Perineorafi bättre än knipträning vid kvarvarande mellangårdsdefekter

Gästblogginlägg av Ida Bergman

Vem är jag

Mitt namn är Ida Bergman. Jag är gynekolog, forskare, tvåbarnsmamma och finlandssvensk. Jag har ett nästintill överdrivet intresse för de tre centimetrarna av vävnad som befinner sig mellan slidöppningen och anus, nämligen mellangården. Till vardags jobbar jag som gynekolog och förlossningsläkare på Kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm och är särskilt intresserad av förlossningsbristningar och bäckenbottendysfunktion (framfall och inkontinens). År 2019 blev jag färdig specialist och har precis publicerat min avhandling ”Female pelvic floor disorders – clinical aspects on surgical treatments”.

Nyligen publicerad studie

Jag har fått äran att vara gästbloggare med anledning av en studie som jag och min forskargrupp nyligen publicerat i den gynekologiska tidskriften Obstetrics and Gynecology (The Green Journal). Studien handlar om behandlingen av ofullständigt läkta mellangårdsbristningar efter vaginal förlossning. Titeln på studien är “Perineorrhaphy Compared With Pelvic Floor Muscle Therapy in Women With Late Consequences of a Poorly Healed Second-Degree Perineal Tear: A Randomized Controlled Trial.”

Bakgrundsfakta

Innan vi dyker in mer exakt i vad studien handlar om, så ska jag i korthet gå igenom lite bakgrundsfakta. Området mellan slidöppningen och ändtarmsöppningen kallas för mellangården eller perineum. Detta är ett bindvävsnav där flera olika bäckenbottenmuskler och övrig stödjevävnad, så kallad fascia, fäster. De tre ytliga musklerna som fäster i mellangården är

1. Bulbocavernosus, som löper runt slidmynningen, bakom yttre blygdläpparna och fäster i övre delen av mellangården. Dessa muskler medverkar till att hålla slidöppningen sluten och är viktiga för sexuella funktioner.
2. Transversus perinei, som fäster mot mitten av mellangården. Dessa muskler förankrar mellangården mot bäckenet och bidrar till ett stöd för ändtarmen.
3. Sfinkterkomplexet, som omsluter ändtarmen och är betydelsefull för den anala kontinensen.

Levatormuskelkomplexet (de stora knipmusklerna) och rektovaginala fascian (bindvävsplattan som håller ändtarmen på plats) fäster mot baksidan av mellangården.

Vid förlossningen

När barnet föds fram genom slidöppningen är det mycket vanligt att vävnaden i mellangården inte lyckas tänjas ut tillräckligt och att detta nav spricker upp. Om bristningen omfattar musklerna bulbocavernosus och/eller transversus så är det en grad 2 bristning. Man syr bristningen direkt efter förlossningen, men ibland kan bristningen av olika anledningar spricka upp. Detta kan leda till att mellangården blir tunn, att slidöppningen glipar och att man inte kan knipa ihop slidöppningen samt att nedre delen av tarmen förlorar sitt stöd och buktar ut ur slidöppningen. De vanligaste symptomen som de drabbade kvinnorna beskriver är; vidhetskänsla, slidpruttar, tampongen trillar ut, slidan fylls med vatten när man badar, irritation p.g.a. blottade slemhinnor och ökad flytning som rinner bakåt mot rumpan, avföring fastnar i en ficka och man får trycka mot mellangården eller slidväggen för att kunna bajsa, smärtsam sexuell penetration alternativt känner mindre vid sexuell penetration.

Varför och hur gjorde vi studien?

Gynekologer, både i Sverige och internationellt, har sedan länge gjort så kallade perineorafioperationer där man kirurgiskt försöker återskapa anatomin. Denna operation är dock sparsamt studerad. När patienter kom till oss på mottagningen för ställningstagande till rekonstruktion av mellangården, så saknade vi kunskap om vilka symtom som kan förväntas bli bättre och vi visste inte hur många som blir nöjda med sin operation. Eftersom vi i samband med en sådan operation gör ingrepp i ett känsligt område, så fanns det också en farhåga om att operationen kan leda till nytillkommen smärta vid sexuell penetration. En annan aspekt var att många kvinnor ofta initialt blir rekommenderade bäckenbottenträning. Fysioterapi är förstahandsbehandling hos patienter med andra typer av bäckenbottenåkommor, som t.ex. urininkontinens, där vi vet att många blir behjälpta av denna typ av behandling. Men hur effektivt är bäckenbottenträning för kvinnor med defektläkta mellangårdar? Det fanns inga svar i den vetenskapliga litteraturen. Vi bestämde oss därför för att genomföra en studie där 70 patienter lottades till antingen bäckenbottenträning eller operation. Vi utvärderade anatomin, ultraljudsfynd och symptom före och ett halvår efter behandlingen.

Vad visade studien?

Studien visade att kirurgi var betydligt bättre på att bota symptomen jämfört med bäckenbottenträning. 70% av kvinnorna i operationsgruppen blev mycket eller väldigt mycket bättre. Många symptom blev betydligt bättre efter kirurgi. Exempelvis minskade vidhetskänsla från nästan 90% till 10%, slidpruttar från 50% till 3%, behovet av att trycka med fingrarna runt mellangården för att tömma tarmen från 50% till 10%. Smärtsamma samlag minskade från 65% till 30%. Bland gruppen som bäckenbottentränade blev endast 11% bättre. Ingen av studiedeltagarna som inte hade ont vid samlag innan operationen fick nytillkommen smärta.

Vad är mitt budskap till er?

Mitt budskap, utifrån de resultat som vi sett i denna studie, är att om man drabbas av en defektläkt grad 2 bristning så finns det effektiv hjälp att få och man behöver inte acceptera symptomen och ”bara gå hem och knipa”. Med det sagt måste man ha i åtanke att alla kirurgiska ingrepp kommer med en viss risk för komplikationer, som t.ex. blödningar och infektioner. Det finns beskrivet att hos vissa kan operationen leda till att man blir för trång och får smärta vid penetrerande samlag. Det som också är viktigt att komma ihåg är att alla kvinnor opererades på Södersjukhuset enligt den operationsteknik som tillämpas hos oss. Eftersom operationen inte är standardiserad och olika varianter förekommer, så har vi valt att filma en standardoperation för att förtydliga och illustrera exakt vilken teknik som studerats (filmen hittar du här).

Ge det också tid

Jag träffar en hel del kvinnor vars första tid med det nyfödda barnet överskuggas av oro och ångest kring komplikationer från bristningen. Jag hoppas att ni kvinnor där ute som drabbas av detta kan känna ett visst lugn över att veta att det finns  hjälp att få. Det är dock viktigt att man inte är för otålig efter sin förlossning med att överväga operationsalternativet. Det sker betydande läkning och återhämtning under det första året. En bra tidpunkt för att söka hjälp är när det börjar närma sig ett år från förlossningen, man har slutat helamma, mensen har kommit tillbaka och man har bäckenbottentränat aktivt i minst 4 månader. Om man fortfarande har symptom som påverkar ens livskvalitet negativt så finns det en effektiv operationsmetod som vi bäckenbottengynekologer kan erbjuda våra patienter. Nu har vi äntligen evidens för detta.

Sist men inte minst vill jag tacka alla fantastiska studiedeltagare som modigt tackade ja till att delta i studien. Ni bidrar till att många andra kvinnor från och med nu kan få rätt hjälp.