glömmer att slappna av emellan och efteråt, och då kan man kanske öka risken för överspänning och smärta.
  2. Att skapa hög aktivitet i bäckenbotten med hög belastning och kraftiga drag – det här är den klassiska kniprekommendation. Knip för kung och fosterland 8-10 gånger, vila och upprepa.
  3. Övningar som skapar stort ”range of motion” i bäckenbotten skulle kunna motsvara sådant som faktiskt ger upphov till ”tryck nedåt”, alltså i princip styrketräning där man behöver skapa en viss nivå av buktryck. En del med framfall mår ju faktiskt bättre efter en tid med styrketräning, kanske beror detta på den excentriska förlängningen som sker i bäckenbotten vid belastning. Det här behöver individanpassas och justeras för att vara på precis lagom och rätt nivå.

Vet vi detta?

Forskningen är inte riktigt där än att vi kan dra slutsatser från annan muskelträning direkt över till bäckenbotten. Men om sanningen ska fram vet vi inte ALLS vilken slags bäckenbottenträning som är bäst.

Knipkulor, knipkoner eller biofeedback?

Vi har ingen evidens för att bäckenbottenträningshjälpmedel ger bättre effekt än vanlig bäckenbottenträning.

Var börjar jag?

Börja att testa med vår klassiska rekommendation. 6-8 knip, håll i 6-8 sekunder så hårt du bara kan. Upprepa 3 gånger om dagen och håll i den här rutinen i 12 veckor. Börja i liggande, men med tiden kan du testa att knipa i sittande och sedan stående. Det är mycket tyngre, eftersom du då också måste övervinna tyngdlagen. Om du läcker när du hostar, nyser eller lyfter rekommenderar jag dig att du också stannar till en sekund och kniper, innan dessa aktiviteter.

Tips för att hitta knipet

Dela gärna med dig av tips i kommentarsfältet!

Referenser

Bäckenbottenträning under graviditet

Bäckenbottenträning under graviditet

Ibland känns det som att kravet och tjatet om bäckenbottenträning börjar dagen man plussar. Jag ska absolut inte skylla på barnmorskorna, för jag har i alla fall aldrig upplevt att någon tjatat på mig. Men det ligger liksom en kravfylld aura kring graviditeten. ”Du kniper väl?”

Nu kommer jag och drar under mattan för dig. Men vi vet faktiskt egentligen inte om det är så  verksamt. I alla fall för en del saker.

Vad vet vi?

Vi vet, med en systematisk forskningsöversikt som grund att bäckenbottenträning i tidig graviditet kan förhindra uppkomsten av urininkontinens under sen graviditet och tiden efter förlossningen. Bäckenbottenträning har också positiva effekter på urinläckage även om den upptas först senare i livet. Vi vet att effekten av bäckenbottenträning på anal inkontinens (gaser eller avföring) är mycket mindre.

Vad vet vi inte?

Från en systematisk översikt drar man också slutsatsen att mellangårdsmassage och bäckenbottenträning kan ha lovande resultat vad gäller risk att drabbas av bristningar och klipp vid förlossning. Man VET alltså inte detta än, men det verkar så. En tanke är när man ser dessa två tillsammans (mellangårdsmassage och bäckenbottenträning) är att det ju nog inte är själva muskelträningen som ger effekt, utan kroppskontroll och avslappningsteknik.  Den senaste systematiska översikten hade följande slutsats:

Pelvic floor muscle training does not prevent perineal laceration

Hur bäckenbottentränar jag bäst under graviditet?

Vi vet inte. Alltså. Vi vet hur ett knip går till. Det kan du lära dig hos din barnmorska eller hos en bäckenbottenfysio. Men vi vet inte vilket träningsupplägg som är bäst.

Med hänsyn till stycket ovan vill jag lägga tonvikt på att du både bör träna på att knipa och på att slappna av. Gärna med fingret på mellangården eller inne i slidan, så att du får en ökad förståelse för rörelsen och avslappningen.

Ett grundprogram är 10 knip, tre gånger om dagen. Varje knip kan vara 4-8 sekunder långt och avslappningen mellan knipen bör vara minst lika längre. Om du märker att du har svårigheter att hitta knip eller avslappning bör du söka hjälp av en bäckenbottenfysioterapeut.

Referenser

How effective is pelvic floor muscle training undertaken during pregnancy or after birth for preventing or treating incontinence?

The effect of antenatal pelvic floor muscle exercises on labour and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis

Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods

Can pelvic floor muscle training prevent perineal laceration? A systematic review and meta-analysis

Catamenial Pneumothorax

Catamenial Pneumothorax är ett ovanligt ämne som jag aldrig hört talas om, innan en patient blev utredd för detta. I och med att jag själv läst på, tänkte jag skriva ett enkelt inlägg om det. Det innebär att jag inte kan svara på särskilt många frågor om ämnet. Min utgångspunkt i läsningen har som vanligt varit vad jag som fysioterapeut behöver känna till och om det ur ett fysioterapeutiskt perspektiv finns något att tillägga eller justera i rehabiliteringsupplägg. Min ingång till ämnet är alltså inte hur man utreder eller behandlar medicinskt, även om jag kort passerat förbi även denna information i min inläsning.

Vad är Catamenial Pneuomothorax?

Pneuomothorax betyder lungkollaps och catamenial betyder att det hör ihop med menstruation. Det är ett extremt sällsynt tillstånd och innebär att luft eller gas fastnar u utrymmet som omger lungorna och får lungan att kollapsa. Catamenial pnueomothorax uppstår inom 72 timmar före eller efter menstruationens början och är i vissa fall kopplat till endometrios.  

Catamenial pneumothorax liknar spontan pneumothorax väldigt mycket. Då kollapsar lungan av okända skäl och ge rupphov till plötslig bröstsmärta, andningssvårigheter, andfåtthet och hosta.

Upp till 50% av alla individer som drabbas av en spontan pneumotorax kommer att få det igen.

Vad är det som händer?

Pleurahålen är utrymmet mellan bröstväggen och lungorna. Om det kommer in luft där kollapsar lungan och det blir svårt för individen att andas.

Vad beror det på?

Orsaken är alltså inte helt och hållet känd, och det finns flera hypoteser. En hypotes är att det finns en onormal förflyttning av endometriell vävnad från livmoderslemhinnan till utrymmet mellan bröstkorgen och lungorna. Endometriosen kan ge upphov till små hål i membranet, vilket gör att luft och vätska kan passera.

En annan modell är att hormonet prostaglandin orsakar förträngningar av långornas små rör under ägglossning, och att detta leder till att lungornas små luftsäckar brister. Detta leder till att luft fastnar i pleuralrummet.

Den tredje teorin är att det sker passage av luft mellan livmoder och pleurarummet via en avsaknad i slempropp i livmodern vilket gör att luft kan gå från patientens äggledare ut i bukhålan och därefter in pleurarummet. Det som motsäger den här teorin är att tillståndet verkar kunna finnas kvar även hos individer där livmodern tagits bort.

Symtom

Symtom och svårighetsgrad kan variera mellan individer och mellan tillfällen hos samma individ. Det verkar vanligare att drabba höger lunga och kan höra ihop med (regelbundna och ihophörande med menstruation) symtom som bröstsmärta, andfåddhet, andningssvårigheter, yrsel, trötthet och torrhosta. När lungan kollapsar är det ofta förenat med svår smärta och kräver omedelbar sjukhusvård.

Vem drabbas?

Fertila kvinnor drabbas, oftast mellan 30-40 års ålder. Intressant nog verkar det som att det bara finns endometriosfynd i bäckenet hos 61% av individer med catameinal pneuomthorax. I studier verkar man ha sett symtom hos 1-5% av alla menstruerande kvinnor.

Behandling

Vid en liten lungkollaps kan tillförsel av syre och sedan vila vara tillräckligt för behandling. Vid allvarligare tillstånd kan man sätta in att rör för att dränera på luft eller blod och på så vis möjliggöra att lungan kan expandera igen. För catamenial pneuomothorax blir kan man också använda sig av hormonbehandling, som vid endometrios.

I vissa fall behöver man utföra kirurgi för att ta bort endometriosvävnad i området eller för att på olika sätt laga hål i lungmenbranet.

Fysioterapi

Fysisk aktivitet är viktigt för alla, även för dem som drabbats av en lungkollaps. Fysioterapeutens roll kan vara att stötta individen att börja med promenader och återkomma till all annan slags medium-intensiv fysisk aktivitet. Det finns andningsövningar som kan vara hjälpsamma, både för att underlätta andningen och för at hjälpa med att få loss slem från lungorna. Det finns inga långsiktiga restriktioner för individer som haft lungkollaps.

Referenser

Relaterad läsning på bakingbabies

Inlägg om endometrios

Amning och läkning

Ska göra en perineorafi och hör olika bud om amning och läkning. Jag förstår såklart att östrogenbrist kan vara negativt. Men när barnet är dryga året, mensen är tillbaka sedan flera månader (den kom första halvåret), slemhinnorna mår bra och man ammar lite då och då? Spelar det verkligen någon roll? Finns det ändå fördelar av att sluta helt? Jag vill inte sluta, men såklart inte äventyra resultatet heller. Finns det någon konsensus på området?

