Kategori: Magmuskeldelning

Magmuskeldelning

Under denna kategori hittar du fysioterapeutisk information om magmusklerna efter graviditet och vad vetenskapen säger om träning för detta. Det har hänt mycket på forskningsfronten de senaste åren gällande magmuskeldelning. Mycket av det du hört om ämnet tidigare kan vara förlegat. I de flesta inläggen finns referenser till vetenskapliga artiklar och du kan själv läsa vidare om du önskar.

Det är viktigt att veta att delade magmuskler inte automatiskt betyder att något är fel. Om du är besvärsfri behöver du sällan bekymra dig om dina magmuskler.

Det som benämns som magmuskeldelning är inte en skada i själva musklerna, utan en separation i en senvävnad emellan två muskler. Detta kallas ibland rectusdiastas, där diastas betyder separation och rectus är namnet på muskeln (rectus abdominis).

Rectusdiastas – en delning av raka bukmuskeln

Rectusdiastas – en delning av raka bukmuskeln

Diastasis rectii, Rectusdiastas, Magmuskeldelning

Rectusdiastas är det medicinska ordet för en delning av den raka bukmuskeln, rectus abdominis. Normalt sett går muskelbukarna på vardera sida av linea alba, ett senstråk som löper från bröstbenets nedre spets till pubisbenet.

bäcken 002

Hos gravida sker delningen av raka bukmuskeln då den växande livmodern sträcker ut de ovanliggande magmusklerna. En delning sker oftare hos kvinnor som är över 35 år, som har ett stort foster, som har varit gravida flera gånger eller vid tvillinggraviditet. Att magmusklerna blivit utsträcka flera gånger ökar således risken för diastas. I en generell befolkning finns magmuskeldelningar hos mellan 30-68%.

Hos förstagångsgravida är förekomsten

  • 33 % i graviditetsvecka 21,
  • 60 %  6 veckor efter förlossningen
  • 45 % efter 6 månader
  • 32 % efter 12 månader.

Magmuskeldelningar finns även hos 35 % av kvinnor som inte fött barn. En delning måste inte heller nödvändigtivs innebär några symtom eller funktionsnedsättningar. 6 månader postpartum fanns i en studie inga samband mellan magmuskeldelning och magmuskelstyrka. Forskningen är osäker på om kejsarsnitt inte ökar risken för rectusdiastas. Dock finns det flera faktorer som spelar in – som att omföderskor, flerbördsgraviditeter, överviktiga och äldre kvinnor har större risk att drabbas av en kvarvarande delning. Dessa faktorer kan ju också höra ihop med att det överhuvudtaget har blivit ett kejsarsnitt.

Hur märks en magmuskeldelning?

Rectusdelningen kan synas som en ås som ”ploppar ut” när man spänner raka bukmusklerna. Det kan också ge en känsla av instabilitet när du spänner magen och trycker längs med mittlinjen. Det är lätt för en erfaren fysioterapeut att känna om musklerna är delade hos en kvinna efter graviditet och förlossning. Är du osäker tycker jag definitivt att du ska boka en tid hos någon! Att ha en magmuskeldelning är inte synonymt med att vara sjuk, ha en funktionsnedsättning eller något annat problematiskt. Många kvinnor har en delning utan några som helst bekymmer. Kvinnor som har besvär av detta ska såklart inte negligeras, men det gäller ändå att se det i rätt perspektiv. För ett fåtal kvinnor blir besvären stora med funktionsnedsättningar, smärta, inkontinens och estetiska följder, men för de allra flesta sker en förbättring med tiden.  Kroppens egen återhämtningsförmåga  och rehabträning kan räcka långt.

En delning drabbar inte muskeln

Det som delar på sig är mittlinjen, muskeln på var sida om linjen är oftast välfungerande. Musklernas utseende förändras dock. Den raka bukmuskeln blir signifikant tunnare och bredare än hos kvinnor efter graviditet. Två månader postpartum återgår en viss del av muskelns form, den blir åter tjockare. Dock är skillnaderna till viss del kvar fortfarande efter 12 månader, vilket tyder på att muskeln aldrig helt återfår sin forna form.

