Hands on eller hands off?

Hands on eller hands off?

Ibland händer det att jag går in på Instagram eller någon annat och känner ”Wooaaw, vad har hänt nu då?”. Ni vet när någon post från något konto skapar (i sammanhanget) stora reaktioner? Så var det när ett obstetrik/gyn-läkarkonto hade frågestund för någon månad sedan. De svarade kort och något onyanserat om handgrepp för att skydda mot förlossningsbristningar. Det skapade reaktioner som ekade runt i repostade storys i några dagar. Sedan kom någon av mina följare till mig och bad mig ta upp ämnet. Och här är vi nu.

Hands on

I sjukvårdskretsar står hands on oftast för det rent fysiska, att ha händerna på sin patient. “Hands on ” i fysiokretsar är behandlingar ofta mjukdelsbehandlingar, ledbehandlingar och ibland att fysiskt guida i en rörelse. I förlossningssammanhang kan ”hands on” förstås också innebära en rad olika saker. Men just i sammanhanget vi pratar om nu handlar det om ”hands on” i själva krystskedet. Att barnmorskan på något sätt är aktiv och håller emot och styr med sina händer.

Hands off

Hands off handlar alltså om att ta ett steg tillbaka. Det kan vara en approach under förlossning som är en ren inställningsfråga. Alltså att vara ”hands off” vad gäller insatser och behandlingar i största allmänhet. Det kan också handla om att vara ”hands off” i själva krystskedet. Alltså att inte hålla något specifikt handgrepp eller försöka styra barnets huvud.

Mitt emellan?

Det som försvårar forskning och sorteringen i svartvita slutsatser är att förlossningar aldrig är en enstaka händelse. Troligen så kommer du under en vanlig, okomplicerad vaginal förlossning ha haft stunder där hands on/hands off har förekommit i olika grad. Barnmorskan kan medvetet ha valt att backa och tänka ”nej, här ska jag inte bidra med något just nu”. Hon kan också ha haft ett handgrepp i ena stunden och inte i nästa. Något som också ställer till det är att mellangårdsskydd med varma handdukar, som enligt en forskningssammanställning från 2017 (5) är den mest effektiva metoden för att minska risken för bristningar, i en del sammanhang inte räknas som ”hands on”. Även en senare systematisk översikt (6) där man kollat specifikt på varma handdukar har det visats öka förekomsten av intakt mellangård och minskar risken för klipp och svåra bristningar.

Hands on/hands off

I en systematisk översikt och meta-analys (1) såg man att hand on/hands off gav samma grad av bristningar. Man såg också att tredje gradens bristningar och klipp ökade med hands on-tekniken. Här definierade man ”hands on” att barnmorskan har en hand på bebisens huvud för att kontrollera dess rörelse, en hand i mammans mellangård. Min reflektion här att orsak/verkans-sambandet inte nödvändigtvis behöver vara att perinealstöd med händerna leder till större bristningar och fler klipp. Det kan också vara det motsatta.

Att när det ser ut att vara en väldig belastning och påfrestning i området (pga olika orsaker – stort barn, långdraget förlopp etc – sånt som annars är känt att öka risken för bristningar) så lägger barnmorskan i större utsträckning skydd i mellangården? Vi vet faktiskt inte tillräckligt mycket för att säga exakt hur sambanden går. Skulle det vara det senare alternativet är kanske den mer rätta slutsatsen är att i vissa komplicerade eller långa förlossningsförlopp som spelar de manuella greppen inte så stor roll? Skadan kanske uppstår ändå.

Ingen skillnad alls?

I en annan systematisk översikt och meta-analys (2) såg man heller ingen skillnad mellan perinealgrepp och ”hands off”-metoden. Här drog man slutsatsen att det vid okomplicerade vaginala förlossningar verkar vara hugget som stucket om man ska ge maneullt perinealstöd eller inte.

I en några år äldre systematisk översikt (3) såg man att ”hands off-metoden” kunde kopplas till mindre perineala trauman och minskad risk för klipp och att ”hands on” kunde kopplas till mer smärta postpartum och ökad risk för klipp. Här är min reflektion att man också tänker bakvänt. Det borde ju rimligen vara bristningen och klippet som ger smärta postpartum och inte själva handgreppet. Och anledningen till att handgreppen användes är inte analyserad.

