Fistel efter förlossning är så pass ovanligt att jag inte hittar mycket information alls om detta när jag söker på svenska. Ändå känner jag till åtminstone ett tiotal drabbade i Sverige, och har också haft några patienter med fistlar efter förlossningen.
Fistlar anses vara ett problem i utvecklingsländer
Den mest lättillgängliga informationen om fistlar efter förlossning har jag hittat i WHO:s rapport ”Obstetric Fistula – Guiding principles for clinical management and programme development”. Den här är lätt att läsa rent informationstekniskt, men otroligt jobbig känslomässigt.
Jag ska förklara. Eller – låt mig citera.
Första meningen i introduktionen:
”In an unequal world, these women are the most unequal among unequals”
Och senare:
“Millions of girls and young women in resource-poor countries are living in shame and isolation, often abandoned by their husbands and excluded by their families and communities…The reason for this suffering is that these young girls or women are living with an obstetric fistula due to complications which arose during childbirth. Their babies are also probably dead, which adds to their depression, pain and suffering.”
Vad är en fistel?
En fistel är en alltså en onormal öppning mellan vagina, urinblåsa, tarm och ibland mellangården där urin och/eller avföring och gaser läcker kontinuerligt. Tillståndet kan ge upphov till infektioner och skador på vävnader. Sexuell penetration kan upplevas omöjliga att genomföra. I värsta fall kan även dessa kvinnor även drabbas av förlamningar i benen. Jag har dock inte kunnat läsa mig till om förlamningarna beror på nervskador från förlossningen, eller om dessa är konsekvenser av andra komplikationer.
Det är också vanligt att drabbade kvinnor i utvecklingsländer dör unga på grund av komplikationer, infektioner och ibland svält. I utvecklade länder förekommer fistlar i samband med bristningar, klipp eller vid instrumentell förlossning och själva uppkomsten av fisteln anses vara möjligt att undvika. Förekomsten av fistlar efter vaginala förlossningar i utvecklade länder är mellan 0,1-0,5 %, dock förekommer fistlar som komplikation även efter strålbehandling eller annan komplicerad kirurgi i området. Även inflammatoriska tarmsjukdomar kan ge upphov till fistlar. Fistlar kan även uppkomma efter våldsamma sexuella övergrepp.
Förekomst
Det är troligen en underdiagnostiserad åkomma. Uppskattningsvis lever 3 miljoner flickor och unga kvinnor i Afrika söder om Sahara samt i Asien med detta. I Indien och Pakistan blir 70-90% av dessa kvinnor frånskilda och utstötta ur familjen. I västvärlden är fistlar efter förlossning ett sällsynt problem, tack vare att de flesta förlossningar sker under bevakning från vårdpersonal. Man räknar med att mellan 30 000 och 130 000 nya fistlar uppstår per år, enbart i Afrika.
Går de att förebygga?
Den största förebyggande åtgärden för att minska förekomsten av dessa skador är att undvika att kvinnor blir gravida och föder barn innan deras bäcken är fullt utvecklade och breddade. Den vanligaste orsaken till detta är en obstruerad förlossning – en förlossning där barnet inte kan passera ut genom bäckenet, oftast på grund av att det är för trångt. I utvecklingsländer där många kvinnor föder utan tillgänglig barnmorska kan sådana förlossningar pågå i dagar och sluta med att både kvinnan och barnet dör. Om kvinnan överlever kan vävnaderna i bäckenet vara så pass skadade att fistelgångar uppstår. Vävnaderna skadas på grund av syrebrist där barnets huvud trycker på blodkärl och stryper åt blodflödet åt mjukdelarna i bäckenet. De flesta fistlar i utvecklingsländer uppkommer då bebisens tryck mot vävnaderna och pubisbenet orsakar syrebrist och vävnadsskada.
Symtom:
Symtomen kan variera beroende på storlek och placeringen av fisteln. Tecken och symptom från en fistel kan vara:
- Kiss, gaser och avföring som kommer från slidan
- Illaluktande flytningar
- Återkommande urinvägsinfektioner
- Irritation eller smärta underlivet
- Smärta vid sexuell penetration
Fistlar kan ge upphov till inkontinens, problem med hygien och irritation i slidan, mellangården eller huden runt anus. En komplikation som kan uppstå är infektioner och en varböld (= abscess) som i värsta fall kan orsaka blodförgiftning.
Om du tror att du har en fistel är det första du ska göra att gå till din gynekolog eller husläkare för att eventuellt få en remiss vidare till annan utredning.
Behandling
När en kvinna har fått en fistel kan inte skadan läkas av sig själv hos de allra flesta. 90 % av alla kvinnor kan bli besvärsfria efter en operation, och besvärfriheten inkluderar att kunna ha ett normalt liv och även bli gravida igen. Operationer sker på lite olika sätt, men målet är att laga fistelgången. Vissa sorters fistlar läker bäst om de får vara i fred och inte provoceras av passerande kiss eller avföring och därför kan kvinnan behöva ha kateter eller stomi under tiden läkningen pågår. Detta kan ta lång tid.
Det verkar som att även i västvärlden kan fisteloperationer behöva göras om på grund av att det uppstår nya fistelgångar även efter en kirurgisk lagning.
Fysioterapeutisk rehabilitering efter en fisteloperation
Fysioterapi och bäckenbottenträning hjälper ingenting mot en fistel, men kan vara viktigt i efterförloppet efter en operation. Då handlar rehaben om
1) Bäckenbottenträning, att återträna kontroll över bäckenbottens muskler
2) Återträna ett normalt tömningsmönster av urinblåsan.
3) För kvinnor i utvecklingsländer som levt länge med komplikationer handlar rehabiliteringen också om komma igång efter ett normaliserat liv. Träning av sittbalans, stående, gående, samt töja muskler som eventuellt blivit sjukligt ihopdragna.
Fistel efter förlossning
Har du egna erfarenheter eller tankar? Dela gärna!
Referenser utöver WHO-rapporten:
