Etik och informerat samtycke i förlossningsvården

Etik och informerat samtycke i förlossningsvården

Första gången jag skrev om informerat samtycke i förlossnings/kvinnohsjukvård på bakingbabies var runt 2014-15. Då fanns inte alls mycket att hitta om ämnet varken i Sverige eller internationellt. Nu, nästan tio år senare, finns mycket, mycket mer. Och ämnet är mycket mer aktualiserat även i den offentliga debatten.

Vi tar grunderna först

• Informerat samtycke innebär att du som patient får tillräcklig information om de behandlingar som erbjuds under förlossningen. Detta inkluderar information om risker, fördelar, alternativ och konsekvenser av olika interventioner.
• Ett etiskt förhållningsätt inom förlossnings/kvinosjukvård inkluderar också respekt för din autonomi. Det innebär att du bemöts med respekt och får fatta beslut. Dessa beslut ska också respekteras av vårdpersonalen.
• Inom sjukvården måste man dock ofta mötas och ha ett delat beslutsfattande. Det innebär att du och vårdpersonalen behöver mötas och arbeta tillsammans för att fatta beslut, baserade på ömsesidig respekt och förståelse.
• Inom sjukvården och förlossningsvården finns alltid risk att det uppstår akuta situationer och under dessa omständigheter kan det vara nödvändigt att utföra ingrepp utan ditt fulla samtycke. Dessa situationer kräver en noggrann medicinsk bedömning och ett etiskt förhållningssätt från personalen.

Vad krävs för att det här ska fungera?

Vårdpersonal måste vara medvetna om hur kultur och tradition påverkar behov och önskemål i samband med vård och behandling.

Informerat samtycke är inte en engångshändelse. Det behöver ofta inhämtas flera gånger under en födsel. Det är också en komplex process som kräver att du som patient eller födande får relevant information i rätt tid och på ett sätt som du kan förstå.

Informerat samtycke för födslosätt

Vårdgivares resonemang kring kejsarsnitt omfattar ofta en uppfattning om att kejsarsnitt utan medicinsk orsak är onödiga. Från vårdhåll vill man ofta hålla ner antalet kejsarsnitt. Man menar på att kejsarsnitt endast bör utföras när det finns medicinska indikationer. Betydande psykologiska faktorer kan dock ibland väga in som ”medicinskt motiverande”. Detta ger en logiskt följd att gravida som önskar snitt erbjuds omfattande information om alla risker som kan höra ihop med kejsarsnitt.

Det är väldigt få födande som står inför en vaginal förlossning som rutinmässigt får motsvarande information om alla risker i samband med en vaginal födsel. Detta kommer sig bland annat av att den vaginala födseln ses som norm. Det är bara det som avviker från normen som behöver förklaras, kan man tänka.

Behöver man inget samtycke för vaginala födslar?

Strikt sett behövs alltså inte ett samtycke för att en födande ska genomgå en vaginal födsel. En vaginal födsel kräver heller inte nödvändigtvis alltid något medicinskt ingripande. En födsel kommer äga rum i någon form oavsett hur man planerar. Därför finns det ingen rättslig skyldighet till samtycke inför en vaginal födsel. Det finns helt inget sätt för en fullgånget gravid person att vägra förlossning. Juridiskt kunniga får gärna rätta mig om jag har fel här.

Trots detta är det inte etiskt korrekt av vårdpersonal att låta födande genomgå förlossningar utan att vara medvetna om risker och alternativ. Vårdpersonal har en skyldighet att informera, även när det inte handlar om medicinska ingrepp. Detta för att den födande ska kunna ha ett autonomt beslutsfattande.

Efteråt då?

Eftersom den vaginala födseln ses som en norm och eftersom följderna av en vaginal förlossning ses som naturliga konsekvenser blir det ännu snårigare kring behandlingen av exempelvis bristningar. Att sy en bristning kan vara ett påträngande ingrepp. Att ha fått en bristning kan innebära både akut och långvarig smärta samt i vissa fall funktionshinder eller förekomst av synliga och besvärsgivande ärr. I läget när det redan uppstått en bristning är det få, om ens några kvinnor, som motsätter sig medicinsk behandling. Men en del känner att bristningen ens uppstod står för ett brott mot det önskade utfallet och autonomin.

Autonomi och medikalisering

En vaginal födsel är ett koncept man i grunden inte kan vägra att samtycka till. Det är en naturlig konsekvens av graviditet. Ett sätt att ta tillvara sin autonomi helt och hållet kan vara att välja en hemfödsel eller en ”vild födsel”.

Hemfödsel är ofta en födseln hemma, men med stöd av barnmorskor. Vild födsel är en födsel hemma helt utan vårdpersonal. Även när det gäller önskan om att ha en så ostörd förlossning som möjligt måste man få information om det spektrum av risker som kan medfölja detta.  Det här tror jag att de flesta som är i stånd att välja något slags födande som går utanför normen är väl införstådda i. Problemet med samtycke och information gäller i större omfattning de som har planerade vaginala förlossningar på sjukhus.

