”Jag vet att du skrivit att man generellt inte behöver testa att knip kommer automatiskt vid ex rörelse (hopp etc), men finns det nån bra övning som är enkel som man själv faktiskt kan testa att det automatiska fungerar?”
Läsarfråga
Det är intressant när jag får frågor av det här slaget, med en tolkning av något jag skrivit som jag inte alls känner igen. (Läs nu detta med snäll och inte dryg röst!). I vilket sammanhang har jag skrivit att man inte behöver testa att knip kommer automatiskt vid rörelse?
Jag menar nog
- Vi kan lita på att bäckenbotten gör det den ska om den inte gör väsen av sig.
- Det är över huvud taget väldigt svårt att testa bäckenbottens automatiska knip vid rörelse.
- Allra, allra mest vill jag att folk ska våga lita på sin egen kropp och vad den säger. Känns det bra, är det bra. Känns det inte bra – anpassa övningen!
Jag gör det ibland, ligger på golvet som en annan bilmekaniker och undersöker bäckenbotten medan en patient gör exempelvis knäböj. Jag får viss information, men framförallt är det avsaknaden av NY information som blir slutatsen. ”Det sänks inte jättemycket” är ju informationen jag får ut.
Vad vet vi från forskning?
Vi vet att det sker en automatisk anspänning i bäckenbotten inför rörelse och att personer som har ont i bäckenet ofta har en högre grundspänning i bäckenbotten. Bäckenbotten har en för-aktivitet och en reflexmässig aktivitet vid hosta. Träningsmässigt har man inte sett att det blir bättre att försöka träna upp denna reflexiva bäckenbottenanspänning jämfört med att träna vanligt.
Mitt bästa test
Nu är vi alltså kilometer ifrån vad vi har forskning och vetenskapliga belägg för. Men nu ska jag berätta vad jag tycker om att göra med mina patienter. Följ länken här och bara spana in den här övningen. Den är inte specifikt magisk på något annat sätt än att jag tycker att den blir tydlig. Personen ifråga står upp och belastar överkroppen genom ett drag nedåt med raka armar. Här behöver det finnas en bäckenbottenspänning och en bålmuskelspänning för att parera och möjliggöra rörelsen som armarna ska göra.
Det blir ganska tydligt vilken som är ”den svagaste länken”. Är det magen? Bäckenbotten? Är det armarna? Jag brukar leka runt med olika belastning. Drar vi på jättetungt – går det bra för magen och armarna, men det känns som att bäckenbotten ska trilla ur? Ja, då ska vi sänka. Går det bra för bäckenbotten och bålen, men armarna är svaga? Ja, då är det ju rimligt att fortsätta träna armarna. Slutsatsen från den här ”testövöningen” tar jag sedan med i beräkningen för upplägget av resten av träningsprogrammet.
Testa automatiskt knip?
Jag tänker att livet är ett test för att bäckenbotten fungerar? Ovan nämnda övning liknar ganska mycket i livet och kan bli ett tillfälle för analys. Men annars är jag nog överlag ändå kvar i påståendet: Du har rätt i din uppfattning om din bäckenbotten.
Träna automatiskt knip?
Du kan träna på att knipa vid en viss aktivitet, det vanligaste är det vi kallar “the knack” och är att du medvetet kniper till inför att du ska hosta eller nysa. Du kan tänka på samma sätt med att träna aktiva knip vid andra hastiga rörelser – exempelvis när du ska fånga en boll som någon kastar till dig eller när du ska lyfta ett barn.
Referenser
The automatic pelvic floor muscle response to the active straight leg raise in cases with pelvic girdle pain and matched controls
Pelvic floor muscle reflex activity during coughing – an exploratory and reliability study
Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: Study protocol for a randomized controlled trial
Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: a randomized controlled trial
Vidare läsning på Bakingbabies
Hur ska jag lägga upp min knipträning?
Knipredskapstest
Bäckenbottendysfunktion
”Kan det faktiskt skada bäckenbottens-muskler att vara överspända? Jag har lätt att bli det efter att ha suttit mycket på jobbet. När jag blir överspänd slipper jag skav och tyngdkänsla, kissar bättre men bajsar sämre och kan ärligt säga att jag hellre skulle välja att vara överspänd än att ha skav och tyngd.”
Läsarfråga
Den här frågan är viktig och visar på att det aldrig finns svartvita rätt eller fel när det kommer till spänningsgrad i bäckenbotten. Jag har också varit med om att jag och patient jobbat jätteintensivt med att sänka en besvärlig överspänning i bäckenbotten, bara för att inse att överspänningen egentligen varit ganska funktionell och utan den får personen besvärliga läckage. Till att börja med vill jag alltså säga: Det finns inga rätt eller fel, och du väljer själv.
Jag förstår förstås att det optimala vore att både kunna vara avslappnad i bäckenbotten, tillförlitligt kontinent och slippa andra besvärliga symtom. Men så är det ju inte för alla.
Varför blir muskler att vara överspända?
Muskler blir överspända när det finns en kontinuerlig kommunikation mellan hjärnan och muskel som orsakar mer eller mindre ofrivillig spänning. Det är ofta associerat till eller en följd av andra symtom. I bäckenbotten triggas ofta överspänningen just av ett behov av att lyfta upp och stänga till. Det kan handla om allt från sexuella övergrepp, till en känsla av att slidväggarna är sänkta och ligger och stör. Överspändhet ger sig uttryck i stelhet/stramhet i musklerna och uppfattas via palpation/tryck/stretch.
Är det dåligt?
Nej, det skulle jag inte säga. Eller så här: Har du ont eller problem av din överspänning är den ett faktiskt problem. Känner du inte av den så får den finnas. Vi har en ENORM variation på vad som är normalt. Tänk bara om du skulle rada upp bekantskapskretsen och går omkring och klämma dem på axlarna. Många skulle vara jättespända, några skulle ha riktigt ont, några skulle vara helt mjuka och alla skulle vara helt normala. Smärta och funktionsnedsättning vad gäller rörlighet och aktivitet är saker som faller inom facket ”Behöver göras något åt”. Men allt annat får bara passera, anser jag.
Kan det uppstå problem med tiden?
Ja, det är här det blir lite lurigt. För ju längre du går omkring med ett låggradigt knip desto större är chansen att du får problem – problem med att bajsa, kissa, ha sex eller med smärta. Och ju längre en överspänning funnits, desto svårare kan det bli att minska den. Men vad jag vet så finns det liksom inget annat hotfullt som kan hända, alltså typ att muskeln skulle bli förstörd på något sätt.
Skadas bäckenbotten av överspänning?
Här gissar jag att det finns många intressanta tankar hos er läsare.
Berätta gärna i kommentarsfältet!
Vidare läsning på Bakingbabies
Hur lång tid för att bli av med överspänning?
Webbkurs – bli från från överspänning och smärta.
Överspänd bäckenbotten
”Att undersöka knip hos fysioterapeut , är det bästa sättet att mäta en muskels (underlivet) funktionsduglighet (tänker på det du skrev om atrofiska muskler)? Om man har ett starkt knip på bägge sidor, betyder det att det musklerna har god funktion överlag och inte bara är återställda anatomiskt? Finns det andra sätt att testa?”
Läsarfråga
Det här är väldigt intressanta frågor, och som vanligt kommer svaret bli långt.
Till att börja med vill jag länka till inlägget där atrofi i muskler nämns: Vad händer med en trasig muskel.
Du har flera bra frågor och vinklar:
- Vad är bästa sättet att mäta en muskels funktion?
- Ett gott knip, betyder det att man har god funktion?
- Är god funktion och anatomiskt återställd samma sak?
- Finns det andra sätt att testa?
Vad är bäckenbottens funktion?
Bäckenbottens funktion är att ge stöd till blåsa och tarm och ge möjlighet till god sexualfunktion. För att sköta sin uppgift riktigt bra behöver bäckenbottenmusklerna ha en bra nivå på vilospänning, kunna knipa snabbt och hårt vid behov, kunna slappna av vid blås- och tarmtömning och kunna hålla längre tids låggradig anspänning vid aktivitet. Bäckenbottens funktion kan alltså mätas, uppskattas och förnimmas som:
- Muskelstyrka
- Muskeluthållighet
- Muskelavslappning
- Svarshastighet i musklerna
- Sexualfunktion
- Blåsfunktion
- Tarmtömning
De tre sista, som rör sex, kiss och bajs är ju inte enbart beroende av bäckenbotten utan av andra organ, reflexer och nervfunktion, psykologiska mekanismer osv. Alla problem som finns där kan inte härledas till bäckenbotten.
Det bästa sättet att mäta bäckenbottenmusklernas funktion är alltså att göra en helhetsbedömning. Din egen upplevelse av funktioner och symtom är minst lika viktig som den fysiska bedömningen som en vårdgivare kan göra.
Att mäta muskelfunktionen med palpation
De flesta menar bara muskelstyrkan när vi pratar om funktionsbedömningar, men för att få ett helhetsgrepp om funktionen är det både kraften i rörelsen, uthålligheten, kontraktionshastigheten och förmågan att slappna av som alla måste utvärderas. Vid en intern undersökning av bäckenbotten känner vi på förmågan att knipa och lyfta bäckenbotten. Det är viktigt att veta att när vi pratar om sådana här bedömningar så har vid god inter-bedömar-reliabilitet men dålig intra-bedömarreliabilitet. Detta innebär att uppföljning av en undersökning som görs av samma person vid upprepade tillfällen ger användbar och tillförlitlig information, men att värdera fynd mellan olika undersökare är inte korrekta att jämföra. Fördelen med att undersöka bäckenbotten med fingrarna är att vi förutom muskelstyrkan också kan uppfatta anatomiska förändringar, symmetrin i muskelsammandragningen, musklernas spänningsgrad och eventuell smärta.
Ett gott knip= god funktion?
En icke optimalt fungerande bäckenbotten kan ha minskad styrka och detta kan ge en funktionsnedsättning. Men funktionerna med timing och koordination av knipet kan vara fristående från styrkan och ge liknande funktionsnedsättningar. Exempelvis är det bra att kunna knipa emot när man ska hosta och nysa, ifall man annars kommer läcka kiss. Om knipet kommer med en delay så att du fått ett maxknip när nysningen redan kommit och gått spelar det ingen roll ifall du är jättestark, du kanske hann läcka ändå. På grund av detta behöver man mäta flera olika komponenter av knip när man undersöker bäckenbotten. Muskelträningen kan sedan anpassas efter vilken specifik funktion som är nedsatt.
Vad är bästa sättet att mäta en muskels funktion?
Undersökningen behöver väljas efter vilket svar du behöver. Som fysioterapeut kan jag undersöka och få en uppfattning om bäckenbottens funktion som gör att jag kan svara på frågor om hur mycket belastning bäckenbotten kan tåla, hur mycket du vågar träna och belasta, hur stark och uthållig du är och om anatomin verkar vara intakt och normal. Min undersökning kan ligga till grund för lugnande besked, för bäckenbottenträningsupplägg, för anpassning av fysisk träning och får råd om livsstilsförändringar. Min undersökning kan också resultatera i en misstanke om att anatomin är avvikande, och då behövs ytterligare diagnostik för att verifiera.
Det som behövs då för att komplettera är en läkarundersökning där man med avancerat ultraljud kan se om det finns muskelskador och på vilka strukturer som faktiskt är skadade. Ofta har jag redan gjort en ganska kvalificerad gissning av detta, men utan ultraljudsdiagnostik sätts inga faktiska diagnoser.
Finns det andra sätt att testa?
Det finns andra sätt att testa olika saker som har med bäckenbotten att göra. Inget sätt är helt och hållet perfekt eller omfattar alla aspekter av funktion.
Jag har tidigare gjort en hel serie med inlägg om olika sätt att mäta bäckenbottenfunktion.
Den hittar du här.
Är god funktion och anatomiskt återställd samma sak?