Vad händer med delningen?

I de flesta fall minskar delningen successivt under det första året efter förlossningen.  En kvarvarande delning kan i vissa fall påverka länd- och bäckenstabiliteten och orsaka smärta i området. Nedsatt styrka i bålstabiliserande muskler kan sätta större stress på bäckenlederna och leda till smärtor i både bäckenregionen och ländryggen. Man har även sett ett samband mellan urininkontinens och rectusdiastas i vissa studier, medan andra menar att det inte finns något fog för detta påstående.

Går det att förebygga?

Ett generellt förhållningssätt inom fysioterapi är att återhämtningen alltid går bättre efter en operation om patienten redan innan är vältränad i aktuellt kroppsområde. En patient som ska operera en höft eller ett knä rekommenderas stärkande träning för omkringliggande muskulatur i några månader innan operationen. Att ha en bra styrka och uthållighet i de djupa bålmusklerna samt en vältränad bäckenbotten innan och under graviditeten har förmodligen god effekt på återhämtningen, även vad gäller rectusdiastas.

Få studier om behandling

Det finns mycket litet forskning om vilka specifika övningar som kan bidra till läkningen.  Generellt anses att ökad styrka och uthållighet i djup bålmuskulatur kan bidra till att magen hålls in mer, och således minskar trycket på raka bukmuskeln som på så sätt får tillfälle att läka ihop. Fysioterapeutisk behandling bör förutom träningsövningar  innehålla råd om optimal hållning och lyft- och bärteknik. Efter graviditet tenderar kvinnan att stå med ett framåttippat bäcken och med en stel, bakåtlutad bröstrygg. Att hitta tillbaks till en normal hållning är viktigt och eventuellt behöver man jobba med rörligheten i ryggradslederna. Jag har skrivit en hel serie inlägg om rehab för magmuskeldelningar, läs vidare här. 

Det finns inga vetenskapliga belägg för att gördlar minskar risken för en kvarvarande diastas. Man kan dessutom tänka att om man stadgar upp kroppen med hjälp av en yttre gördel kan man lätt glömma bort den viktiga träningen av egen bålstabilitet. Om man vill använda en gördel bör den användas de första 6 veckorna efter förlossningen.

Övningar:

Det finns enstaka studier om hur olika övningar påverkar den raka bukmuskeln och mellanrummet. De nyaste visar faktiskt tvärt om vad vi inom rehabvärlden länge trott, det vill säga att små, raka situps faktiskt minskar mellanrummet och inte tvärt om. Jag tror personligen på att ett bra träningsprogram innehåller flera olika sorters övningar som bäst provas ut av en kunnig fysioterapeut/sjukgymnast. Två andra övningar jag gillar är dessa:

  • Armhävning mot vägg. Stå med fötterna ihop och på armlängds avstånd från väggen. Spänn magen som att du skulle parera ett slag och  gör sedan en armhävning. Andas samtidigt kontrollerat. Utför 20 repetitioner.
  • Knäböj mot vägg. Stå med ryggen mot en vägg och glid långsamt ned tills att benen är böjda 90 grader i knäleden. Spänn magen som att du skulle parera ett slag medan du går tillbaks till stående. Kan också utföras med en träningsboll mellan ryggen och väggen. Utför 20 repetitioner.

Är du minsta osäker om du tränar rätt tycker jag att du ska uppsöka en fysioterapeut!

Operation

I extrema fall av rectusdiastas kan det bli tal om kirurgisk åtgärder där man syr ihop linea alba och på så sätt skapar en mer tight bukvägg. För att det ska bli tal om kirurgi måste det ha gått minst ett år efter graviditeten och du behöver ha uttalade symtom i form av både smärta och funktionsnedsättning.

 

Referenser:

Frågor, funderingar eller egna erfarenheter? Berätta gärna!

Swishdonation
Om du upplevt att vår blogg varit dig till stor hjälp får du gärna donera! Använd i så fall QR-koden ovan eller Swisha till nummer 1236340384 med valfri summa.
Om du inte kan är det såklart lugnt, du kan istället visa tacksamhet genom att berätta om oss för dina vänner eller dela vår sida på sociala medier. Tack!

