Perineorafi bättre än knipträning vid kvarvarande mellangårdsdefekter

Gästblogginlägg av Ida Bergman

Vem är jag

Mitt namn är Ida Bergman. Jag är gynekolog, forskare, tvåbarnsmamma och finlandssvensk. Jag har ett nästintill överdrivet intresse för de tre centimetrarna av vävnad som befinner sig mellan slidöppningen och anus, nämligen mellangården. Till vardags jobbar jag som gynekolog och förlossningsläkare på Kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm och är särskilt intresserad av förlossningsbristningar och bäckenbottendysfunktion (framfall och inkontinens). År 2019 blev jag färdig specialist och har precis publicerat min avhandling ”Female pelvic floor disorders – clinical aspects on surgical treatments”.

Nyligen publicerad studie

Jag har fått äran att vara gästbloggare med anledning av en studie som jag och min forskargrupp nyligen publicerat i den gynekologiska tidskriften Obstetrics and Gynecology (The Green Journal). Studien handlar om behandlingen av ofullständigt läkta mellangårdsbristningar efter vaginal förlossning. Titeln på studien är “Perineorrhaphy Compared With Pelvic Floor Muscle Therapy in Women With Late Consequences of a Poorly Healed Second-Degree Perineal Tear: A Randomized Controlled Trial.

Bakgrundsfakta

Innan vi dyker in mer exakt i vad studien handlar om, så ska jag i korthet gå igenom lite bakgrundsfakta. Området mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen kallas för mellangården eller perineum. Detta är ett bindvävsnav där flera olika bäckenbottenmuskler och övrig stödjevävnad, så kallad fascia, fäster. De tre ytliga musklerna som fäster i mellangården är

  1. Bulbocavernosus, som löper runt slidmynningen, bakom yttre blygdläpparna och fäster i övre delen av mellangården. Dessa muskler medverkar till att hålla slidöppningen sluten och är viktiga för sexuella funktioner.
  2. Transversus perinei, som fäster mot mitten av mellangården. Dessa muskler förankrar mellangården mot bäckenet och bidrar till ett stöd för ändtarmen.
  3. Sfinkterkomplexet, som omsluter ändtarmen och är betydelsefull för den anala kontinensen.

Levatormuskelkomplexet (de stora knipmusklerna) och rektovaginala fascian (bindvävsplattan som håller ändtarmen på plats) fäster mot baksidan av mellangården.

Vid förlossningen

När barnet föds fram genom slidöppningen är det mycket vanligt att vävnaden i mellangården inte lyckas tänjas ut tillräckligt och att detta nav spricker upp. Om bristningen omfattar musklerna bulbocavernosus och/eller transversus så är det en grad 2 bristning. Man syr bristningen direkt efter förlossningen, men ibland kan bristningen av olika anledningar spricka upp. Detta kan leda till att mellangården blir tunn, att slidöppningen glipar och att man inte kan knipa ihop slidöppningen samt att nedre delen av tarmen förlorar sitt stöd och buktar ut ur slidöppningen. De vanligaste symptomen som de drabbade kvinnorna beskriver är; vidhetskänsla, slidpruttar, tampongen trillar ut, slidan fylls med vatten när man badar, irritation p.g.a. blottade slemhinnor och ökad flytning som rinner bakåt mot rumpan, avföring fastnar i en ficka och man får trycka mot mellangården eller slidväggen för att kunna bajsa, smärtsamma samlag alternativt känner mindre vid samlag.

Varför och hur gjorde vi studien?

Gynekologer, både i Sverige och internationellt, har sedan länge gjort så kallade perineorafioperationer där man kirurgiskt försöker återskapa anatomin. Denna operation är dock sparsamt studerad. När patienter kom till oss på mottagningen för ställningstagande till rekonstruktion av mellangården, så saknade vi kunskap om vilka symtom som kan förväntas bli bättre och vi visste inte hur många som blir nöjda med sin operation. Eftersom vi i samband med en sådan operation gör ingrepp i ett känsligt område, så fanns det också en farhåga om att operationen kan leda till nytillkommen samlagssmärta. En annan aspekt var att många kvinnor ofta initialt blir rekommenderade bäckenbottenträning. Fysioterapi är förstahandsbehandling hos patienter med andra typer av bäckenbottenåkommor, som t.ex. urininkontinens, där vi vet att många blir behjälpta av denna typ av behandling. Men hur effektivt är bäckenbottenträning för kvinnor med defektläkta mellangårdar? Det fanns inga svar i den vetenskapliga litteraturen. Vi bestämde oss därför för att genomföra en studie där 70 patienter lottades till antingen bäckenbottenträning eller operation. Vi utvärderade anatomin, ultraljudsfynd och symptom före och ett halvår efter behandlingen.