Jag skulle vilja veta mer. Hur stora var barnen som föddes? Hur gamla var mammorna? Det finns en rad andra kända faktorer för bristningar som behöver analyseras i sammanhanget. Jag får en känsla av att det finns en agenda bakom en del av dessa systematiska översikter. Ni vet ”som man frågar får man svar”. Svaren hade eventuellt kunnat bli mer till hands on-metodens fördel om frågorna löd annorlunda. Det verkar också som att en del studier som visar på fördelar med ”hands on”-metoden inte tagits med i dessa översiktsartiklar, vilket förstås påverkar slutsatserna. Ytterligare en annan systematisk översikt (4) menar att evidensen är för vag och studierna för få för att vi egentligen ska veta vad som är bäst. Som med mycket annat är den mest rimliga slutsatsen.

Don efter person

För vissa kommer en tät närvaro av barnmorskor och vid behov även förlossningsläkare vara en källa till trygghet och mod vid en födsel. För någon annan kommer närvaron av sjukvårdspersonal ge en känsla av främlingsskap i sitt eget födande. En ”hands off”-approach till födande kan vara en inställning som gör att man vill ha så få interventioner vid födseln som möjligt. Det kan handla om att man avstår från att göra vaginala undersökningar, inte tar hål på fosterhinnorna och inte heller ger något stöd för mellangården vid krystning.

Det här kan vara oerhört fördelaktigt för kvinnor som vill föda så ostört som möjligt eller som känner att undersökningar och insatser stjälper mer än hjälper. Om man på det sättet bli lugn, trygg och ”effektiv” i att möta värkarna kan det ju vara den absolut bästa vägen.  Om det tillstöter komplikationer kan någon grad av intervention ändå vara mer eller mindre nödvändig. För andra kommer kontroller och insatser från vårdpersonalen vara det som skapar en trygg väg framåt genom förlossningsarbetet. Här är alla olika och det är viktigt att individuella önskemål tas på allvar.

Vad jag tror

Här kommer min personliga reflektion och spekulation. Jag tror att vi med forskning framöver kommer se att samspelet mellan den vägledande barnmorskan och den födande är nyckelfaktorn. Jag tror inte att det nödvändigtvis handlar i första hand om handgrepp eller varma handdukar utan om kommunikation. I själva krystningsögonblicket: vägledningen om när man ska krysta, när det är fördelaktigt att försöka stå över en värk och om det verkar finnas sätt att avlasta eller effektivisera.

(Effektivisera är ett svårt ord, nu menar jag inte ”föda snabbt så att någon annan kan få rummet”, utan att ingen önskar att ha en evighetslång krystfas). Jag tror också att det handlar om avläsning och individanpassning av hela födelseförloppet. I vissa fall tror jag också att någon form av manuell vägledning/styrning/skydd kan hjälpa, men troligen inte på det sätt vi föreställer oss. Det är för stora krafter inblandade, jag tror helt enkelt inte att barnmorskans armkraft är det som utgör skillnaden. Att förebygga bristningar tror jag mer handlar om barnmorskans förmåga att läsa av förloppet. I vissa fall handlar det om att avbryta en vaginal förlossning till fördel för kejsarsnitt, om själva huvudsaken är att minska förekomsten av bristningar.

Vidare forskning

Jag tror att man behöver sortera i olika sorters handgrepp/stöd och inkludera även varma handdukar i forskningen. Jag tror också att man heller inte kan anlysera utfallet av bristningar/ickebristningar utifrån enbart handgreppskonceptet. Det blir orimligt att tolka resultaten om man inte också tar i beräkningen alla andra kända riskfaktorer för bristning.

Referenser

1. Hands-on versus hands-off techniques for the prevention of perineal trauma during vaginal delivery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
2. The effects of hands on and hands off/poised techniques on maternal outcomes: A systematic review and meta-analysis
3. Hands-poised technique: The future technique for perineal management of second stage of labour? A modified systematic literature review
4. Manual perineal support at the time of childbirth: a systematic review and meta‐analysis
5. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma
6. Warm perineal compresses during the second stage of labor for reducing perineal trauma: A meta-analysis
7. The effect of perineal control with hands-on and hand-poised methods on perineal trauma and delivery outcome
8. Hands up if you do not understand hands on.

.