Diastasfunderingar

Diastasfunderingar

en livlig diskussion

Jag tänkte att jag skulle gå igenom lite olika tankar med er. Jag vet att det kanske är en diskussion som går lite över huvudet för en del av er. Men jag vet också att en del av er är så sjukt inlästa på de ämnen jag skriver om, att ni vet mer än vissa yrkespersoner. Häng med om ni är intresserade. Det är lite spridda skurar av tankar och funderingar, och inte klara svar. Det kanske hamnar i mina ställningstaganden i vissa av dessa frågor, men jag är alltså mycket väl medveten om att vi inte har alla svar klara för oss.

diastas ploppar ut som en “ås”

Generellt skulle jag säga att vi alla som jobbar med träning av patienter med rectusdiastas brukat anta att “ås-utploppandet” tyder på att vi är nära en gräns vad gäller belastning. Om det dyker upp, brukar de flesta backa lite med övningarna. Teorin bakom är att stödjevävnaden i mittlinjen inte tål att stå emot trycket som bildas inne i buken under övningen, och därav trycks vävnaderna ut. Det här vekar förändras i takt med att vi nu allt mer börjar se funktion som det relevanta och inte delningens vidd mätt i centimeter. Man tänker att delningen bör belastas för att bli starkare och mer funktionell, och då kanske en mindre åsbildning inte är något som faktiskt bör undvikas.

Hör en rektusdiastas och bäckenbottenproblem ihop?

En del tror att magmuskeldelningar kan orsaka bäckenbottenproblem, eller förvärra redan befintliga. Jag tror personligen att en stor instabilitet i bålen möjligen kan bidra till utveckling av en överspänning i bäckenbotten. Men jag tror inte att en rectusdiastas ORSAKAR bäckenbottenproblem. Däremot finns det nog en stor grad av faktorer som påverkas. Generell stabilitet i stödjevävnad är en sådan sak. Hur graviditeten var, hur stor magen var, hur stort barnet var och så vidare kan ju både påverka utfallet a magmuskeldelningen och barnets storlek kan ju i vissa fall påverka förekomsten av förlossningsskador.

Anledningen till att jag inte tror att en magmuskeldelning orsakar bäckenbottenproblem så som framfall eller läckage är buktryckstanken. Om en diastas innebär att buktrycket “läcker ut” på framsidan i form av en “åsbildning”, borde ju trycket rimligen också minska mot bäckenbotten.

En rad relevanta frågor

  • Spelar åsbildningen verkligen någon roll? Vad är det värsta som kan hända?
  • Vad händer med dem som har rectusdiastas med “åsbildning” som inte träffar för en yrkesperson som rekommenderar dem att hantera delningen med minska möjliga åsbildning? Får de enormt mycket värre problem?
  • Hur mycket åsbildning är för mycket?
  • Om vi drar funderingarna till sin spets: är det relevanta råd att ge, att undvika åsbildandet?

skiljer på olika sorters “utploppanden”

  • Utploppandet kan bero på en slak linea alba (själva mittlinjen som består av senvävnad). När musklerna spänns saknas spänst i mittlinjen, och själva mittlinjen buktar ut. Detta kan vara okej, så länge kroppen jobbar mot att öka spänningsgraden i linea alba. Kommer sig inte detta på sikt, och individen i fråga har upplevda symtom/besvär, så är det i dessa fall jag “ger upp” enbart rehab och rekommenderar kirurgisk åtgärd.
  • En rejäl åsbildning kan bero på buktrycket och en brist på aktivering av bukmusklerna. Detta kan tänker jag mig att coreträning, (möjligen utan restriktioner för att undvika åsbildning?) kan råda bot på. För en del är den slutgiltiga pusselbiten att bara sluta fega och våga träna. Som en del av optimal core-aktivering behöver bäckenbotten dock vara involverad!

Hur tänker ni kloka om detta?

Tips/Reklam: Ska du genomgå diastaskirurgi finns också Webbkursen “Rehab efter diastasoperation”

Magmuskeldelning – nu ändrar jag mig!

Magmuskeldelning – nu ändrar jag mig!