Inte alltid! Jag har patienter med konstaterade levatorskador med väldigt god funktion. Jag själv hade en totalt defekt mellangård+trasiga sfinktrar och knep 4 på en skala mellan 0-5 och kunde springa maraton. Det finns de som har muskelskador men som har väldigt god funktion ändå. På samma sätt finns det personer med helt och hållet hela muskler men ändå nedsatt funktion, på grund av svaghet, nedsatt nervfunktion eller bara utsträckning av musklerna efter förlossning. Funktionen behöver alltid analyseras helt för sig själv, men muskelstyrkan och det anatomiska läget kan vara delar som är viktiga för den hela och sammanhållna bilden.
Undersöka knip hos fysioterapeut
En grundlig anamnes (där du får berätta om dina besvär) och en vaginal finger-undersökning är den rekommenderade undersökningsmetoden för fysioterapeuter för att förstå, undersöka och ge feedback till patienter. För att diagnostisera skador eller framfall behöver du undersökas av en läkare.
Referenser
Bäckenbottendysfunktion
Läsarfråga: Kan man bulka upp bäckenbotten?
”Jag har mycket volymavsaknad på vänster sida (partiell levatorskada) och mycket ärriga förhållanden enligt journal. Hur kan jag ge de bästa förutsättningarna till min kropp att få mer bulkiga muskler där nere (och förhoppningsvis fylla igen volymen)? Träna på nåt speciellt sätt (bara hårda korta knip etc)? Protein eller kollagenpulver osv?”
Läsarfråga
Det här är bra frågor! Det första svaret är: Jag har ingen aning. Det är det sanna svaret om det helt och hållet ska baseras på vetenskap och kunskap om bäckenbotten. Men du ska få mina kvalificerade gissningar och ett resonemang baserat på vedertagna och evidensbaserade kunskaper om muskler i stort.
Öka muskelvolym genom träning
Muskelhypertrofi uppstår när muskelns proteinsyntes överstiger nedbrytningen. Hypetrofi betyder muskeltillväxt. De grundkomponenter inom träning som verkar ge positiva muskulära anpassningar vad gäller volym och styrka är 1-3 omgångar av 8-12 repetitioner med 70-85 % av maximal muskelkapacitet för nybörjare. För avancerad träning rekommenderar man 36 omgångar av 1-12 repetitioner med 70-100% av maximal muskelkapacitet. På senare tid har man dock sett att träning med lägre belastning (30-60% av maximal muskelkapacitet) resulterar i liknande hypertrofi som med träning med måttlig och hög belastning när man tränar sig till en trötthet i musklerna.
Om vi går på dessa generella rekommendationer kan du som önskar maximal volym i musklerna försöka med:
- 3-6 omgångar
- 6-12 knip med en intensitetsnivå på 60-80% av maximal kapacitet
- 60 sekunder vila mellan knipen
Men det här är mycket svåra saker att överföra till bäckenbotten rakt av. Här har du fördjupade resonemang:
Hur ska jag lägga upp min bäckenbottenträning?
Bäckenbotten och muskelfibertyper
Protein bygger muskler
Jag tror inte ALLS att vi kan anta att du kan rikta protein-intaget så att det specifikt ska nå bäckenbotten. Men träning är tänkt att tillfälligt bryta ner musklerna lite, och protein är byggstenarna som kan bygga upp musklerna igen. Om du tränar mycket och hårt behöver du protein. När man pratar om tyngdlyftare behöver de äta en viss mängd protein per kilo kroppsvikt och måltid. Det här är ju helt utanför mitt kunskapsområde, men jag läser siffror som 0.25-0,30 gram per kilo kroppsvikt/måltid, och landar på en summa som motsvarar 3-4 ägg, en skål med grekisk yoghurt och en skopa proteinpulver. Det kan ju ORIMLIGT behövas såna mängder för att biffa upp bäckenbotten. Men samtidigt – äter du för lite protein är det kanske inte heller fördelaktigt. Hur mycket protein behöver du då? INGEN ANING. Generellt kanske rådet för dig som vill bygga muskler i bäckenbotten är att inte äta för lite.
Andra tillskott
Jag ska säga det rakt ut: Jag kan för lite om sånt här. Men jag har för mig att det mesta som kan bli byggstenar i muskler och stödjevävnad är sådant som bryts ner i mag-tarmkanalen, och sedan kommer kroppen själv styra saker dit det behövs. Du kan alltså inte äta kollegenpulver och hoppas på att kroppen ska ha vett att styra det direkt till bäckenbottens stödjestrukturer. Utan det vettigaste är att se till at du har en generellt god kosthållning med vettiga mängder protein, så kan kroppen bygga på bäst den kan. Jag vill dock hänvisa till lite rolig läsning av Jacob Gudiol: Kollagen och C-vitamin innan träningen för starkare ligament? Det här är en text från 2016 och gissningsvis är det fortfarande inte påvisat i fler studier att detta ska fungera, och därmed väldigt spekulativt. Men det här lät ändå kul:
”Hur som helst så är det här ju ändå någonting man kan experimentera med på egen hand om man vill: Att inta 50 mg C-vitamin och 15 gram gelatin en timme innan träning. Gelatin är ju en vanlig ingrediens i gelegodis och liknande så kanske kan man äta en större påse av det innan träningen och motivera det med att man laddar på med kolhydrater och gelatin för att få energi och en bättre återhämtning av sina ligament 😉”
Sov bättre!
Det finns typ inget mer dumt än att säga till småbarnsföräldrar att ”du kanske ska sova lite mer/bättre?”. Men sanningen är den att kroppen byggs upp och repareras när vi sover. Det kanske kan vara en tröst i alla fall, att när de värsta småbarnsåren är över och du får börja sova mer – då kanske kroppen också får sig en skjuts i återhämtning och muskeluppbyggnad.