Vad visade studien?

Studien visade att kirurgi var betydligt bättre på att bota symptomen jämfört med bäckenbottenträning. 70% av kvinnorna i operationsgruppen blev mycket eller väldigt mycket bättre. Många symptom blev betydligt bättre efter kirurgi. Exempelvis minskade vidhetskänsla från nästan 90% till 10%, slidpruttar från 50% till 3%, behovet av att trycka med fingrarna runt mellangården för att tömma tarmen från 50% till 10%. Smärtsamma samlag minskade från 65% till 30%. Bland gruppen som bäckenbottentränade blev endast 11% bättre. Ingen av studiedeltagarna som inte hade ont vid samlag innan operationen fick nytillkommen smärta.

Vad är mitt budskap till er?

Mitt budskap, utifrån de resultat som vi sett i denna studie, är att om man drabbas av en defektläkt grad 2 bristning så finns det effektiv hjälp att få och man behöver inte acceptera symptomen och ”bara gå hem och knipa”. Med det sagt måste man ha i åtanke att alla kirurgiska ingrepp kommer med en viss risk för komplikationer, som t.ex. blödningar och infektioner. Det finns beskrivet att hos vissa kan operationen leda till att man blir för trång och får smärta vid penetrerande samlag. Det som också är viktigt att komma ihåg är att alla kvinnor opererades på Södersjukhuset enligt den operationsteknik som tillämpas hos oss. Eftersom operationen inte är standardiserad och olika varianter förekommer, så har vi valt att filma en standardoperation för att förtydliga och illustrera exakt vilken teknik som studerats (filmen hittar du här).

Ge det också tid

Jag träffar en hel del kvinnor vars första tid med det nyfödda barnet överskuggas av oro och ångest kring komplikationer från bristningen. Jag hoppas att ni kvinnor där ute som drabbas av detta kan känna ett visst lugn över att veta att det finns  hjälp att få. Det är dock viktigt att man inte är för otålig efter sin förlossning med att överväga operationsalternativet. Det sker betydande läkning och återhämtning under det första året. En bra tidpunkt för att söka hjälp är när det börjar närma sig ett år från förlossningen, man har slutat helamma, mensen har kommit tillbaka och man har bäckenbottentränat aktivt i minst 4 månader. Om man fortfarande har symptom som påverkar ens livskvalitet negativt så finns det en effektiv operationsmetod som vi bäckenbottengynekologer kan erbjuda våra patienter. Nu har vi äntligen evidens för detta.

Sist men inte minst vill jag tacka alla fantastiska studiedeltagare som modigt tackade ja till att delta i studien. Ni bidrar till att många andra kvinnor från och med nu kan få rätt hjälp.

Comments (14)

Hej! Heter er speciella operationsteknik något särskilt?

Hej Beata!
Operationen heter på svenska perineorafi med distal bakre plastik. Tekniken som används på Södersjukhuset har inget särskilt namn. De tekniska detaljerna illustreras i filmen som jag länkat till i inlägget.

Vänligen
Ida Bergman

I had a very similar operation 4 weeks ago at Ängelholms sjukhus in Skåne. I am extremely satisfied with the result and feel whole again. In many ways, I feel that I have my life back and can look forward to an active and healthy future. Due to the fact that the birth injury happened in 2015, the 2nd degree tear was not documented in my journal (as this was not required). This led to a long period of suffering both physically and mentally as I did not really understand what was wrong. It was only after I started to look for information, educating myself with the help of Baking Babies’ blog, and then promising myself that after the birth of my second child in 2018 that I would get to the bottom (no pun intended) of the matter and get myself the right help. I am trying to do my part in being open about my journey so that others (including my two daughters) will have more informed and better post-natal care. It was fascinating and educational to watch the film. I am deeply grateful to Baking Babies, and all the exceptional doctors and nurses in Helsingborg, SUS and Ängelholm that I have met along the way and helped me. Keep up the good work! Together we will improve women’s health!!!

Tack för denna studie! Äntligen! Vem är bäst på denna OP i VGR? Eller är det bättre att söka för OP i annan region? Tacksam om någon vet eller har erfarenheter. Mvh Charlotte

Vgr har inte rykte om sig att vara specialist tjänstvilliga med sånt här, tyvärr.

Det får vi hoppas att det blir ändring på! Vart kan man förslagsvis vända sig som VGR-pat.? Blir ju totalt vilse i mina rättigheter till jämlik vård…. Mvh C

Jag tror sahlgrenska eller frölunda gyn.

Rekommenderar du denna typ av operation i annat län hellre än i vgr?

Känns lite hopplöst när man fattar att den bästa vården finns i Linköping eller Huddinge men de ej tar emot egenremisser 🙁

Hej!

Vilket bra inlägg, tack för det!

Jag födde mitt första barn i januari 2018, och andra i nov 2019. Efter första förlossningen fick jag en grad 2, stygnen gick upp och jag syddes om 2 v senare. Jag har inte varit hos en gynekolog, men jag är tämligen säker på att jag fått ett bakre framfall. Den bakre slidväggen putar ut när jag sitter ner och jag känner en tyngdkänsla när jag står och går mycket. Svårt med bajsandet. Jag trodde det skulle bli bättre efter några månader, men så blev det inte. Det blev lite värre efter andra förlossningen (barnet är snart 3 mån). Och nu funderar jag på hur och vart jag ska vända mig för att få hjälp? Kan någon tipsa mig. Jag har inte varit på återbesök hos bm ännu, ska jag nämna något där? En sån här operation känns som något för mig. Jag kniptränar regelbundet och har ett bra, starkt knip, så det är inte där skon klämmer.

Så tacksam för svar!

Börja hos barnmorskan eller gyn, eller kvinnokliniken där du födde. Det beror lite på var i Sverige du finns, men du kan nog ringa till barnmorskemottagningen och fråga. Och förbättringar sker ofta första 12 månaderna, så tre månader kan vara för kort för att utvärdera, så kan kan också be dig vänta.

Har skada på levatorn och transversus perinei. Första symptomen var tyngdkänsla och smärta länge efter förlossningarna (4 och 2 åe sen). Idag känner jag bara tyngdkänsla om jag tränar eller står upp/går länge en dag = tränar inte längre. Har svårt att känna något vid samlag längre även om jag bara testat kanske två gånger efter barn nr 2 och har en vidhetskänsla, får slidpruttar vid samlag. Sen har jag lätt att få urinträngningar men det jobbigaste är tarmtömningssvårigheterna vilket har lett till att jag fått ibs-besvär och mår psykiskt dåligt av det sen jag började jobba efter andra barnet då jag ständigt är stressad och orolig om tarmen tömts ordentligt. Knipa har jag gjort dagligen sen långt före jag blev gravid, gått till fysioterapeut i vår men det hjälper inte och tycker det är så mycket svårare att knipa numera. Enligt gyn kan de bara operera ena skadan men undviker det helst då de inte tror att det hjälper tarmtömningsbesvären som jag rankat som jobbigast. Har förstått att levatorn aldrig går laga men kan och bör man göra något åt det här? Kan min livskvalité bli bättre?

Vilket hoppingivande inlägg ❤

Tack för ett bra inlägg! Det ser ut som om man syr ihop ändarna av transversus med varandra, gör man det eller syr man fast var och en? Använder man samma teknik på Huddinge, bäckenbottencentrum?

Leave a comment

Privacy Preferences
When you visit our website, it may store information through your browser from specific services, usually in form of cookies. Here you can change your privacy preferences. Please note that blocking some types of cookies may impact your experience on our website and the services we offer.