Kan vi förutse riskerna med förlossningar?
Kan man förutse riskerna med en vaginal förlossning? Det här är en otroligt relevant och viktig fråga. Jag ska försöka ge en vägledning till vad vi vet utifrån forskning, vad som går att uppskatta i förväg. Vad som avgörs under själva det aktiva födandet och hur vi kan värdera all denna information?
Skillnader på grupper och individer
Det är klurigt när det kommer att snäva ner information vi har som bygger på större statistiska underlag ner till individnivå.
Runt mitten av 2010-talet presenterade man idén om en riskkalkylator som skulle göra det möjligt att förutse risken för bäckenbottendysfunktion på 12–20 års sikt och använda den i samtalet mellan barnmorska/läkare och den gravida. Kort därpå publicerades ytterligaren en modell. I studier visade man att det går att bygga prognosmodeller, men att träffsäkerheten är måttlig.
Forskningen är byggd på stora grupper av människor. Det är på sätt och vis inte möjligt att gå ifrån ”vi vet att x ökar risken för y med si och så många procent” till individnivå. Vi kan aldrig säga att du kommer drabbas, eller slipper drabbas. Hur vi än försöker snäva ner informationen och sätta den i din individuella situation kommer kunskapen inte bli en spåkula.
Vad menar man med ”risk”?
När vi pratar risk menar vi oftast risken för större skador och långsiktiga besvär som urininkontinens, anal inkontinens och/eller framfall. Flera stora forskningsprojekt har försökt skapa kalkylatorer som kan ge ett indikativt (inte avgörande) riskmått för framtida bäckenbottendysfunktion.
Det finns modeller som syftar till att uppskatta risk utifrån faktorer som ålder, tidigare symtom, ärftligthet, kroppsmått och bebisens vikt. Träffsäkerheten har visat sig vara måttlig, vi kan använda dem som samtalsstöd för individeull rådgivning, men inte mer än så.
Förlossningssätt och långtidsrisker
Från studier vet vi följande:
- Kejsarsnitt är kopplat till lägre risk för urininkontinens och framfall på sikt jämfört med spontan vaginal förlossning, men med ökad ålder planar skillnaderna mellan förlossningssätten ut sig vad gäller urininkontinens.
- Instrumentell vaginal förlossning (där man använder sugklocka) är kopplat till högre risk för anal inkontinens och framfall.
- En av de största påverkansfaktorerna för bäckenbottenproblem i livet är förstoppningsproblematik. Det största individen kan påverka själv, eller med hjälp av läkemedel, är att bajsa bra.
Det betyder inte att kejsarsnitt är den bättre lösningen, kejsarsnitt har egna kort- och långsiktsrisker för både mor och barn. Men i rådgivningssammanhang för kvinnor med förhöjd riskprofil kan det vara värt att ta med i beräkningen.
Vad gör faktiskt skillnad under förlossningen?
Det finns konkreta åtgärder som minskar risken för allvarliga sfinkterskador; perinealskydd, varma kompresser, mediolateralt klipp när det är indikerat, och strukturerad kommunikation i det kritiska skedet.
Etik och delat beslutsfattande
Det finns alltid två individer med rättigheter, barnet och den födande. Ibland väger vi risk mot risk. Min hållning är att kvinnor ska få ärlig, begriplig information om relativa risker och möjliga vinster, inklusive att planerat kejsarsnitt kan minska vissa långtidssymtom men inte är bättre ur andra aspekter. Beslut bör fattas tillsammans med vårdpersonalen utifrån preferenser, riskprofil och aktuellt förlossningsförlopp.
Så var står vi nu?
Vi kan göra bättre individuella risksamtal än för tio år sedan. Dessa kan användas som samtalsunderlag, inte som predikation.
Mycket avgörs av det som händer när du faktiskt föder. God förlossningsvård minskar onödiga ingrepp och fångar när åtgärder verkligen behövs.
Frågor att ta upp med barnmorskan
- Jag har (eller har haft) läckage/ändtarmsbesvär/framfallskänsla under graviditeten – hur följer vi upp detta inför och efter förlossningen?
- Jag är/har varit förstoppad – kan vi göra en plan för detta redan nu? När ska jag söka hjälp om det inte räcker med egenvård?
- Finns något i min historik (ålder, BMI, tidigare skador/förlossningar) som gör att vi behöver en mer förebyggande strategi?
- När är det lämpligt att börja med bäckenbottenträning, och hur vet jag om jag först behöver träna avslappning?
Referenser
- Förlossningsbristningar – SBU-rapport (diagnostik, bemötande, information).
- Influence of pregnancy and mode of delivery on pelvic floor function: a review of literature
- OASI Care Bundle – women’s experiences / implementation reports.
- Obstetric risk factors for levator ani muscle avulsion: A systematic review and meta-analysis
- Online prediction tool for female pelvic floor dysfunction: development and validation
- Pelvic floor muscle training for preventing and treating urinary incontinence in women (Cochrane Review).
- Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery.
- Prediction tools for pelvic floor dysfunction: Pelvic floor dysfunction: prevention and non-surgical management
- Predictive factors for obstetric anal sphincter injury in primiparous women: systematic review and meta-analysis
- Pregnancy- and obstetric-related risk factors for urinary incontinence, fecal incontinence, or pelvic organ prolapse later in life: A systematic review and meta-analysis
- UR-CHOICE: can we provide mothers-to-be with information about the risk of future pelvic floor dysfunction?
Tack för bra sammanfattning!
Jag tänker att vi också har one-plus-studien om två barnmorskor i slutet av förlossningen som visade sig minska risken för sfinkterskador hos förstföderskor.
Hej! Ja, det kan ju förebygga en del, men kanske inte förutsäga? Jag tänker att man som föderska knappast kan utgå ifrån att man alltid kommer få två barnmorskor, eller att vårdgivarna kan räkna med att alltid kunna erbjuda det, så som läget är nu?