Volymöka den hela sidan av levator ani
Ett problem som ofta uppstår vid en enkelsidig levatorskada är att den hela sidan försöker överkompensera och utvecklar ett spännings- och smärttillstånd. Du kan läsa mer om detta här:
Överspänning på ena sidan bäckenbotten
Då är det inte helt enkelt att jobba jättemycket med bäckenbottenträning, utan man måste försök försöka minska smärtan och överspänningen. Jag vill ge den informationen också, inte bara för att skrämma utan för att ge en nyanserad bild.
Kan man bulka upp bäckenbotten?
Bäckenbottenträning kan troligen ge en hypertrofi i bäckenbotten. Den optimala dosen och det bästa utförandet av detta känner vi inte riktigt till. Vad gäller övriga faktorer som kan påverka positivt vet vi för lite.
Referens
Maximizing Muscle Hypertrophy: A Systematic Review of Advanced Resistance Training Techniques and Methods
Bäckenbottendysfunktion
”Om bristning sys korrekt och läker som den ska. Kan man förvänta sig att bäckenbotten blir som innan då? Bör man räkna med att bäckenbotten känns annorlunda livet ut? Jag har trasiga muskler i bäckenbotten men har ändå knipstyrka 4 av 5.
En specialist sade till mig att jag har höga krav på min bäckenbotten, att den ska klara mycket.Ska kvinnor räkna med att efter barnafödande är viss träning uteslutet….ingår det i att bli mamma? Är det dagens kvinnor som tror att kroppen blir helt återställda och vi kan leva på som vanligt?
Varför säger alla att det är naturligt att föda barn? Att kroppen klarar det? Men om bäckenbotten skadas…då känns det inte som att kroppen är gjord för det?”
Det här är viktiga och bra frågor och svaret kommer bli… svävande. Det är lika delar medicinskt som liksom filosofiskt, nästan.
Blir bäckenbotten som innan?
Nej, inte ens då bäckenbotten är helt intakt efter en förlossning eller om man förlöses med kejsarsnitt kommer den bli som innan.
Här kan du läsa mer om detta:
Bortsett från graviditeter och födslar
Bortsett från graviditeter och födslar kommer bäckenbotten dessutom att påverkas generellt av vårt åldrande. Här kan du läsa om bäckenbotttenfunktionen genom livet. Det sammanfattas också av bilden nedan.
Bäckenbotten kommer kännas annorlunda livet ut
Vi ska naturligtvis inte acceptera en alldeles för hög grad av förändringar, funktionsbortfall eller sänkning av livskvaliteten till följd av nedsatt bäckenbottenfunktion. Men ATT bäckenbottenfunktionen kommer förändras av graviditeter och åldrande är tydligt klarlagt och inget vi direkt kan påverka.
Ingår funktionsbortfall i att bli mamma?
Det är här vi kan se på saker både från ett medicinskt perspektiv och ett filosofiskt. För när det kommer till kroppar så kommer de ju successivt åldras och få påverkade och försämrade funktioner, av ålder. På ett sätt är människokroppen racklig och livet är en långsam väg mot döden. Nu låter jag jättedeppig, men så är det ju ändå. Människokroppens barnafödande ÄR också knepigt, vi har smala bäcken och stora barn med stora huvuden. Det är inte okomplicerat, hur vi än gör det.
Och vad menar vi egentligen med naturligt? Kvinnokroppen kan bli gravid, och barnet måste sedan ut. På det sättet är en förlossning ett naturligt skeende. På samma sätt som man kan säga att åldrande är naturligt. Av olika skäl kommer vissa kvinnor att bli skadade under förlossningen, så det är också naturligt. Men det innebär inte att det inte finns medicinska och andra åtgärder som kan tas till för att förhindra, mildra eller förbättra påverkan av dessa naturliga skeenden i livet.
Helst inte!
Jag tänker också att det helst inte per automatik ska ingå funktionsbortfall i att bli mamma. Alltså att allt som går för att underlätta födandet måste göras, att allt som går för att minska förekomsten av skador måste ske. Och att de skador som går att laga också ska diagnosticeras och lagas enligt konstens alla regler. Jag tror dock inte att det är rimligt att ha en nolltolerans mot förlossningsskador. Med tanke på hur kroppar och födandet är designat så verkar det svårt.
I mitt arbete är ju målet med varje patientkontakt att personen INTE ska behöva begränsa sitt liv och sina aktiviteter utifrån sin bäckenbotten. Men rent realistiskt så blir det ju inte alltid så. En person med stora levatorskador kanske inte kommer välja att ha löpning eller tung styrketräning som sin främsta träningsaktivitet längre.
Har ”dagens kvinnor” för höga krav?
Alltså kvinnor har nog i alla tider behövt ha höga krav på sina kroppar och sin fysiska prestationsförmåga. De allra flesta kvinnor i historien har behövt jobba hårt, bära tungt, arbeta långa dagar osv. Jag är ingen historiker, så rätta mig om jag har fel. Men det här med att kvinnor liksom är sköra och kan välja att vara fysiskt inaktiva, är inte det ett ganska nytt fenomen? Men nuförtiden har de flesta inte ett tungt fysiskt arbete, utan det man vill göra som belastar kroppen är mer självvalt och frivilligt.
Kvinnors fritidsintressen kan man racka ner lite på, verkar det som. Att allt som man inte MÅSTE göra är liksom lite fåfängt? Nu menar jag inte att jag tycker så, men att det kan vara en attityd hos vården och i samhället överlag. Det verkar ganska lätt för en del att förminska andras önskan och behov av att kunna vara obegränsat fysiskt aktiva.
Samtidigt – vi som jobbar inom vården är ju ständigt med olika patienter på en resa av att behöva acceptera kroppars ofullständighet. Den som får knäartros, Parkinson eller en annan långvarig diagnos kommer ju behöva ställa om efter kroppens faktiska funktionsnivå – oavsett vad man vill eller inte. Samma kan ju gälla förlossningsskador.
Är det lätt för kroppen att föda barn?
Här finns det vitt skilda åsikter. Det finns ju dem som menar att ju naturligt och ostört ett förlossningsarbete får vara, desto lättare och tryggare det blir det. Sen finns det motsatta aspekten, att förlossningar kommer vara riskabla hur man än gör, och att det är viktigt med medicinsk vård och omsorg för att optimera utfallet.
