Innan du börjar

Hur ofta har du haft ont i dessa områden?

Har du haft smärta eller sveda när du kissat den senaste veckan?

Har du haft smärta under eller efter tarmtömning den senaste veckan?

Har du haft smärta eller obehag under eller efter orgasm den senaste veckan?

Vilken siffra beskriver bäst din genomsnittliga smärta eller ditt genomsnittliga obehag? (0= inget alls, 10=värsta tänkbara)

Hur ofta den senaste veckan har du haft en känsla av att du inte tömmer urinblåsan helt efter att du kissat klart?

Hur ofta den senaste veckan har du haft en känsla av ofullständig tarmtömning?

Hur mycket har dina symtom hindrat dig från att göra de saker du skulle göra brukar göra under den senaste veckan?

Hur mycket har du tänkt på dina symtom under den senaste veckan?

Hur mycket har dina besvär påverkat ditt humör den senaste månaden?

Om dina symtom skulle fortsätta vara precis som de har varit under den senaste veckan, hur skulle du känna inför det?

Hur mycket har dina besvär påverkat din förmåga att prestera och fungera normalt på skola/jobb och fritid den senaste månaden?

Hur mycket har dina besvär påverkat ditt sexliv den senaste månaden?