Det har länge funnits en syn på magmuskeldelningar inom rehab- och träningsvärlden där det ansetts vara skadligt med raka situps. Plankan har ansetts vara okej för en del men inte alla på grund av att den är  tung.

Det absolut främsta vapnet i kampen har varit transversusaktivering, “dra in-magen” övningar, på engelska kallat hollowing. Jag har själv varit fysioterapeuten som avrått patienter från att göra situps och instruerat ryggliggande mag-spänningsövningar med ben och armlyft i parti och minut.

Jag tänker nu annorlunda

Varje patient bör få en individuell undersökning, utredning och behandling, och är det befogat kommer jag naturligtvis göra precis som förut.

Under många år trodde träningsfolk och fysioterapeuter att anspänning av bålmusklerna utan att någon rörelse skedde skapade en muskelkorsett. Att träna upp muskelkorsetten kunde både optimera muskelfunktionen och minska risken för ländryggssmärta. Senare forskning menar dock att det inte alls är så enkelt. Ländryggssmärta anses nu vara så multifaktoriell betingad, att det är att begränsa behandlingsalternativen för snävt om en enbart arbetar med muskelkorsetten och tajmingen av påslaget i vissa muskler. Anspänningen av muskelkorsetten har utförs genom “bracing” eller “hollowing”. På svenska kallar jag dem “spänna magen-manövern” och “dra in-magen manövern”. Skillnaden är, att när du ska spänna magen spänner du som att du skulle parera ett slag, när du drar in magen spänner du musklerna genom att dra in naveln mot ryggraden. Testa gärna att göra dessa två för att förstå skillnaden, så blir det lättare att hänga med. 

I diskussionen om vilka övningar som är bäst står två giganter mot varandra, Paul Hogdes och Stuart Mcgill. Paul Hodges syn på saken har vunnit allra mest mark vad gäller rehab för magmuskeldelningar. I många olika program för magmuskeldelningar jag hittar är det  “dra in-magen-övningar” i all oändlighet.

Dra in-magen övningarna syftar till att rekrytera de lokala bålstabilisatorerna genom att dra naveln närmare ryggraden. Teorin har varit att transversusaktiveringen minskar anspänningen på linea alba, senstråket som går mellan de raka bukmusklerna på vardera sida om naveln. Spänna magen-manövern skapar anspänning i ländryggen, magmusklerna och rumpan samtidigt.

Kunskaper från ländryggssmärte-området

När det gäller ländryggssmärta visar nya, stora, studier att generell träning är precis lika bra som specifik coreträning för ryggsmärta på lång sikt. Kritiken mot de olika anspänningsmanövrarna är att de är hyfsat ospecifika. En fotbollsspelare blir inte bra på fotboll av att spela innebandy. En ryttare blir inte bättre av att kasta spjut. Säkert finns vinster av att träna olika saker sådär, men ni fattar poängen. Vill en bli bra på något, måste en träna specifikt. Vad blir du bra på av att spänna magen eller dra in naveln mot ryggraden? Båda anspänningsmanövrarna ger en statisk spänning som individen i bästa fall kan hålla kvar trots rörelser med armar och ben. Med vad gör denna statiska träning för specifik nytta för hur kroppen reagerar på rörelse? Det är svårt att se hur denna träning skulle ge en bättre prestation, under fysisk träning  eller tyngre hushållsarbete.

Hur jag än letar så hittar jag inga medicinska evidens eller forskningsrapporter som ligger till grund för påståendet att raka situps förvärrar en magmuskeldelning. Det verkar vara en vandringssägen, en hypotes som gått och blivit “erkänd sanning”. Hittar du studien som ligger bakom dessa påståenden så tipsa mig! Tills dess att jag fått se den tror jag inte på den. Och då kvarstår det som faktiskt blev forskningsmässigt förevisat alldeles nyss, det vill säga att raka situps faktiskt minskar mellanrummet mellan raka bukmuskeln.

I magmuskeldelningssammanhang kommer en del också med argumenten med motorisk återinlärning, att det är viktigt att börja försiktigt och liksom lära musklerna hur de ska jobba igen efter en smärtpeisod eller graviditet för den delen. Även detta är starkt ifrågasatt enligt ny forskning och det verkar inte som att bålmusklerna svarar bättre på återinlärningsträning än på mer generell träning.