Jag tänker att det finns någon slags gråzon – vi får ju uppenbarligen ut våra barn och det går bra för många, kanske de flesta. Men det är inte lätt eller gratis för människokroppen att föda barn. Hur vi än gör kommer det alltid vara förenat med en uppsättning risker. Och att bäckenbotten påverkas negativt än en av de vanligast förekommande bieffekterna.
Kan man förvänta sig en opåverkad bäckenbotten?
Så sammanfattningsvis är det ett naturligt skeende för kroppen att föda barn men det är även naturligt att till följd av detta och av kroppens åldrande få sämre funktion i bäckenbotten. Man kan inte förvänta sig en opåverkad bäckenbotten. Därmed dock inte sagt att man inte ska göra vad som går för att laga skadade muskler och försöka upprätthålla en god livskvalitet och en fysisk aktivitet genom kirurgi och eller fysioterapi, beroende på vad man har för behov.
Om du har konstaterat trasiga muskler men vill att bäckenbotten ska fungera som innan, då har du eventuellt lite höga krav. I första hand tänker jag att det är bra att om möjligt få trasiga muskler lagade. När det som går är lagat eller återställt, då får man utvärdera vilka krav som är rimliga att ha. Och sen får man ju göra allt som går för att upprätthålla en så god livskvalitet som möjligt.
(Tack K för hjälp att resonera och tänka kring detta inlägg!)
Vaginala födslar
Läsare ställer frågan – Ska slidväggarna röra sig vid krystning?
Hur ser “normala” slidväggar ut? Buktar alla slidväggar vid krystning även utan framfall Eller är väggarna helt fasta och “stela”?
Läsarfråga
Det här är jättebra frågor!
Vagina utgörs inte av ett stelt rör och slidväggarna är inte fasta och stela! Vaginas elasticitet och eftergivlighet är viktigt för att vagina ska ”kuddas upp” och fördjupas när du blir kåt. Elasticiteten är också viktig för förlossningar, såklart.
Vaginas rugae
Jag beskriver ofta slidväggarnas utseende med ordet ”valnötliknande” eftersom de ska ha tvärgående åsar som lite liknar utseendet av ytan på en valnöt. Rugae bidrar till slidans elasticitet och dess förmåga att ”situationsanpassa” sig. Vaginala rugae försvinner ibland tillfälligt efter en förlossning (när vävnaderna är så pass utsträckta) eller vid större framfall. Rugae kan också försvinna hos dem med östrogenbrist och med åldern, när slemhinnan blir tunnare och inte längre har möjlighet att vara lika eftergivlig.
Inget är statiskt i vagina
Om bäckenbotten och alla dess närbelägna strukturer är hårda, fasta och stela blir det enormt svårt att kissa, bajsa och ha sex. Allt ska vara mjuk och följsamt. När du hostar eller krystar SKA det vara en liten sänkning av allt, eftersom kraften också måste ta vägen någonstans. Dessutom kommer rörelsen vara något annorlunda beroende på var i menscykeln du befinner dig.
Vagina är inte ett rör
Vagina är en sammanfallande mjuk kroppsöppning. Det är därför gynekologer använder spekulum, för att man liksom måste hålla isär allt för att kunna kika in. Normalvärden hos ickeförlösta verkar vara en sänkning av blåsan mellan 1,2-40,2 millimeter med ett medelvärde på 17,4 mm. Livmoderhalsen verkar kunna sjunka med ett medelvärde på 30, 8 mm och bakre slidväggen med ett medelvärde på 7,8 mm. Alla dessa värden är under ”valsalva”, alltså när du skapar ett buktryck mot stängda övre luftvägar. Det är ungefär samma sak som du gör när du tryckutjämnar för att få bort lock för öronen (fast du måste inte hålla för näsan). Måtten vid maximal valsalva är bäst för att se och uppskatta bäckenbotten/bäckenorganens rörelse.
POP-Q
Nu ska jag ta er in i en aaaaavancerad resa in i bäckenbotten-världen. Välkommen till POP-Q-systemet. Det här är ett system för ”anatomiska landmärken” som kan användas för mätning av sänkning av bäckenorganen/framfall. Utgångsläget ska helst vara tom blåsa och tarm och mätningen sker vid “valsalva”.
Mätpunkter
Hymen: Hymen är slidkransen som är precis innanför vaginalöppningen
Gh: Genital hiatus – längden från urinrörsmynningen till vakre slidväggen/hymen.
Pb: Perinalkroppen – från hymen i bakväggen till mitten på analöppningen.
TVL: Total vaginal längd, från hymen till de innersta ”stoppet” i vaginal.
Aa – framväggens mittpunkt.
Ba –Den rörliga punkten vid ett framväggsframfall.
C – livmodertappens lägsta punkt (eller ärret efter en hysterektomi). Den här punkten flyttar nedåt när livmodern sänks.
D – Bakre fornix, gropen bakom livmoderhalsen.
Ap – Mittpunkten på bakre slidväggen.
Bp – Bakre väggens rörliga punkt vid ett bakre framfall.
Om en punkt sänks till hymen är det mätt som 0 cm, om punkten är över hymen räknas det som minus antal cm och och punkten kommer nedanför hymen räknas det som plus antal cm.
- 0 – alla mätpunkter (Aa, Ba, C, D, Ap och Bp) är 3 cm eller mer från öppningen
- 1 – den innersta punkten av framfallet är mer än 1 cm ovanför hymen
- 2 – den innersta punkten av framfallet är mellan 1 cm ovan eller under hymen.
- 3 – den innersta delen av framfallet är mer än 1 cm nedan hymen, men inte mer än 2 cm
- 4 – den innersta delen av framfallet är mer än 2 cm nedanför hymen.
Ska slidväggarna röra sig vid krystning?
Många professionella menar att mindre framfall inte räknas, utan helt enkelt är en del av normalvariationen. Och så kan det vara – många har någon slags sänkning utan att ha några symtom av det alls. Det verkar vara en gräns, när något buktar nedanför hymen blir det ofta symtomgivande.