Läsarfråga

Hej och tack för din fråga

Nej, någon enkel konsensus har jag inte hittat. Jag har också uppfattat det som att de kirurger jag har gemensamma patienter med gör en individuell bedömning vid behov. Har haft patienter som haft kvar enstaka tillfällen av amning per dag som genomgått kirurgi, men då har det föregåtts av att man konstaterat att slemhinnorna ser välmående ut. Du ska få ett vidare resonemang – vi tar en lite vidare djupdykning i det här med östrogen, slemhinnor och kirurgi.

Vad är det här med östrogen?

Östrogen är ett könshormon som framförallt produceras i äggstockarna. Östrogen är med och styr menstruationscykeln och har en superstor roll under graviditeten. Vid amning har man väldigt låga nivåer av östrogen, på grund av at prolaktinet (hormon som är viktigt för amning) håller ägglossningen borta och östrogenniåverna låga. Man brukar säga att så länge man ammar ligger man högt på prolaktin och lågt på östrogen, men vi alla vet ju at det finns personer som ammar och har regelbunden mens. Det verkar vara så att det kräver ganska täta amningstillfällen och nattlig amning för att hålla östrogenet nere/mensen borta. Östrogenbrist ger sig ofta uttryck i torra slemhinnor i underlivet.

Torrhet i underlivet efter graviditet

I en studie av 832 nyförlösta personer uppgav 43 procent att de hade torrhet i underlivet 6 månader postpartum. Amning specifikt visade sig i samma studie vara kopplat till smärta vid samlag och minskat sexlust. Östrogen kan ha en viktig roll när det kommer till upphetsning eftersom det är med och styr blodflödet till genitalierna.

Östrogen i p-piller

Många p-piller innehåller östrogen. De vanligaste p-pillren är de som kallas ”kombinerade” och som innehåller både östrogen och gestagen. Länge har man bara rekommenderat gestagenpiller för ammande individer, men på senare tid har man kunnat se att även kombinerade p-piller är säkra för ammande/ammade barn. Däremot finns en ökad blodproppsrisk med östrogen-piller, så dessa ska man inte börja med alltför tidigt efter förlossningen (före 6 veckor postpartum).

Spelar amningen roll för återhämtningen efter graviditet?

Det verkar vara främst stunsen i slidväggarna och slemhinnornas fuktighet som påverkas av amning/östrogenbrist. En studie från 2020 på 119 nyförlösta kvinnor påvisade ingen skillnad vad gäller återhämtning av bäckenbottenfunktion hos kvinnor som ammade/inte ammade. Individer med framfall postpartum får ofta höra att symtomen kommer förbättras efter amningsslut. Det verkar i första hand vara tiden som ger den lindrande effekten, amning verkar inte bromsa återhämtningen så att det blir några effekter av amningen på längre sikt.

Undersökning

Utredning av torra slemhinnor görs av en vanlig gynekolog. Hen kommer titta och känna på slemhinnorna och undersöker vid behov östrogennivåerna, ifall orsaken till besvären är okänd. Amning och menopaus är ju kända orsaker till östrogenbrist och torra slemhinnor, så då behöver man inte utreda vidare. Behöver man behandla finns både receptfria och receptbelagda krämer samt östrogenringar.

Östrogenbrist och kirurgi

Det finns alltså inget som säger att det är omöjligt att operera en person med torra vaginala slemhinnor. Men om slemhinnorna är tunna, mindre elastiska och mer sköra har du inte en optimal förutsättning för en bra återhämtning. På så vis kan amning och läkning påverka varandra.

Torrhet i slidan efter kirurgi

Ärrvävnad i slidan fungerar inte lika optimalt som annan vävnad, och det kan vara så att slidans förmåga att hålla sig fuktig försämras kortvarigt. När ärret har läkt helt kan man smörja med mjukgörande kräm, östrogenkräm eller bara använda glidmedel vid införande av tamponger, fingrar eller vid sex. Det brukar sedan ge sig med tiden, ju mer ”moget” ärret är. Det kan ta lång tid, upp emot ett år.

Amning-mens-välmående slemhinnor

Spelar amningen verkligen någon roll om mensen är tillbaka och slemhinnorna mår bra? Är amning ändå en stoppkloss för kirurgi? Finns det fördelar att sluta helt, även om man inte vill sluta? Finns det någon konsensus?

Amning och läkning

Jag har inte hittat någon konsensus, eller ens någon medicinsk litteratur som tar upp frågan amning och läkning efter kirurgi. Jag tror att det fortfarande är

 1) ganska ovanligt att operera individer för defektläkta förlossningsskador så pass ”tidigt” efter förlossningen,  och

2) ganska ovanligt med långtidsamning

att forskningen inte har kunnat omfamna just detta riktigt än. Men min GISSNING är att välmående slemhinnor är det avgörande, inte amningen i sig.

Referenser

Vidare läsning på bakingbabies

Hur du påverkas av låga östrogenniåver

Omoperation av grad 2-bristning

Laga eller vänta?

Skada på rectovaginala fascian

Bäckenbotten och mens

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.