Självbildspåverkan

Beskrivningen av en vaginal födsel som ”normal” eller ”naturlig” kan bidra till födandes känsla av misslyckande eller besvikelse om förlossningen i slutänden blev ”onormal” eller ”onaturlig”. Här anser jag att sjukvården har ett ansvar om att sprida så neutral information som möjligt.

De svåra nyanserna i riskinformation

Att anta ett medicinsk riskbaserat perspektiv på födande kan också innebära att man försummar eller förminskar de positiva aspekterna av födandet. En medikalisering av födandet kan innebära att vården ser födseln som en helt annan kategori av livshändelse än vad den som föder själv gör.

Riskerna som är förknippade med vaginala förlossningar handlar ofta om saker som sker i slutskedet eller till och med i efterhand – bristningar, inkontinens eller smärta. Man kan tycka att de egentligen inte handlar om själva födandet. Att framhålla risker om bristningar och inkontinens som kommer i efterhand kan verka onödigt om det är själva upplevelsen av förlossning som diskuteras.

Rachel Bråthén

När Rachel Yogagirl Bråthén blev gravid med sitt andra barn bestämde hon sig att inte ta del av mödravårdsprogrammet. Hon valde också att föda hemma, utan barnmorska. Debatten lät inte vänta på sig. Hon har anklagats för att vara oansvarig genom att sprida information om ”vilda graviditeter” och för att vara självisk genom att riskera sitt ofödda barns hälsa. Rachel berättade sedan på sociala medier att födseln blev läkande för henne genom att den var ostörd och oassisterad. Hon kallar det drömförlossning. Vilda graviditeter och fria förlossningar upprör både vårdpersonal och allmänhet. Det kan anses både modigt och starkt, och livsfarligt. Åsikterna är starka och spridda!

Det svåra är att riskerna och fördelarna med förlossningssätt (vare sig det är kejsarfödslar, vaginala födslar, hemfödslar eller vilda födslar) inte alltid är jämförbara. De kräver också en avancerad analys från den födande själv när hon ska bedöma vilka risker hon föredrar och vilka hon önskar undvika. Den födande ska också tänka på sitt barns behov, vilket komplicerar detta ytterligare. Rachel har sagt att hon var beredd att ta konsekvenserna om något skulle gått tokigt under förlossning, och har blivit kritiserad för att hennes barn stod utan beslutsrätt där. Samma argument kan riktas mot olika håll, och det är en svår aspekt.

Kända förlossningsinfluerare

Märta Cullhed Engblom är barnmorska, doula och profylaxinstruktör. Hon har till SvD sagt att det sker övergrepp mot kvinnor varje dag i svensk förlossningsvård. Hon menar att övergreppen är synonyma med att födande inte får möjlighet att samtycka till vård och interventioner. Hennes åsikt är också att förehavandet är helt normaliserat.

Barnmorskan Asabea Britton höll under sommaren 2023 ett sommarprat som kan tolkas som ett slags hyllningstal till hemförlossningar. Hon har fött andra och tredje barnen hemma, och hennes budskap kan på ett sätt tänkas gå hand i hand med ett ökande krav på födandes delaktighet och informerade beslutsfattande. Asabea framför att födande ska bli hörda, respekterade och vägledda. Besluten ska inte ska vara fattas på grund av rädsla. Hon menar också att gravida som vill föda hemma och gravida som vill föda med planerade snitt utan medicinsk orsak blir lika misstänkliggjorda av samhället. Hon menar också att förlossningar på sjukhus är medikaliserade. Asabea har därmed blivit anklagad för att stå med i normförskjutningen som möjliggör extremerna, de vilda graviditeterna och de fria förlossningarna.

Var landar vi?

Det finns en klyfta mellan etisk vård och nuvarande praxis. Födande har rätt att rutinmässigt få mer information om riskerna med alla förlossningssätt. Att ge gravida korrekt information kan bidra till att födande har rimliga förväntningar som själva förlossningen och dess efterverkningar. Det kan öka egenmakten och eventuellt minska förekomsten av förlossningstrauman.
Folkhälsopolitik och sjukvårdsrutiner som har som grundmotiv av att främja vaginala förlossningar riskerar att inte leda till fullständig och opartisk information. Värderingsgrundade förlossningsinfluencers som säger sig stå för kvinnors rätt till informerade beslut men som ser födslar som ”naturliga och normala” om de är så lite assisterade som möjligt kan nog inte heller anses stå för den fullständiga och opartiska informationen.

Det här är otroligt komplicerade frågor.

Dela gärna med dig av dina tankar i kommentarsfältet!

Referenser

• Vaginal birth core information set: study protocol for a Delphi study to achieve a consensus on a ’core information set’ for vaginal birth
• Women’s and midwives’ views on the optimum process for informed consent for research in a feasibility study involving an intrapartum intervention: a qualitative study
• Disclosure and consent: ensuring the ethical provision of information regarding childbirth
• Consent Practices for Assisted Vaginal Births (AVB) at Two Tertiary Care Hospitals: A Retrospective Review of Physician Documentation