Ska slidväggarna röra sig vid krystning? Ja! Alla slidväggar och vävnader kommer sänkas lite vid krystning eller valsalva. Slidans väggar är inte fasta eller hårda, utan mjuka och mycket flexibla.
Referenser
Läs mer på Bakingbabies
Hur vanligt är framfall i olika åldrar?
Behandling av framfall
Framfall
Jag har hintat på instagram flera gånger om att förlossningsvården borde fundera ett varv kring det här med isbindor efter förlossningen. Det har nämligen verkat som att det inom övriga medicinska världen har varit en svängning IFRÅN att använda is på akuta skador, och det har varit diskussioner om att is till och med kan påverka läkningsprocessen till det sämre. Varje gång jag tar upp ämnet så får jag enormt mycket meddelanden från folk som haft oerhört goda erfarenheter av isbindor efter förlossning. Och ja: som smärtstillande är det fortfarande ansett som en god behandling.
Men, det är kanske inte så enkelt.
Det finns en översiktsartikel om kylbehandling för underlivssmärta efter förlossning. Deras slutsats är (översatt till svenska):
”Det finns begränsade bevis med mycket låg säkerhet som kan stödja användningen av kylbehandlingar, i form eller isförpackningar eller kalla gelkuddar, för att lindra perineal smärta under de första två dagarna efter förlossningen. Det är troligt att samtidig användning av flera behandlingar krävs för att på ett adekvat sätt hantera detta problem, inklusive receptbelagd och receptfri smärtlindring.”
Jag kan ibland bli TOKIG på synen att födande och nyförlösta liksom BORDE stå ut med en massa smärta. Och då kan jag i samma veva tycka att det är ganska kasst att erbjuda isbehandling, om man inte också erbjuder smärtlindrande läkemedel.
Is efter kirurgi
Efter generell kirurgi vet vi att is/kylbehandling kan minska smärta, förbättra rörligheten och öka patientnöjdheten. Det är dessutom en behandling som ger få biverkningar, bara man applicerar kylan rätt.
Kryoterapi
Forskningen inom is/kyla handlar mycket om något som heter kryoterapi. Det är en medicinsk behandling som innebär korta exponeringar av extrem, kall luft, ofta under -110 ° C. Dessa låga temperaturer uppnås med hjälp av flytande kväve. När huden nås av dessa låga temperature når hudens yta snabbt minusgrader. För att omedelbart skydda kroppen skickar hjärnan sedan signaler om att begränsa flödet till blodkärl som försöker muskler och andra vävnader. Denna blodkärls-åtstrypning leder till en ökning av blodtrycket och en rad andra reaktioner i kroppen. I hjärnan frigörs noradrenalin som ger höjning av humör, uppmärksamhet och fokus och kan bidra med en upplevelse av smärtlindring. De mest eftersträvansvärda effekterna av kryoterapi gäller smärtreducering och anti-intlammatoriska processer.
Inflammationens vara eller icke vara
Inflammation låter ju rakt av negativt, eller hur? Grejen är att inflammation är ett skyddande svar på en skada, en operation eller en infektion. Inflammationen leder till en local samling av celler som kemikalier som orsakar svullnad, värmeökning, rodnad och smärta. Inflammationer kan orsaka sjukdom och åldrande av celler. Kylbehandling (bade kryoterapi och lokalt applicerad kyla) kan minska de inflammatoriska reaktionerna. Grejen är att man nu har börjat se de inflammatoriska processerna som en viktig och konstruktiv del av läkningsprocessen.
Att sätta is på något som är inflammerat, ny-skadat eller svullet är en vedertagen behandling. På senare år har man dock börjat ifrågasätta hur bra detta är. Det kan vara så att minskningen av inflammationsprocessen kan påverka läkningsprocessen negativt, fördröja återhämtningen och påverka den långsiktiga läkningen.
Mus-studier
När man i studier har kollat på skadade och is-behandlade möss har man sett att återhämtningen I musklerna blir markant försenad efter isbehandling. Även efter två veckor uppvisade de isbehandlade musklerna kvarvarande molekylära tecken på ofullständig läkning. Det här har man inte undersökt hos människor än, om jag förstått rätt.
Vad vet vi då?
Trots att is länge använts i stor utsträckning vid akuta mjuka vävnadsskador finns det faktiskt inga högkvalitativa evidens för effekten. Det finns bevis för att is ger en smärtstillande effekt men det finns alltså också nyare forskning som tyder på att is kan vara skadligt för läkning och återhämtning på grund av att undertrycka det normala immunsvaret. Den evidensen är vag vad gäller möjlighet att göra tydliga slutsatser på människor. Is, och den smärtlindring det ger, är dock bevisat positivt för möjligheten att komma igång och röra sig dagarna efter förlossningen.
Hur lång stund och hur många dagar?
Det verkar vara vedertaget att isbehandling inte längre ger någon positive effekt alls efter 48 timmar. I studier på smärta postpartum verkar isbehandling i 20 minuter kunna ge en smärtlindrande effect som håller sig 1,5-2 timmar.
Ska man is-behandla då?
Jag är tveksam. Vi har inte evidens för att isbehandling skulle vara bra på något annat sätt än för att lindra smärta. Eventuellt är det negativt för läkprocessen. Det leder mig till att tänka att det är bättre att ge rejält med smärtlindring där det behövs, och ingen is. Men inget av det här VET vi än.
Referenser
Vaginala födslar
Hej! Jag undrar om man kan behandla smärttillstånd i bäckenregionen med medicinsk laser? På mottagningen jag jobbar använder många av mina kollegor laser. Jag tänker att jag kanske också kan lära mig och använda detta på mina patienter inom kvinnohälsa.
Följarfråga
Jag har sett och hört att kollegor behandlar patienter med laser och aldrig tidigare riktigt satt mig in i ämnet, eftersom det inte riktigt berör mig och mitt yrkesområde. Nu landade den här frågan hos mig, och berör ämnet kvinnohälsa. Därför har jag därför läst på om laserterapi, eftersom det också passade bra in i serien om evidensbaserad fysioterapi.