Hänger ni med? Mina slutsatser är nu följande: 

  • Jag kommer sluta varna nyförlösta kvinnor för situps.
  • Att dra in magen eller spänna den (hollowing eller bracing) är försiktiga övningar som kanske inte har någon långsiktig nytta alls. Ny forskning visar att det som tidigare tagits för självklart, att dra in magen-manövern minskar magmuskeldelningen inte alltid stämmer. Det verkar inte ens som att anspänning av transversus alltid ens minskar draget i linea alba, utan som att transversus till och med kan bidra med det motsatta.
  • Att börja försiktigt och lugnt kan ha en poäng, men motorisk återinlärning är inget att lägga de stora pengarna på.
  • Att situps inte är farligt för en magmuskeldelning.
  • Jag tänker att situps ska en vara lite varsam med, för ryggens skull. Kolla gärna på McGills tankar om neutral ryggrad under magträning, bland annat här.
  • Jag ger alltid råd om en variation av övningar, testar och utvärderar. Mina träningsprogram står inte och faller på vare sin mag-anspänningsövningar eller situps.
bäcken 002

Min egen kritik lyder som följer:

Som fysioterapeut ska jag gå efter både medicinsk evidens (det vill säga forskning) men där det saknas även beprövad erfarenhet. Hur är den beprövade erfarenheten från de olika magmuskeldelnings-programmen som finns världen över? Dissar jag nu deras mångåriga erfarenhet?

Kanske? Jag har aldrig träffat någon med supergott resultat från någon specifik metod, faktiskt. Det är litegrann upp till dem att bevisa sig, kan jag känna. Göra en uppföljningsstudie på fem år och se hur resultatet blev?

Jag kommer i alla fall från och med idag börja ändra mina professionella råd, både här och i patientmöten.

Blev det jättesvårt att följa mig i resonemanget? Kom gärna med frågor, funderingar och diskutera med mig!

Referenser:

Mer om magmuskeldelningar på BakingBabies:

En ny serie om magmuskeldelningar

Magmuskeldelningar och bäckenbottenfunktion

Vad är problemet med magmuskeldelning?

Forskning om att förebygga och behandla delning av raka bukmuskeln vid graviditet

Forskning om att förebygga och behandla delning av raka bukmuskeln vid graviditet

Veckans forskningsläsning är också en “Review”, en systematisk översikt som med syfte att ta fram det som vetenskapen totalt sett vet om magmuskeldelning och träning. Denna artikel publicerades helt nyligen i tidningen Physiotherapy.

Artikeln heter “Effects of exercise on diastasis of the rectus adbominis muscle in the atenatal and postnatal periods: a systematic review” av D.R Benjamin, A.T.M van der Water och C.L Peiris.

Det jag skriver här under är översättningar och fraser snodda ur texten, allt för att upplysa er läsare.

Mina egna kommentarer är kursiverade.

Det råder, till att börja med, oenighet i forskar- och sjukgymnastvärlden om hur stort mellanrum man får ha mellan de raka bukmusklerna innan det klassas som “patologiskt” dvs. anses vara sjukligt eller icke-normaltillstånd. Någon menar att det är patologiskt med ett avstånd över 2 cm mätt vid naveln eller 4,5 cm ovan eller under denna. Någon annan menar att det ska vara 2,7 cm i navelnivå som är gränsvärdet.
Det som sjukgymnaster här i Sverige brukar gå efter är att man pratar om fingerbredder och att över två fingerbredder är gränsen. Men det är ju lite flytande då vad det är översatt i cm eftersom människors fingrar kan vara olika.

Själva delningen beror på hormonella förändringar, mekanisk påfrestning från foster och ommöbleringen av organ i buken. Studier visar delningen startar redan så tidigt som i vecka 14 och fortsätter öka fram till förlossningen. Den naturliga läkningen och den största återgången sker från dag 1 efter förlossningen och fram till 8 veckor efteråt, efter det planar återgången ut.
Man vet inte exakt hur många som drabbas, forskningen visar att mellan 66-100% av kvinnorna har en delning under tredje trimestern.