Vad är laserbehandling?
Laser står för ”Light amplification by stimulated emission of radiation”, alltså ljusförstärkning genom stimulerad strålning, fritt översatt. Laser ger sammanhängande ljus som är tätt fokuserat och har en enda ljusfärg. Ljuset kan vara kontinuerligt eller gå i pulsationer. Laser finns i många saker – streckkodsläsare, laserskrivare, vid svetsning, DVD-spelare och laserpekare. Inom kirurgi kan man använda laser till att skära mer exakt än vad en skalpell kan. När vi pratar om behandling för smärta eller inflammation pratar vi om ”low level laser therapy”.
Vad har vi för evidens?
För LLLT (low level laser therapy) har vi inga evidens för att det är mer effektivt för smärtbehandling än annan behandling där man tillför värme till en vävnad. Det finns en del studier med positiva resultat. Men de är för små eller för kortvariga för att dra några säkra slutsatser om effekten. Man har i olika studier testat och föreslagit att LLLT skulle vara effektivt för sårläkning, tuberkulos, muskelsmärta eller ledsmärta. Det saknas tillfredsställande evidens för effekten av LLLT på någon av dessa tillstånd.
Frågan om watt
Terapeutisk laser kan klassifieras från 1-4 beroende på deras effektivitet mätt i watt och joule. Laser som används vid kirurgi (för att skära i vävnad) har 300 watt. Till smärt- och inflammationsbehandling använder man oftast laser med 0-1 eller 5-500 milliwatt. 90 % av ljusenergin från terapeutisk laser absorberas i den första centimetern av vävnad.
Laser inom kvinnohälsa
De vanligast förekommande användningsområdena för laser är för att underlätta sårläkning, för att minska inflammation och för att behandla muskuloskeletala smärtor. Man har också föreslagit att det skulle fungera på allergisk hudsjukdom, bakteriellainfektioner eller virusinfektioner. Det är bland annat i detta sammanhang jag fått frågan om man kan använda laser inom kvinnohälsa – på exempelvis kronisk uretrit. Vi saknar dock helt och hållet evidens för detta. Det är också osannolikt att en yttre laserbehandling kan gå så långt in som till blåsa/bäckenbotten/urinrör och därför är en behandlingseffekt osannolik.
Bör man använda laser?
Jag har väldigt svårt att se att man som legitimerad vårdpersonal med gott samvete kan använda sig av laserbehandling, eftersom behandlingen saknar vetenskaplig evidensgrund. Det verkar finnas anekdotiska berättelser och vag evidens för att LLLT kan ge kortvarig lindring av smärta eller lindring av inkontinenssymtom. Men det verkar inte vara mer effektivt än exempelvis annan värmebehandling. De studier som visar på positiva effekter har så pass låg kvalitet att slutsatserna blir osäkra, även om de framställs som positiva. Det saknas också protokoll för våglängd, doseringsschema eller utförande.
Referenser
Kvinnohälsa
Ett avsnitt i en serie inlägg om evidensbasering.
Triggerpunkter
En av de saker som får det av brinna av i mig är när fysioterapeuter pratar om triggerpunkter på ett icke-uppdaterat sätt. Jag vet att när jag gick min grundutbildning fick vi anatomibilder och ”kartor” med triggerpunkter. Vanliga ställen för triggerpunkter var utmärkta med krys på anatomikartan, som en skatt på en piratkarta. Inte ens då fanns det något vetenskaplig grund för detta, men lärarna försåg oss med detta lite ”under radarn”. Det har snart gått 20 år sedan dess, och ändå vet jag fysioterapeuter som fortfarande är kvar i triggerpunkts-träsket.
Missförstå mig rätt. Att patienter använder sig av förlegade begrepp är inte ett problem. Ibland använder jag mig av samma begrepp, bara för att jag och patienten ska förstå varandra. Innan jag sen försöker glida över till hur vi ser på det hela nuförtiden. Det är däremot ett problem att professionella som är ålagda att hålla sig ajour med forskning och vetenskap fastnar i gamla synsätt.
Muskelsmärta
Muskelsmärta är ett problem som alltid försvunnits, och det har gett upphov till decennier av forskningsintresse och forskningsförvirring. De allra flesta människor kommer någon gång i livet ha haft muskelsmärta till följd av trauma, skada eller överbelastning. Denna typ av smärta försvinner i regel inom några veckor med eller utan behandling. Men ibland kvarstår muskelsmärta länge – och man kan inte längre hitta en specifik orsak till besvären. För ett antal decennier sedan började man prata om myofasciella triggerpunkter, som en slags förklaring och nomenklatur för de hyperirritabla nodulerna i skelettmuskler som är påtagligt ömmande vid tryck.
Begreppet myofasciella triggerpunkter myntades på 1950-talet och omfattade smärtande muskelpunkter med regional smärta, ibland med referering ut i andra området, ökad spänning i muskeln och minskad flexibilitet.
Fasciasmärta
Fascia är oregelbundna men tätt vävda lager av bindväv som är oerhört tåliga för drag och belastning. De olika lagren av fascia kan glida fritt ovanpå varandra och rörelsen här kan vara en betydande komponent i vår generella rörlighet. Myofasciell smärta är ett begrepp som omfattar när smärtan inte enbart är lokaliserad till muskler utan även till stödjevävnadslagren.
Vi har nervförsörjning i vissa av fascialagren, vilket gör att vi kan känna smärta även från denna sorts vävnad. Förnimmelsen från djupa vävnader kan vara viktiga för rörelser som går förbi vårt vanliga rörelseomfång, som vid viss sort stretch eller djupa tryck.
Smärtförnimmelsen i fascia kan vara en komponent i de smärttillstånd som vid uppfattar som muskulära. Sitter knutarna och de ömma punkterna mer i fascia är det mycket osannolikt att vi kan påverka dem med någon manuell behandling.
Vad vet vi om triggerpunkter?
Patofysiologin bakom dessa punkter är inte känd. Det finns för närvarande inga accepterade kriterier för att identifiera eller kvantitativt beskriva triggerpunkter. Teorierna om triggerpunkter är alltså fortfarande spekulativa.
Teorier och hypoteser
På 1980-talet utarbetades en teori om att ömmande muskelpunkter utvecklas på grund av överbelastning och överarbetning. Detta utvecklades sedan till ”Askungen-teorin” där man tänkte att knutor och störningar uppstår av långvarig muskelanvädning på låg ansträngningsnivå. Man tänkte att kontorsarbetare, musiker och tandläkare är yrkesgrupper som vanligen får ömma muskelpunkter av lågintensivt men kontinuerligt muskelarbete. Rent tekniskt är hypotesen att musklerna får en slags syrebrist och kemiska ämnen som leder till ökad nervkänslighet frigörs, vilket leder till en ökad smärtkänslighet.
Även om vi fortfarande inte har någon vetenskapligt fastställd förklaringsmodell för dessa ömma muskelpunkter verkar det alltså inte bara vara lokala företeelser inom muskeln. Det verkar vara tätt förknippat med nervsystemet och smärtupplevelsen i stort.
Finns de inte?
Jodå, vi är många som har diskreta små knölar i spända band i muskler som kan vara spontant smärtande eller ömmande om man trycker på den. Att skelettmuskler ger smärta är inte ifrågasatt. Men dessa punkter finns ofta hos individer som inte har några symtom alls. Det finns heller ingen känd eller vedertagen systematik för områden där triggerpunkter uppstår. De där kartorna vi fick på min grundutbildning har alltså noll och ingen vetenskaplig grund.
Forskning visar genomgående dålig tillförlitlighet när det gäller olika terapeuters förmåga att lokalisera muskelknutor eller spända band i muskler. När man låter olika terapeuter och behandlare undersöka samma personer så finns ingen konsensus när de olika (erfarna, skickliga) professionella pekar ut ”problemområdena”. Flera studier har också försökt bevisa förekomsten av triggerpunkter som muskelknutor via bildbehandling eller biokemisk analys. Dessa har i många fall haft bristande metodik med hög risk för partiskhet. Resultaten har heller inte kunnat upprepads av oberoende forskare.
Det vi ofta pratar om som triggerpunkter har okänt ursprung i de flesta fall. Förklaringsmodellen som verkar hålla är subkutan perifer neural inflammation eller ischemi.
Behandling för att ”bli av med” triggerpunkter
Den moderna förståelsen av ömma muskelpunkter är att det inte nödvändigtvis är ett lokalt ”fel” i muskeln. Att behandla lokalt med massage, akupunktur, dry needling, TENS eller annan apparatur verkar inte vara förenat med modern vetenskap. Det behöver inte betyda att det är dåligt. Jag skulle alla dagar i veckan ta emot massage av rygg och axlar om någon erbjöd sig. Men det är inte så att vi längre tror att vi liksom kan ”knåda bort” eller behandla bort muskelknutorna.
Psykomotorisk behandling
Vad som kommer hjälpa dina smärtor från ömma muskelknutor handlar mindre om magisk behandling av musklerna lokalt utan om något som vi pratar om som ”psykomotorisk behandling”. Vi pratar numera hellre om perifert och centralt driven ”spänningsmyalgi”.
Perfiert=har med nervsystemet ute i kroppen att göra.
Centralt=har man hjärnan att göra.
Myalgi=muskelsmärta.
Du har ont eller är väldigt spänd i musklerna, inte nödvändigtvis för att det finns något problem lokalt där. Utan för att hjärnan anser att den är hotad och tolkar signaler från området som hotfulla. Resultatet blir smärta, en utgående signal från hjärnan.
Triggerpunkter inom kvinnohälsa
Vi är många fysioterapeuter som lär ut att våra patienter själva ska jobba med sin bäckenbottensmärta, med fingrar eller stavar. I början kanske vi också hjälper våra patienter med det. Det kan verka som gammaldags ”triggerpressur” och kan uppfattas som att vi faktiskt försöker behandla muskeln lokalt. Det vi faktiskt försöker göra att klappa nervsystemet medhårs. Det handlar om att försöka stimulera hjärnan till att lindra smärtupplevelsen. Vi kan också hoppas på en effekt där behandlingen bidrar med en lokal ”desensibilisering”. Det innebär att nerverna inte blir lika lättretade eller lätt-hotade längre. Det handlar inte om att minska muskelspänningen eller att bli av med knutar. Hela behandlingen handlar om att uppnå ett mer avslappnat muskeltillstånd genom psykomotorisk kontroll. Resultatet blir förhoppningsvis minskad smärta!
Referenser
Myofascial Trigger Points Then and Now: A Historical and Scientific Perspective
Fascia Mobility, Proprioception, and Myofascial Pain
Pelvic floor myofascial pain severity and pelvic floor disorder symptom bother: is there a correlation?
Widespread myofascial dysfunction and sensitisation in women with endometriosis-associated chronic pelvic pain: A cross-sectional study
Kvinnohälsa, Övrigt
Matveckan från Tuvalu visade sig vara svårt att hitta recept till. Vi hittade en lista över de tio mest populära rätterna i Tuvalu, och den var lite lättare att plocka från. Alla rätterna är inte möjliga att göra i Sverige – taro vet vi inte var vi kan få tag på exempelvis. Men här blev ändå en bra vecka:
- Tuvalu tuna -tonfisk i currysås och ris
- Räkcocktail får blir fredagsmys, en kväll när vi ger barnen något annat att äta.
- Spagetti bolognese
- Avocadotoast blir också en god middag för vuxna, men barnen får någon annan slags varm smörgås.
- En köttpaj står med på listan, och vi har pratat om att introducera våra barn till en favorit från Josephs barndomshem – så vi kör Midnattspaj istället.
I alla länder försöker vi hitta ett pannkaksrecept och ett sopprecept, men det gör vi inte här. Så det får bli:
Veckomatsedel