Bukväggen har en viktig funktion vad gäller hållning, bål- och bäckenstabilitet, andning, bålrörelser med mera. En ökning av mellanrummet mellan magmusklerna riskerar att innebära nedsatt funktion i ovan nämnde områden. Bålmusklerna kan bli försvagade och på så sätt får kvinnan ändrad mekanik i bålen, nedsatt bäckenstabilitet och ändrad hållning. Detta gör att ländryggen blir mer utsatt för skada och smärta.
Kirurgisk korrektion av magmuskeldelningen har visat sig ha vissa effekter på ländryggssmärta.

När författarna till den aktuella forskningsrapporten gjorde en sökning i olika medicinska databaser hittade de totalt sett 8 studier på ämnet, vissa skrivna redan på 80-talet. Detta är alltså ett extremt outforskat område!
De 8 inkluderade studierna hade gjort forskning med totalt 336 deltagare i åldrarna 18-40 år och man inkluderade kvinnor som förlösts med antingen kejsarsnitt eller vaginalt. Alla de inkluderade studierna hade erbjudit testpersonerna träning, men några hade också erbjudit korsett/gördel eller utökad information om problemet. Fyra av dem gällde träning innan förlossning och de andra 4 gällde träning efter förlossning.

Resultatet av de olika studierna är försiktigt positivt. Man räknade ut att en tredjedel av kvinnorna som fick behandling i förebyggande syfte också slapp få en magmuskeldelning efter förlossningen. Förebyggande träning (=träning under graviditeten) var associerat med snabbare läkning.
Man har också sett att kvinnor som får instruktioner för magmuskel- och bäckenbottenträning 6 och 18 timmar efter förlossningen fick en förbättrad återgång av magmuskeldelningen jämfört med kvinnor som inte fick samma behandling.

Trots detta positiva resultat säger författarna till den systematiska översikten att man inte vågar lita på resultaten och dra några stora växlar på generella patientrekommendation eller så. Varför detta? Jo, för att studierna var för få, inkluderade för få deltagare och hade forskningsmetodologiska brister.

Man tror dock att förklaringen till att träningen kan funka är för att det hjälper att bibehålla tonus, styrka och nervkontroll i magmusklerna och därigenom minskar man påfrestning på senstråket linea alba som magmusklerna fäster in mot i mitten. Man tror också att kvinnor som tränar under graviditeten också oftast tränat innan graviditeten också, och därför totalt sett är i bättre form och har magmuskler som är i bättre kondition jämfört med kvinnor som inte tränar alls.

Fem av de åtta inkluderade studierna beskrev träningsövninar som riktade sig till muskeln transversus abdominis. Denna muskel är den djupaste magmuskeln och har starka bindvävsförbindelser med både den raka bukmuskeln och linea alba. Man tror därför att träning av de djupa bålmusklerna kan skydda linea alba och förebygga en delning av den raka bukmuskeln och påskynda läkning.

Vill du läsa mer vad jag skrivit om delning av den raka bukmuskeln kan du läsa här.
Transversus-träning är något som alla sjukgymnaster kan, så vill du själva börja med ett sådant träningsprogram tycker jag att du ska söka hjälp!

Förebygga rectusdiastas?

Enligt en artikel i månadens Fysioterapi har det kommit ut en ny australiensisk studie om rectusdiastas. Det är en systematisk genomgång av andra artiklar som berör ämnet och som handlade om träning av magmuskler och bålstyrka. Resultatet visade att rätt träning innan förlossningen kan minska diastasens omfattning efter gravditeten. Den största återhämtningen sker spontant mellan förlossningen och 8 veckor efteråt.
Dock konstaterar forskarna, som när det gäller så mycket annat, att det råder brist på bra forskning av god kvalitet.

Men. Det stämmer överens med allt jag tidigare  skrivit om ämnet.
Det är grymt viktigt att träna, och att träna rätt, under och efter en graviditet!

(Och som vanligt: Vet du inte hur du ska göra- sök hjälp av en kunnig sjukgymnast!)

Integritets Preferens
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.